Überwachung des Patienten

Abstract

Narkose (und bestimmte Operationen) gehören zu den gefährlichsten medizinischen Maßnahmen. Darum müssen alle Patienten kontinuierlich während der Narkose überwacht werden. Hierdurch sollen frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts erkannt und beseitigt werden. Im Mittelpunkt der Überwachung stehen die Atem- und die Herz-Kreislauf-Funktion. Abhängig von Art und Ausmaß des chirurgischen Eingriffs sowie vom klinischen Zustand des Patienten wird die Überwachung auch auf andere Organfunktionen ausgedehnt. Die Überwachung erfolgt klinisch durch Sehen, Hören und Fühlen, v. a. aber durch spezielle Überwachungsgeräte, sog. Monitore.

Glaube nur.

Glaube nur an das, was deine Augen sehen

und deine Ohren hören!

Glaube auch nicht an das, was deine Augen sehen

und deine Ohren hören!

Wisse auch, dass etwas nicht glauben,

doch etwas glauben heißt.

(Bertolt Brecht)

Narkose (und bestimmte Operationen) gehören zu den gefährlichsten medizinischen Maßnahmen. Darum müssen alle Patienten kontinuierlich während der Narkose überwacht werden. Hierdurch sollen frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts erkannt und beseitigt. Im Mittelpunkt der Überwachung stehen die Atem- und die Herz-Kreislauf-Funktion. Abhängig von Art und Ausmaß des chirurgischen Eingriffs sowie vom klinischen Zustand des Patienten wird die Überwachung auch auf andere Organfunktionen ausgedehnt. Die Überwachung erfolgt klinisch durch Sehen, Hören und Fühlen, v. a. aber durch spezielle Überwachungsgeräte, sog. Monitore.

Stufen der Überwachung Narkoseüberwachung

Überwachung (Monitoring) dient der Sicherheit des Patienten. Darum müssen alle Überwachungsmaßnahmen sinnvoll sein und auf den jeweiligen Bedarf abgestimmt werden. Welche Maßnahmen erforderlich sind, hängt v. a. von Patientenrisikofaktoren ab. Entsprechend ist ein abgestuftes Vorgehen sinnvoll, das von der Routineüberwachung über spezielle Überwachung bis zur umfassenden Überwachung aller größeren Organsysteme reicht.

Routineüberwachung

Die Basis- oder Routineüberwachung (1. Stufe) wird praktisch bei jeder Narkose durchgeführt. Sie umfasst die Herz-Kreislauf-Funktion, Atmung und Körpertemperatur.

Standardzubehör der Narkoseüberwachung

• Stethoskop

• Blutdruckmessgerät, NIBP (nichtinvasive Blutdruckmessung)

  EKG-Monitor

• Pulsoxymeter (arterielle O₂-Sättigung)

• Kapnometer (ausgeatmete CO₂-Konzentration)

• Narkosegasmessung (gesetzlich vorgeschrieben)

• Elektrisches Thermometer

Die Routineüberwachung reicht aus für einfache Wahleingriffe außerhalb der Körperhöhlen, die mit geringem Trauma und minimalem Blutverlust (<500 ml) einhergehen, sofern keine zusätzlichen Risikofaktoren bestehen.

Risikofaktoren, die bei der Narkoseüberwachung besonders berücksichtigt werden müssen, sind:

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen,

• Lungenerkrankungen,

• Nierenerkrankungen,

• Übergewicht (>40% des Normgewichtes),

• Diabetes mellitus,

• extreme Altersgruppen.

Spezielle Überwachung

Die spezielle Überwachung (2. Stufe) ist bei den meisten größeren Wahleingriffen erforderlich, die mit mäßigem Trauma und stärkeren Blutverlusten (die jedoch leicht ersetzt werden können) einhergehen. Nicht immer sind hierbei zusätzliche Geräte notwendig; manchmal genügt es auch, die Routineüberwachungsmaßnahmen in kürzeren Abständen durchzuführen. Meist werden jedoch die Basisüberwachungsmaßnahmen durch invasive Methoden ergänzt; hierzu gehören:

• zentraler Venenkatheter bzw. zentrale Venendruckmessung,

• arterielle Kanüle bzw. invasive Blutdruckmessung,

• wiederholte arterielle Blutgasuntersuchungen.

Umfassende Überwachung

Umfassende und invasive Überwachungsmaßnahmen (3. Stufe) sind bei speziellen Operationen (z. B. Herzchirurgie, Kraniotomie) und bei großen Eingriffen bzw. schwerem Trauma mit massiven Blutverlusten erforderlich. Zu den speziellen Maßnahmen gehören z. B.:

• PiCCO-Monitoring, Pulmonalarterienkatheter,

• intrakranielle Druckmessung,

• umfangreiche Laboruntersuchungen.

Unabhängig vom jeweiligen operativen Eingriff gibt es zusätzliche Risikofaktoren, die bei der Einstufung in das Überwachungssystem sorgfältig berücksichtigt werden müssen (10.1007/978-3-662-50444-4_5).

Überwachung der Narkosetiefe

Die klinische Beurteilung der Narkosetiefe und damit die Dosierung der Anästhetika erfordert einige Erfahrung. Erschwerend kommt hinzu, dass die Intensität der schmerzhaften Operationsreize je nach Eingriff und Operationsgebiet unterschiedlich stark ist und selbst unter der gleichen Operation schwanken kann und die Dosierung der Anästhetika dem wechselnden Bedarf angepasst werden muss. Im Allgemeinen gilt: Je stärker der chirurgische Reiz, desto größer der Narkosemittelbedarf

Intensität verschiedener Reize

• Starke Stimuli: endotracheale Intubation, Hautschnitt, Sternotomie und Präparation der thorakalen Gefäße, Zug am Peritoneum, Dilatation der Zervix oder des Anus, Knochenoperationen, Zug an den Augenmuskeln, Manipulationen an der Hornhaut, Überdehnung der Harnblase.

• Schwache Reize: Nekrosenabtragung, Operationen ohne Zug an Muskeln und Faszien, Abrasio, mäßige Dehnung der Harnblase.

• Keine wesentliche Reizwirkung entsteht bei Operationen an Gehirn, Lunge, Därmen und Bindegewebe. Die Freipräparierung dieser Organe kann jedoch mit Reizen erheblicher Intensität einhergehen.

Klinische Zeichen der Narkosetiefe

Die Narkosetiefe wird im Wesentlichen anhand klinischer Zeichen eingeschätzt; eine apparative Überwachung mit speziellen EEG-Geräten ist ebenfalls möglich

Atmung

Alle Anästhetika beeinflussen die Atemfunktion; diese Effekte sind jedoch nur erkennbar, wenn der Patient spontan atmet!

• Inhalationsanästhetika vermindern konzentrationsabhängig das Atemzugvolumen, während gleichzeitig die Atemfrequenz zunimmt. Mit zunehmender Narkosetiefe nimmt das Atemminutenvolumen ab.

• Die Opioide vermindern die Atemfrequenz und das Atemminutenvolumen, während das Atemzugvolumen nicht abnimmt.

Durch anästhesiologische und chirurgische Stimuli wird jedoch die anästhetikabedingte Atemdepression vermindert. Lässt allerdings die Stimulation nach, so kehrt die Atemdepression zurück – ein Effekt, der z. B. nach Entfernen des stark reizenden Endotrachealtubus bedrohliche Folgen haben kann.

Ist die Narkose zu flach für einen Reiz bestimmter Intensität, treten ebenfalls respiratorische Effekte auf, z. B.: Atemanhalten, Husten und Laryngospasmus. Dann muss die Narkose vertieft, keinesfalls abgeflacht werden.

Arterieller Blutdruck

Der arterielle Blutdruck ist v. a. bei Inhalationsanästhesien ein wichtiger Parameter für die Tiefe einer Narkose.

Blutdruckabfall ist das Zeichen zunehmender Narkosetiefe bei Isofluran, Desfluran und Sevofluran. In seltenen Fällen kann unter Isofluran der Blutdruck in der Einleitungsphase bereits frühzeitig abfallen, ohne dass eine ausreichende Narkosetiefe, z. B. für die endotracheale Intubation vorhanden wäre. Die Intubation kann dann zu einem erheblichen Blutdruckanstieg führen.

Wie die Atmung so wird auch der arterielle Blutdruck durch die Intensität anästhesiologischer und chirurgischer Reize beeinflusst. Starke Stimuli bei zu flacher Narkose können zu einem starken Blutdruckanstieg führen. Hört der Stimulus auf, so kann kurze Zeit später der Blutdruck erneut abfallen, sodass die Steuerbarkeit der Narkose erschwert wird.

Herzfrequenz und Herzrhythmus

Die Herzfrequenz ist ein relativ unsicherer Parameter zur Beurteilung der Narkosetiefe. Sie kann trotz ausreichender Narkosetiefe zunehmen (z. B. bei Desfluran), aber auch abnehmen (Remifentanil, β-Blocker-Vorbehandlung). Bei zu flacher Narkose steigt die Herzfrequenz an. Es müssen jedoch immer auch andere Ursachen für den Frequenzanstieg bedacht werden.

Herzrhythmusstörungen können durch eine zu flache Narkose ausgelöst werden. Grundsätzlich müssen aber immer andere Ursachen ausgeschlossen werden.

Augenreaktionen

Bei Inhalationsanästhesien mit Isofluran, Sevofluran und Desfluran sagt die Pupillenweite wenig über die Narkosetiefe aus, meist sind die Pupillen eng, gelegentlich auch mittelweit. Erweiterte Pupillen können auf zu flache Inhalationsnarkose hinweisen. Opioide führen in klinischen Dosen zu stecknadelkopfgroßen Pupillen, sodass dieses Zeichen für die Einschätzung der Narkosetiefe nicht verwertbar ist.

Augenbewegungen werden in der Einleitungsphase der Inhalationsnarkose beobachtet; im Stadium der chirurgischen Anästhesie sind die Augen meist in Mittelstellung fixiert.

Lidschluss- und Blinzelreflex sind bei ausreichender Narkosetiefe unter Inhalationsanästhetika wie auch balancierter Anästhesie aufgehoben.

Tränenfluss und/oder Blinzeln unter balancierter Anästhesie ist das Zeichen einer ungenügenden Narkosetiefe.

Muskulatur

Inhalationsanästhetika bewirken meist eine konzentrationsabhängige Erschlaffung der Muskulatur. Dagegen können Opioide, besonders in hohen Dosen, den Tonus der Muskulatur bis hin zur (Thorax)Rigidität steigern, sodass die Beatmung erschwert wird, wenn keine Muskelrelaxanzien eingesetzt werden.

Bewegungen des Patienten während der Operation weisen auf zu flache Narkose hin, bei opioidbasierter Anästhesie zusätzlich auf ungenügende Muskelrelaxierung.

Schwitzen

Schwitzen ist nicht selten das Zeichen ungenügender Narkosetiefe bei opioidbasierter Anästhesie. Andere Ursachen sind u. a. Hyperkapnie, Hypoxie, Fieber.

Bewertung klinischer Zeichen

Mit Hilfe der zuvor beschriebenen Zeichen können drei „Narkosestadien“ unterschieden werden:

1. prächirurgische Anästhesie,

2. chirurgische Anästhesie,

3. Überdosierung.

Das Stadium der chirurgischen Anästhesie kann zusätzlich in folgender Weise charakterisiert werden: zu flach, ausreichend oder zu tief für die jeweiligen Operationsreize.

Eine Überdosierung ist nur bei den Inhalationsanästhetika zu erwarten: sie führt zum Zusammenbruch der Herz-Kreislauf-Funktion. Hingegen ist eine Überdosierung bei Opioidnarkosen kaum möglich, wenn der Patient kontrolliert beatmet wird. Erst extrem hohe Opioiddosen können zu zerebralen Krampfanfällen führen.

Überwachung der Narkosetiefe mit EEG-Monitoring

Gebräuchliche Geräte zur Routineüberwachung des Narkose-EEGs und damit der Narkosetiefe sind der BIS-Monitor und der Narcotrend-Monitor. Der BIS-Monitor (Abb. 7.1) errechnet den sog. bispektralen Index (BIS), eine Mischung unterschiedlicher Subparameter der EEG-Aktivität. Der BIS ist eine dimensionslose Zahl auf einer Skala zwischen 0 und 100, bei der 100 das Wach-EEG repräsentiert, 0 hingegen die vollständige elektrische Stille des Hirns (sog. burst suppression). Der Narcotrend dagegen klassifiziert die Subparameter der EEG-Aktivität in 6 verschiedene Stadien von A (=wach) bis F (=zu tiefe Hypnose; Tab. 7.1).

BIS	Narcotrend	Klinischer Zustand
100–95	A	Wachheit
94–80	B	Müdigkeit und Sedierung
79–65	C	Sedierung und oberflächliche Anästhesie
64–37	D	Allgemeinanästhesie (empfohlener Zielbereich)
36–13	E	Tiefe Allgemeinanästhesie
12–0	F	Burst-Suppression

Ein BIS- Wert von 40–65 gilt als Zeichen der ausreichenden Narkosetiefe!

Die EEG-Monitore eignen sich nicht für die Überwachung einer Ketaminanästhesie. Lachgas in Konzentrationen von 50–70% verändert das EEG ebenfalls nicht. Hypothermie bewirkt eine Abnahme der EEG-Signale.

Als Vorteile des EEG-Monitorings gelten:

• bessere individuelle Dosierung der Anästhetika,

• besseres Erkennen intraoperativer Wachheit,

• besser vorhersehbares Erwachen aus der Narkose.

Mit dem EEG-Monitor lässt sich intraoperative Wachheit („awareness“) nicht verhindern!

Überwachung einzelner Funktionen

Atmung

Die Überwachung der Atmung ist von lebenswichtiger Bedeutung. Störungen der Atmung führen zu Hypoxämie und/oder Hyperkapnie, unbehandelt evtl. auch zum Tod durch Asphyxie (Ersticken).

Die wichtigsten Ursachen für Atemstörungen beim narkotisierten Patienten sind:

• Hypoventilation: Wirkung von Anästhetika, Sedativa, Muskelrelaxanzien oder Verlegung der Atemwege,

• Funktionsstörungen des Narkosegerätes: Einzelheiten 10.1007/978-3-662-50444-4_5,

• Störungen des Belüftungs-/Durchblutungsverhältnisses der Lungen.

Vergleiche hierzu auch 10.1007/978-3-662-50444-4_53 „Respiratorische Insuffizienz“.

Methoden der Atemüberwachung sind:

• Beobachtung des Patienten,

• Stethoskop,

• Spirometer,

• elektronische Flowmeter,

• Manometer,

• Pulsoxymeter

• CO₂-Messgerät (Kapnometer),

• Blutgasanalysator.

Wichtigste Parameter zur Überwachung der Atemfunktion

• Farbe von Haut, Schleimhäuten, Blut

• Atemfrequenz und -rhythmus, Atemgeräusch

• Atemzugvolumen, Atemminutenvolumen

• Beatmungsdruck

• Endexspiratorische CO₂-Konzentration

• Arterielle O₂-Sättigung

• Arterielle Blutgase, arterieller O₂-Gehalt

Sehen

Die Beobachtung folgender Zeichen liefert wichtige Informationen über die Atemfunktion:

• Farbe von Haut, Schleimhäuten und Blut. Zyanose tritt auf, wenn mehr als 5 g Hb/100 ml nicht mit Sauerstoff gesättigt sind.

• Bewegungen von Thorax, Abdomen, Atembeutel, Manometerzeiger des Narkosegerätes, paradoxe Atembewegungen bei Verlegung der Atemwege.

Durch Sehen allein kann nicht festgestellt werden, ob der pulmonale Gasaustausch ausreicht.

Hören

• Durch Auskultation der Lungen mit dem Stethoskop kann festgestellt werden, ob

• die Lungen überhaupt belüftet sind,

• die Belüftung gleichseitig ist,

• ein Bronchospasmus oder Rasselgeräusche vorliegen.

Der Monitor gibt ein Alarmsignal, wenn der Druck in den Atemwegen oder im Beatmungsgerät einen bestimmten, vorher eingestellten Wert unterschreitet. Der Druckalarm dient dem Erkennen von Diskonnektionen (Unterbrechung der Gaszufuhrleitungen) oder Lecks und muss in jedem Beatmungsgerät vorhanden und während der Narkose eingeschaltet sein.

Atemvolumina

Das Atemzugvolumen wird mit einem Spirometer oder Flowmeter gemessen; die Atemfrequenz wird ausgezählt oder ebenfalls vom Beatmungsgerät oder Atemmonitor gemessen. Das Atemminutenvolumen ist das Produkt aus Atemfrequenz und Atemzugvolumen. Es wird errechnet oder elektronisch gemessen.

Beatmungsdruck

Ein plötzlicher starker Druckanstieg bei kontrollierter Beatmung weist auf eine akute Verlegung der Atemwege oder abgeknickte Atemschläuche hin.

Inspiratorische O₂-Konzentration

Sie muss nach der Medizingeräteverordnung bei allen Narkosegeräten kontinuierlich gemessen werden.

CO₂-Analysator ( Kapnometer)

Das Kapnometer bestimmt den prozentualen Anteil (%) oder den Partialdruck des CO₂ (mmHg) im ausgeatmeten Gasgemisch. An der aufgezeichneten Kurve (Abb. 7.2) des ausgeatmeten CO₂ können drei Phasen unterschieden werden:

• Gas aus dem Totraum der vorangegangenen Inspiration,

• Mischung aus Totraumgas und Alveolarluft,

• Alveolarluft.

Die endexspiratorische CO₂-Konzentration ist die höchste Konzentration, die während des Atemzyklus gemessen wird.

• Normalwert: 5%, entsprechend einem arteriellen pCO₂ von 35–40 mmHg

Die Konzentration des endexspiratorischen CO₂ hängt von folgenden Faktoren ab:

• dem Ausmaß der CO₂-Produktion des Körpers (z. B. gesteigert bei Fieber, vermindert in Hypothermie oder tiefer Narkose),

• der Höhe des am Respirator eingestellten bzw. verabreichten Atemminutenvolumens.

Mit Hilfe des CO₂-Analysators kann das Beatmungsgerät genauer eingestellt werden, solange der pulmonale Gasaustausch ungestört verläuft:

Eine niedrige endexspiratorische CO₂-Konzentration weist auf ein zu hoch eingestelltes Atemminutenvolumen hin, eine zu hohe Konzentration hingegen auf ein zu niedrig eingestelltes Volumen.

Ein Abfall der endexspiratorischen CO₂-Konzentration kann jedoch auch aus anderen Gründen auftreten, z. B. bei:

• Lungenembolie,

• Herzrhythmusstörungen mit erniedrigtem HZV,

• Hypovolämie,

• Abfall des Herzzeitvolumens bzw. Schock mit Abnahme der Lungendurchblutung.

Praktisch ist Folgendes wichtig:

Ein schlagartiger Abfall der endexspiratorischen CO₂-Konzentration auf null ist ein kritisches Alarmzeichen, vorausgesetzt das Gerät funktioniert einwandfrei.

Die wichtigsten Ursachen sind:

• vollständige Diskonnektion des Atemsystems,

• Ausfall des Beatmungsgerätes,

• komplette Verlegung des Tubus,

• Intubation des Ösophagus anstelle der Trachea.

Ein schlagartiger Abfall der endexspiratorischen CO₂-Konzentration auf niedrige Werte, jedoch nicht auf null, zeigt an, dass die Exspirationsluft des Patienten nicht mehr vollständig gemessen wird.

Wichtigste Ursachen hierfür sind:

• teilweise Undichtigkeiten im Atemsystem einschließlich der Tubusblockmanschette,

• teilweise Verlegung des Tubus (Anstieg des Beatmungsdrucks!).

Ein kontinuierlicher Abfall der CO₂-Konzentration innerhalb kurzer Zeit ist zumeist durch eine schwere kardiopulmonale Störung bedingt, die umgehend erkannt und behandelt werden muss. Wichtigste Ursachen hierfür sind:

• plötzlicher Blutdruckabfall, z. B. durch akute massive Blutverluste,

• Lungenembolie (Luft, Fett oder Thromben),

• Herzstillstand.

Pulsoxymeter

Die Pulsoxymetrie ist ein nichtinvasives Verfahren zur kontinuierlichen Messung der arteriellen O₂-Sättigung. Das Verfahren beruht auf der Eigenschaft des Hämoglobins , seine Farbe in Abhängigkeit von der O₂-Sättigung zu ändern: mit Sauerstoff beladenes (oxygeniertes) Hämoglobin absorbiert weniger Licht im roten Bereich als desoxygeniertes (sauerstofffreies) Hämoglobin und ist damit transparenter für Licht dieser Wellenlänge.

Die Pulsoxymetrie sollte, zusammen mit der endexspiratorischen CO₂-Messung, bei jeder Narkose eingesetzt werden. Mit der Kombination beider Verfahren kann bei den meisten Patienten auf einfache Weise der pulmonale Austausch für Sauerstoff und Kohlendioxid beurteilt bzw. die korrekte Einstellung des Beatmungsgerätes kontrolliert werden.

Grenzen der Methode

Das Pulsoxymeter kann nur zwischen reduziertem (desoxygeniertem, nicht mit Sauerstoff beladenem) und dem restlichen Hämoglobin unterscheiden. Dieses restliche Hämoglobin besteht aus:

• Oxyhämoglobin,

• Carboxyhämoglobin (CO-Hb),

• Methämoglobin.

Liegen also deutlich erhöhte CO-Hb- oder Methämoglobinwerte vor, wird eine falsch hohe arterielle O₂-Sättigung gemessen. Dies muss v. a. bei starken Rauchern bedacht werden. Bei ihnen kann der Anteil des CO-Hb auf bis zu ca. 18% (!) ansteigen, im Gegensatz dazu beträgt der Anteil bei Nichtrauchern ca. 1–2%.

Weiterhin muss beachtet werden, dass bei Zufuhr von 100% Sauerstoff der arterielle pO₂ um nahezu 500 mmHg abfallen kann, ohne dass sich die arterielle O₂-Sättigung wesentlich ändert.

Eine einseitige Intubation oder die versehentliche Intubation des Ösophagus kann mit dem Pulsoxymeter (insbesondere nach O₂-Voratmung) nicht rechtzeitig erkannt werden!

Auch sind einige Geräte anfällig gegenüber Bewegungsartefakten. Faktoren, die zu einer Abnahme der Fingerpulsamplitude führen, können ebenfalls die Messgenauigkeit beeinträchtigen. Hierzu gehören:

• kalte Extremitäten,

• Blutdruckabfall,

• Infusion von Vasokonstriktoren.

Störend wirkt sich auch die Bestrahlung des Patienten mit Infrarotlampen aus.

Umgang mit dem Pulsoxymeter

• Der Sensor wird über einer oberflächlichen Arterie von Fingerspitze, Ohrläppchen oder Nasenseptum angebracht (Anweisungen des Herstellers genau beachten!).

• Bei schlechter peripherer Durchblutung sollte der Sensor am Ohrläppchen befestigt werden. Einreiben des Ohrs mit Alkohol fördert die Durchblutung.

• Oft ist es nützlich, den Sensor am Finger festzukleben, besonders, wenn die Hand später aus Lagerungsgründen nicht mehr zugänglich ist.

• Klebeelektroden (Kinderanästhesie) sollten nur am Hand- oder Fußrücken platziert werden, da ihre Kalibrierung oft über knöcherne Strukturen erfolgt.

• Geringe Pulsamplitude (Blutverluste, Gefäßkonstriktion), Bewegungen, externe Strahler, erhöhtes Serumbilirubin, ausgeprägte venöse Pulsationen sowie Farbstoffe im Blut können die Messergebnisse des Pulsoxymeters verfälschen.

Pulmonaler Gasaustausch

Genaue Aussagen über den pulmonalen Gasaustausch bzw. die O₂- und CO₂-Partialdrücke sind nur anhand der arteriellen Blutgase möglich. Die venöse Blutgasanalyse ist hierfür nicht geeignet. Um den arteriellen O₂–Gehalt zu berechnen, müssen zusätzlich die Hämoglobinkonzentration und die O₂-Sättigung bestimmt werden (10.1007/978-3-662-50444-4_52).

Für eine umfassende Analyse der gestörten Atemfunktion müssen häufig noch andere Parameter hinzugezogen werden:

• Funktionszustand von Herz- und Kreislauf,

• Grad der Muskelrelaxierung,

• Körpertemperatur usw.

Herz-Kreislauf-System

Die kontinuierliche Überwachung der Herz- und Kreislauf-Funktion ist ebenfalls lebensnotwendiger Bestandteil jeder Narkose. Im Mittelpunkt stehen hierbei:

• Herzfrequenz,

• Herzrhythmus,

• arterieller Blutdruck.

Die wichtigsten Ursachen für Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion während der Narkose sind:

• Wirkungen von Anästhetika und anderen Medikamenten,

• Störungen der Atmung und Beatmung,

• Blut- und Flüssigkeitsverluste,

• Elektrolytstörungen,

• vorbestehende Herzerkrankungen,

• Narkose- und Operationsstimuli.

Parameter zur Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion

• Herzfrequenz

• Herzrhythmus

• Peripherer Puls

• Herztöne

• Arterieller Blutdruck

• Zentraler Venendruck

• Pulmonalarteriendrücke

• Herzzeitvolumen

Sehen

Die Beobachtung der Hautfarbe und der Kapillardurchblutung (Nagelbett) liefert nur sehr grobe Anhaltspunkte für die Herz-Kreislauf-Funktion und kann daher höchstens die anderen Überwachungsmaßnahmen ergänzen.

Fühlen

Durch Pulsfühlen an einer leicht zugänglichen Arterie (z. B. A. radialis, A. carotis, A. temporalis) können auf einfache Weise Herzfrequenz, Herzrhythmus und Stärke der Pulsamplitude festgestellt werden. Als kontinuierliche Überwachungsmethode ist Pulsfühlen zu umständlich.

Hören

Durch Auskultation des Herzens mit einem präkordialen oder Ösophagusstethoskop werden Herzfrequenz, Herzrhythmus und Lautstärke der Herztöne festgestellt. Diese Methode ist besonders geeignet bei Kindern, denn bei ihnen besteht eine eindeutige Beziehung zwischen der Lautstärke der Herztöne und der Höhe des Blutdrucks.

EKG-Monitor

Ein EKG-Monitor gehört zum Standardüberwachungsgerät für jede Narkose. Im Operationssaal wird meist die II. Extremitätenableitung bevorzugt, bei bestimmten Fragestellungen auch eine modifizierte Brustwandableitung. Die physiologischen Grundlagen des EKG sowie technische Einzelheiten sind in 10.1007/978-3-662-50444-4_47 dargestellt.

Vorteile

Der EKG-Monitor ermöglicht auf einfache Weise die kontinuierliche Überwachung von Herzfrequenz und Herzrhythmus sowie die sofortige Diagnose von Störungen der elektrischen Herzfunktion. Beim Herzstillstand kann festgestellt werden, ob eine Asystolie, ein Kammerflimmern oder eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) vorliegt.

Grenzen

Die intraoperativen Ableitungsmöglichkeiten sind aus technischen Gründen begrenzt. Detaillierte EKG-Analysen, wie für kardiologische Fragestellungen erforderlich, sind hiermit nicht möglich. Nicht selten treten im Operationssaal Artefakte auf, die eine richtige Deutung des EKGs erschweren oder sogar verhindern.

Arterielle Blutdruckmessung

Durch die Messung des arteriellen Blutdrucks kann der Funktionszustand des Herz-Kreislauf-Systems innerhalb gewisser Grenzen eingeschätzt werden.

Indirekte Blutdruckmessung

Mit der nichtinvasiven indirekten Methode ( NIBP) können der systolische und der diastolische Blutdruck gemessen und der mittlere arterielle Druck errechnet werden. In der Regel wird ein automatisches Blutdruckmessgerät eingesetzt. Für die Messung muss die richtige Manschettenbreite ausgewählt werden: die Manschette soll 2/3 des Oberarmes oder Oberschenkels bedecken (10.1007/978-3-662-50444-4_19). Ist die Manschette zu schmal, werden falsch hohe Werte gemessen und umgekehrt.

Faktoren, die die Genauigkeit der indirekten Blutdruckmessung beeinträchtigen

• Nicht geeichtes Manometer

• Falsche Größe und falsche Platzierung der Manschette

• Blutdruckabfall, Vasokonstriktion, Schock

• Hypertonie

• Übergewicht

• Hypothermie

• Arrhythmien

Invasive Blutdruckmessung

Bei großen Eingriffen, speziellen Operationen oder schwer kranken Patienten sollte der arterielle Blutdruck direkt in einer peripheren Arterie gemessen werden. Die Vorteile sind:

• kontinuierliche, zuverlässige Messung des systolischen, diastolischen und mittleren Blutdrucks,

• Möglichkeit für die wiederholte Bestimmung der arteriellen Blutgase und Säure-Basen-Parameter.

Das Zubehör besteht aus:

• arterieller Kanüle oder Katheter,

• Druckaufnehmer,

• Druckmessgerät mit Digital- oder Analoganzeige und Bildschirm.

Die Kanüle (18 oder 20 G beim Erwachsenen, 20 oder 22 G bei Kindern) wird perkutan in die A. radialis oder eine andere periphere Arterie eingeführt. Der Katheter kann ebenfalls perkutan (Seldinger-Technik) oder (sehr selten erforderlich) über eine Freilegung eingeführt werden. Anschließend wird das mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllte System an das Druckmessgerät angeschlossen. Technische Einzelheiten und der praktische Umgang mit der arteriellen Druckmessung sind in 10.1007/978-3-662-50444-4_42 beschrieben.

Zentraler Venendruck

Durch die Messung des zentralen Venendrucks können die Funktion des rechten Herzens und der Füllungszustand des venösen Systems grob eingeschätzt werden. Die Messung des zentralen Venendrucks ist indiziert bei:

• chirurgischen Eingriffen, die mit größeren Flüssigkeitsverschiebungen und/oder Blutverlusten einhergehen,

• hypovolämischen Patienten (z. B. Ileus, Aszites, massive Diuretikabehandlung),

• Patienten im Schock.

Der Druck wird über einen Venenkatheter gemessen, dessen Spitze in der oberen Hohlvene (nicht im rechten Vorhof!) liegt (zentraler Venenkatheter: 10.1007/978-3-662-50444-4_42). Zur Druckmessung wird entweder ein Steigrohr oder, wie bei der direkten arteriellen Druckmessung, ein elektronisches Druckmessgerät eingesetzt. Die elektronische Druckmessung ist genauer.

Pulmonalarteriendruck

Die Messung der Pulmonalarteriendrücke und des Lungenkapillarenverschlussdrucks (Wedge-Druck) ermöglicht Aussagen über die Hämodynamik. Hierzu wird ein Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz-Katheter) mit Seldinger-Technik in eine Pulmonalarterie vorgeschoben und an ein elektronisches Druckmessgerät angeschlossen oder ein weniger invasives PiCCO-System (kontinuierliche Pulskonturanalyse) benutzt. (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_42).

Herzzeitvolumen

Durch Messung des Herzzeitvolumens kann der Funktionszustand von Herz und Kreislaufsystem insgesamt eingeschätzt werden. Die Messung erfolgt über einen Pulmonaliskatheter nach der Kälteverdünnungsmethode und ist speziellen Fragestellungen vorbehalten. Das Zubehör besteht aus Pulmonaliskatheter und Herzzeitvolumencomputer. Die Berechnung des Herzzeitvolumens kann weniger invasiv auch mit Hilfe des PiCCO-Systems erfolgen (10.1007/978-3-662-50444-4_42).

Körpertemperatur

Die Körpertemperatur fällt in Narkose meist ab, wenn keine wärmeschützenden Maßnahmen getroffen werden (10.1007/978-3-662-50444-4_5). Sie kann aber auch ansteigen! Besonders gefährdet sind Neugeborene und Kleinkinder. Während ein leichter Anstieg oder Abfall der Körpertemperatur im Allgemeinen ohne schwerwiegende Reaktionen toleriert wird, muss bei Abkühlung unter 34°C oder Anstieg um 2–3°C über den Normalwert mit größeren Störungen gerechnet werden. Lebensbedrohlich ist v. a. die maligne Hyperthermie (10.1007/978-3-662-50444-4_32). Hieraus folgt für die Praxis:

Bei jeder längeren Narkose sollte die Körpertemperatur kontinuierlich mit elektronischen Messgeräten überwacht werden.

Die Temperatur sollte perioperativ sublingual oder naso-/oropharyngeal gemessen werden, je nach OP auch ösophageal, in der Harnblase oder direkt tympanal; bei Kindern unter 2 Jahren dagegen rektal.

Wärmeschutz: 10.1007/978-3-662-50444-4_5.

Urinausscheidung

Anhand der Urinausscheidung kann die Nieren- und Herz-Kreislauf-Funktion eingeschätzt werden.

Bei allen größeren und länger dauernden Eingriffen sollte ein Blasenkatheter gelegt und die Urinausscheidung gemessen werden.

Eine normale Urinausscheidung (>1 ml/kgKG/h) weist auf ausreichenden Flüssigkeits- und Blutersatz sowie auf ein ausreichendes Herzzeitvolumen hin.

Ursachen von Oligurie und Anurie

• Blasenkatheter verstopft

• Blutdruck zu niedrig

• Volumenmangel

• Wirkungen von Anästhetika

• Abdrücken der unteren Hohlvene durch chirurgische Manipulationen

Blutverluste

Der Blutverlust muss vom Anästhesisten kontinuierlich eingeschätzt werden. Sorgfältigste Überwachung ist bei kleinen Kindern erforderlich. Die Irrtümer sind groß, die Angaben des Chirurgen meist unzuverlässig. Hilfreich sind die Messung der Blutmenge in den Absaugflaschen und die Gewichtsbestimmung der blutgetränkten Tupfer, Platten und Tücher. Ergänzend werden bestimmt: arterieller Blutdruck, Herzfrequenz, zentraler Venendruck, Urinausscheidung und Hautfarbe.

Muskelrelaxierung

Der Grad der Muskelrelaxierung wird von vielen Anästhesisten (oft unter freundlicher Mithilfe des Chirurgen) klinisch eingeschätzt: Fühlen des Muskeltonus, Beatmungsdruck, Beobachtung des Operationsgebietes. Besser ist die Bestimmung des Relaxierungsgrads mit einem Nervenstimulator (10.1007/978-3-662-50444-4_11).

Blutuntersuchungen

Die Bestimmung von Laborparametern wie Gerinnungsstatus, Elektrolyte, kleines Blutbild, Blutzucker usw. gehört zur Stufe 2 und 3 der Überwachungsmaßnahmen. Vergleiche hierzu die Kapitel über spezielle Anästhesie.

Narkoseprotokoll

Alle erhobenen Daten werden (für jeden lesbar) in das Narkoseprotokoll eingetragen. Die Protokollierung erhöht die Sicherheit für den Patienten, weil sie den Anästhesisten zu einer lückenlosen intraoperativen Überwachung zwingt.

Das Narkoseprotokoll dient jedoch nicht nur der Narkoseüberwachung und dem Leistungsnachweis, vielmehr werden hier alle mit der Narkose in Zusammenhang stehenden wichtigen Daten festgehalten. Dadurch wird das Narkoseprotokoll auch zu einem juristischen Dokument, mit dem der Anästhesist bei gerichtlichen Auseinandersetzungen Rechenschaft über die von ihm durchgeführten Maßnahmen ablegen kann. Die Protokollierung beginnt bei der präoperativen Visite, umfasst die gesamte Narkose und postoperative Aufwachzeit und endet meist mit der Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum. Das Narkoseprotokoll sollte in doppelter Ausfertigung geführt werden; das Original gehört in die Krankenakte des Patienten. Empfehlenswert sind spezielle Vordrucke, die nach Art einer Checkliste aufgebaut sind.

Praktische Grundsätze für die Überwachung

Wichtig zu beachten

• Überwachung ist nur möglich, wenn der Anästhesist oder die Anästhesiefachkraft im Operationssaal anwesend ist. Lückenlose Überwachung erfordert ständige Anwesenheit: Niemals darf ein narkotisierter Patient auch nur für kurze Zeit allein gelassen werden!

• „Wer aber wachet, darf nicht schlummern“, heißt es in der Bibel. Dieser Satz gilt auch für den Anästhesisten; er lässt sich erweitern: wer wachet, darf auch nicht lesen oder sein Smartphone bedienen.

• Atmung und Herz-Kreislauf-Funktion sind lebenswichtig; sie müssen darum kontinuierlich überwacht werden. Die ermittelten Werte für Herzfrequenz und arteriellen Blutdruck werden mindestens alle 5 min in das Narkoseprotokoll eingetragen s_aO₂ und pCO₂ in größeren Abständen. Die kontinuierlich erfassten Überwachungsparameter sollten für jeden Patienten, reproduzierbar, abgespeichert werden.

• Bei der Überwachung darf der Anästhesist nicht blind auf die Überwachungsgeräte vertrauen. Auch Monitore müssen überwacht werden!