Präoperative Einschätzung und Prämedikation

Abstract

Jeder Patient wird präoperativ von einem Anästhesisten untersucht und eingeschätzt, um das perioperative Risiko zu minimieren und den Patienten medizinisch und psychologisch auf die Narkose vorzubereiten. Die Prämedikationsvisite muss rechtzeitig erfolgen, damit – neben der Basisvorbereitung – evtl. noch weitere für die Anästhesie erforderliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden können.

Jeder Patient wird präoperativ von einem Anästhesisten untersucht und eingeschätzt, um das perioperative Risiko zu minimieren und den Patienten medizinisch und psychologisch auf die Narkose vorzubereiten. Die Prämedikationsvisite muss rechtzeitig erfolgen, damit – neben der Basisvorbereitung – evtl. noch weitere für die Anästhesie erforderliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden können.

Ziele der präoperativen Visite:

• Erhebung der Vorgeschichte,

• Einschätzung des körperlichen und seelischen Zustands,

• Erfassung von relevanten Begleiterkrankungen,

• Einstufung des Narkoserisikos,

• Auswahl des Narkoseverfahrens,

• Aufklärung und Einwilligung des Patienten,

• Verminderung von Angst und Aufregung,

• Verordnung der Prämedikation und anderer Maßnahmen.

Einschätzung des klinischen Zustands

Krankengeschichte

Zunächst informiert sich der Anästhesist über die bisherige Krankengeschichte. Hierbei sind folgende Einzelheiten wichtig:

• frühere Krankheiten und Operationen, Verträglichkeit von Narkosen,

• Allergien,

• Blutungsanamnese (z. B. mit Checkliste der ÖGARI ),

• Einnahme von Medikamenten,

• Bestehende Schwangerschaft (evtl. Schwangerschaftstest),

• körperliche Untersuchungsergebnisse,

• körperliche Belastbarkeit,

• jetzige Diagnosen und geplante Eingriffe,

• Ergebnisse von Konsiliaruntersuchungen,

• Laborbefunde.

Bei der anschließenden Narkosevisite wird der Patient, narkosebezogen, körperlich untersucht (Abschn. 3.1.8).

Laboruntersuchungen

Nach den Empfehlungen der deutschen Fachgesellschaften für Anästhesie (DGAI), Chirurgie (DGC) und innere Medizin (DGIM) sollten präoperativ keine routinemäßigen Laboruntersuchungen, also kein ungerichtetes Screening, durchgeführt werden, auch wenn es sich um schwere Eingriffe oder sehr alte Patienten handelt.

Besteht dagegen der Verdacht auf Organerkrankungen oder liegen Hinweise darauf vor, sollten als Minimalstandard die in Tab. 3.1 aufgeführten Laborparameter bestimmt werden. Für Untersuchungen von Blutzucker und Gerinnungsparametern gilt:

• Blutzucker: Nicht routinemäßig aber bei Diabetikern, Hochrisikoeingriffen, Vorliegen weiterer kardialer Risikofaktoren (► Übersicht) sowie bei Adipositas per magna bzw. BMI >30 kgKG/m² bestimmen.

• Untersuchungen des Gerinnungssystems: Nur bei klinischem Verdacht auf eine Gerinnungsstörung und bei entsprechender Medikamentenanamnese (z. B. Einnahme oraler Antikoagulanzien); jedoch regelmäßige Kontrollen der Thrombozytenwerte bei Thromboseprophylaxe mit Heparin (Ausschluss von HIT II).

Laborparameter	Herz/Lunge	Leber	Niere	Blut
Hämoglobin	ja	ja	ja	ja
Leukozyten	–	–	–	ja
Thrombozyten	–	ja	–	ja
Natrium, Kalium	ja	ja	ja	ja
ASAT, Bilirubin, aPTT und INR	–	ja	–	–

- = nicht erforderlich; ASAT = Aspartataminotransferase, aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit, INR= International Normalized Ratio

Kardiale Risikofaktoren aus Anamnese und/oder klinischen Befunden (DGAI, DGC und DGIM 2010)

• Herzinsuffizienz

• Koronare Herzkrankheit (KHK)

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

• Zerebrovaskuläre Insuffizienz

• Diabetes mellitus

• Niereninsuffizienz

Präoperatives 12-Kanal-EKG

Hiermit sollen kardiale Erkrankungen erkannt werden, die für das Vorgehen des Anästhesisten von Bedeutung sind. Ergeben sich aus der Anamnese keine Hinweise auf eine Herzerkrankung und liegen keine kardialen Symptome vor, so ist ein präoperatives EKG nicht erforderlich – unabhängig vom Alter.

Als Indikationen gelten (nach DGAI, DGC u. DGIM):

• Kardial asymptomatische Patienten vor Eingriffen mit hohem kardialen Risiko oder mit mittlerem Risiko (Tab. 3.2) bei Patienten mit mehr als 1 kardialen Risikofaktor aus der vorhergehenden Übersicht (Abschn. 3.1.2).

• Bei klinischen Symptomen einer KHK, Herzrhythmusstörungen, Herzklappenerkrankungen/Herzvitien, Herzinsuffizienz, Trägern eines ICD (nicht bei Trägern eines „normalen“ Herzschrittmachers).

Hohes Risiko	Aortenchirurgie
	Große periphere arterielle Eingriffe
Mittleres Risiko	Intrathorakale und intraabdominelle Eingriffe (auch laparoskopisch/thorakoskopisch)
	Karotischirurgie
	Prostatachirurgie
	Orthopädische Eingriffe
	Operationen im Kopf-Hals-Bereich
Niedriges Risiko	Oberflächliche Eingriffe
	Endoskopische Eingriffe
	Mammachirurgie
	Kataraktoperationen

Echokardiographie des Herzens

Eine präoperative Echokardiographie des Herzens ist nur indiziert bei:

• neu aufgetretener Luftnot unklarer Ursache,

• Symptomverschlechterung bei bekannter Herzinsuffizienz,

• nicht abgeklärten Herzgeräuschen (häufigste Ursachen: Aortenstenose und Mitralinsuffizienz) bei Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko kardiovaskulärer Komplikationen (Tab. 3.2).

Bei stabiler Herzinsuffizienz und bei vermuteter oder nachgewiesener KHK ist keine präoperative Echokardiographie erforderlich.

Erweiterte kardiale Diagnostik: 10.1007/978-3-662-50444-4_4.

Sonographie der Halsgefäße

Bei Patienten mit Apoplex oder einer TIA (10.1007/978-3-662-50444-4_23) innerhalb der letzten 3 Monate sollte eine präoperative Sonographie der Halsgefäße erfolgen, weiterhin bei Patienten vor einem Eingriff an den Arterien des Halses.

Röntgenbild des Thorax

Ein routinemäßiges Röntgenbild des Thorax ist nicht erforderlich. Indiziert ist eine Aufnahme nur bei klinischem Verdacht auf Erkrankungen, die für das perioperative Vorgehen von Bedeutung sind, z. B. Pneumonie, Pleuraerguss, Atelektasen; weiterhin bei einer Struma mit Verdacht auf eine Trachealverlagerung.

Lungenfunktion

Eine präoperative Routineuntersuchung der Lungenfunktion ist nicht erforderlich. Indiziert ist sie bei Patienten mit Verdacht auf eine akute symptomatische Lungenerkrankung, um den Schweregrad einzuschätzen oder die Wirksamkeit von Therapiemaßnahmen zu kontrollieren.

Befragung des Patienten und körperliche Untersuchung bei der Narkosevisite

Die Befragung und Untersuchung konzentrieren sich v. a. auf Organsysteme, deren Funktion durch die perioperativen Medikamente und Maßnahmen beeinflusst werden kann oder die selbst die Wirkung von Anästhetika beeinflussen können. Hierzu gehören: Herz-Kreislauf-System, zentrales Nervensystem, Lunge, Leber und Niere.

Befragung

Die Befragung des Patienten umfasst im Wesentlichen folgende Punkte:

• kardiale Vorgeschichte: insbesondere Infarkte, Angina pectoris, Herzmedikamente,

• Hypertonie: Dauer, Schwere, Behandlung,

• pulmonale Vorgeschichte: Zigarettenkonsum, Husten, Asthma, Emphysem, akuter Infekt der Luftwege sowie die Behandlung,

• Nierenerkrankungen,

• Lebererkrankungen, Alkoholkonsum,

• Blutungsneigung,

• Allergie gegen Medikamente, Latex und Pflaster,

• Medikamenteneinnahme und -missbrauch,

• frühere Narkosen und deren Verträglichkeit,

• Narkosekomplikationen bei Familienmitgliedern,

• Schwangerschaft,

• Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe (Immunschwäche bzw. HIV/Aids).

Körperliche Untersuchung

Nach der Befragung wird eine begrenzte körperliche Untersuchung durchgeführt. Sie umfasst bei allen Patienten die Auskultation von Herz und Lungen. Besondere Aufmerksamkeit gilt außerdem den oberen Luftwegen des Patienten (10.1007/978-3-662-50444-4_8). Die Haut wird im Bereich geplanter Punktionsstellen untersucht. Außerdem müssen Blutdruck und Herzfrequenz gemessen werden.

Dauermedikation

Viele Patienten stehen unter einer medikamentösen Dauertherapie. Die eingenommenen Medikamente können sich auf die Narkose und die Operation auswirken. Daher muss entschieden werden, ob sie vor der Operation abgesetzt werden oder besser weitergegeben werden sollten. Hierbei muss individuell vorgegangen werden. Meist sollten folgende Medikamente vor einer Narkose/Operation nicht abgesetzt werden:

• kardiovaskuläre Medikamente wie β-Blocker, Nitrate, Antihypertensiva, Kalziumantagonisten,

• ACE-Hemmer: individuell entscheiden, evtl. am OP-Tag nicht verabreichen,

• Statine,

• Insulin (orale Antidiabetika 10.1007/978-3-662-50444-4_4),

• Glukokortikoide,

• Antiparkinsonsubstanzen (10.1007/978-3-662-50444-4_4),

• Psychopharmaka, Antipsychotika (jedoch: Wechselwirkungen beachten); Lithium 72 h vor OP absetzen; ältere MAO-Hemmer vor OP absetzen.

Einstufung des Narkoserisikos

Aufgrund der erhobenen Befunde wird der Patient in eine der ASA-Risikogruppen eingeteilt (ASA = American Society of Anesthesiologists).

ASA-Narkoserisikogruppen:

1. normaler, sonst gesunder Patient

2. leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung

3. schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung

4. schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht

5. moribund; Tod innerhalb von 24 h mit oder ohne Operation zu erwarten

Für Notfalloperationen kann das Schema in folgender Weise erweitert werden:

• 6.akute Patienten der Gruppen 1 und 2
• 7.akute Patienten der Gruppen 3–5

Bestimmte Erkrankungen sollten vor einem geplanten Eingriff behandelt werden, um das perioperative Risiko zu vermindern (10.1007/978-3-662-50444-4_4). Hierzu gehören v. a.

• symptomatische Herzinsuffizienz,

• nicht eingestellte Angina pectoris,

• Hypertonie,

• funktionell wirksame Herzrhythmusstörungen,

• Diabetes mellitus,

• akute Infekte der Atemwege,

• Unterernährung, Fettsucht,

• Hyperthyreose, Hypothyreose und andere endokrine Störungen.

Auswahl des Narkoseverfahrens

Aufgrund der Analyse aller wichtigen Daten wird, unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten, das Narkoseverfahren ausgewählt. Bei Kindern betrifft dies auch die Art der Narkoseeinleitung. Grundsätzlich wird das Narkoseverfahren bevorzugt, das für den Patienten ein Höchstmaß an Sicherheit bietet.

Für die Auswahl des Narkoseverfahrens gelten folgende Grundsätze:

• Bei Kindern ist die Allgemeinnarkose das Verfahren der Wahl.

• Bei Erwachsenen sollten kurze und periphere Eingriffe in Lokal- oder Regionalanästhesie durchgeführt werden.

• Langdauernde Operationen und Eingriffe in Seiten- und Bauchlage erfolgen am besten in Intubationsnarkose.

• Bei Patienten unter Antikoagulanzientherapie darf keine Spinal- oder Periduralanästhesie durchgeführt werden; (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_13 und 10.1007/978-3-662-50444-4_14).

• Unkooperative oder verwirrte Patienten erhalten keine Regionalanästhesien.

• Bei Patienten mit schweren Lungen- oder Herzerkrankungen kann eine Regionalanästhesie unter bestimmten Bedingungen günstiger sein als eine Allgemeinnarkose.

• Bei stark übergewichtigen Patienten mit kurzem Hals sollte keine Maskennarkose durchgeführt werden.

• Nimmt der Patient Medikamente ein, müssen mögliche Interaktionen mit den Anästhetika berücksichtigt werden. Dies gilt z. B. für:

  • Antihypertensiva,
  • β-Blocker,
  • ACE-Hemmer,
  • Psychopharmaka,
  • L-Dopa (Antiparkinsonmittel),
  • MAO-Hemmer (Parnate, Jatrosom),
  • trizyklische Antidepressiva.

Aufklärung des Patienten

Jeder Patient muss vor der Narkose durch einen Arzt (nicht durch das Pflegepersonal) über die geplanten Maßnahmen und deren Risiken aufgeklärt werden und hierin einwilligen (10.1007/978-3-662-50444-4_1). Die Aufklärung soll den Patienten nicht zusätzlich beunruhigen und ängstigen. Folgende Einzelheiten sind für die meisten Patienten wichtig:

• Auswahl des Narkoseverfahrens,

• Beginn der Nahrungskarenz: feste Nahrung mindestens 6 h vor dem Wahleingriff (Säuglinge: 10.1007/978-3-662-50444-4_19), klare Flüssigkeit 2 h vor der Narkoseeinleitung; orale Medikamente 1–2 h vor der Einleitung mit maximal 150 ml Wasser,

• Rauchverbot vor der Operation,

• Zeitpunkt der Operation,

• Prämedikation: wozu, wann, Art der Zufuhr, Wirkung,

• Maßnahmen im Einleitungsraum: Blutdruckmanschette, Venenkanüle, EKG, O₂-Maske usw.,

• bei postoperativer Intensivbehandlung: Tubus (Nichtsprechenkönnen), Beatmung, Monitore, Drainagen usw.

Aufklärung und Einwilligung werden protokolliert und von Arzt und Patient unterschrieben.

Bei Notoperationen, die nicht verschoben werden können, reicht eine begrenzte Aufklärung aus.

Besonderheiten

• Kann der Patient vor dringlichen Operationen nicht in den Eingriff einwilligen (z. B. bei Bewusstlosigkeit, Geisteskrankheit, Unmündigkeit), muss die Einwilligung des gesetzlichen Vertreters eingeholt werden. Ist jedoch der gesetzliche Vertreter nicht umgehend zu erreichen, wird nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten entschieden.

• Bei Kindern unter 14 Jahren müssen beide Eltern in den Eingriff einwilligen, bei dringlichen Eingriffen ein Elternteil.

• Verweigern die Eltern einen lebensrettenden Eingriff bei ihrem Kind (z. B. Zeugen Jehovas), wird eine richterliche Sofortgenehmigung für den Noteingriff, unter Umgehung des elterlichen Willens, eingeholt. Kinder zwischen 14 und 18 Jahren können in einen Eingriff einwilligen, wenn sie fähig sind, dessen Bedeutung und Folgen zu erkennen und hiernach ihren Willen auszurichten.

• Auch eine dringliche Operation darf nicht gegen den erklärten Willen des Patienten durchgeführt werden. Ist der Patient verwirrt, muss eine richterliche Sofortgenehmigung eingeholt werden.

Verminderung von Ängsten

Die meisten Patienten haben Angst vor der Narkose (und Operation). Typische Ängste sind:

• nicht wieder zu erwachen,

• zu ersticken,

• verstümmelt zu werden (besonders Kinder!),

• Geheimnisse auszuplaudern,

• bereits vor dem richtigen Einschlafen operiert zu werden,

• während der Operation zu erwachen,

• an unheilbarem Krebs erkrankt zu sein.

Starke Ängste können zu vegetativen Reaktionen führen und sich ungünstig auf Narkoseeinleitung, Narkoseführung und postoperativen Verlauf auswirken.

Bei einigen Patienten treten außerdem Verhaltensstörungen auf, die mitunter schwer zu bewältigen sind. Die wichtigsten sind:

• Abwehrreaktionen: sie entstehen durch Misstrauen und äußern sich als Widerstand, Rückzug und mangelnde Kooperation,

• Konversionsreaktionen: sie äußern sich als ungewöhnliches motorisches Verhalten und vegetative Symptome,

• Schlafstörungen,

• Störungen des Erlebens: sie äußern sich als fixe Idee, Müdigkeit, Gefühle von Schuld und Minderwertigkeit,

• Störungen der Realitätswahrnehmung: z. B. Panik (Weglaufen aus dem Operationssaal).

Wie können Ängste vermindert werden?

1. Den Patienten als Menschen behandeln

2. Freundlich sein, Pläne und Maßnahmen erklären

3. Aufmerksam, sympathisch und verständnisvoll sein

4. Geduld üben

5. Den Patienten für sich gewinnen

6. Auf Ängste mitfühlend eingehen

7. Den Patienten beruhigen und ablenken

Prämedikation

Ein einfühlsames Vorgespräch mit dem Anästhesisten wirkt angstmindernd und beruhigend, muss aber bei vielen Patienten durch die Verordnung von Beruhigungsmitteln kurz vor der Operation ergänzt werden. Durch diese Prämedikation soll der Patient entspannt und angstfrei, sediert aber erweckbar und kooperativ in den Narkoseeinleitungsraum gebracht werden.

Die orale Prämedikation ist die Methode der Wahl. Nur wenn erforderlich, wird die Prämedikation durch Analgetika und sekretionshemmende Pharmaka ergänzt. Eine gute Prämedikation vermindert nicht nur die Ängste des Patienten, sondern erleichtert auch die Narkoseeinleitung und reduziert den Verbrauch an Narkosemitteln. Am häufigsten werden Benzodiazepine für die Prämedikation eingesetzt, bei starken präoperativen Schmerzen auch Opioide, jedoch nicht kombiniert. Barbiturate und Neuroleptika sollten wegen ihrer unerwünschten Nebenwirkungen vermieden werden.

Benzodiazepine

Benzodiazepine sind die Standardsubstanzen für die Prämedikation am Operationstag und die Sedierung für die Nacht vor der Operation. Zahlreiche Präparate sind in klinischem Gebrauch. Sie unterscheiden sich im Wesentlichen nur in der Wirkstärke und -dauer.

Wirkungen

Benzodiazepine wirken sedierend, angstlösend, amnestisch und antikonvulsiv (auch bei Lokalanästhetikaüberdosierung).

Nachteile

Unsichere Resorption nach i.m.- und rektaler Zufuhr von Diazepam (Valium); die i.m.- und i.v.-Injektion ist oft schmerzhaft und hat eine lange Wirkdauer.

Prämedikationsdosierung von Benzodiazepinen

• Midazolam (z. B. Dormicum): 1 Tabl. à 7,5 mg p.o. (Erwachsene); 30–60 min präoperativ oder 0,05–0,12 mg/kgKG i.m.

• Diazepam (z. B. Valium): ca. 0,15 mg/kgKG p.o.

• Flunitrazepam (z. B. Rohypnol): 1–2 mg p.o. (Vorsicht bei alten Patienten!) 1–2 h präoperativ

• Lorazepam 1,0–2,5 mg p.o. 2 h vor der Operation (nicht bei kurzen Eingriffen anwenden, da Wirkdauer 4–6 h)

• Lormetazepam 1–2 mg (nicht bei kurzen Eingriffen anwenden, da sehr lange Wirkdauer)

Beachtet werden muss die relativ lange Wirkdauer von Diazepam, Lorazepam, Lormetazepam und Flunitrazepam. Am Vorabend der Operation kann ein mittellang wirkendes Benzodiazepin zur Angstlösung und Sedierung verordnet werden, z. B. Diazepam 5–15 mg oder Temazepam (Remestan).

Anticholinergika

Diese Substanzen hemmen die muskarinartigen Wirkungen von Acetylcholin (10.1007/978-3-662-50444-4_2). Sie wurden früher eingesetzt, um die Drüsensekretion zu vermindern und vagale Reflexe zu dämpfen. Die Routinegabe mit der Prämedikation ist überholt.

Prämedikationsdosierung von Anticholinergika

• Atropin: Erwachsene 0,01 mg/kgKG i.m., Kleinkinder 0,02 mg/kgKG i.m.

• Scopolamin: 0,3–0,5 mg i.m.

Wirkungen

Zu den Wirkungen von Anticholinergika gehören: Hemmung der Speicheldrüsen und der Drüsen im Respirationstrakt, in höheren Dosen auch des Magen-Darm-Traktes und des Herzvagus, bei Scopolamin: Sedierung und Amnesie.

Nebenwirkungen

Folgende Nebenwirkungen können auftreten:

• trockener Mund,

• Atropinfieber (Kinder),

• Eintrocknung der Bronchialsekrete,

• Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters.

Aspirationsprophylaxe : Nahrungskarenz und Medikamente

Ist der Magen nicht leer, so besteht bei jeder Allgemein-narkose das Risiko der pulmonalen Aspiration von Magen-inhalt, ausgelöst durch Erbrechen oder Regurgitation. Die pulmonale Aspiration von Magensaft kann, abhängig von der Menge und dem Säuregrad, zur schweren, gelegentlich auch tödlichen Zerstörung von Lungengewebe führen, die Aspiration fester Nahrungsbestandteile hingegen zum Ersticken oder zur Verlegung der Bronchien und Atelektasen (10.1007/978-3-662-50444-4_32).

Als begünstigende Faktoren einer Aspiration bei Narkosen gelten:

• hoher Ileus,

• abdominale Tumoren,

• Hiatushernie, Refluxkrankheit,

• Aszites,

• liegende Magensonde,

• Angst und Aufgeregtheit,

• Adipositas per magna (nicht gesichert),

• Schwangerschaft,

• akutes Trauma,

• erhöhter intrakranieller Druck,

• Alkohol- oder Drogenintoxikation,

• abdominale Notfalleingriffe,

• Herzstillstand.

Nahrungskarenz (Nüchternheit)

Angesichts der Gefährlichkeit der pulmonalen Aspiration muss Folgendes beachtet werden:

Ein leerer Magen ist die beste Aspirationsprophylaxe. Darum dürfen Erwachsene 6 Stunden vor der Narkoseeinleitung für Wahleingriffe keine feste Nahrung mehr zu sich nehmen.

Die DGAI und die European Society of Anesthesiology empfehlen folgendes Vorgehen:

• Keine feste Nahrung 6 h vor der Narkoseeinleitung. Bis dahin ist Folgendes erlaubt: Nahrung in Form einer kleinen Mahlzeit, z. B. eine Scheibe Weißbrot mit Marmelade, ein Glas Milch.

• Klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte ohne Fruchtfleisch, Mineralwasser, Limonade oder Tee oder Kaffee (jeweils ohne Milch) in kleinen Mengen bis zu 2 h vor der Narkoseeinleitung.

• Orale Medikamente mit einem Schluck Wasser bis kurz vor dem Eingriff.

• Neugeborene und Säuglinge: Stillen oder Flaschennahrung bis 4 h vor der Narkoseeinleitung.

• Diese Empfehlungen gelten auch für Patienten mit Adipositas, gastroösophagealem Reflux, Diabetes und für Schwangere, die sich nicht unter der Geburt befinden.

• Rauchen erhöht nicht das Aspirationsrisiko. Darum sollte die Operation nicht abgesetzt oder verschoben werden, wenn ein Patient bis kurz vor der Narkoseeinleitung geraucht hat. Dies gilt auch für Kaugummikauen oder Saugen eines Schnullers.

• Wann der Patient nach der Operation wieder essen und trinken darf, hängt von der Narkose und von der Art des Eingriffs ab und muss individuell entschieden werden.

Medikamentöse Aspirationsprophylaxe

Zusätzlich zum Nüchternheitsgebot kann eine medikamentöse Aspirationsprophylaxe durchgeführt werden. Der klinische Nutzen ist aber nicht gesichert. Eingesetzt werden folgende Substanzen:

• H₂-Rezeptorantagonisten,

• Natriumzitrat,

• Metoclopramid.

H₂-Rezeptorantagonisten

H₂-Rezeptorantagonisten hemmen kompetitiv, selektiv und reversibel die durch Histamin vermittelte Säure- und Pepsinproduktion des Magens am sog. H₂-Rezeptor. Die durch Histamin, Acetylcholin oder Gastrin ausgelöste Sekretion von Magensaft wird somit gehemmt und die Konzentration der H⁺-Ionen vermindert. Der pH-Wert des Magensafts steigt an (Verminderung der Azidität bzw. des Säuregrads), das Magensaftvolumen nimmt ab.

Zu den H₂-Rezeptorantagonisten gehören:

• Cimetidin (Tagamet),

• Ranitidin (Sostril, Zantic),

• Famotidin (Pepdul),

• Nizaditin (Gastrax, Nizax).

H₂-Blocker zur Aspirationsprophylaxe

• Ranitidin: 150 mg p.o., 2 h vor Narkoseeinleitung, Wirkdauer bis zu 9 h

• Cimetidin: 200 mg p.o., 1–1,5 h vor Narkoseeinleitung; bei Adipositas Dosis erhöhen; Wirkeintritt: nach 60–90 min, Wirkdauer: 3–4 h

Protonenpumpenhemmer (PPH)

Diese Substanzen hemmen das Enzym ATPase in den Belegzellen des Magens; hierdurch nimmt die Säuresekretion um ca. 90% ab. Die Substanzen sind deutlich stärker wirksam als die H₂-Rezeptorantagonisten, bei denen die Säureproduktion nur um ca. 60% vermindert wird.

Praxistipp

Für eine effektive Prophylaxe sollten PPH am Abend vor der Operation und am Morgen des Operationstags verabreicht werden.

Bei Patienten unter Dauermedikation sollte die Zufuhr der PPH fortgesetzt werden. Die gleichzeitige Zufuhr von H₂-Blockern ist nicht sinnvoll, weil hierdurch die Wirkung nicht verstärkt wird.

Gebräuchliche PPH-Blocker sind:

• Omeprazol (z. B. Antra MUPS, Generika),

• Esomeprazol (z. B. Nexium MUPS),

• Lansoprazol (z. B. Lanzor, Agopton),

• Pantoprazol (z. B. Rifun),

• Rabeprazol (z. B. Pariet).

Natriumzitrat

Dieses lösliche Antazidum erhöht bei nahezu allen Patienten den pH-Wert des Magensafts auf über 2,5; allerdings kann auch das Magensaftvolumen zunehmen. Natriumzitrat verhindert nicht die Aspiration von Magensaft, mildert jedoch die Auswirkungen, da der pH-Wert des Magensafts weniger sauer ist. Wird Magensaft aspiriert, der Natriumzitrat enthält, so führt das Zitrat nicht zu einer zusätzlichen Schädigung der Lunge – im Gegensatz zu den kolloidalen Antazida, die trotz Anhebung des Magensaft-pH-Werts zu bleibenden Lungenschäden führen können.

Ein Vorteil von Natriumzitrat ist der sofortige Wirkungseintritt.

Natriumzitrat zur Aspirationsprophylaxe

• Dosierung 20–30 ml 0,3 molar p.o. ca. 10–30 min vor Narkoseeinleitung

• Wirkungseintritt: sofort

Metoclopramid

Dieser Dopaminantagonist stimuliert die Motilität des oberen Gastrointestinaltraktesund beschleunigt die Magenentleerung. Hierdurch nimmt das Magenentleerung ab; außerdem wird der Tonus des unteren Ösophagussphinkters erhöht. Folgendes ist aber zu beachten:

Metoclopramid beeinflusst weder die Säureproduktion noch den pH-Wert des Magensafts.

Die Substanz kann p.o., i.v. oder i.m. zugeführt werden. Präparate sind z. B. Paspertin, Gastrosil und MCP.

Metoclopramid zur Aspirationsprophylaxe

• p.o.: 10 mg ca. 1 h vor Narkoseeinleitung, Wirkungseintritt nach 30–60 min

• i.v.: 5–20 mg über 3–5 min, Verabreichung 15–30 min vor Narkoseeinleitung

Notwendigkeit einer medikamentösen Aspirationsprophylaxe

Durch Substanzen, die das Magensaftvolumen vermindern und den pH-Wert anheben, können die pulmonalen Schäden einer Aspiration von Magensaft bei vielen Patienten verhindert oder abgeschwächt werden. Jedoch haben diese Medikamente keinen Einfluss auf die Aspiration fester Nahrungsbestandteile. Sie gewähren außerdem keinen absoluten Schutz vor einer schweren Pneumonitis nach Aspiration von saurem Magensaft. Daher sollte Folgendes beachtet werden:

Auch wenn Medikamente als Aspirationsprophylaxe zugeführt werden, müssen die geltenden Regeln und Vorsichtsmaßnahmen zum Schutz vor Aspiration strikt eingehalten werden.

Angesichts der sehr seltenen Aspiration bei Narkosen und der Effizienz der üblichen Vorsichtsmaßnahmen ist eine Routinezufuhr von Medikamenten zur Aspirationsprophylaxe nicht zwingend erforderlich. Bestehen besondere Risiken, so können diese Medikamente zugeführt werden.

Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV)

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV = postoperative nausea and vomiting) gehört zu den häufigsten Anästhesiekomplikationen: Betroffen sind bis zu 30% der operativen Patienten, d. h. etwa 2,4 Millionen Patienten pro Jahr in Deutschland. PONV beeinträchtigt das Wohlbefinden des Patienten, begünstigt seine Unzufriedenheit und verlängert oft die Verweildauer im Aufwachraum. Wie PONV entsteht, ist weitgehend unbekannt; es gibt aber starke und weniger starke Risikofaktoren (► Übersicht)

Risikofaktoren

In der Übersicht sind die wichtigsten Risikofaktoren zusammengestellt.

Gesicherte Risikofaktoren für das Auftreten von PONV (Rüsch et al.)

• Weibliches Geschlecht

• Nichtraucherstatus

• PONV in der Vorgeschichte

• Reisekrankheit in der Vorgeschichte

• Allgemeinanästhesie verglichen mit Regionalanästhesie

• volatile Inhalationsanästhetika wie Sevofluran, Desfluran und Isofluran

• Lachgas

• Lange Narkosedauer

• Intra- und postoperative Opioide

Adipositas, Menstruationszyklus sowie Angst und Persönlichkeitsfaktoren haben keinen Einfluss auf die PONV-Häufigkeit. Die Rolle der Operation ist ungeklärt.

Risikoklassifizierung

Das PONV-Risiko kann bei Erwachsenen mit einem einfachen Score (nach C. Apfel) eingeschätzt werden. Der Score umfasst 4 Faktoren, die jeweils mit einem Punkt gewertet werden. Das Risiko wird dann nach der erreichten Punktzahl klassifiziert.

PONV-Risikoscore nach Apfel

- weibliches Geschlecht - Nichtraucher: - PONV-, Reisekrankheit-Anamnese: - postoperative Opioide:

1 1 1 1 ______ 4 Punkte

Je höher die Punktzahl, desto größer das PONV-Risiko. Bei 4 Punkten beträgt das Risiko für PONV 80%.

Antiemetika

Die Häufigkeit von PONV kann durch prophylaktische Zufuhr von Antiemetika (Tab. 3.3) gesenkt werden. Hierfür werden folgende Medikamente eingesetzt:

• Serotoninrezeptorantagonisten (5-HT₃-Antagonisten): Ondansetron, Dolasetron, Tropisetron, Granisetron,

• Dexamethason (meist in Kombination mit Serotoninantagonisten),

• Droperidol,

• Dimenhydrinat,

• Scopolaminpflaster (mögliche Nebenwirkungen: Sedierung, Verschwommensehen, zentrales anticholinerges Syndrom, Verwirrtheit)

• Aprepitant : Ein Neurokininantagonist: Bei hohem PONV-Risiko zu erwägen; nur p.o. verfügbar. Mögliche Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Obstipation

• Metoclopramid wirkt dagegen nicht ausreichend antiemetisch.

Übliche Substanzen	Prophylaxe Erwachsene	Therapie Erwachsene	Prophylaxe Kinder
Ondansetron	4 mg	4 mg	0,1 mg/kgKG
Tropisetron	5 mg	0,5 mg	0,1 mg/kgKGa
Granisetron	1 mg	0,1 mg	0,02 mg/kgKG
Dexamethason	4–5 mg frühzeitig	Nicht empfohlen	0,15 mg/kgKG
Dimenhydrinat	62 mg	16–32 mga	0,5 mg/kgKG
Droperidol	0,625–1,25 mg	0,625 mga	0,05-0,075 mg/kgKG
Metoclopramid	Nicht empfohlen	Nicht empfohlen	Nicht empfohlen
Scopolamin	Transdermales Pflaster	Nicht empfohlen	Nicht empfohlen
Aprepitant	40 mg p.o. zur Prämedikation	–	–

^a Dosierungsempfehlung bei unzureichender Datenlage. Dosierungen für Kinder sollten die Gesamtdosis für Erwachsene nicht überschreiten

Serotoninrezeptorantagonisten

Serotoninantagonisten wie Ondansetron, Granisetron und Tropisetron wirken deutlich stärker gegen Erbrechen (antiemetisch) als gegen Übelkeit (Nausea). Zur PONV-Prophylaxe werden die Substanzen unmittelbar vor der Narkoseausleitung i.v. injiziert (Dosierung Tab. 3.3).

Die Serotoninantagonisten können auch zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt werden.

Nebenwirkungen

Die wichtigsten Nebenwirkungen der Serotoninantagonisten sind Kopfschmerzen, Wärmegefühl, Flush, Anstieg der Transaminasen, Obstipation, vereinzelt Bewegungsstörungen und Krampfanfälle sowie Überempfindlichkeitsreaktionen vom Soforttyp. Selten treten Angina pectoris, Blutdruckabfall, Bradykardie und Herzrhythmusstörungen auf. Rasche i.v. Injektion kann zu Sehstörungen führen.

Kontraindikationen

Gegenanzeige ist eine gastrointestinale Obstruktion, z. B. Ileus, Darmtumor.

Dexamethason

Dieses Kortikosteroid wirkt antiemetisch, besonders in der Kombination mit Serotoninantagonisten. Spezielle Nebenwirkungen sind bei der üblichen Dosierung (4‒10 mg i.v.) nicht zu erwarten. Die Substanz wird bei der Narkoseeinleitung zugeführt.

Droperidol

Die Wirkung von Droperidol gegen Übelkeit ist stärker als die gegen Erbrechen. Der Effekt hält allerdings nur kurz an; daher werden wiederholte niedrige Dosen anstelle einer einmaligen höheren Dosis empfohlen. Zu beachten sind die – meist unangenehmen – psychischen Nebenwirkungen und die – ebenfalls unangenehmen – extrapyramidalen Störungen.

Kontraindikationen

Parkinson-Krankheit, QT-Verlängerung im EKG

Dimenhydrinat

Dieser unspezifische, preiswerte Histaminantagonist weist eine den anderen Antiemetika vergleichbare antiemetische Wirkung auf. Wegen der unsicheren Resorption von Suppositorien sollte die Substanz i.v. injiziert werden (Präparat Vomex-A-Injektionslösung i.v.).

Nebenwirkung

Sedierung

Sollen Antiemetika routinemäßig präoperativ zugeführt werden?

Nein, da zum einen bei der Mehrzahl der Patienten nach Operationen kein PONV auftritt und zum andern die prophylaktische Wirksamkeit von Dexamethason, Droperidol und Ondansetron das PONV-Risiko nur um etwa 26% reduziert. Ebenso effektiv ist bereits eine TIVA, d. h. der Verzicht auf Inhalationsanästhetika einschließlich Lachgas.

Gesicherte Maßnahmen zur Verminderung des PONV-Risikos

1. Das Basisrisiko senken:

   • TIVA statt Inhalationsanästhetika

2. Abwarten und beobachten – wenn nötig behandeln:

   • tritt PONV auf: sofortige Injektion von 4 mg Ondansetron, evtl. kombiniert mit 4 mg Dexamethason

3. Prophylaktische Maßnahmen nur bei Hochrisikopatienten (multimodales Vorgehen):

   • Minderung des Basisrisikos (► 1.)
   • (1–)2 Risikofaktoren nach Apfel: 4 mg Dexamethason i.v. bei Narkosebeginn
   • 3–4 Risikofaktoren nach Apfel: TIVA + 1 (Dexamethason) oder 2 Antiemetika. Alternativ: 2–3 Antiemetika: Dexamethason + Serotoninantagonist + Dimenhydrinat. Als letzte Wahl Droperidol