HNO-Operationen und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Abstract

Bei HNO-Operationen sind viele Patienten kleine Kinder; ältere Patienten sind oft multimorbide; langjähriger Alkohol- und Nikotinabusus sind häufig. Operateur und Anästhesist teilen sich bei zahlreichen Eingriffen den Luftweg; dann ist eine besonders enge Zusammenarbeit erforderlich, um schwerwiegende respiratorische Komplikationen zu vermeiden. Blutungen nach Tonsillektomie sind besonders gefährlich, v. a. bei kleinen Kindern. Oft wurden große Mengen Blut verschluckt, sodass entsprechende Vorsichtsmaßnahmen bei der Narkoseeinleitung erforderlich sind. Das Patientenspektrum in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie umfasst v. a. Kinder mit Fehlbildungen, geistig behinderte Kinder zur Zahnsanierung, Polytraumatisierte mit Frakturen des Gesichtsschädels (und des Gehirns), außerdem Tumorpatienten mit langjährigem Alkohol- und Nikotinabusus sowie kardialen und hepatischen Begleiterkrankungen. Besonders bei Tumoren in Mundhöhle und Pharynx muss mit erheblichen Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung und endotrachealen Intubation gerechnet werden; Blutungen aus zerfallenden Tumoren sind ebenfalls möglich. Die Eingriffe selbst können oft viele Stunden dauern.

Bei HNO-Operationen sind viele Patienten kleine Kindern; ältere Patienten sind oft multimorbide; langjähriger Alkohol- und Nikotinabusus sind häufig. Operateur und Anästhesist teilen sich bei zahlreichen Eingriffen den Luftweg; dann ist eine besonders enge Zusammenarbeit erforderlich, um schwerwiegende respiratorische Komplikationen zu vermeiden. Blutungen nach Tonsillektomie sind besonders gefährlich, v. a. bei kleinen Kindern. Oft wurden große Mengen Blut verschluckt, sodass entsprechende Vorsichtsmaßnahmen bei der Narkoseeinleitung erforderlich sind.

Das Patientenspektrum in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie umfasst v. a. Kinder mit Fehlbildungen, geistig behinderte Kinder zur Zahnsanierung, Polytraumatisierte mit Frakturen des Gesichtsschädels (und des Gehirns), außerdem Tumorpatienten mit langjährigem Alkohol- und Nikotinabusus sowie kardialen und hepatischen Begleiterkrankungen. Besonders bei Tumoren in Mundhöhle und Pharynx muss mit erheblichen Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung und endotrachealen Intubation gerechnet werden; Blutungen aus zerfallenden Tumoren sind ebenfalls möglich. Die Eingriffe selbst können oft viele Stunden dauern.

HNO-Operationen

Atemwege

Zahlreiche Operationen und diagnostische Eingriffe erfolgen im Bereich der Atemwege. Die Gefahr einer Verlegung der Atemwege durch Blut, Sekret und Instrumente ist dann besonders groß. Darum werden diese Eingriffe meist in Allgemeinnarkose mit endotrachealer Intubation durchgeführt. Hierbei werden nicht abknickende Spiraltuben bevorzugt. Außerdem wird oft der Rachen austamponiert, damit kein Blut am Tubus entlang in den Kehlkopf und in die Luftröhre gelangen kann. Besondere Vorsicht ist bei der Extubation geboten, wenn der Patient im Bereich der Atemwege blutet: Er sollte erst extubiert werden, wenn die Schutzreflexe zurückgekehrt sind.

Schwierige Intubation

Bei Erkrankungen im Mund- und Halsbereich ist besonders häufig mit Intubationsschwierigkeiten zu rechnen. Darum muss sich der Anästhesist bei der Prämedikationsvisite sorgfältig über den mutmaßlichen Zustand der Luftwege und über vorangegangene Intubationen (Tubusgröße, spezielle Schwierigkeiten) informieren.

Bei manchen Patienten ist es zweckmäßig, vor der Intubation in Lokalanästhesie und leichter Sedierung die oberen Atemwege mit Hilfe eines Bronchoskops oder Laryngoskops zu inspizieren.

Erwartet schwierige Intubationen sollten grundsätzlich in Tracheotomiebereitschaft durchgeführt werden.

Nottracheotomie

Ist bei einer Verlegung der oberen Luftwege mit schwerster respiratorischer Insuffizienz die endotracheale Intubation nicht möglich, wird in Lokalanästhesie eine Nottracheotomie durchgeführt. Während der Operation erhält der Patient 100% Sauerstoff über eine Maske zugeführt. Wenn erforderlich, wird die Atmung durch Kompression des Atembeutels unterstützt. Sedativa dürfen in dieser Phase nur mit allergrößter Vorsicht und nur in niedrigen Dosen angewandt werden.

Jet-Ventilation

Dieses Beatmungsverfahren (Abb. 26.1) wird v. a. bei Eingriffen im Bereich des Kehlkopfs angewandt. Der Patient ist apnoisch; Atembewegungen und Bewegungen der Stimmbänder sind ausgeschaltet. Sauerstoff strömt über eine Öffnung im Laryngoskop oder Bronchoskop oder über einen speziellen Tubus – unter hohem Fluss – in die Lungen ein. Durch den Venturi-Effekt wird Raumluft angesaugt. Die inspiratorische O₂-Konzentration ist nicht kontrollierbar.

Adenotomie und Tonsillektomie

Bei den Patienten handelt es sich meist um Kinder oder jüngere Erwachsene. Die Operation erfolgt in Intubationsnarkose, bei Kindern >15 kgKG auch in (Spiral-)Larynxmaskennarkose, bei Erwachsenen auch in Lokalanästhesie durch den Operateur (Nachteil: unangenehm). Besonderes Augenmerk gilt den Atemwegen, die partiell verlegt sein können.

Praktisches Vorgehen

• Werden die Atemwege präoperativ durch stark hypertrophierte Tonsillen eingeengt, sollte auf die Zufuhr von Sedativa bzw. Hypnotika vor der Narkoseeinleitung besser verzichtet werden.

• Bei vermehrter Speichelsekretion kann ein Anticholinergikum wie Atropin kurz vor der Operation i.v. injiziert werden.

• Für die endotracheale Intubation kann ein kurz wirkendes Muskelrelaxanz verwendet werden.

• Die Intubation kann mit einem nicht abknickbaren Spiraltubus erfolgen. Ist der Patient intubiert und die Tubuslage markiert worden, wird ein Mundsperrer eingeführt (Abb. 26.2), um das operative Vorgehen zu ermöglichen. Hierbei den Tubus in der Führungsrinne des Sperrers bzw. in der Mittellinie, zwischen Zunge und Sperrer, platzieren und anschließend auf der Haut des Kinns mit Pflaster fixieren. Vorsicht beim Spreizen des Sperrers: Gefahr der Tubusdislokation (Herausrutschen)!

• Der Blutverlust bei einer Tonsillektomie ist schwierig einzuschätzen und oft größer als angenommen. Da eine größere Menge Blut in den Magen gelangen kann, sollte der Magen am Ende der Operation über eine Magensonde abgesaugt werden.

• Vor der Narkoseausleitung müssen Mund und Rachen auf Blut, aktive Blutung, Koagel und Sekret inspiziert werden. Anschließend sollte der Nasopharynx vorsichtig über beide Nasenöffnungen abgesaugt werden, ebenso der Oropharynx, um einen bedrohlichen Laryngospasmus bei der Ausleitung zu vermeiden.

• Die Extubation sollte in Seitenlage des Kindes mit tiefer gelagertem Kopf erfolgen („Tonsillenposition“); Voraussetzung:

  • Wacher Patient,
  • ausreichende Atmung,
  • normale Schutzreflexe wieder vorhanden!

• Diese Lage wird bis zum vollständigen Erwachen des Patienten beibehalten.

• Schmerztherapie im Aufwachraum bei Tonsillektomie: Piritramid, Metamizol, Diclofenac oder Ibuprofen.

Postoperative Nachblutung

Dies ist die am meisten gefürchtete Komplikation nach Tonsillektomie . Die Hauptgefahren sind: massive Blutverluste mit hämorrhagischem Schock und Verlegung der Atemwege. Zwei kritische Zeitpunkte für Nachblutungen sind zu beachten:

• 4–6 h nach der Operation, meist als langsames Sickern oder „Schweißen“. Das Blut wird gewöhnlich vom Patienten verschluckt und die Blutung bleibt oft bis zum Erbrechen größerer Blutmengen unerkannt.

• 5–10 Tage nach der Operation.

Bei notfallmäßigen Reoperationen sollten mindestens 2 großlumige Venenkanülen für den raschen Volumenersatz eingeführt werden. Die Intubation erfolgt im Wachzustand oder als Blitzintubation!

Laryngoskopie und Mikrolaryngoskopie

Hierbei müssen sich Operateur und Anästhesist den Atemweg „teilen“. Für den Operateur ist eine gute Übersicht und ausreichend Platz sowie ein unbewegliches Operationsgebiet (Muskelrelaxierung!) erforderlich; der Anästhesist muss die Atemwege freihalten, Schutz vor Aspiration gewährleisten und den Gasaustausch aufrechterhalten.

Präoperativ muss abgeklärt werden, in welcher Weise die Erkrankung in diesem Bereich die Atemwege beeinträchtigt, sodass entsprechende Vorbereitungen getroffen werden können. Der relativ kurze Eingriff wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Substanzen mit kurzer Wirkdauer sollten bevorzugt werden. Für die meisten Eingriffe kann ein kleiner Tubus von 5 mm Durchmesser mit Blockmanschette eingeführt werden. Eine Alternative ist die Jet-Ventilation über die Spitze des Laryngoskops.

Für die Laryngoskopie ist eine gute Muskelrelaxierung erforderlich. Bei kurzen Eingriffen kann Mivacurium verwendet werden, bei längeren, z. B., Atracurium.

Laserchirurgie

Dieses Verfahren wird bei mikrochirurgischen Eingriffen der oberen Luftwege und der Trachea eingesetzt. Wichtigste Vorteile sind gewebeschonenderes Operieren und geringere Blutverluste.

Praktisches Vorgehen

• Feuer ist die Hauptgefahr durch einen Laserstrahl. Darum müssen spezielle Endotrachealtuben eingesetzt werden, um die Energie des Laserstrahls zu absorbieren. Beschädigungen des Cuffs durch Laserlicht sind möglich.

• Hohe O₂-Konzentrationen wirken wie Brennstoff und sollten daher vermieden werden: Begrenzung der inspiratorischen O₂-Konzentration auf ca. 30%!

• Außerdem müssen die Augen des Patienten und auch des Personals vor dem Laserstrahl geschützt werden, und zwar mit speziellen Brillen, die zusätzlich den seitlichen Eintritt von Laserlicht verhindern.

• Für den eigentlichen Lasereingriff ist ein unbewegliches Operationsgebiet erforderlich, um den Strahl präzise zu lokalisieren.

Bei Feuer in den Atemwegen : Beatmung einschließlich O₂-Zufuhr unterbrechen, brennenden Tubus herausziehen und Feuer mit steriler Kochsalzlösung oder Aqua dest. löschen und den Patienten erneut intubieren.

Fremdkörper in den Atemwegen

Betroffen sind v. a. Kleinkinder in der „oralen Phase“, in der die Welt über den Mund erfahren wird. Die Fremdkörper gelangen meist in das Bronchialsystem, bleiben manchmal aber auch in der Trachea hängen.

Die Entfernung der Fremdkörper ist oft schwierig, besonders wenn es sich um zerbröckelndes Material, wie z. B. Erdnüsse, handelt.

Je nach Lokalisation wird der Fremdkörper laryngoskopisch, tracheoskopisch oder bronchoskopisch entfernt, und zwar in Allgemeinnarkose, bei Fremdkörpern in den oberen Atemwege bzw. Kehlkopf in Tracheotomiebereitschaft (Gefahr der totalen Verlegung mit Ersticken!).

Nach der Entfernung des Fremdkörpers muss mit Schwellung in diesem Bereich innerhalb der nächsten 24 h gerechnet werden, sodass eine entsprechende Überwachung erforderlich ist.

Tumorchirurgie

Patienten mit Karzinomen im Kopf- und Halsbereich sind häufig Raucher und/oder Alkoholiker. Begleiterkrankungen sind ebenfalls keine Seltenheit, z. B. Hypertonie, koronare Herzkrankheit und chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen. Mit Beeinträchtigung der Atemwege und Intubationsschwierigkeiten muss gerechnet werden.

Radikale Neck-Dissection

• OP-Dauer 2-4 h

• Schmerzintensität sehr stark

• Rückenlagerung, Kissen unter Schulter, Kopfring, Kopf zur Gegenseite gedreht und erhöht

• Blutverluste mäßig bis stark (nicht immer leicht zu erkennen), 2–4 EKs kreuzen

• Anästhesie: ITN mit kontrollierter Beatmung

  • Arterielle Kanüle, Blasenkatheter, ZVK bei langer/komplizierter OP oder Hochrisikopatienten
• Besonderheiten:

  • Gefahr der Luftembolie über erhöht gelagerte Halsgefäße
  • Reflektorische kardiovaskuläre Reaktionen: Bradykardie, Blutdruckabfall
  • Postoperative Weichteilschwellung mit Erstickungsgefahr

Praktisches Vorgehen

• Häufig handelt es sich um Patienten in reduziertem Allgemeinzustand. Präoperativ sollte versucht werden, den Zustand zu verbessern und für die Operation und Narkose wesentliche Begleiterkrankungen zu behandeln.

• Die Wahl des Anästhesieverfahrens spielt keine wesentliche Rolle.

• Ist aufgrund der Erkrankung mit Intubationsschwierigkeiten zu rechnen, sollte der Patient wach fiberoptisch intubiert werden.

• Bei großen Eingriffen muss mit teilweise erheblichen Blutverlusten gerechnet werden; weiterhin mit Auskühlung, wenn kein Wärmeschutz durchgeführt wird.

• Bei Stimulation des Karotissinus durch den Operateur können Herzrhythmusstörungen und Blutdruckschwankungen ausgelöst werden.

• Die Eröffnung großer Halsvenen bei Neck-Dissection kann zur Luftembolie führen.

• Wurde der Patient am Ende der Operation nicht tracheotomiert, sollte er bei Verdacht auf Schwellung bzw. Verlegung im Bereich der Atemwege vorerst nicht extubiert werden.

Ohroperationen

Ohroperationen können in Lokalanästhesie (durch den Operateur) oder in Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Eine Parazentese und das Einsetzen von Paukenröhrchen erfolgen bei Kindern in Allgemeinanästhesie (ITN oder Larynxmaske), Ohrmuschelplastiken in ITN plus Lokalanästhesie der Ohrmuschel. Postoperativ kommt es häufig zu Übelkeit und Erbrechen, daher ist eine TIVA günstiger als der Einsatz volatiler Inhalationsanästhetika.

Lachgas und Mittelohrdruck

Das Mittelohr wird über die Eustachi-Tube intermittierend belüftet. Erhält der Patient während der Narkose Lachgas, dringt das Gas schneller in diesen Raum ein, als die Luft austreten kann (10.1007/978-3-662-50444-4_9). Durch Lachgas kann der Druck im Mittelohr ansteigen, allerdings nur so lange, wie das Lachgas zugeführt wird. Nach Unterbrechung der Zufuhr wird das Gas rasch resorbiert. Jedoch kann nun ein Unterdruck im Mittelohr entstehen. Diese Druckschwankungen sollen sich ungünstig auf das Operationsergebnis auswirken. Darum wird empfohlen, während der Operation eine Lachgaskonzentration von 50% nicht zu überschreiten. Auch sollte die Lachgaszufuhr ca. 15 min vor Verschluss des Mittelohrs unterbrochen werden. Der Unterdruck kann durch Spülung des Mittelohrs mit Luft vor dem Verschluss des Trommelfells verhindert werden.

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Patienten

Betroffen sind alle Altersklassen vom Kleinkind bis zum Patienten im hohen Lebensalter. Bei Kindern sind Missbildungen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich eine häufige Indikation für Operationen, bei Erwachsenen Verletzungen oder Tumoren.

Atemwege

Häufig liegt das Operationsgebiet im Bereich der Atemwege, sodass die fachlichen Bedürfnisse von Operateur und Anästhesist aufeinander abgestimmt werden müssen. Bei Patienten mit Tumoren oder Missbildungen muss mit Intubationsschwierigkeiten gerechnet werden, daher sollte die fiberoptische Intubation am wachen Patienten erwogen werden.

Die Extubation sollte nach Operationen im Bereich der Atemwege erst beim wachen Patienten mit ausreichenden Schutzreflexen und ungehinderter Passage der Atemluft erfolgen.

Rachentamponade

Nach der Intubation kann der Rachen austamponiert werden, um das Abfließen von Blut in den Magen und, am Tubus vorbei, in die Lunge zu verhindern. Ist Blut in den Magen gelangt, sollte es intraoperativ über eine Magensonde abgesaugt werden, um postoperatives Bluterbrechen zu verhindern.

Narkoseverfahren

Fast immer wird in Allgemeinnarkose operiert und fast immer ist eine tiefe Narkose erforderlich, weil das Operationsgebiet umfassend mit Nerven versorgt wird.

Entsprechend können durch chirurgische Stimulation in diesem Gebiet unerwünschte kardiovaskuläre Reaktionen wie Bradykardie oder Tachykardie und Blutdruckanstieg ausgelöst werden. Vorteilhaft ist daher die Verwendung von Inhalationsanästhetika, bei Bedarf ergänzt durch Opioide, eine Alternative ist die TIVA mit Remifentanil und Propofol. Eine ausgeprägte Muskelrelaxierung ist hingegen meist nicht erforderlich.

Intubationsweg

Der Intubationsweg, oral oder nasal, richtet sich v. a. nach den Erfordernissen der Operation.

Orale Intubation

Bei folgenden Eingriffen wird oral intubiert:

• Tumoroperationen,

• plastische Eingriffe an Nase, Oberkiefer, Mittelgesicht,

• Lippen- und Gaumenspalte,

• frontobasale Liquorfisteln,

• Intubationshindernisse in der Nase,

• akut lebensbedrohliche Notfälle.

Nasale Intubation

Nasal wird bei folgenden Operationen intubiert:

• Eingriffe an Unterkiefer, Mundboden oder Zunge,

• intermaxilläre Verdrahtung,

• Tumoren oder Raumforderungen im Mund,

• gelegentlich bei Zahnersatz,

• orale Intubationshindernisse.

Kontrollierte Hypotension

Bei Tumoroperationen oder plastisch-rekonstruktiven Eingriffen wird von einigen Anästhesisten eine kontrollierte Blutdrucksenkung durchgeführt, um den Blutverlust zu mindern bzw. das operative Vorgehen zu erleichtern. Die Effizienz der kontrollierten Hypotension wird durch leicht erhöhte Lagerung des Kopfes verbessert. Intraoperativ ist eine sorgfältige Blutstillung erforderlich, da nach kontrollierter Hypotension Nachblutungen auftreten können.

Verletzungen des Gesichtsschädels

Je nach Verletzung müssen vorrangig die Atemwege gesichert werden. Verlegungen der Atemwege können durch Blut, Zähne, Prothesenteile, Weichteilverletzungen oder Zurückfallen der Zunge bei Frakturen beider Unterkiefer hervorgerufen werden. Kritische Zeitpunkte sind bei Gesichtsverletzungen v. a. die Narkoseeinleitung und die endotracheale Intubation. Da oft nicht über die Maske beatmet werden kann, ist eine optimale Präoxygenierung erforderlich, um ausreichend Zeit für die Intubation zu gewinnen. Kann voraussichtlich nicht sicher über die Maske beatmet werden oder ist mit Intubationsschwierigkeiten zu rechnen, z. B. bei Blutung im Mundbereich oder aufgrund der Verletzung, sollte der Patient im Wachzustand fiberoptisch intubiert werden. Bei schwerem Mittelgesichtstrauma mit mechanisch bedingter Kieferklemme sollte der Patient alternativ in Lokalanästhesie tracheotomiert werden.

Tumoroperationen

Hierbei gelten ähnliche Gesichtspunkte wie im Abschnitt zu den HNO-Operationen beschrieben. Nikotin- und/oder Alkoholmissbrauch ist bei vielen Patienten vorhanden und muss beim anästhesiologischen Vorgehen berücksichtigt werden. Begleiterkrankungen sind ebenfalls häufig; weiterhin muss mit teils langwierigen Eingriffen, verbunden mit größeren Blutverlusten, gerechnet werden.

Plastische Operationen

Der Tubus muss spannungsfrei im Operationsgebiet fixiert werden. Die Operationen können sehr lange dauern und teilweise mit erheblichen Blutverlusten einhergehen. Postoperativ müssen die Atemwege gesichert werden.

Nach Progenieoperationen können Blutungen aus den Kieferhöhlen auftreten und nach Verschlucken des Blutes zu Übelkeit und Erbrechen führen (Aspirationsgefahr!).

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte

Betroffen sind fast immer Säuglinge und Kleinkinder. Intubiert wird mit einem Spiraltubus, und zwar oral. Der Tubus wird in der Mundmitte zwischen Sperrer und Zunge platziert und über die Kinnspitze abgeleitet und fixiert. Nach Einführen des Mundsperrers muss die korrekte Tubuslage durch Auskultation überprüft werden, da häufig Fehllagen des Tubus auftreten können. Mit Blutverlusten muss gerechnet werden, sie sind allerdings schwer einzuschätzen.

Abszessspaltungen

Patienten mit Abszessen im Bereich der Mundhöhle gelten als nicht nüchtern. Die Spaltung erfolgt in Intubationsnarkose, um die Atemwege während des Eingriffs zu sichern. Bei Mundboden - oder Halsphlegmonen besteht oft eine Kieferklemme, die zwar in Narkose und Muskelrelaxierung meist überwunden werden kann, den Anästhesisten jedoch großzügig an die Möglichkeit der fiberoptischen Intubation denken lassen sollte.

Zahnsanierungen

Betroffen sind v. a. behinderte Kinder und Erwachsene, bei denen wegen mangelnder Kooperation oder übergroßer Ängste ein Eingriff unter Lokalanästhesie nicht möglich ist.

Praktisches Vorgehen

• Die Dauermedikation mit Antiepileptika und Tranquilizern sollte bis zum Operationstag fortgesetzt werden.

• Oft ist eine stärkere Prämedikation erforderlich, um die Narkoseeinleitung unkooperativer bzw. stark behinderter Patienten überhaupt erst zu ermöglichen.

• Die Anwesenheit von Bezugspersonen bei der Narkoseeinleitung kann von Nutzen sein.

• Das Verfahren der Wahl ist die (oft ambulante) Intubationsnarkose. Intubiert wird zumeist nasal, um optimale Operationsbedingungen zu schaffen.

• Nach der Intubation sollte der Rachen austamponiert werden, um das Ablaufen von Blut in Magen und/oder Lunge zu verhindern.

• Extubiert wird erst nach sorgfältigem Absaugen der Mundhöhle in Seitenlage mit leichter Tieflagerung des Kopfes. In dieser Lagerung erfolgt auch der Transport des Patienten in den Aufwachraum.