Kardiovaskuläre Medikamente

Abstract

Im Verlauf einer Intensivbehandlung sind sehr häufig kardiovaskuläre Medikamente erforderlich, um die Herz-Kreislauf-Funktion zu stützen bzw. eine ausreichende Durchblutung und O₂-Versorgung der Gewebe aufrechtzuerhalten. Am häufigsten werden hierfür – je nach Bedarf – Katecholamine bzw. positiv inotrope Substanzen, Vasopressoren und Vasodilatatoren eingesetzt.

Im Verlauf einer Intensivbehandlung sind sehr häufig kardiovaskuläre Medikamente erforderlich, um die Herz-Kreislauf-Funktion zu stützen bzw. eine ausreichende Durchblutung und O₂-Versorgung der Gewebe aufrechtzuerhalten. Am häufigsten werden hierfür – je nach Bedarf – Katecholamine bzw. positiv inotrope Substanzen, Vasopressoren und Vasodilatatoren eingesetzt.

Positiv inotrope Substanzen

Positiv inotrope Substanzen steigern die Kontraktionskraft des Herzens. Sie werden daher beim Intensivpatienten v. a. zur Behandlung einer Herzinsuffizienz bzw. Steigerung der Kontraktionskraft eingesetzt. Folgende Substanzgruppen stehen zur Verfügung:

• Katecholamine (am häufigsten verabreicht),

• Phosphodiesterasehemmer,

• Digitalis.

Katecholamine

Die Katecholamine sind adrenerge Agonisten (Sympathikomimetika ), d. h. sie stimulieren direkt oder indirekt die Erregungsübertragung adrenerger Nerven (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_3, Tab. 45.1). Folgende Substanzen werden therapeutisch eingesetzt:

• Adrenalin,

• Noradrenalin,

• Dopamin,

• Dopexamin,

• Dobutamin.

	HZV	Herzfrequenz	Arterieller Mitteldruck	Peripherer Widerstand	Nierendurchblutung
Dopamin	↑↑↑	↑↑	↑	↑↑↑	↑↑↑
Dobutamin	↑↑↑	↑	↔↑	↓	↓
Adrenalin	↑↑	↑↑	↑↑	↑↑	↓↓
Noradrenalin	↑↔	↔↑	↑↑↑	↑↑↑	↓↓↓

↑, ↑↑, ↑↑↑: leicht, mittel, stark ansteigend. ↓, ↓↓, ↓↓↓: leicht, mittel, stark abnehmend. ↔: gleichbleibend

Adrenalin

Adrenalin ist ein körpereigenes Katecholamin, das im Nebennierenmark gebildet wird. Die Substanz wirkt nicht nur auf das Herz und die Blutgefäße, sondern beeinflusst auch den Stoffwechsel und andere Funktionen.

Wirkungen

Die kardiovaskulären Wirkungen von Adrenalin beruhen auf der Stimulation von α- und β-Rezeptoren (10.1007/978-3-662-50444-4_2). Die jeweiligen Auswirkungen hängen von der zugeführten Dosis ab (Tab. 45.2).

Dosis [μg/min]	Wirkung
1–2	Primär β-Stimulation
2–10	Gemischte α- und β-Stimulation
10–20	Primär α-Stimulation

Einsatz beim Intensivpatienten

In der Intensivmedizin wird Adrenalin v. a. zur kardiopulmonalen Reanimation verwendet (10.1007/978-3-662-50444-4_46), nur selten zur Behandlung der Herzinsuffizienz (10.1007/978-3-662-50444-4_49) und dann meist in Kombination mit anderen Katecholaminen. Außerdem ist Adrenalin die Standardsubstanz bei der Behandlung des anaphylaktischen Schocks (10.1007/978-3-662-50444-4_67).

Dosierung von Adrenalin

• Low-output-Syndrom: 0,05-0,5 μg/kgKG/min über Perfusor

• Herzstillstand: 1 mg (auf 10 ml mit 0,9% NaCl-Lösung verdünnt: 1 mg alle 3–5 min i.v.

• Stimulation des Herzens: 2–8 μg als Boli i.v. (Wirkdauer 1–5 min)

• Halbwertszeit ca. 2 min

Nebenwirkungen

Zu den wichtigsten unerwünschten Nebenwirkungen gehören:

• Tachykardie und Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern,

• periphere Vasokonstriktion mit Zunahme des Gefäßwiderstands und Verschlechterung der Durchblutung wichtiger Organe (z. B. der Niere),

• starker Blutdruckanstieg,

• Steigerung des O₂-Bedarfs des Herzens,

• Unruhe, Angst, Kopfschmerzen.

Die Nebenwirkungen sind meist dosisabhängig; bei entsprechender Ausprägung muss die Dosis reduziert werden. Sinnvoll ist oft auch die Kombination mit einem anderen Katecholamin.

Noradrenalin

Noradrenalin ist der Transmitter postganglionärer sympathischer Nervenendigungen und bestimmter Systeme im zentralen Nervensystem (10.1007/978-3-662-50444-4_2).

Einsatz beim Intensivpatienten

Wichtigste Indikation ist ein Blutdruckabfall, der mit anderen Vasopressoren und Volumenzufuhr nicht zu beseitigen ist, z. B. beim septischen Schock (10.1007/978-3-662-50444-4_67). Hierbei wird Noradrenalin meist mit einem anderen Katecholamin kombiniert.

Dosierung von Noradrenalin

• Grundsätzlich so niedrig wie möglich dosieren, über ZVK zuführen, Dauer der Zufuhr so kurz wie möglich

• Bei schwerem Blutdruckabfall: 0,01–2 μg/kgKG/min über Perfusor

• Bei schwerem Schockzustand bis ca. 3,3 μg/kgKG/min

Nebenwirkungen

Hauptgefahr der Noradrenalinzufuhr ist die Mangeldurchblutung (Ischämie) der Niere und des Splanchnikusgebietes sowie die Steigerung des myokardialen O₂-Verbrauchs.

Weitere Nebenwirkungen sind: Angst, Herzklopfen, Angina pectoris, Atemschwierigkeiten, Kopfschmerzen.

Dopamin

Dopamin ist ein natürliches Katecholamin, das in postganglionären Nervenendigungen und im Nebennierenmark als Vorstufe von Noradrenalin gebildet wird und außerdem als Transmitter im Gehirn eine wichtige Rolle spielt (10.1007/978-3-662-50444-4_3). Wegen seiner erheblichen Nebenwirkungen (Tachyarrhythmien, erhöhte Letalität beim kardiogenen Schock) wird Dopamin beim Intensivpatienten nicht mehr empfohlen.

Dobutamin

Dobutamin (Dobutrex) ist ein synthetisches Katecholamin mit geringerer Wirkung auf den peripheren Gefäßwiderstand und die Herzfrequenz als die anderen Katecholamine.

Wirkungen

Das Präparat ist ein Gemisch aus sog. Racematen, die unterschiedlich auf die adrenergen Rezeptoren wirken: das linksdrehende Isomer stimuliert die α-Rezeptoren, das rechtsdrehende die β₁-und β₂-Rezeptoren. Der hämodynamische Endeffekt ergibt sich aus der Wirkung auf diese Rezeptoren:

• Dosen von 2,5–10 μg/kgKG/min steigern die Myokardkontraktilität bzw. das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen, der periphere und der pulmonale Gefäßwiderstand nehmen ab, ebenso der pulmonalkapilläreVerschlussdruck und der zentrale Venendruck.

• Dosen von 10–15 μg/kgKG/min steigern die Herzfrequenz und den Blutdruck.

Die spezifischen dopaminergen Rezeptoren der Nieren werden durch Dobutamin nicht beeinflusst, jedoch kann die Urinausscheidung durch die Steigerung des Herzzeitvolumens zunehmen.

Einsatz beim Intensivpatienten

Dobutamin wird v. a. eingesetzt, wenn die Kontraktilität des Herzens gesteigert, der periphere Widerstand aber nicht verändert werden soll, z. B. bei Patienten mit Herzinsuffizienz und normalem arteriellen Blutdruck. Die Substanz steigert das Schlagvolumen und das Herzzeitvolumen, während die kardialen Füllungsdrücke abnehmen. Hierbei ist die Wirkung auf die Herzfrequenz deutlich geringer als die von Dopamin. Es ergeben sich daher Vorteile bei kardiochirurgischen Patienten. Günstiger als Dopamin ist Dobutamin auch bei Patienten mit transplantiertem Herzen, da die Wirkung nicht von einem intakten sympathischen Nervensystem abhängt.

Dosierung von Dobutamin

• 2,5–20 μg/kgKG/min über Perfusor und zentralen Venenkatheter

• Gelingt es nicht, unter Dobutamin einen ausreichenden arteriellen Mitteldruck aufrechtzuerhalten, kann die Substanz mit Noradrenalin kombiniert werden

Nebenwirkungen

Die wichtigsten Nebenwirkungen von Dobutamin sind:

• Tachykardie, Herzrhythmusstörungen (seltener als mit Dopamin),

• Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands mit Blutdruckabfall,

• in hohen Dosen: Blutdruckanstieg,

• Angst, Tremor, Kopfschmerzen.

Dopexamin

Wirkungen

Die Substanz wirkt auf Dopaminrezeptoren und auf β₂-Rezeptoren, hingegen nur schwach auf β₁-Rezeptoren. Neben der positiv inotropen Wirkung führt Dopexamin (Dopacard) auch zu einer starken Vasodilatation und Zunahme der Nierendurchblutung. Schlagvolumen und Herzzeitvolumen nehmen zu, peripherer Gefäßwiderstand und arterieller Blutdruck fallen hingegen ab; die Herzfrequenz steigt an.

Anwendung

Akutbehandlung (max. 48 h) der schweren Herzinsuffizienz, die auf die Standardmedikamente nicht anspricht.

Dosierung von Dopexamin

• 0,5 (Beginn)–1–4 μg/kgKG/min über Perfusor

• Dosen von 4 μg/kgKG/min sollten nicht überschritten werden

Nebenwirkungen

Sie hängen v. a. von der Dosis ab und entsprechen denen anderer Katecholamine:

• Tachykardie,

• Zunahmen des O₂-Verbrauchs des Herzens,

• Myokardischämien bei Patienten mit KHK.

Phosphodiesterasehemmer

Diese Substanzen hemmen das Enzym Phosphodiesterase III und erhöhen den Gehalt des Herzmuskels an energiereichem Phosphat (cAMP). Hierdurch wird der Kalziumeinstrom in die Zelle verstärkt und der Kalziumgehalt erhöht. Kalzium aktiviert die kontraktilen Proteine: die Kontraktionskraft des Herzmuskels nimmt zu. Wegen ihrer positiv inotropen Wirkung und der dilatierenden Wirkung auf Arterien und Venen werden die Phosphodiesterasehemmer auch als Inodilatoren bezeichnet.

Anwendung

Akuttherapie der schweren Herzinsuffizienz, die auf die Standardmedikamente nicht anspricht sowie die akute postoperative Herzinsuffizienz, jeweils in Kombination mit anderen Substanzen.

Enoximon

Wirkungen

Die Wirkung von Enoximon (Perphan) entspricht im Wesentlichen denen anderer Phosophodiesterasehemmer: Anstieg des Herzzeitvolumens, Abfall von peripherem Gefäßwiderstand und Lungenkapillarenverschlussdruck; keine wesentliche Änderung von arteriellem Druck und Herzfrequenz.

Dosierung von Enoximon

• Initialer Bolus 0,5 mg/kgKG langsam i.v.

• Danach kontinuierliche Infusion von 2,5–10 μg/kgKG/min bzw. nach Wirkung

Nebenwirkungen

Die wichtigsten Nebenwirkung sind: Herzrhythmusstörungen, Tachykardie (selten) und Blutdruckabfall.

Milrinon

Die Substanz ist ein Phosphodiesterasehemmer der 2. Generation mit positiv inotroper und vasodilatierender Wirkung. Peripherer und pulmonaler Gefäßwiderstand werden gesenkt, der arterielle Blutdruck fällt ab, während des Herzzeitvolumen und das Schlagvolumen zunehmen.

Dosierung von Milrinon

• Anfangsdosis beim Low-output-Syndrom 50 μg/kgKG als Bolus langsam i.v., danach 0,5 μg/kgKG/min über Perfusor

• Halbwertszeit ca. 50 min

• Beim Auftreten von Herzrhythmusstörungen: Dosis reduzieren

Kalzium(sensitizer) und Vasopressin

Levosimendan

Der „Kalziumsensitizer“ Levosimendan (Simdax) wirkt positiv inotrop und vasodilatierend („Inodilatator“). Indikationen sind die schwere Herzinsuffizienz oder der kardiogene Schock, v. a. bei KHK.

Dosierung von Levosimendan

• Initialer Bolus von 6–12 μg/kgKG über 10 min i.v., dann

• Kontinuierliche Infusion von 0,1-0,2 μg/kgKG für 24 h

• Bei Bedarf mit Dobutamin, Adrenalin oder Noradrenalin kombinieren

Nebenwirkungen

Typische Nebenwirkungen sind Herzrhythmusstörungen, Kopfschmerzen, Tachykardie (bei Patienten mit Herzinsuffizienz) und Blutdruckabfall.

Kalzium

Kalzium wirkt positiv inotrop; die Wirkung hält jedoch nur einige Minuten an. Ausgeprägte Wirkungen sind nur bei Hypokalzämie zu erwarten.

Dosierung von Kalzium

• 5–10 mg/kgKG langsam i.v.

Vasopressin (ADH )

Arginin-Vasopressin (ADH, antidiuretisches Hormon) stammt aus dem Hypothalamus und reguliert den Wasserhaushalt, wird jedoch auch im vasodilatatorischen Schock in großer Menge freigesetzt. Die Substanz wirkt stark vasokonstriktorisch und kann beim katecholaminresistenten vasodilatatorischen Schock eingesetzt werden.

Dosierung von Vasopressin

• Katecholaminrefraktärer Schock (z. B. durch Sepsis) 0,1 IE/min

• Kardiale Reanimation: 40 IE als Bolus i.v. (keine Vorteile gegenüber Adrenalin nachgewiesen)

β-Rezeptorenblocker

Diese Substanzen verbinden sich mit dem β-adrenergen Rezeptor, ohne mit ihm zu reagieren. Hierdurch wird die Wirkung der β-adrenergen Agonisten, z. B. der Katecholamine, beeinträchtigt.

Einteilung

β-Blocker werden als kardioselektiv bezeichnet, wenn sie hauptsächlich auf die β₁-Rezeptoren des Herzens wirken. Allerdings gibt es derzeit keine β-Blocker, die ausschließlich auf die β₁-Rezeptoren wirken, d. h. in klinischen Dosen weisen alle β-Blocker kardioselektive und nichtselektive Wirkungen auf.

Neben der Selektivität können noch β-Blocker mit membranstabilisierenden Eigenschaften von solchen mit intrinsischer sympathikomimetischer (das Herz stimulierender) Wirkung unterschieden werden. Einige Substanzen verfügen über beide Eigenschaften.

Kardiovaskuläre Wirkungen

β-Blocker senken die Herzfrequenz und das Herzzeitvolumen, verlängern die mechanische Systole und senken leicht den Blutdruck. Bei entsprechender Dosierung wirken alle β-Blocker negativ inotrop und negativ chronotrop. Außerdem wird die Wirkung β-adrenerger Medikamente vermindert, während die inotropen Wirkungen von Kalzium, Digitalis, Aminophyllin und Glukagon nicht beeinflusst werden.

Aufgrund der negativ inotropen und negativ chronotropen Wirkung der β-Blocker nimmt der O₂-Verbrauch des Herzens hierunter ab – ein erwünschter Effekt bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit.

β-Blocker wirken antihypertensiv. Diese Wirkung setzt langsam ein und wird vermutlich durch das Zusammenspiel verschiedener Mechanismen hervorgerufen.

Klinische Anwendung

Die wichtigsten Indikationen für β-Blocker sind:

• Hypertonie,

• koronare Herzerkrankung,

• Herzrhythmusstörungen,

• obstruktive Kardiomyopathie.

In der Intensivmedizin werden die β-Blocker eher selten eingesetzt. Mögliche Indikationen sind: supraventrikuläre Tachykardien, gelegentlich auch eine Hypertonie, die mit anderen Maßnahmen nicht zu beseitigen ist. Für den Intensivpatienten geeignet ist z. B. Esmolol (Breviblock), v. a. wegen seiner kurzen Halbwertszeit von nur 9 min.

Dosierung von Esmolol

• Initial 0,5–1–1,5 mg/kgKG, langsam i.v.

• Danach kontinuierliche Infusion von 6–12 mg/min, maximal 0,2–0,3 mg/kgKG/min

Vorsicht mit β-Blockern bei Patienten mit eingeschränkter Funktion des linken Ventrikels!

Nebenwirkungen und Gefahren

Die Hauptgefahr dieser Substanzen geht von der β-Blockade aus, v. a. bei Patienten mit eingeschränkter Funktionsreserve des Herzens. Weitere Gefahren sind:

• Herzinsuffizienz,

• AV-Dissoziation oder Herzstillstand bei Patienten mit partiellem AV-Block,

• Bronchokonstriktion (bei Asthmatikern sind β-Blocker kontraindiziert).

Vasodilatoren

Diese Substanzen werden beim Intensivpatienten zur Blutdrucksenkung und zur Behandlung einer akuten Herzinsuffizienz eingesetzt. Hierbei werden Substanzen mit raschem Wirkungseintritt und guter Steuerbarkeit bevorzugt, z. B.:

• Nitroglycerin,

• Nifedipin,

• Urapidil.

Die Auswahl der Substanzen richtet sich v. a. nach dem gewünschten hämodynamischen Effekt.

Nitroglycerin

Wirkungen

Preload (Vorlast)

Nitroglycerin dilatiert primär die venösen Kapazitätsgefäße; hierdurch wird das Blut in den peripheren Venen „gepoolt“ und der venöse Rückstrom zum Herzen nimmt ab. Aufgrund dieser Wirkung nimmt das enddiastolische Volumen ab und dadurch auch die Wandspannung des Herzens und der myokardiale O₂-Verbrauch.

Afterload (Nachlast)

Neben der venösen Dilatation werden bei intravenöser Infusion auch die Arteriolen dilatiert; hierdurch nimmt die Nachlast des Herzens ab, entsprechend auch der myokardiale O₂-Verbrauch.

Koronararterien

Nitroglycerin dilatiert die Koronararterien; hierdurch nimmt die Koronardurchblutung zwar insgesamt nicht zu, jedoch wird der Blutfluss umverteilt und die Durchblutung der Endokardregion (ischämiegefährdete Region) verbessert.

Reflextachykardie

Gelegentlich tritt unter Nitroglycerin eine Reflextachykardie auf, die jedoch meist weniger ausgeprägt ist als unter Nitroprussid.

Einsatz beim Intensivpatienten

Häufigste Indikation für Nitroglycerin ist der erhöhte arterielle Blutdruck, beim Herzkranken auch die Senkung des linksventrikulären Füllungsdrucks und die Senkung des myokardialen O₂-Verbrauchs bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit.

Dosierung

Der Dosisbedarf ist sehr variabel und beträgt ca. 1–5 mg/h über Perfusor. Durchschnittlich sind Dosen von ca. 80 μg/min erforderlich, um den erhöhten Blutdruck zu normalisieren. Initial wird die Zufuhr mit ca. 30 μg/min begonnen und die Dosis so lange gesteigert, bis der gewünschte hämodynamische Effekt eingetreten ist.

Bei Hypovolämie ist mit Nitroglycerin allergrößte Vorsicht geboten: Gefahr des schweren Blutdruckabfalls!

Nebenwirkungen

Die wichtigsten unerwünschten Nebenwirkungen von Nitroglycerin sind:

• Blutdruckabfall, v. a. in höherer Dosierung,

• Reflextachykardie,

• Kopfschmerzen.

Urapidil

Urapidil ( Ebrantil) blockiert die α₁-Rezeptoren und wirkt dadurch vasodilatierend; ein zentraler Effekt spielt jedoch ebenfalls eine Rolle. Die Arteriolen werden stärker dilatiert als die Venolen. Eine Tachykardie tritt nicht auf.

Indikationen

Behandlung akuter hypertensiver Reaktionen beim Intensivpatienten.

Dosierung von Urapidil

• Bei stark erhöhten Blutdruckwerten: initial 10–50–100 mg i.v., evtl. Injektion nach 5 min wiederholen

• Verwendung eines Perfusors: initial 1 mg/min, durchschnittliche Erhaltungsdosis 9 mg/h

Nebenwirkungen

Volumenmangel verstärkt die blutdrucksenkende Wirkung, ebenso Cimetidin (Tagamet), β-Blocker und Kalziumantagonisten.

Kalziumantagonisten

Die Kalziumantagonisten Nifedipin (Adalat) und Nitrendin (Bayotensin) werden zur Behandlung der arteriellen Hypertonie eingesetzt, nicht hingegen bei akuter Herzinsuffizienz (myokarddepressorische Wirkung, Tachykardie).

Wirkungen

Kalziumantagonisten senken den Blutdruck durch Relaxation der Gefäßmuskulatur; die Koronardurchblutung wird gesteigert. Außerdem können die Substanzen Koronarspasmen beseitigen. Die blutdrucksenkende Wirkung wird durch β-Blocker und Thiaziddiuretika gesteigert. Bei Volumenmangel kann der Blutdruck bedrohlich abfallen.

Dosierung

Hypertensive Reaktionen können durch Bolusinjektionen von ca. 0,4 mg Nifedipin i.v. behandelt werden; kontinuierliche Zufuhr ist ebenfalls möglich. Hierbei beträgt die durchschnittliche Dosierung ca. 2–5 μg/min. Infusion und Zuleitung müssen vor Licht geschützt werden, um den Zerfall der Substanz zu verhindern.

Nifedipin ist auch als Kapsel für die sublinguale Anwendung erhältlich, Nitrendin als Phiole mit 1 ml Lösung zum Herunterschlucken.

Nebenwirkungen

Wichtigste und gefährlichste Nebenwirkung von Kalziumantagonisten ist der schwere Blutdruckabfall (Nifedipin stärker als Nitrendipin). Stärkerer Blutdruckabfall kann eine Reflextachykardie mit Steigerung des myokardialen O₂-Verbrauchs auslösen. Weitere Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Hitzegefühl, Gesichtsflush, Benommenheit, Übelkeit und Erbrechen.

Clonidin

Wirkungen

Clonidin (Catapresan) ist vorwiegend ein partieller Agonist der α₂-Rezeptoren im Gehirn und der peripheren präsynaptischen Rezeptoren; die Wirkung auf die peripheren α₁-Rezeptoren ist wesentlich geringer. Die blutdrucksenkende Wirkung beruht v. a. auf der Stimulation der α₂-Rezeptoren in den Vasomotorenzentren der Medulla oblongata; durch die Stimulation der Rezeptoren wird die Freisetzung von Noradrenalin gehemmt und der Sympathikotonus vermindert, der Vagotonus hingegen erhöht. Die Plasmakonzentrationen von Noradrenalin, Adrenalin und Renin sind vermindert, mit entsprechenden Auswirkungen:

• Blutdruckabfall und Abnahme des Herzzeitvolumens,

• Bradykardie,

• Sedierung,

• Ko-Analgesie (?),

• Mydriasis.

Außerdem hemmt Clonidin die Freisetzung von Azetylcholin, Serotonin, Dopamin und Substanz P.

Typische klinische Zeichen sind:

• Mundtrockenheit,

• Abnahme der Magensaftsekretion,

• Verminderung der Magen-Darm-Motilität.

Anfänglich kann nach der Injektion der Blutdruck vorübergehend ansteigen, bedingt durch die Stimulation der postsynaptischen α-Rezeptoren der Gefäße.

Einsatz beim Intensivpatienten

Wegen der unerwünschten Nebenwirkungen wird Clonidin beim Intensivpatienten nur ausnahmsweise als Antihypertensivum eingesetzt. Wichtigste Indikationen sind hier die Behandlung von Entzugssyndromen (Alkohol, Opioide, Nikotin) und die Kombination mit Opioiden zur Potenzierung der analgetischen Wirkung.

Dosierung von Clonidin

• Antihypertensivum: bis zu 0,8 mg/Tag

• Wirkung setzt mit einer Verzögerung von ca. 20 min ein, daher nicht sofort nachinjizieren!

Nebenwirkungen

Die oben beschriebenen (unerwünschten) Wirkungen und klinischen Zeichen hängen v. a. von der Dosis ab, weiterhin von der Dauer der Zufuhr. Vorsicht ist geboten bei Hypovolämie, Hypotonie, Bradykardie, Herzrhythmusstörungen, Kombination mit β-Blockern, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, gleichzeitiger Zufuhr von Vecuronium (Bradykardieverstärkung!).

ACE-Hemmer

ACE-Hemmer (z. B. Captopril, Enalapril) blockieren das Angiotensin-I-Konversionsenzym (ACE/Kinase II). Hierdurch wird die Umwandlung des inaktiven Angiotensin I in das aktive Angiotensin II vermindert. Durch die Abnahme der Angiotensin-II-Konzentration treten folgende Wirkungen auf:

• Anstieg von Renin und Angiotensin I,

• Dilatation von Arterien und Venen,

• Abnahme von Aldosteron; verminderte renale Natrium- und Wasserrückresorption,

• verminderte ADH-/Vasopressinsekretion,

• Abnahme der Katecholaminsekretion im sympathoadrenergen System,

• lokale Erhöhung der Bradykininkonzentration mit Vasodilatation und Stimulierung der Prostaglandinsynthese (direkte Vasodilatation), Steigerung der Natriumausscheidung im Urin, Abnahme der Thrombozytenaggregation.

Indikationen

Wegen ihrer sehr komplexen Wirkungen können die ACE-Hemmer bei unterschiedlichen Erkrankungen eingesetzt werden:

• manifeste Herzinsuffizienz,

• asymptomatische Myokardfunktionsstörungen,

• akuter Myokardinfarkt,

• arterielle Hypertonie,

• metabolisches Syndrom,

• Nephropathie.

Hämodynamische Wirkungen bei gestörter Myokardfunktion

Liegt eine Störung der Myokardfunktion vor, so bewirken ACE-Hemmer eine deutliche Senkung der Vor- und Nachlast des Herzens. Der periphere und der pulmonale Gefäßwiderstand werden erniedrigt, die Herzfrequenz bleibt gleich oder nimmt geringfügig ab. Das Herzzeitvolumen steigt aufgrund einer Zunahme des Schlagvolumens an; der arterielle Blutdruck fällt ab.

Nebenwirkungen

Zu den wichtigsten Nebenwirkungen der ACE-Hemmer gehören:

• Blutdruckabfall,

• Nierenfunktionsstörungen,

• Hyperkaliämie.

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten ( AT1-Blocker)

Diese Substanzen (z. B. Candesartan, Eprosartan) blockieren selektiv die AT1-Rezeptoren und hemmen so die durch Angiotensin II hervorgerufenen Wirkungen. Die kardiale Wirkung entspricht denen der ACE-Hemmer; die Nephroprotektion soll hingegen stärker ausgeprägt sein.

Indikationen

Zu den wichtigsten Indikationen der AT1-Blocker gehören:

• arterielle Hypertonie,

• Herzinsuffizienz bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern oder Kontraindikationen für β-Blocker,

• Niereninsuffizienz,

• diabetische Nephropathie.

Kontraindikationen

Hierzu gehören:

• beidseitige, hämodynamisch wirksame Nierenarterienstenose,

• schwere Leberinsuffizienz und/oder Cholestase,

• Schwangerschaft und Stillzeit.

• Bei Niereninsuffiizenz und Aortenstenose ist Vorsicht geboten.

Nebenwirkungen

Zu den wichtigsten Nebenwirkungen gehören:

• Hypotension,

• Hyperkaliämie,

• Niereninsuffizienz,

• Transaminasenanstieg,

• Hepatitis,

• Gelenkschmerzen,

• trockener Reizhusten,

• angioneurotisches Syndrom.

• Diuretika verstärken die Wirkung der AT1-Antagonisten.

Prostanoide

Prostacyclin wirkt stark dilatierend auf die Gefäße der Lungenstrombahn und hemmt außerdem die Thrombozytenaggregation und die Leukozytenadhärenz an den Gefäßwänden. Die Substanz wird im Plasma innerhalb von 2–3 min inaktiviert, weist also eine sehr kurze Halbwertszeit auf.

Iloprost (Ilomedin), ein stabiles Analogon des Prostacyclin mit identischer Wirkung, besitzt eine längere Halbwertzeit.

Beide Substanzen werden in der Behandlung der pulmonalen Hypertonie eingesetzt. Durch inhalative Anwendung von Iloprost können die Nebenwirkungen reduziert werden. Unter dieser Therapie fallen der erhöhte pulmonale Gefäßwiderstand und damit die Belastung des rechten Herzens ab.

Antiarrhythmika

Lidocain

Lidocain (Xylocain) ist ein Lokalanästhetikum, das auch zur Behandlung ventrikulärer Herzrhythmusstörungen eingesetzt wird. Die Wirkung ist kurz, darum wird nach einer Bolusinjektion von 1–1,5 mg/kgKG eine kontinuierliche Infusion angeschlossen. Toxizität: 10.1007/978-3-662-50444-4_12.

Propafenon (Rytmonorm)

Die Substanz beeinflusst die Vorhöfe und Kammern sowie das Erregungsleitungssystem des Herzens. Indiziert ist Propafenon v. a. bei ventrikulären Extrasystolen, außerdem bei paroxysmalen Tachykardien, paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien, symptomatischem WPW-Syndrom.

Dosierung von Propafenon

• 0,5–1 mg/kgKG i.v., langsam unter kontinuierlicher EKG-Kontrolle

Gefahren

Überdosierung kann zu Kammerflimmern oder Asystolie führen. Eine Verbreiterung des QRS-Komplexes unter Propafenon weist auf toxische Wirkungen hin.

Amiodaron (Cordarex)

Die antiarrhythmische Wirkung dieser Substanz beruht auf einer Verlängerung der Repolarisationsphase. Als Indikationen gelten:

• therapieresistente salvenartige Extrasystolen und Kammertachykardien,

• Vorhofflimmern, v. a. bei eingeschränkter Ventrikelfunktion,

• tachykarde supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen,

• anhaltendes Kammerflimmern: nach der 3. erfolglosen Defibrillation.

Die Substanz sollte nicht zusammen mit volatilen Inhalationsanästhetika (Isofluran, Desfluran, Sevofluran) zugeführt werden.

Dosierung von Amiodaron bei lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen

• Anfangs 5 mg/kgKG langsam i.v. (mindestens 2 min)

• Keine 2. Injektion vor Ablauf von 15 min

• Einmalige Infusion von 300 mg innerhalb von 20 min bis 2 h

• Dauerinfusion: 10–20 mg/kgKG/24 h

Kontraindikationen

Amiodaron ist kontraindiziert bei:

• Sinusknotensyndrom,

• AV-Block II. und III. Grades.

Bei Schilddrüsenfunktionsstörungen ist Vorsicht geboten.

Adenosin

Dieser körpereigene Mediator hemmt die Schrittmacherfunktion des Sinusknotens und verkürzt die Dauer des Aktionspotenzials und die Refraktärzeit im Vorhof. Die Erregungsleitung im AV-Knoten wird verlangsamt.

Indikationen

• Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie,

• AV-Knoten-Reentry-Tachykardien,

• WPW-Syndrom,

Kontraindikationen

• AV-Block Grad II oder III,

• Sinusknotensyndrom,

• Vorhofflimmern/-flattern,

• COPD und Asthma bronchiale.

Dosierung von Adenosin

• 3 mg rasch i.v., wenn unwirksam: mit 6 mg wiederholen, wenn weiter unwirksam 9–12 mg nach 1–2 min

• Boli von 12 mg sollten nicht überschritten werden

• Halbwertszeit: 1–2 s