Prévenir le risque infectieux en milieu de soins grâce aux mesures barrière

Abstract

While vaccination has helped to slow the spread of some infectious diseases and limit epidemics, hygiene and health education, protocol writing and training have made health care even safer for patients and hospital staff. A retrospective review of major pandemics and an analysis of the Covid-19 crisis show that we must remain very vigilant. In the health care setting, the notion of protection and hygiene remains, even today, paramount.

La pandémie de Covid-19 à laquelle nous sommes confrontés ne remet nullement en question la fiabilité des mesures barrière établies depuis de nombreuses années en milieu de soins par les recommandations nationales et l’élaboration des références françaises [1]. Les mesures de réduction du risque de transmission croisée des agents infectieux entre soignants, soignés et environnement ont certes évolué au cours du temps, mais les directives actuelles doivent être appliquées.

Les pandémies à travers l’histoire

Tout le monde garde en mémoire la tragédie que représenta la peste, évoquée dans l’Ancien Testament. Elle a causé des ravages chez les Grecs et les Romains de l’Antiquité, mais surtout au Moyen Âge, puisque la peste noire, de 1347 à 1352, a fait environ 7 millions de morts en France (sur 17 millions d’habitants). Due au bacille Yersinia pestis découvert en 1894 par Alexandre Yersin, bactériologiste travaillant à l’institut Pasteur, la peste est une maladie principalement véhiculée par le rat et transmise à l’homme via les piqûres de puces de rongeurs infectés. Les mesures de santé publique, consistant à éviter les contacts avec les rongeurs et à se protéger des piqûres de puces, ont permis de faire reculer le risque, mais la peste a réapparu à Paris en 1920 (peste des chiffonniers), et elle fait partie des maladies réémergentes sévissant actuellement en Afrique, en Asie et en Amérique [2], [3], [4], [5].

Le choléra est une infection entérique aiguë provoquée par l’ingestion d’eau ou d’aliments contaminés par le bacille Vibrio cholerae. La maladie, liée avant tout à un accès insuffisant à une eau salubre en l’absence d’un assainissement adéquat, reste une menace pour la santé publique mondiale, d’autant qu’elle touche essentiellement les populations pauvres. Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé, 1,3 à 4 millions de cas de choléra et 21 000 à 143 000 décès dus à la maladie seraient répertoriés chaque année [6]. Le respect des comportements de base en matière d’hygiène, notamment la nécessité de se laver les mains avec du savon après avoir été à la selle et avant de manipuler des aliments ou de manger, ainsi que la préparation et la conservation adéquates des aliments, sont les mesures individuelles majeures de sa prévention.

La rougeole, apparue au vii ^e siècle avant Jésus-Christ, a été neutralisée dans les années 1960 grâce à la mise à disposition d’un vaccin, après avoir été à l’origine de plus de 200 millions de morts. Mais le recul de la prévention vaccinale engendre des situations épidémiques locales dans les pays développés, avec une recrudescence d’une morbidité et d’une mortalité évitables. En France, la vaccination contre la rougeole a été rendue obligatoire chez tous les enfants nés après le 1^er janvier 2018 [7].

La syphilis, ou vérole (à ne pas confondre avec la petite vérole ou la variole), est une infection sexuellement transmissible qui aurait été importée en Europe après la conquête des Amériques par Christophe Colomb. Elle y est apparue au xvi^e siècle et y a fait des ravages inouïs au xix^e siècle. En 1905, le germe responsable, Treponema pallidum, a été isolé. La prévention de la syphilis passe principalement par le port du préservatif – pour éviter la transmission par voie sexuelle –, dont la diminution est en lien avec sa réémergence depuis les années 2000 [4], [8], [9].

L’épidémie de sida, liée au virus de l’immunodéficience humaine, découvert en 1983, a touché plus de 78 millions de personnes, dont 39 millions sont décédées. À ces débuts, elle a représenté un véritable défi pour les équipes soignantes (encadré 1 ). Elle rend nécessaire aujourd’hui l’adoption de mesures préventives combinées et/ou diversifiées : traitement de toutes les personnes infectées et traitement pré- et postexposition [10].

Encadré 1. Les soignants face à l’inconnu, l’arrivée du sida en maternité.

En 1981, le virus de l’immunodéficience humaine est arrivé en France et les premiers syndromes d’immunodéficience acquise ont été pris en charge dans les établissements hospitaliers. La peur s’est rapidement installée parmi les soignants face à cette maladie dont les ressorts n’étaient pas encore connus et qui entraînait de multiples décès.

Les femmes enceintes malades arrivaient à la maternité soit pour accoucher, soit en raison de problèmes survenus en cours de grossesse. Les sages-femmes les rencontraient le plus souvent pour la première fois, car ces patientes vivaient plutôt en marge de la société, présentant souvent de multiples addictions, en particulier aux drogues dures.

À l’hôpital, l’usage unique n’était pas répandu, l’hygiène reposait sur la stérilisation du linge et de certains matériels. Il fallait se protéger au maximum sans avoir beaucoup de connaissances sur la maladie, si ce n’est que la transmission se faisait par contact avec le sang, ce qui plaçait les soignants en première ligne face au risque de la contamination : longues blouses et surblouses en coton avec des manches resserrées et une bavette pour protéger le visage ; calot en coton épais solidement noué ; gants longs, voire doublés, enfilés après un lavage des mains à l’eau stérile ; surchaussures hautes ; tablier plastique lors d’un accouchement inopiné (le plus souvent, une césarienne était et reste l’option retenue), des mesures qui doivent encore être respectées aujourd’hui.

Mettre en place une voie veineuse était souvent difficile chez des patientes toxicomanes assez agitées et en présence de compagnons plutôt opposants, voire agressifs. Le stress était tangible et l’accident d’exposition au sang craint. Les transfusions sanguines et les gestes techniques de contact sont toujours à risque à l’heure actuelle, mais le dépistage (non obligatoire cependant) a permis de définir une conduite à tenir (test, puis éventuellement traitement préventif).

Le centre hospitalier universitaire où j’exerçais alors était devenu le centre de référence de la région pour la prise en charge des patientes infectées. Tout était complexe : les soins après la naissance ; l’accès aux chambres ; le traitement ; l’hygiène des locaux, des couverts et du linge, etc. La maladie ne devait pas être dévoilée (une pastille de couleur était apposée sur le dossier médical, et le traitement de la mère et de l’enfant était caché dans un placard), les patientes devaient être isolées dans leur chambre et l’allaitement était proscrit. Le contexte familial, souvent complexe, devait aussi être géré.

À cette époque, la maternité disposait de peu de chambres particulières ; il fallait demander aux jeunes accouchées de changer de chambre en cours de séjour sous un prétexte quelconque pour accueillir et isoler une femme malade, ce qui instillait le doute au sein du service. De même, des toilettes et des douches devaient être condamnées (alors qu’il n’y en avait que trois pour 52 lits). Quand, plus tard, une chambre spécifique a été aménagée, certains personnels ont refusé de s’en occuper.

Aujourd’hui, même si la connaissance de la maladie a évolué et que des protocoles de prise en charge ont été instaurés, la vigilance reste d’actualité. Elle repose sur des règles d’hygiène strictes et une pratique scrupuleuse, mais aussi plus humaine.

Catherine Foulhy, sage-femme

La grippe a été la grande tueuse du xx^e siècle. Entre septembre 1918 et avril 1919, la grippe dite espagnole, mais provenant de Chine via les États-Unis, s’est propagée à travers l’Europe, puis dans le monde entier. Causée par le sous-type H1N1, cette pandémie grippale est considérée comme la plus mortelle de l’histoire dans un laps de temps aussi court, avec un milliard de malades dont 40 millions de morts [11], [12], [13], [14]. Par la suite, d’autres épidémies grippales se sont succédé : en 1956, la grippe asiatique (H2N2), à l’origine d’environ 4 millions de décès [15] ; dans les années 1968-1970, celle de Hong Kong (H3N2), qui a tué entre 1 et 2 millions de personnes, dont 30 000 en France ; enfin, en 2009-2010, l’épidémie H5N1, qui a entraîné la mort de près de 20 000 individus [16], [17]. Le virus de la grippe se transmet par les gouttelettes projetées dans l’air par les éternuements et la toux. Des mesures de prévention simples sont recommandées : se laver les mains à l’eau et au savon fréquemment ; ne pas toucher ses yeux, sa bouche ou son nez ; tousser dans le creux de son coude ; ne pas trop s’approcher d’une personne infectée, surtout si l’on fait partie des populations fragiles ; en cas d’infection, éviter de fréquenter les lieux publics ou les collectivités. Mais la mesure la plus efficace reste la vaccination, qui doit s’effectuer en amont de la période épidémique. Elle est particulièrement conseillée aux personnes à risque ou en contact avec des sujets à risque, comme les professionnels de santé [7].

Covid-19, une pandémie contemporaine

Fin décembre 2019, lorsque apparaît le nouveau coronavirus, trois critères sont réunis pour parler de pandémie :

• •un nouvel agent étiologique, le Sars-CoV-2, transmissible par les gouttelettes émises en toussant, en éternuant ou en parlant et, plus rarement, par les mains contaminées qui entrent en contact avec les muqueuses buccale, nasale ou oculaire ;
• •un vecteur de transmission, l’homme, qui ne bénéficie d’aucune immunisation préalable et peut transmettre le virus directement (émission de gouttelettes, postillons) et indirectement (mains souillées) ;
• •un environnement favorisant la dissémination de la maladie, c’est-à-dire la mobilité des individus, les zones à forte densité de population et le contexte hivernal.

Cette maladie, bien que bénigne à titre individuel (risque de décès inférieur à 1 %), a surpris par la rapidité de son ampleur, due à une durée d’incubation courte et à une période de transmissibilité débutant avant l’apparition des signes cliniques. Sa propagation a entraîné l’arrivée massive, à l’hôpital, de malades déjà gravement atteints et a donc rendu nécessaire une augmentation importante des ressources sanitaires.

Au-delà des problématiques de réorganisation, la transmission de la Covid-19 en milieu de soins ne devrait pas générer une anxiété supplémentaire, car les mesures barrière établies sont tout à fait suffisantes au vu de son profil de transmission (figure 1 ).

Figure 1.

Gestes à adopter pour se protéger et protéger les autres du coronavirus (Covid-19).

Les mesures barrière en milieu de soins

Les mesures de protection des soignants définies par la Société française d’hygiène hospitalière comprennent les précautions standard [18] et les précautions complémentaires de type contact, gouttelettes et air (annexes A et B). Les précautions standard sont le premier rempart contre la transmission de tout micro-organisme. Elles doivent être respectées lors de la prise en charge de tout patient et de son environnement. Les précautions complémentaires d’hygiène s’appliquent face à des situations infectieuses bien définies, pour éviter la transmission de micro- organismes, notamment à risque épidémique mais aussi responsables d’infections graves ou difficiles à traiter.

Les précautions complémentaires “contact” sont indiquées dans : les gastro-entérites bactériennes ou virales ; l’herpès ; l’infection-colonisation à bactéries multirésistantes (BMR) ; les infections de la peau (impétigo, abcès). Des conduites à tenir spécifiques sont définies pour la diarrhée à Clostridium difficile, la gale et les autres ectoparasites (poux, puces et punaises de lit).Les précautions complémentaires “contact” conduisent à protéger la tenue par une surblouse ou un tablier, en fonction du soin effectué.

Les précautions complémentaires “gouttelettes” ont pour but d’éviter la transmission de certains micro-organismes par le biais de gouttelettes de dimension supérieure à 5 μm (salive ou sécrétions des voies respiratoires supérieures). Il est considéré que la zone de protection nécessaire est un cercle de 1 à 1,50 m de diamètre autour de la source d’émission. Ces recommandations concernent la coqueluche, la diphtérie, l’épiglottite à Haemophilus influenzae, la grippe et les autres virus pseudo-grippaux, les méningites (Haemophilus influenzae, Nesseria meningitidis), la pneumonie à Haemophilus influenzae chez l’enfant et à Mycoplasma pneumoniae, les oreillons et la rubéole.

Les précautions complémentaires “air” ont pour objectif de prévenir la transmission aéroportée de certains organismes par le biais de fines particules de dimension inférieure à 5 μm (aérosols). Elles concernent la rougeole et la tuberculose pulmonaire.

Une association de précautions complémentaires peut être mentionnée : de type air + contact dans la varicelle ; de type gouttelettes + contact dans l’infection à virus respiratoire syncytial et les infections respiratoires à BMR.

Dans le cadre de l’épidémie de Covid-19, il a été demandé de mettre en place des précautions de type gouttelettes + contact renforcées. Les précautions complémentaires “gouttelettes” reposent sur le port d’un équipement destiné à protéger le visage et la tête (charlotte, lunettes adaptées et masque de soins) ; les masques filtering facepiece (FFP2) sont réservés aux gestes à risque d’aérosolisation sur la sphère respiratoire. Au vu de l’évolution des connaissances sur le mode de transmission de la Covid-19, la tendance est à l’allégement des règles, mais les précautions “gouttelettes et contact” sont toujours renforcées par le port de lunettes.

Conclusion

Les mesures d’hygiène bien connues en milieu de soins, regroupant les précautions standard potentiellement associées aux précautions complémentaires, sont suffisantes pour maîtriser le risque infectieux dans ce contexte. Les éléments auxquels elles font appel – que ce soit un lavage soigneux des mains à l’eau savonneuse, la friction hydroalcoolique ou les équipements de protection individuelle (masques, lunettes, tabliers et surblouses) – ont, depuis plusieurs années, démontré leur efficacité dans les situations dans lesquelles ils sont indiqués. Il en va de même dans la gestion de la pandémie de Covid-19.

Comprendre ces précautions et leur efficacité amène à maîtriser leur application et doit permettre au personnel soignant une prise en charge sereine des patients, quel que soit l’agent infectieux diagnostiqué.

Les mesures de protection des soignants comprennent les précautions standard et les précautions complémentaires de type contact, gouttelettes et air.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.