Der amerikanische Gastroenterologen-Kongress 2020 DDW (Digestive Disease Week) konnte in diesem Jahr wegen der COVID-19-Pandemie nicht als Präsenzveranstaltung in Chicago stattfinden. Vielmehr wurden die wissenschaftlichen Erkenntnisse als Abstracts online präsentiert. Die wichtigsten Ergebnisse der DDW 2020 zum Thema gastrointestinale Endoskopie sind in nachfolgendem Artikel zusammengefasst.
Endoskopische Refluxtherapie
In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene Techniken der endoskopischen Refluxtherapie entwickelt und in Studien untersucht. Keine der bisherigen Techniken hat sich als Alternative zur laparoskopischen Fundoplikatio oder zur medikamentösen Therapie positionieren können. Dieses Jahr wurde eine neue endoskopische Therapie der Refluxerkrankung von japanischen Endoskopikern vorgestellt [1].
Die Anti-Reflux-Mukosektomie (ARMS) bedeutet, dass im Bereich der Kardia eine u-förmige Resektion der Schleimhaut mittels endoskopischer Mukosaresektion (EMR) erfolgt. Diese Resektion führt in der Folge zu einer zirkulären Narbe, die eine kleine axiale Hiatushernie oder Hiatusinsuffizienz wieder zusammenziehen kann. Im Rahmen der japanischen Studie wurden zwei Techniken verglichen: Zum einen wurde die ARMS durchgeführt, zum anderen eine Abwandlung der Methode eingesetzt. Hierbei wurde die Schleimhaut um die Cardia mit dem "Triangle-Tip Knife" (50-120 Watt, Effekt 2) mit Sprühkoagulation thermisch destruiert. Dadurch kann ein ähnlicher Effekt der Narbeninduktion erreicht werden wie bei der ARMS. Die Untersuchungszeit ist mit der neuen Technik (Anti-Reflux-Ablation, ARMA) deutlich reduziert. Es wurden im Mittel nur 35 Minuten benötigt, statt 55 Minuten mit der klassischen Methode. Die Reduktion des Symptomscores als auch des DeMeester-Scores war in beiden Armen gleich (▶Abb. 1, Tab. 1).
| ARMS | ARMA | |
|---|---|---|
| Untersuchungszeit (Minuten) | 54,7 | 35,6 |
| Symptomscore | 25-11 | 25-10,5 |
| Säureexposition (%) | 20,8-6,9 | 9-0,5 |
| De Meester-Score | 64,4-24,9 | 33,5-2,8 |
Fazit
Die ARMS und die ARMA sind interessante neue Methoden der endoskopischen Therapie der Refluxerkrankung. Die Vorteile sind, dass kein Fremdkörper verwendet wird und die natürliche Narbenbildung ausgenutzt wird. Langzeitdaten fehlen aber noch und ich bleibe skeptisch, ob sich diese Methode wird etablieren können.
Barrett-Ösophagus
Die weltweite Inzidenz des Barrett-Ösophagus wurde im Rahmen eines systematischen Reviews analysiert. Insgesamt konnten lediglich zehn von 3.510 Studien in die Analyse inkludiert werden [2]. Dabei stellte sich heraus, dass die nationale Prävalenz des Barrett-Ösophagus nur für einzelne Länder bislang tatsächlich untersucht wurde. Die höchsten Prävalenzen fanden sich in Europa und in den USA. Das deckt sich mit dem bekannten Risikofaktor des westlichen Lebensstils. Die Inzidenz des Barrett-Ösophagus wurde mit oder ohne intestinale Metaplasie angegeben. Dabei ergaben sich Prävalenzen zwischen 0,82 % und 7,04 %.
Fazit
Die Prävalenz des Barrett-Ösophagus ist abhängig von der Definition (mit oder ohne histologischem Nachweis einer intestinalen Metaplasie). Die hohe Prävalenz zeigt aber, dass eine Screeninguntersuchung zur Identifikation eines Barrett-Ösophagus sinnvoll ist. In der neuesten amerikanischen Leitlinie der Refluxkrankheit wird auch genau das empfohlen [3]. Besonders Männer im Alter über 50 Jahren und Menschen mit familiärer Häufung eines Barrett-Ösophagus oder einer Barrett-assoziierten Neoplasie sollten mittels Gastroskopie gescreent werden.
KI zur Diagnose Barrett-assoziierter Neoplasien
Die künstliche Intelligenz (KI) ist eine neue disruptive Technologie, die aktuell Einzug in die gastrointestinale Endoskopie hält. Mittels Deep-learning-Algorithmen lernt der Computer Krebsvorstufen und Malignome anhand von endoskopischen Bildern und Videos zu identifizieren und eine Dignitätsvorhersage zu treffen. Die Verknüpfung der einzelnen Merkmale, die zur Diagnose führen, erfolgt in verschiedenen Schichten des Netzwerkes und wird durch den Computeralgorithmus selber festgelegt. Durch immer größere Datenmengen wird der Algorithmus weiter verfeinert. Die Effektivität dieser selbstlernenden Algorithmen wird aktuell in endoskopischen Studien untersucht.
In einer ersten Studie an zehn Patienten mit Barrett-Ösophagus wurde der Barrett-Algorithmus in Amsterdam untersucht [4]. Die KI erstellte dabei eine "heat-map", die auffällige Areale markierte und die Grenzen festlegte (▶Abb. 2). Daneben erfolgte ein Vorschlag, wo die gezielte Biopsie optimiert entnommen werden sollte (▶Abb. 2). Dabei zeigte es sich, dass der Computeralgorithmus mit einer Genauigkeit von 90 % Barrett-assoziierte Neoplasien während der Live-Endoskopien erkennen konnte.
Fazit
Die computerunterstützte Diagnostik hilft bei der Abgrenzung und der Dignitätsvorhersage Barrett-assoziierter Neoplasien. Die ersten Daten an zehn Patienten sind vielversprechend - weitere Studien mit größeren Patientenzahlen sind aber noch notwendig, um das Potenzial dieser Technik zu verstehen.
WATS-3D: Optimierte histologische Analyse der BarrettSchleimhaut
WATS-3D ist eine computerbasierte Unterstützung der pathologischen Barrett-Diagnostik mithilfe KI. Es erfolgt zunächst eine Bürstenzytologie des Barrett-Segments. Dabei kann eine größere Fläche der Barrett-Schleimhaut untersucht werden, als bei der Durchführung von Stufenbiopsien. Das gesammelte transepitheliale Gewebe wird in Schichten aufgearbeitet, die fünfzig Mal dicker sind als die herkömmlichen pathologischen Schnitte. Mit einem Computerprogramm werden alle Gewebeanteile gescannt und dreidimensional analysiert. Auffällige Areale, bei denen der Algorithmus eine Dysplasie oder Neoplasie vermutet, werden dem Pathologen digital präsentiert.
Im Rahmen einer Metaanalyse anhand von neun Studien mit über achtzehntausend Endoskopien konnte gezeigt werden, dass diese computerassistierte histologische Diagnostik (WATS-3D) zu einer 17 %igen absoluten Zunahme der Diagnose Barrett-Ösophagus führt [5]. Gleichzeitig wurde die Rate der Dysplasien um 5 % gesteigert. Diese Metaanalyse hat dazu geführt, dass in der neuen Reflux-Leitlinie der amerikanischen Gesellschaft für Gastroenterologie die WATS-3D-Diagnostik zur verbesserten Dysplasiediagnostik empfohlen wird. In Deutschland ist diese neue Technik jedoch noch wenig verbreitet, da die hohen Kosten für die Einsendung einer Bürstenzytologie in ein spezialisiertes WATS-3D-Labor nicht übernommen werden.
Im Rahmen der DDW 2020 wurde eine randomisierte WATS-3D-Tandemstudie an 15 Zentren (147 Patienten) vorgestellt. Hierbei waren Patienten mit Barrett-assoziierten Neoplasien und erfolgter endoskopischer Therapie eingeschlossen. Es erfolgte in der Follow-up-Endoskopie eine WATS-3D-Analyse der Barrettschleimhaut und eine Quadrantenbiopsie. Die Reihenfolge beider Untersuchungen wurde randomisiert (Ratio 1 : 1) verändert. Entweder erfolgte erst die Quadrantenbiopsie, gefolgt von der WATS-3D-Analyse oder erst die WATS-3D-Analyse gefolgt von Quadrantenbiopsien.
Endpunkt der Studie war der Nachweis von Dysplasien oder Frühkarzinom in beiden Untersuchungsarmen. Insgesamt zeigten sich mit WATS-3D 14 Dysplasien und mit der Quadrantenbiopsie zehn Malignome und nur die Kombination beider Techniken führte zu der Diagnose von 25 Patienten mit Barrett assoziierten Neoplasien.
Fazit
WATS-3D ist als alleinige Technik der Quadrantenbiopsie nicht überlegen. Die Kombination beider Techniken führt jedoch zu einem signifikant erhöhten Nachweis von Barrett-assoziierten Neoplasien.
Langzeitdaten der endoskopischen Therapie Barrett-assoziierter Neoplasien
Es wird immer wieder darüber spekuliert, wie effektiv die endoskopische Therapie Barrett-assoziierter Neoplasien ist. Eine wichtige Antwort kann die Erfahrung aus Holland geben. Hier erfolgt die Therapie von Patienten mit Barrett-assoziierten Neoplasien ausschließlich in Zentren.
Die standardisierte Therapie sieht wie folgt aus:
Endoskopische Therapie aller sichtbaren und abgrenzbaren Läsionen. Das gilt für die Low-grade-Dysplasie, die High-grade-intraepitheliale Neoplasie sowie für Low-risk-Frühkarzinome.
Endoskopische Ablation der umgebenden Barrett-Schleimhaut durch Radiofrequenzablation, bis eine komplette Eradikation der Barrett-Schleimhaut erreicht ist.
Begleitende und dauerhafte Protonenpumpeninhibitor(PPI)-Therapie in doppelter Standarddosierung.
Eine standardisierte Nachsorge ist vorgegeben und wird alle drei Monate im ersten Jahr, danach jährlich und ab dem fünften Jahr alle zwei bis drei Jahre durchgeführt.
In der nationalen Analyse der neun beteiligten Zentren [6] wurden insgesamt 1.154 Patienten von 2008 bis 2018 nach dem oben genannten Schema therapiert. Es resultierte ein jährliches Rezidivrisiko von 0,81 %. Lokalrezidive zeigten sich in 3 % über die gesamte Beobachtungsperiode. Diese konnten in 87 % der Fälle wieder erfolgreich endoskopisch therapiert werden. Es entwickelten sich in der Beobachtungsperiode lediglich 0,4 % fortgeschrittene Karzinome. Alle Rezidive waren makroskopisch sichtbar und wurden durch gezielte Biopsien diagnostiziert.
Fazit
Die Rezidivrate von 0,8 % rechtfertigt eine jährliche Nachsorge von Patienten mit Barrett-assoziierten Neoplasien. Auf die intensivierte Nachsorge im ersten Jahr (alle drei Monate) wird in Holland schon verzichtet. Es ist unabdingbar, die Barrett-Schleimhaut minutiös zu inspizieren, um makroskopische Veränderungen frühestmöglich zu erkennen. Eine endoskopische Re-Therapie ist in der Mehrzahl der Patienten mit wieder aufgetretenen Barrett-assoziierten Neoplasien möglich.
Die holländische Observationsstudie an neuen nationalen Zentren hat noch ein weiteres wichtiges Ergebnis gebracht [7]: Es erfolgte eine Subgruppenanalyse der Frühkarzinome (T1a und T1b). Dabei wurden Low-risk- und High-risk-Kriterien unterschieden (▶Tab. 2). Frühkarzinome T1a, die schlecht differenziert und bei denen kleinste Lymphgefäße betroffen waren, zeigten die höchste Rate an Lymphknoten- und Fernmetastasen. Tumorassoziierte Todesfälle waren in dieser Gruppe mit 15 % am höchsten.
| BE-Definition | Länge | BE-Prävalenz (%) | KI-95% |
|---|---|---|---|
| ESBE mit IM | ≥ 1 cm | 0,82 | 0,61-1,02 |
| ESBE mit IM | jede | 2,81 | 1,81-3,82 |
| ESBE mit CM | jede | 4,86 | 2,70-7,02 |
| nur mit ESBE | jede | 7,04 | 6,35-7,74 |
BE = Barrett-Ösophagus; ESBE = endoskopischer Verdacht auf BE IM = intestinale Metaplasie; CM = kolumnare Metaplasie; KI = Konfidenzintervall
Fazit
Schlecht differenzierte mukosale Frühkarzinome (G3-G4) haben ein besonders hohes Metastasierungsrisiko. Diese wichtige Erkenntnis sollte im Tumorboard Beachtung finden und für diese Patienten entweder eine intensivierte Nachsorge oder eine Operation empfohlen werden.
Kryoablation Barrett-assoziierter Neoplasien
Eine multizentrische amerikanische Studie zur Therapie von Barrett-assoziierten Neoplasien (120 Patienten) durch Kryoablation konnte schon auf der DDW im letzten Jahr (Plenary Session) zeigen, dass die neuartige Kryoablation (C2 Cryoballoon®) eine hohe Erfolgsrate in der Therapie des intramukosalen Karzinoms sowie von Barrett-assoziierten Dysplasien aufweist [8]. Bislang fehlten jedoch Langzeitdaten. Diese wurden jetzt auf der DDW 2020 von der selben Forschergruppe präsentiert [9]. So konnten Dysplasien zu 97 % und die intestinale Metaplasie zu 83 % über mehr als 40 Monate dauerhaft entfernt werden (▶Abb. 3).
Fazit
Damit etabliert sich die Kryoablation. Sie scheint eine gleichwertige Alternative zur Radiofrequenzablation zu sein.
Endoskopische Diagnostik von atypischen Nahrungsmittelallergien
Die Endomikroskopie ist eine endoskopische Technik, die sich im breiten klinischen Alltag noch nicht durchgesetzt hat. Sie ermöglicht die In-vivo-Mikroskopie während der laufenden Endoskopie. Das katheterbasierte, endomikroskopische Verfahren (MaunaKea, Frankreich) ist aktuell das einzig verfügbare auf dem Markt. Ein entscheidender Vorteil dieser Technik ist die mikroskopische Beobachtung der Schleimhaut über die Zeit. Damit wird eine funktionelle Bildgebung möglich und eröffnet die endoskopische Diagnostik von Nahrungsmittelallergien.
Patienten mit nahrungsmittelabhängigen Beschwerden im Rahmen eines Reizdarms und negativen serologischen IgE-Antikörpern profitieren von einer endomikroskopischen Nahrungsmittelallergiediagnostik. Während der klassischen Gastroskopie erfolgt die Nahrungsmittelapplikation auf die Duodenalschleimhaut. Nach zweiminütiger Wartezeit wird mittels Endomikroskopie untersucht, ob ein Kontrastmittelübertritt über die Zotten in das Lumen erfolgt. Wenn gleichzeitig eine vermehrte Zellabschilferung besteht, ist von einer positiven Reaktion auf das Nahrungsmittel auszugehen (▶Abb. 4).
Dieses nahrungsmittelinduzierte Leaky-gut-Syndrom konnte in einer eigenen Studie bei knapp 60 % der untersuchten Patienten nachgewiesen werden [10]. Eine entsprechende Eliminationsdiät führt bei über 80 % der Betroffenen zu einem Rückgang beziehungsweise Sistieren der Beschwerden.
Fazit
Die funktionelle Endomikroskopie erlaubt die Diagnostik von atypischen (Ig-E negativen) Nahrungsmittelallergien und weist eine hohe Ansprechrate für gezielte Eliminationsdiäten auf. Weitere Studien der Helios-Allergiezentren in Wiesbaden, Krefeld und Berlin untersuchen gerade die Wertigkeit der neuen endoskopischen Nahrungsmittelallergiediagnostik für Patienten mit eosinophiler Ösophagitis und IgE-positiver Serologie.
In einer weiteren deutschen Studie [11] wurden 42 Reizdarmpatienten mit endomikroskopisch diagnostizierten Nahrungsmittelallergien und zwölf Kontrollpatienten untersucht. Es erfolgte verblindet und randomisiert die Verabreichung von unterschiedlichen Diäten. In dieser Studie konnte eindeutig nachgewiesen werden, dass die endomikroskopisch gezielte Diätvorgabe der reinen Food Map-Diät überlegen ist.
Fazit
Auch verblindet und placebokontrolliert zeigt sich ein signifikanter Vorteil für die endomikroskopischbasierte Eliminationsdiät.
Steigerung der Adenomdetektionsraten der Koloskopie
Ein wichtiges Qualitätsmerkmal der Koloskopie ist die Adenomdetektionsrate, die invers mit dem Auftreten von Intervallkarzinomen korreliert ist. Es gibt verschiedene Techniken die Adenomdetektionsrate zu steigern: Dazu zählen die virtuelle Endoskopie, die Wasserkoloskopie, mechanische Aufsätze und die KI.
Endocuff
Die Aufsatzkappe Endocuff VisionTM wird auf das Distalende des Koloskops aufgesteckt (▶Abb. 5). Die integrierten Plastikspikes erlauben es beim Rückzug die Darmfalten auf zu spreizen und damit zu glätten. In einer Metaanalyse von fünf Studien an 3.063 Patienten konnte jedoch kein signifikanter Vorteil (Adenomdetektionsrate) für den Aufsatz dieser Kappen gefunden werden [12].
Eine randomisierte Studie untersuchte die Adenomdetektionsrate in Abhängigkeit von der Verwendung des Endocuff VisionTM und/oder der virtuellen Chromoendoskopie (LCI, Fujifilm, Japan) [13]. Die Endpunkte der Studie waren die Adenomdetektionsrate und Adenome je Patient. Es zeigte sich eine signifikante Steigerung der Adenomdetektionsrate und Adenome je Patient jedoch nur für die Kombination von LCI und Endocuff VisionTM.
Wasserkoloskopie
Eine weitere Technik zur Steigerung der Adenomdetektionsrate ist die Technik der Wasserkoloskopie. Dabei wird Wasser statt Luft in das Kolon insuffliert und nachfolgend wieder abge saugt (▶Abb. 6). In einer Metaanalyse von 21 randomisierten Studien an 16.572 Patienten konnte eindeutig gezeigt werden, dass die Wasserkoloskopie der Weißlichtendoskopie und der Verwendung des Endocuff VisionTM signifikant überlegen ist [14]. Insbesondere kann die Detektion von "Advanced Adenoma" gesteigert werden.
Fazit
Die Aufsatzkappe Endocuff VisionTM ist eine simple Technik zur Verbesserung der sichtbaren Schleimhautoberfläche während der Koloskopie. Eine aktuelle Studie als auch eine Metaanalyse konnten jedoch keinen Vorteil für diese Technik erkennen. Hier haben die virtuelle Koloskopie (LCI) als auch die Wasserkoloskopie einen besseren Effekt für die Adenomerkennung.
G-EYE-Koloskopie
Die Verwendung des G-EYE-Koloskops hat in einer großen multizentrischen Studie (15] einen eindeutigen Vorteil für die Detektion von Polypen und Adenomen erbracht. Bei der G-EYE-Technologie (Smart Medical, Israel) handelt es sich um einen permanent integrierten Ballon am Distalende des Koloskops (▶Abb. 7). Dieser Ballon wird beim Rückzug aufgeblasen. Dadurch werden die Falten des Kolons auseinander gedrängt und die sichtbare Oberfläche des Dickdarms wird gesteigert. Die Adaptation der Weite des Ballons erfolgt dabei automatisiert in Abhängigkeit von der Lumenweite des Kolons.
In einer eigenen Studie haben wir die Adenomdetektionsrate für die Standard HD- mit der G-EYE-Koloskopie verglichen [16]. Durch die Verwendung des Ballonkoloskops konnte die Adenomdetektionsrate von 39,3 % auf 53,9 % gesteigert werden. Ein interessanter Nebenaspekt der Technologie ist zudem die beschleunigte Adenomresektion. Durch die Verwendung des Verankerungsmechanismus des Ballons kann das Endoskop vor einem Polypen verankert werden. Dadurch werden die Falten heruntergedrückt und die Resektion von flachen und größeren Polypen konnte deutlich schneller stattfinden (7,12 vs. 10,12 Minuten).
Fazit
Die G-EYE-Koloskopie ist aktuell das beste Verfahren, um die Adenomdetektion zu steigern. Zusätzlich können flächige Polypen rascher abgetragen werden. Die Technik erfordert jedoch einen Insufflator und die einmalige Einsendung des eigenen Koloskops, damit der Ballon permanent montiert werden kann.
KI in der Koloskopie
Die KI hat bereits kommerziell Einzug in die Endoskopie gehalten. Für die Koloskopie ist diese Technik schon am weitesten fortgeschritten. Es gibt "Stand alone"-Techniken, die an die Endoskopiemonitore angeschlossen werden, oder die KI-Technologie ist in den Prozessor der entsprechenden Endoskopiefirma integriert. Olympus (Japan) hat als erste Firma ein KI-System auf der UEGW 2017 vorgestellt (17].
GI-Genius
Das GI-Genius-System (Medtronic) ist ein "Stand alone"-Produkt und kann mit allen Endoskopieprozessoren verbunden werden. Auf der DDW 2020 wurde die erste größere Studie für diese Technik vorgestellt. Es handelte sich um eine randomisierte, internationale Studie mit 700 Patienten [18]. Die KI GI-Genius führte zu einer höheren Adenomdetektionsrate mit 56,9 % versus 40,9 % für die Standardkoloskopie (▶Abb. 8).
Fazit
Das ist die erste größere internationale und randomisierte Studie, die eindeutig einen Vorteil für die KI GI-Genius zeigt.
Discovery
Die KI-Technologie von Pentax Medical (Japan) nennt sich Discovery. Das ist ein Computeralgorithmus, der in einen separaten Monitor integriert ist. Die Technologie funktioniert in Zusammenspiel mit Pentaxendoskopen und -prozessoren. Die ersten Daten der Trainingsphase des Systems wurden vorgestellt [19]. Die Entwicklung von Discovery erfolgte anhand von 116.529 endoskopischen Bildern. Die Effizienz des Systems (Polypenerkennung) wurde anhand von 45 Videos analysiert. Dabei konnte eine diagnostische Genauigkeit von 90 % erreicht werden.(▶Abb. 9)
Fazit
Discovery heißt die KI von Pentax, die bereits kommerziell erhältlich ist - die wissenschaftlichen Daten sind aber noch übersichtlich - größere Studien sind auf dem Weg, um die diagnostische Genauigkeit zu bestimmen.
CAD-EYE
Die KI von Fujifilm (Japan) nennt sich CAD-EYE. Es wurde eine Validierungsstudie anhand von 828 endoskopischen Bildern durchgeführt [20]. Nachfolgend erfolgte die Diagnostik von ausgewählten Bildern durch Untersuchung mit verschiedenen Erfahrungsgraden und CAD-EYE. Dabei konnte CAD-EYE eine hohe Sensitivität im Erkennen von Polypen beziehungsweise Adenomen erreichen (94,1 %). (▶Abb. 10)
Fazit
Auch Fujifilm hat seine eigene KI-Technologie (CAD-EYE). Die Technik erlaubt aktuell das Erkennen von Polypen mit hoher Sensitivität. Eine Dignitätsvorhersage ist bereits auch möglich - Daten hierzu fehlen aber noch.
CED
Die KI hat auch Einzug in die Diagnostik der chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) gehalten. KI wurde genutzt, um die histologische Remission bei Colitis ulcerosa vorherzusagen [21]. Es erfolgte ein Vergleich der endoskopischen Scores UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity) und des Mayo-Scores versus KI. Die Ergebnisse von 85 Patienten zeigten die besten Werte für den Einsatz der KI, die in 83 % der Fälle mit der Histologie übereinstimmte (UCEIS: 65 %, Mayo-Score: 59 %).
Fazit
Die KI kann eine histologische Remission bei CED verlässlicher als die endoskopischen Scores vorhersagen.
Literatur beim Autor
DDW-update Digital.
Die Referenten des traditionellen DDW-Updates, organisiert und durchgeführt von K&L, sichten die Beiträge der Digestive Disease Week und fassen die wichtigsten praxisrelevanten Neuerungen kompakt zusammen. Die ausgewählten Beiträge wurden dann erstmals in einer digitalen Veranstaltung (DDW Update Digital20) am 17. Juni 2020 präsentiert.
Weitere Informationen unter www.ddw-update.de
Prof. Dr. med. Ralf Kiesslich.
Direktor der Klinik für Innere Medizin II (Schwerpunkt Gastroenterologie)
HELIOS Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Straße 100, 65199 Wiesbaden
E-Mail: ralf.kiesslich@helios-kliniken.de