Kontakte mit unerkannt mit dem Coronavirus infizierten Patienten sind in der Pandemie nicht auszuschließen. Diese Maßnahmen müssen Praxen und Krankenhäuser ergreifen, um nicht Gefahr zu laufen, dass Quarantäneauflagen den Betrieb gefährden.
In den bevorstehenden Monaten wird sich ein erneuter Anstieg der Infektionszahlen mit dem neuen Coronavirus kaum vermeiden lassen. Selbst bei weiterhin guter Compliance mit den eingeführten Maßnahmen wird schon allein der vermehrte Aufenthalt in geschlossenen Räumen das Übertragungs- und damit auch das Infektionsrisiko steigern. Auch sehr optimistisch geschätzt ist mit einem breit anwendbaren Impfstoff nicht vor Anfang 2021 zu rechnen.
Parallel zum steigenden Infektionsrisiko wird auch das Risiko für medizinische Einrichtungen steigen, wegen Quarantäneauflagen für das Personal zeitweise nur eingeschränkt arbeiten zu können. Auch eine vorübergehende Schließung liegt bei nicht systemrelevanten Einrichtungen im Bereich des Möglichen.
Bei der Versorgung von Patienten, bei denen eine Infektion mit SARS-CoV-2 von Anfang an bekannt oder wenigstens zu vermuten ist, wird von den Gesundheitsämtern die Einhaltung der vom Robert-Koch-Institut (RKI) empfohlen Maßnahmen eingefordert. Bei bekanntermaßen COVID-19-positiven Patienten ist dies in der Regel problemlos möglich und - falls alle benötigten Utensilien in ausreichender Menge zur Verfügung stehen - in der Praxis durchaus umsetzbar.
Die Problemkonstellationen
Deutlich problematischer ist die Situation, wenn bei primär unverdächtigen Patienten, die das Krankenhaus oder die Praxis aus anderen Gründen aufsuchen, später Symptome auftreten und ein dann vorgenommener Test positiv ausfällt. Da davon ausgegangen wird, dass die Erregerausscheidung schon zwei Tage vor den ersten Symptomen eintritt, wird es nahezu regelhaft Personen (Mitpatienten, aber auch medizinisches Personal) geben, die sich einem Infizierten ohne adäquaten Schutz genähert haben.
Bei einem positiven Testergebnis wird das vom Labor benachrichtigte Gesundheitsamt mit der Feststellung der Kontaktpersonen beginnen. Alle vom Infizierten angegebenen Kontakte werden nach Art, Dauer und Enge des Kontaktes befragt und in Kategorien eingeteilt. Das Aufsuchen einer ärztlichen Praxis in der infektiösen Phase wird vom Gesundheitsamt in der Regel als besonders risikobehaftet eingestuft - es ist damit zu rechnen, dass die Kontaktpersonensuche und -befragung hier sehr gewissenhaft vorgenommen wird. Wegen des hohen Weiterverbreitungsrisikos wird man möglicherweise sogar die Einstufungskriterien sehr eng auslegen.
Bei einer Einstufung in Kategorie I wäre mit einer behördlich auferlegten häuslichen Quarantäne von aktuell 14 Tagen zu rechnen. Bei einer Einstufung in die Unterkategorie Ia (ungeschützte relevante Exposition zu Sekreten, Exposition gegenüber Aerosolen von COVID-19-Fällen) hätte das Gesundheitsamt kaum Ermessensspielraum. Solche Fälle kann man in einer Praxis, die keine Notfälle versorgt, aber problemlos vermeiden.
Wird in die für Praxen deutlich bedeutsamere Kategorie Ib eingestuft (Kontakt unter 2 m zu COVID-19-Fällen ohne Schutzausrüstung, ≥ 15 min "face-to-face"-Kontakt), kann eine sofortige häusliche Quarantäne nur abgewendet werden, wenn eine relevante Personalmangelsituation geltend gemacht wird, die die Patientenversorgung gefährdet. In einer gut versorgten Großstadt wird es jedoch schwerfallen, dies glaubhaft zu machen.
Sind von einer solchen Maßnahme mehrere Mitarbeiter betroffen, kann der Betrieb eventuell nur eingeschränkt oder gar nicht mehr aufrechterhalten werden. Ambulante Praxen wie auch Krankenhäuser sollten deshalb großes Interesse daran haben, Risikokontakte dieser Kategorie unbedingt zu vermeiden.
In die nicht mit Abwesenheit vom Arbeitsplatz verbundene Kategorie III (Kategorie II hat nur im nicht medizinischen Bereich Bedeutung), kann man nur eingestuft werden, wenn bei den Kontakten zu dem zu diesem Zeitpunkt noch völlig unverdächtigen Patienten ausreichende Schutzmaßnahmen eingehalten wurden. Von entscheidender Bedeutung ist an dieser Stelle deshalb die Antwort auf die Frage, welche Schutzmaßnahmen als ausreichend gewertet werden.
Ausreichende Schutzmaßnahmen
Dem Gesamttenor der RKI-Vorgaben ist zu entnehmen, dass einem ordnungsgemäß getragenen medizinischen Mund-Nasen-Schutz (gemäß DIN EN 14683) im Rahmen normaler pflegerischer oder ärztlicher Kontakte eine ausreichende Schutzwirkung zugestanden wird. Bei den Hygienevorgaben für die Pflege von COVID-19-Patienten wird allerdings ausdrücklich auf die ebenfalls einzuhaltenden Vorgaben des Arbeitsschutzes hingewiesen (für die das RKI nicht zuständig ist), was die Anforderungen deutlich nach oben schraubt.
Gemäß den aktuell gültigen Empfehlungen der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA, Stand 7.9.20), wird bei "Tätigkeiten am bzw. im Umfeld von zu behandelnden oder pflegebedürftigen Personen mit COVID-19-Infektionsverdacht oder mit betätigter Infektion" auch bei geringem Infektionsrisiko durch Aerosole nur das Tragen von Atemschutzmasken, die mindestens die Anforderungen des Standards FFP2 (gemäß DIN EN 149) erfüllen, als ausreichend eingestuft.
Seitens des Arbeitsschutzes wird dabei nicht zwischen der Tröpfcheninfektion und der Übertragung durch Aerosole (kleinste Tröpfchen und Tröpfchenkerne) unterschieden. Bakterien und Viren, die über Sekrete der oberen Atemwege übertragen werden können, subsummiert man hier unter dem Begriff "luftübertragene Krankheitserreger". Bei den zu treffenden Schutzmaßnahmen orientiert man sich dann am lungengängigen Aerosol. Da bei diesem Übertragungsweg selbst einem medizinischen Mund-Nasen-Schutz gemäß DIN EN 14683 kein nennenswertes Eigenschutzpotenzial beigemessen wird, ist die Vorgabe von FFP2-Masken aus Sicht des Arbeitsschutzes letztlich konsequent. Dass dieses Worst-Case-Szenario zugrunde gelegt wird, sorgt zwar für maximalen Mitarbeiterschutz, kann in der Praxis aber in einigen Fällen zu erheblichen Problemen führen.
Da ein korrektes Tragen von Atemschutzmasken (FFP2 oder sogar FFP3) spürbar den Atemwiderstand erhöht, ist deren Einsatz während der gesamten Arbeitszeit unzumutbar. Nur mit durchgängigem Tragen einer solchen Maske wäre man aber in der Lage, die Auflagen des Arbeitsschutzes jederzeit und vollumfänglich zu erfüllen und stünde auch bei unerwarteter Konfrontation mit einem infektiösen Patienten oder Mitarbeiter auf der sicheren Seite.
Während bei Krankheitserregern, die gemäß Biostoffverordnung der Risikogruppe 2 zugeordnet werden (aktuell etwa die saisonalen Influenzaviren), das gleichzeitige Tragen eines medizinischen Mund-Nasen-Schutzes von Patient und Mitarbeiter als ausreichende Alternative eingestuft wird, ist dies bei Zuordnung zur Risikogruppe 3 nicht der Fall. Aktuell wird SARS-CoV-2 aber letzterer Gruppe zugeordnet. Damit ist dieser in der Praxis häufig genutzte Alternativweg versperrt, was ich weder für nachvollziehbar, noch für sinnvoll halte.
Nach meiner Einschätzung werden hier zwei Faktoren nicht ausreichend berücksichtigt, die diese Variante (ausreichender Schutz, wenn Patient und Mitarbeiter einen medizinischen Mund-Nasen-Schutz tragen) aber durchaus als gerechtfertigt erscheinen lassen:
Dem aktuell viel diskutierten Übertragungsweg durch Aerosole messe ich keine relevante Bedeutung zu. Die Wirksamkeit der bisher getroffenen Maßnahmen, die auf Tröpfchen- und/oder Kontaktinfektion ausgerichtet sind, sowie das vergleichsweise geringe Übertragungsrisiko auf Angehörige desselben Haushalts wären hier nach meiner Einschätzung als deutliche Hinweise einzustufen. Dies schließt nicht aus, dass dieser Mechanismus in bestimmten Situationen zusätzlich wirksam wird. In Zusammenhang mit einem Aufenthalt in der Praxis des niedergelassenen Gynäkologen würde ich diesem Übertragungsweg aber keine Bedeutung beimessen. Werden im Rahmen einer Prozedur potenziell erregerhaltige Aerosole freigesetzt (z. B. Intubation, ggf. Zystoskopie), ist das Tragen einer FFP2-Maske sicher gerechtfertigt. Hier sollte man das eigene Prozedurenspektrum prüfen und gegebenenfalls FFP2- oder sogar FFP3-Masken in die Personalschutzmaßnahmen aufnehmen. Da es sich hier aber in der Regel um planbare, zeitlich und örtlich gut definierte Interventionen handelt, haben sie aber keinen Einfluss auf die Hygieneroutine.
Ich würde dem medizinischen Mund-Nasen-Schutz ein deutlich höheres Eigenschutzpotenzial zusprechen als dies in der aktuellen Diskussion der Fall ist. Zum Schutz vor Tröpfcheninfektionen kam und kommt er in der medizinischen Praxis standardmäßig zum Einsatz. Unbestritten liegen seine Stärken im Fremdschutz und in seiner Funktion als mechanische Barriere vor Mund und Nase, die eine - meist unbeabsichtigte - Berührung dieser Haupteintrittspforten mit kontaminierter Hand/Handschuh verhindert. Bei Tröpfchengrößen von mehr als einem Mikron sind sie FFP2-Masken in der Abschirmungswirkung aber kaum noch unterlegen.
Zudem ist zu beachten, dass Atemschutzmasken nur dann ihre volle Effektivität entfalten können, wenn sie korrekt eingesetzt werden. Hier sind in der Praxis aber häufig eklatante Mängel zu beobachten. Die stellenweise eingesetzten vorgeformten Halbschalen können die Anatomie des Trägers oft nicht optimal nachvollziehen und liegen deshalb nicht ausreichend dicht an. Wie die inzwischen häufig zu sehenden, hinter den Ohren geführten Gummischlaufen einen ausreichenden Anpressdruck erzeugen sollen, ist für mich ebenfalls nicht nachvollziehbar. Es ist zu befürchten, dass eine fehlerhaft angewendete oder konstruktiv ungeeignete FFP2-Maske ihren Schutzeffekt in erheblichem Maße einbüßt und dem Träger ein falsches Sicherheitsgefühl vermittelt. Da diese Masken zudem deutlich teurer sind und wenigstens zeitweise ein knappes Gut waren, wurden sie auch über längere Zeit getragen und immer wieder auf- und abgezogen. Ein hygienisch sehr kritischer Vorgang mit hohem Kontaminationsrisiko.
Insgesamt würde ich dem korrekten Einsatz eines medizinischen Atemschutzes in der Praxis deswegen eine jederzeit ausreichende Schutzwirkung zugestehen. Ausnahmen wären bestimmte Prozeduren, bei denen eine besonders starke Erregerfreisetzung zu befürchten ist. Falls es gelingt, dass sowohl der Patient als auch der Mitarbeiter zu jeder Zeit (auch im Kontakt untereinander) einen medizinischen Mund-Nasen-Schutz korrekt tragen und diesen regelmäßig wechseln (bei ausreichender Verfügbarkeit alle zwei Stunden), sollte eine Einstufung als Kontaktperson ersten Grades regelhaft vermeidbar sein.
Diese Einschätzung wird grundsätzlich auch vom RKI geteilt. Gemäß den aktuellen Empfehlungen vom 9.9.20 zu Maßnahmen bei Kontaktpersonen-Nachverfolgung, kann ein Kontakt der Kategorie Ib zur Kategorie III herabgestuft werden, wenn beide Personen einen Mund-Nasen-Schutz getragen haben. Im Rahmen üblicher Patientenkontakte sollte diese Regelung eigentlich regelhaft anwendbar sein. Auszunehmen wären lediglich die mit hohem Risiko einhergehenden Ia-Kontakte.
1. Szenario: Patient in der präsymptomatischen Phase
Grundsätzliches Ziel muss es sein, durch Optimierung der organisatorischen Abläufe die Zahl der Patienten, die sich gleichzeitig in der Praxis aufhalten, auf ein notwendiges Minimum zu reduzieren. Patienten mit aktuell bestehenden Infektionssymptomen sollten zudem, falls medizinisch vertretbar, die Praxis erst gar nicht betreten.
Dem telefonischen Erstkontakt bei der Terminvereinbarung kommt dabei große Bedeutung zu. Da zwischen diesem Gespräch und dem tatsächlichen Erscheinen des Patienten in der Praxis in aller Regel Tage bis Wochen verstreichen, sollte unmissverständlich darauf hingewiesen werden, dass die Praxis bei Auftreten erster, möglicherweise noch sehr diskreter Infektionszeichen kurz vor dem vereinbarten Termin unverzüglich zu kontaktieren ist. Auch bei einem möglichen Corona-Kontakt oder bei einer Warnung der Corona-Warn-App sollte ein solcher Anruf zur Klärung des weiteren Vorgehens erfolgen.
Lange Wartezeiten auf einen Termin oder bestehender, vielleicht sogar zunehmender Leidensdruck könnten aber dazu führen, dass Patienten entsprechende Anrufe unterlassen. Deshalb sollte man Patienten bereits bei der Terminvergabe ausdrücklich darauf hinweisen, dass sie wegen einer durch einen Infekt bedingten Absage keine Nachteile haben und ihnen schnellstmöglich ein Ersatztermin angeboten würde. Das Freihalten entsprechender Slots sollte die Umsetzung dieses Versprechens dann aber auch tatsächlich möglich machen. Zudem ist daran zu denken, dass diese Empfehlung auch für eventuell notwendige Begleitpersonen gilt. Es ist sicher hilfreich, den Patienten hier schon erste Hinweise auf den Ablauf in der Praxis zu geben. Sie sollten etwa dezidiert gefragt werden, ob sie eine Mund-Nasen-Bedeckung über die gesamte Anwesenheitszeit tragen können. Ist das nicht möglich, sollte ein Termin vergeben werden, der Begegnungen mit anderen Patienten vermeidet. Seitens des Personals müssten dann allerdings FFP2-Masken getragen werden.
Bei Einhaltung der Mindestabstände gibt die Größe des Warteraums die maximal zulässige Zahl an Wartenden vor. Deren Einhaltung muss von der Praxis organisatorisch sichergestellt werden. Der Patient sollte auch hier - wie während des gesamten Aufenthalts in der Praxis - seine Maske nicht abnehmen. Wenn der Mindestabstand sicher eingehalten und durchgängig eine Mund-Nasen-Bedeckung getragen wird, kann es auch bei längeren Aufenthalten im Wartebereich nicht zu einer relevanten Exposition von Mitpatienten kommen. Es wäre dann bei den Mitpatienten maximal eine Einstufung in Kategorie II möglich, die für die Praxis ohne Konsequenzen bliebe.
Die Mund-Nasen-Bedeckung oder Alltagsmaske kann aber nur dann den erwarteten Effekt erzielen, wenn sie Mindestanforderungen an Aufbau (mindestens zweilagig) erfüllt und auch beim Gespräch oder im Rahmen der bevorstehenden Untersuchungen - Mund und Nase vollständig abdeckt. Die Maske sollte zudem frisch aufbereitet sein (mind. 60-°C-Programm mit Vollwaschmittel). Ist dies nicht sicher zu gewährleisten, wäre zu empfehlen, dem Patienten unmittelbar bei Betreten der Praxis einen medizinischen Mund-Nasen-Schutz bereitzustellen, dessen ordnungsgemäßer Sitz auch kontrolliert werden sollte.
2. Szenario: Prä- oder asymptomatischer Mitarbeiter
Sollte sich ein Mitarbeiter als COVID-19-positiv herausstellen, der bis zum Auftreten von Symptomen in der Praxis tätig war, ergibt sich daraus ebenfalls eine problematische Situation: In den Tagen vor dem Auftreten erster Symptome könnte es auch hier zu übertragungsrelevanten Kontakten zu Mitarbeitern und Patienten gekommen sein.
Noch schwieriger ist der Mitarbeiter mit asymptomatischem Verlauf zu handhaben, bei dem die Infektion zufällig oder im Rahmen von Umgebungsuntersuchungen gefunden wurde, da hier der Beginn der infektiösen Phase nicht sicher festzustellen ist. Ersatzweise wird in diesem Fall das Datum der Probennahme als Symptombeginn eingestuft. Noch weniger handfeste Informationen liegen vor, wenn bei einem Mitarbeiter die Corona-Warn-App ein erhöhtes Risiko anzeigt.
Da eine im beruflichen Alltag kaum zu vermeidende unzureichende Abstandshaltung (< 1,5 m) nur dann als relevant gewertet würde, wenn keine Schutzausrüstung eingesetzt wurde, kommt auch hier dem durchgängigen Tragen eines medizinischen Mund-Nasen-Schutzes erhebliche Bedeutung zu.
Eine mehr als 15 min andauernde "face-to-face"-Situation (dabei werden alle entsprechenden Kontaktzeiten in der mutmaßlich infektiösen Phase addiert) führt in aller Regel zur Einstufung in die Kategorie Ib, was eine häusliche Quarantäne nach sich zöge. Das Ziel muss es deshalb sein, solche Situationen zu vermeiden. Auch in Situationen, in denen der Mund-Nasen-Schutz abgenommen wird (Pausen, Essen/Trinken, Besprechungen), sollte eine solche "face-to-face"-Situation konsequent vermieden werden - beispielsweise durch sequenzielle Nutzung des Aufenthaltsraumes und Auswahl ausreichend großer Räume für Besprechungen.
Da eine provisorische Mund-Nasen-Bedeckung oder "Alltagsmaske" keinen definierten Schutz bieten kann, wird sie seitens des Arbeitsschutzes auch nicht als ausreichende Eigenschutzmaßnahme eingestuft. Auch das alleinige Tragen eines Gesichtsschutzschildes oder Visiers wird hier nicht akzeptiert - Vorbehalte, die ich durchaus nachvollziehen kann. Dieser arbeitsmedizinischen Einschätzung werden sich die Gesundheitsämter möglicherweise ebenfalls anschließen.
Bei einem Umschlagen der Corona-Warn-App, bei dem ein erhöhtes Risiko angezeigt wird, ist individuell zu entscheiden. Da der mutmaßliche Risikokontakt hier in der Regel schon mehrere Tage zurückliegt und ein relevantes Weiterverbreitungsrisiko anzunehmen ist, wäre ein sofortiger Test sinnvoll.
Die in diesem Zusammenhang gegebene Empfehlung, auch bei negativem Testausfall die Kontakte bis 14 Tage nach der aufgezeichneten Risikobegegnung zu reduzieren, ist in medizinischen Einrichtungen kaum umsetzbar und würde einer Quarantäne gleichkommen.
Noch zwei Empfehlungen zum Schluss:
Um wenigstens das Risiko einer ja ebenfalls drohenden Influenzainfektion zu senken, sollte die Influenza-Impfung unbedingt forciert werden. Das Risiko, zwei möglicherweise schwer verlaufende Infektionen in einer Saison zu durchlaufen, sollte man so klein wie möglich halten.
Da dem Thema Lüftung aktuell zunehmende Bedeutung zugemessen wird, ein häufiges Öffnen der Fenster bei ungünstiger Witterung aber kaum zu realisieren ist, sollte die Installation eines einfachen Lüfters in Außenwand oder Fenster des Wartezimmers erwogen werden. Sinnvollerweise sollte dieser Lüfter die Raumluft des Wartezimmers ausschließlich nach außen befördern. Damit würde ein durchaus erwünschter leichter Unterdruck erzeugt und schon vorgewärmte Luft aus dem vorgelagerten Flurbereich angesaugt, was Zugerscheinungen vorbeugt.
Mir ist durchaus bewusst, dass die skizzierten Anforderungen in der Praxis nicht kostenneutral und nur mit großer Disziplin umzusetzen sind. Weil das Übertragungsrisiko am Arbeitsplatz aber für alle Erreger deutlich reduziert wird, ist auf der anderen Seite zu erwarten, dass sich infektionsbedingte Ausfallzeiten von Mitarbeitern generell deutlich verringern.
Anders als Praxen mit hausärztlichem Versorgungsauftrag oder bei HNO- und Zahnärzten ist in gynäkologischen Praxen aber grundsätzlich möglich, dass die Patienten durchgängig eine Maske tragen. Hier wäre es eigentlich nur der nicht planbare Notfall, der unkalkulierbare Risiken mit sich bringt. In dieser Situation wäre deshalb das Tragen von FFP2-Masken immer zu empfehlen. Um immer angemessen reagieren zu können, sollte von diesen ein ausreichender Vorrat angelegt werden. Eine Verknappung von Masken diesen Typs in den nächsten Monaten ist nicht auszuschließen.
Dr. med. Hans-Martin Wenchel.
Arzt für Hygiene und Uweltedizin,
Arzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepideiologie,
Krankenhaushygieniker
E-Mail: wenchel@krankenhaushygiene-koeln.de