Abstract
目的
探讨鼻夹在单侧唇裂鼻畸形一期整复术后的应用效果。
方法
选取2017年1月—2018年6月在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科行单侧唇裂鼻畸形一期整复术的患者60例，分为鼻夹组、鼻模组和对照组。3组患者均在术后6~12个月复诊，并对鼻外形进行评价。
结果
鼻夹组患者的鼻外形发育及美学效果较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论
鼻夹对于唇裂鼻畸形患者矫正术后鼻外形的改善有良好的效果，而且鼻夹操作简单，患者依从性较好，值得临床推广使用。
Keywords: 唇裂, 鼻畸形, 鼻夹, 鼻模
Abstract
Objective
To investigate the application of nasal clip in the one-stage repair of unilateral cleft lip nasal deformity.
Methods
Sixty patients with unilateral cleft lip nasal deformity underwent one-stage repair in the Department of Cleft Lip and Palate, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, from January 2017—June 2018. Sixty patients were divided into three groups, nasal clip group, the nasal module group, and the control group. All of the patients were returned to the clinic after the operation (6-12 months), and the nasal appearance was evaluated.
Results
The nasal shape development and aesthetic effect in the nasal clip group were significantly improved than that in the control group (P<0.05).
Conclusion
The nasal clip has a good effect on the improvement of nasal appearance after the one-stage repair of unilateral cleft lip nasal deformity. The nasal clip is easy to operate, and the patient compliance is good, which is worthy of clinical promotion.
Keywords: cleft lip, the nasal deformity, nasal clip, nasal module
先天性唇裂常伴有鼻畸形，鼻位于面部中央，鼻畸形和唇畸形一样影响患者容貌和心理。目前许多专家学者认为在唇裂整复的同时可进行一期矫正鼻畸形。使唇裂合并鼻畸形患者的鼻外形有好的矫形效果[1]。但是鼻畸形整复术后，由于鼻翼软骨的弹性回缩以及瘢痕挛缩，仍然会再出现鼻翼塌陷畸形。目前许多鼻畸形整复术后为了维持鼻孔形态，术后佩戴鼻模，鼻模的应用可以有效抵抗唇裂鼻畸形术后瘢痕挛缩，同时可以引导鼻部发育，减少继发鼻畸形的发生[2]–[4]。但在临床上使用鼻模需要胶带固定，年龄较小的患儿容易对胶带过敏，导致患儿佩戴鼻模的依从性较差。此外，患儿家属担心长期佩戴鼻模可能导致健侧鼻孔撑大。鉴于此，四川大学华西口腔医院唇腭裂外科自行研制一种唇裂鼻小柱固位夹，将其应用于单侧唇裂鼻畸形一期整复术后，现报道如下。
1. 材料和方法
1.1. 一般资料
选取2017年1月—2018年6月在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科进行单侧唇裂鼻畸形一期整复术的非综合征性唇腭裂患者60例。根据术后患者是否佩戴鼻夹或鼻模，将60例患者分为鼻夹组、鼻模组和对照组。鼻夹组20例患者，其中男性11例，女性9例，平均年龄为4个月；鼻模组20例患者，其中男性13例，女性7例，平均年龄5个月。鼻夹组和鼻模组患者在术后第1天开始佩戴鼻夹或鼻模（深圳克莱福公司），佩戴时间为6~12个月。对照组20例患者，均未佩戴鼻夹或鼻模，其中男性12例，女性8例，平均年龄为5个月。3组患者一般资料相比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2. 鼻夹
鼻夹由四川大学华西口腔医院唇腭裂外科自行研制（专利号：ZL 201721506653.2）。鼻夹是一种唇裂鼻小柱固位夹，包括鼻小柱固位体和鼻托，二者通过连接体连接，连接体呈3/4圆的形状，包绕鼻小柱。两侧鼻小柱固位体与连接体水平相连，深入鼻腔。在连接体的上端附着有鼻托，鼻托呈反“C”型，末端呈球状，支撑鼻翼软骨。通过鼻小柱固位体能够有效地保证鼻中隔的稳定，鼻托能够有效地维持两侧鼻翼软骨的位置和形态（图1）。
图 1. 鼻夹.
Fig 1 Nasal clip
1.3. 方法
1.3.1. 单侧唇裂鼻畸形一期整复术
沿裂隙侧切开皮肤，在裂隙侧作口轮匝肌与皮肤之间以及口轮匝肌与黏膜之间的锐分离解剖，应尽可能解剖保留鼻唇动脉分支。非裂隙侧切开皮肤，在非裂隙侧作口轮匝肌与皮肤之间以及口轮匝肌与黏膜之间的脱套式解剖，而且还需将非裂隙侧口轮匝肌从移位附着的梨状孔边缘及前鼻棘处彻底松解下降。然后依次行裂隙侧鼻翼软骨与皮肤间的广泛潜行分离，鼻小柱两侧鼻翼软骨内侧脚间的潜行分离，无需解剖鼻翼软骨内侧脚。将裂隙侧口轮匝肌上端与前鼻棘或鼻中隔软骨下缘缝合，目测裂隙侧口轮匝肌唇峰点的高度，应尽可能使其与非裂隙侧唇峰点位于同一水平。完成裂隙侧口轮匝肌的端与非裂隙侧口轮匝肌的侧边间相对缝合，可以使用小单勾牵引非裂隙侧口轮匝肌最大限度旋转下降后缝合。用5-0的PDSII可以吸收缝线分别在鼻尖两侧鼻前庭衬上作褥式缝合，在鼻翼软骨穹窿和鼻翼基脚处的皮肤与前庭衬里间作贯穿缝合，线结均打在前庭面，使其自行吸收而无需拆除。用6-0或7-0的可吸收缝线行自下而上地缝合上唇皮肤。一般先在裂隙侧红唇上设计干黏膜的三角形黏膜瓣，然后在非裂隙侧红唇干湿黏膜交界线作2~3 mm切口，将裂隙侧红唇三角瓣插入后缝合，同法可以连续做数个小三角黏膜瓣修复红唇。
1.3.2. 佩戴鼻夹/鼻模
术后即刻使用生理盐水纱布湿敷唇部伤口，每隔4 h生理盐水棉签清洗伤口并更换生理盐水纱布一次，1周后拆除缝线。术后所有一期患者进行鼻夹测量，测量患者鼻底至鼻尖的垂直距离，以此为依据选择合适的型号。佩戴前可先用婴儿油、凡士林或水润滑鼻夹的戴入部分，然后把鼻夹较尖部分先塞入鼻腔内，再把鼻夹下部推入鼻腔。佩戴好鼻夹后，应捏住鼻夹鼻小柱连接桥左右轻柔松动鼻夹，直到鼻夹完全贴合鼻小柱即可。在佩戴过程中，给家属进行示范和讲解，并指导家属进行取戴和清理。鼻模佩戴流程参照文献[5]。
1.3.3. 定期复诊
由于佩戴时间长达6~12个月，需要定期复诊鼻夹、鼻模型号是否合适，有效的佩戴鼻夹/鼻模，这也是塑形的关键所在。
1.4. 评价指标
分别在术前、术后1周、术后6~12个月拍摄仰面照，对比术前和术后患儿鼻外形。拍摄标准：相同的拍摄距离，并使照相机的水平参考线与内眦连线平行，垂直参考线与面中线一致，同时使鼻尖上缘位于双侧瞳孔线内。对比术前和术后患儿鼻外形照片，患儿6~12个月后复诊时，由专科护士对鼻外形进行评分，并由一名唇腭裂专科医师进行复核，意见分歧时由专科护士、唇腭裂专科医生讨论后评分。评价内容包括：1）两侧鼻翼基部位置是否一致；2）鼻穹隆曲线是否对称；3）鼻尖形态；4）两侧鼻孔是否等大等圆；5）鼻小柱的高度。根据评价内容进行评分，总分为5分。得分越高，说明效果越好。
1.5. 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，对各组得分进行两样本配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
鼻夹组、鼻模组、对照组患者术后鼻形态平均得分分别为4.22±0.30、3.84±0.25、2.53±0.16，鼻夹组和鼻模组与对照组之间差异具有统计学意义（P<0.05），鼻夹组和鼻模组间差异无统计学意义。术后患者佩戴鼻夹效果显著（图2），且无1例出现不良反应。
图 2. 鼻夹佩戴后的效果.
Fig 2 Effect of wearing nose clip
左：术前；中：术后7 d；右：术后7个月。
3. 讨论
3.1. 唇裂鼻畸形的特点
单侧唇裂鼻畸形一期整复术效果直接影响患者面部美观的改善，以及二期整复的效果[6]。畸形较轻的患儿家属对治疗效果的预期更高，应该在一期手术获得更佳的唇鼻形态以减轻患者再次手术的痛苦及风险。影响唇裂患者术后鼻畸形的因素很多，分别为：1）患侧鼻小柱过短；2）鼻小柱向健侧偏斜；3）患侧的鼻翼软骨和附丽皮肤呈“S”形扭曲；4）患侧鼻翼软骨基脚较健侧外展；5）患侧鼻翼软骨在前后和上下方向均有错位；6）鼻尖随患侧鼻翼软骨的移位而发生冠状和水平方向上的错位；7）鼻尖不对称；8）鼻前庭穹隆变钝；9）鼻翼外展导致鼻孔在水平方向上延伸；10）鼻孔较健侧过大或过小；11）整个鼻孔向后移位，患侧鼻翼基部向外、下、后移位；12）鼻底消失；13）鼻底呈沟状凹陷；14）鼻口腔前庭瘘[7]。其中软骨畸形、鼻肌纤维环损坏、上腭组织缺损以及上颌骨的发育不良是影响唇裂术后鼻畸形严重程度的最重要解剖因素[8]。
3.2. 鼻夹支撑的目的
鼻畸形一期整复术后不可避免地存在继发畸形，矫正后的鼻翼软骨再次变形错位[9]。戴鼻模支持鼻孔形态是最简单的做法，但极易脱落而无法长期佩戴。配套了专用胶带和打孔器等用具，使鼻模佩戴的稳定性增强。佩戴鼻模的根本作用是在鼻整形术后能维持塌陷鼻翼软骨在相对正常的位置，在术后鼻伤口瘢痕收缩期间，辅助对抗鼻孔周围组织瘢痕的牵拉力量和趋势，最终形成新的生物力学环境，达到保持术后即刻鼻形态的目的。特别强调患侧鼻孔形态的过矫正，并辅以患侧鼻孔鼻模高于健侧来予以维持。但随之而来的问题是，管状鼻模插入鼻孔后势必对鼻孔4个方向（上、下、内、外）施展扩张的力量。其中向上的压力，正是医生所希望的辅助作用力量，但向外的作用力可使患侧鼻翼延长和鼻孔横径增加，向下的作用力则必然压迫鼻底组织，极易形成鼻底凹陷，向内与健侧鼻模同夹持鼻小柱。不难看出，鼻模的有益作用是向上和向鼻小柱侧壁的施力，其余两个方向的施力实为不良作用。鼻夹的形状简化为只保留对鼻尖的支持和对鼻小柱的夹持作用两部分，其中垂直部分的鼻夹上端可直达鼻穹窿顶内壁衬里，侧壁使全部鼻小柱被夹持，结果是在保留并扩展了现用鼻模优点的基础上，彻底屏弃了其缺点，并使鼻夹固位更加稳定。当其向内滑动时，可由鼻小柱连接部阻挡，而向外滑动时，则可由鼻穹窿阻挡，所以无需额外物品固位鼻夹。而且因鼻夹只附着在鼻小柱侧壁的位置，并未阻塞两侧鼻孔的绝大部分，所以不影响正常通气，患者舒适度和美观度明显增加，利于患者长期佩戴。术后佩戴鼻夹，起到承托鼻翼软骨，鼻小柱固位，维持鼻部形态的作用，对唇裂术后鼻小柱短小、鼻尖扁平有矫治作用，并且能够有效引导鼻前庭外部形态的正常发育，促进鼻形态的改建。
综上所述，本研究中单侧唇裂鼻畸形一期整复术后鼻夹组在鼻孔对称性、鼻翼软骨塌陷、鼻小柱健侧偏斜方面的改善情况均显著优于鼻模组及对照组。由此可见，术后鼻夹矫正治疗的有效性，值得临床推广使用。
Funding Statement
[基金项目] 四川大学华西口腔医院探索与研发项目（LCYJ2019-10）
Supported by: Research and Develop Program, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University (LCYJ2019-10).
Footnotes
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
References
- 1.令狐 清溪, 张 斌鹏, 孟 兵. 单侧完全性唇裂鼻畸形一期整复初步评价[J] 山西医药杂志. 2018;47(21):2514–2516. [Google Scholar]; Linghu QX, Zhang BP, Meng B. Preliminary evaluation of one-stage restoration of unilateral complete cleft lip nasal deformity[J] Shanxi Med J. 2018;47(21):2514–2516. [Google Scholar]
- 2.Tan O, Atik B, Vayvada H. A new custom-made nostril retainer: the rubber of infusion set[J] Plast Reconstr Surg. 2006;117(3):1053–1054. doi: 10.1097/01.prs.0000201214.24137.1b. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Méndezl R, López-Cedrún JL, Tellado MG, et al. Nostril retainers in the primary cleft rhinoplasty[J] Cir Pediatr. 2005;18(4):200–203. [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Liou EJ, Subramanian M, Chen PK, et al. The progressive changes of nasal symmetry and growth after nasoalveolar molding: a three-year follow-up study[J] Plast Reconstr Surg. 2004;114(4):858–864. doi: 10.1097/01.prs.0000133027.04252.7a. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.曹 慧琴, 任 战平, 陶 永炜, et al. 唇裂鼻畸形一期整复术后应用鼻模的观察及护理[J] 中国美容医学. 2013;22(17):1815–1818. [Google Scholar]; Cao HQ, Ren ZP, Tao YW, et al. The observation and nursing care about reconstructive surgery by nasal mode after first phase of cleft lip nasal deformity[J] Chin J Aesthet Med. 2013;22(17):1815–1818. [Google Scholar]
- 6.Mulliken JB. Bilateral cleft lip[J] Clin Plast Surg. 2004;31(2):209–220. doi: 10.1016/S0094-1298(03)00130-5. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.石 冰. 唇腭裂修复外科学[M] 成都: 四川大学出版社; 2004. pp. 190–191. [Google Scholar]; Shi B. Surgery of cleft lip and palate repair[M] Chengdu: Sichuan University Press; 2004. pp. 190–191. [Google Scholar]
- 8.郭 家妍, 王 玉新. 单侧唇裂术后继发鼻畸形的影响因素分析[J] 中国口腔颌面外科杂 志. 2010;8(5):415–420. [Google Scholar]; Guo JY, Wang YX. Study of the influencing factors of the secondary unilateral cleft nasal deformity[J] Chin J Oral Maxillofac Surg. 2010;8(5):415–420. [Google Scholar]
- 9.Lo LJ. Primary correction of the unilateral cleft lip nasal deformity: achieving the excellence[J] Chang Gung Med J. 2006;29(3):262–267. [PubMed] [Google Scholar]