目标修复体空间导向下保存龈下残根的正畸与修复联合治疗的数字化流程

Abstract

牵引保存患者健康的龈下残根是当前修复与正畸联合治疗的经典内容。以满足最终目标修复体空间（TRS）需求为核心，通过TRS数字化模型，可以选择预设适合的龈下残根的最终牵引位置，并自动评估牵引后的冠根比、最小冠高度等关键参数后，预估治疗时间，并排除预设位置不良的病例，最终获得符合TRS的正畸牵引-修复方案，可以有效地减少牵引治疗时间，也提高了整个修复正畸联合治疗的效率和疗效。

在临床上，复杂的牙齿冠根骨折包括釉质、牙本质和牙髓的损伤，占所有牙折类型的5%，多发于中切牙，这一类牙折的患牙多有一个以上的位点低于牙龈。随着牙体牙髓学、正畸学及粘接技术的发展，龈下残根的保留成为可能[1]。相对于拔牙后种植修复的方案，正畸牵引龈下断根是一种公认的保存方案，它既能保存患者的牙周支持组织[2]，也能很好地暴露牙龈下的牙齿结构，获得足够的修复固位高度。但以往的牵引方法缺乏可预见性，牵出的量与修复设计的需求结合不紧密。另外，对是否需进行软硬组织增量，也缺乏判断对应的牵引指标，使得选择快速正畸牵引伴嵴上纤维环切术较盲目。依据拟定的修复完成后的修复体的最小空间—目标修复体空间（target restoration space，TRS），采用数字化模型[3]计算牵引量，预估正畸牵引时间。为此，本文提出修复正畸联合治疗进行龈下断根保存时的数字化流程，提高整个治疗的可预见性及疗效。

1. 操作方法介绍

1.1. 收集病史资料

收集患者年龄、性别等一般资料，了解患者发生前牙折裂的原因、时间以及是否进行过其他治疗，了解患者是否患有其他疾病和口腔治疗史。

1.2. 检查

1.2.1. 临床检查

利用定位尺测量患牙唇侧、舌侧的近中、正中、远中共6个位点的断面位置，并记录每个患牙的松动度以及牙龈状态[4]。

1.2.2. 影像学检查

拍摄锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）用于影像分析。首先检查根管治疗是否完成。然后测量剩余牙齿残根的长度和各个断面到牙槽嵴顶的位置，最后将以上数据填写在残根分析表（表1）上以分析患牙是否能够进行快速正畸牵引治疗。

表 1. 正畸牵引数据收集表.

Tab 1 Data collection forms of orthodontic traction

牙位：XX
牙体	断面距美学设计龈缘距离	唇/颊侧	近中
			正中
			远中
		舌/腭侧	近中
			正中
			远中
	牙根长度（X-ray）
	残根松动度（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）度
	断面距牙槽嵴顶距离（X-ray）	断面近中缘-牙槽嵴顶
		断面正中-牙槽嵴顶
		断面远中缘-牙槽嵴顶
牙龈	牙龈健康状况（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）度

1.3. 根据牵引关键参数，制定治疗计划

如果患牙剩余牙根均位于龈下1~3 mm，或者至少有两壁缺损，且最低缺损断面到根尖的长度≥预告的临床牙冠长度+1 mm，及能够在保证至少1 mm牙本质肩领的前提下获得小于1的冠根比，且牙根无明显弯曲、畸形、松动。那么TPS导向下的残根牵引术是保存患者天然牙根的最优选择。

1.4. 序列治疗过程

1.4.1. 完善根管治疗

如果患者之前还未进行完善的根管治疗，则需清洁牙齿断面，完成完善的根管治疗。完成1周后复诊，如果没有问题则开始修复治疗。

1.4.2. 美学预告

通过预告技术展现最终修复效果，获得中线、平面、切缘位置等关键位置参数（图1）。1）一级预告（数字预告）：拍摄患者口内、颜面照片用以数字化微笑设计。2）二级预告（蜡型预告）：取口内模型，在模型上制作诊断蜡型。

图 1. 美学预告.

Fig 1 Aesthetic preview

左：数字化微笑设计；右：诊断蜡型。

1.4.3. 数字化分析

利用模型扫描仓扫描诊断蜡型与初诊CBCT影像进行拟合（图2左），分析计算为达到目标修复位置所需的正畸牵引距离以及轴向角度的变化（图2中）。为保证修复体边缘位于正常的牙体组织之上，增加箍效应，要求断面位于龈上至少1 mm，要求的最小正畸牵引距离（高度）=美学设计龈缘到残根断面距离+1 mm[5]（图2右）。

图 2. 数字化分析最小牵引距离.

Fig 2 Digital analysis of minimum traction distance

左：蜡型扫描与初诊CBCT拟合；中：理想牙根位置设计；右：数字化分析示意图，A、B为美学设计的龈缘位置到残根断面的距离，最后牵引完成的断面至少要在A点上1 mm。

1.4.4. 桩核修复

根据根管治疗病历选择纤维桩，保留根尖4 mm充填物，树脂粘接剂粘接固位。

1.4.5. 快速正畸牵引[6]

采用匣型牵引[7]、W型牵引[8]或者三角牵引[9]等方法，将托槽固定在树脂桩核上，近远中至少各选择2颗牙作为支抗牙，弯制弓丝达到0.05~0.06 N的牵引力（图3）。每月复诊一次，将固定装置上一点作为参考点，每次复诊时测量参考点到达邻牙切端的距离用以计算牵引距离，用此与正畸前设计的牵引距离对比。如果牵引距离还未到达数字化分析的距离，则继续调整弓丝保证牵引力的大小，并采取嵴上纤维环切术预防骨重塑。达到计划的位置后[5]停止快速牵引，进行8周[2]–[3]的保持期防止复发。

图 3. 正畸牵引.

Fig 3 Orthodontic traction

1.4.6. 牙龈塑形

利用牙周探针或定位尺测量患牙与邻牙牙龈的关系，根据美学设计中的龈缘位置对比保持期结束后的患者龈缘计算需切除的牙龈高度，指导进行牙龈切除术，同期进行嵴上纤维环切术保证临床牙冠高度。预备肩台位置，唇侧放置在龈下1 mm，舌侧平龈。随后用美观蜡型制作阴模，用树脂材料制作临时冠（图4）。1个月后[10]复诊，利用牙周探针和定位尺子测量牙龈与邻牙牙龈的关系，以判断牙龈位置是否已经达到初期美学设计时的位置。如果未达到位置继续行二次牙龈手术。

图 4. 牙龈成形与临时冠制作.

Fig 4 Gingivoplasty and fabrication of temporary crown

1.4.7. 上部修复体制作

取下临时冠，排开牙龈，进行患者口内扫描并比色。将扫描数据与美观蜡型数据进行拟合打印最终修复体。在患者口内调整合适后永久粘接剂粘接（图5）。

图 5. 最终修复效果.

Fig 5 The final restorative effect

左：唇侧；右：腭侧。

1.4.8. 术后随访

嘱患者于戴牙后1、3、6、12、24个月进行复诊。复诊时主要检查患者的咬合情况是否发生变化，牙龈位置是否保持在理想状态，患牙是否发生术后松动以评估患牙的预后。

2. 讨论

2.1. 残根保存术的选择

常规的残根保存术有冠延长术、外科手术再定位[11]和正畸牵引等方法。其中，冠延长术通过手术的方法，去除一定的牙龈和牙槽骨，使牙齿的暴露量增加，以进行下一步的修复。这种方法可能会导致冠根比不协调、临床牙冠长度增加，亦可能导致牙龈退缩、牙龈形态不佳、牙龈曲线与邻牙不一致等问题，从而影响美观。并且邻牙骨量在术中有一定损失。外科手术再定位的方法通过骨内一次性牵移牙根至理想位置[12]，远期效果未知，可能会导致牙根松动。而正畸牵引术通过生理性骨改建牵引残根至理想位置，不需去除牙槽骨，能达到较好的美观[13]。而本文所推荐的快速正畸牵引术是正畸牵引术中一个分支，采用比传统正畸牵引术更大的牵引力[6]，在牙槽骨改建还未完成时将牙根牵出[1]，恢复生物学宽度并最大程度恢复患者的红白美学效果[8]。

2.2. 快速正畸牵引的适应证

1）牙根发育完成且有一定长度，余根长度不小于对侧同名牙临床牙冠长度，预计桩冠修复后冠根比小于 1︰1[14]；2）残根缺损至牙龈下1~3 mm或平齐牙龈，或患牙至少有两壁缺损，不能获得1 mm以上牙本质肩领[15]；3）牙根无明显弯曲、畸形、松动；4）无夜磨牙及紧咬牙，咬合正常，无反、锁等错畸形；5）X线片示经过完善的根管治疗，根尖无炎性病变及吸收，牙周间隙清晰，无明显牙槽嵴吸收，牙根与牙槽骨无骨性粘连。

2.3. TRS导向技术在正畸牵引中的意义

TRS[16]是拟定的修复完成后的修复体的最小空间，即在正畸牵引具体操作实施前，测量残根的各项参数后，通过美学设计、功能设计等得出最终修复体的具体形态与位置，从而逆推出牵引完成时残根需要达到的位置[17]。对于涉及到美学区的前牙外伤残根正畸牵引，如果没有通过修复引导的数字牵引技术，在未设计牵引终点的流程下直接进行操作，将会对将来的美学修复带来巨大的困难，甚至导致美学效果的失败。而TRS的数量及数量函数模型关系可应用于帮助精确正畸牵引重点的确定，从而将精确美学修复的分析设计结果转移到最终的修复效果上，达到良好的美学和功能修复效果。

Funding Statement

[基金项目] 四川大学虚拟仿真实验教学项目（2019-30）

Supported by: Virtual Simulation Experiment Teaching Project of Sichuan University (2019-30).