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. 2020 Apr 2;55(5):518–522. doi: 10.1055/s-0040-1702964

Femoroacetabular Impingement and Acetabular Labral Tears - Part 1: Pathophysiology and Biomechanics

Leandro Ejnisman 1,✉, Walter Ricioli Júnior 2, Marcelo Cavalheiro Queiroz 1, Jose Ricardo Negreiros Vicente 1, Alberto Tesconi Croci 1, Giancarlo Cavalli Polesello 2
PMCID: PMC7575372  PMID: 33093713

Abstract

Femoroacetabular impingement (FAI) is an important cause of hip pain, and the main etiology of hip osteoarthritis in the young population. Femoroacetabular impingement is characterized by subtle alterations in the anatomy of the acetabulum and proximal femur, which can lead to labrum tearing. The acetabular labrum is essential to the stability of the hip joint. Three types of FAI were described: cam (anespherical femoral head), pincer (acetabular overcoverage) and mixed (characteristics of both cam and pincer). The etiology of FAI is related to genetic and environmental characteristics. Knowledge of this condition is essential to adequately treat patients presenting with hip pain.

Keywords: hip, femoroacetabular impingement, acetabular labrum, sports medicine, hip arthroscopy

Introduction

Hip surgery has come a long way in the last 2 decades. Several new conditions affecting the hip joint have been described, as well as new treatment techniques. Among these conditions, femoroacetabular impingement (FAI) and acetabular labrum injury warrant highlight. Femoroacetabular impingement is a major cause of hip pain in young people, especially those practicing sports. In addition, FAI is the leading cause of hip osteoarthritis (OA) in the young population.

Femoroacetabular impingement and labrum injury diagnoses are increasingly common in orthopedics offices, and hip arthroscopy is among the fastest growing orthopedic procedures. As such, it is essential that orthopedists are familiar with this condition and understand its pathophysiology.

Background

In 1936, Smith-Petersen 1 was the first to describe a femoral and acetabular osteotomy for hip pain treatment. In this article, the author asks: “what is the origin of the patient's pain?”, and answers: “impingement between femoral neck and the anterior acetabular wall”. The surgical technique consisted of hip joint exposure through a Smith-Petersen approach. Part of the anterior acetabular wall was resected along with a portion of the femoral head-neck junction. Although this technique is similar to the one described decades later for FAI surgical treatment, it was used in hips with established arthrosis.

In 1968, Carlioz et al., 2 were the first to use the term cam to describe femoral deformity, in this particular case associated with an epiphysiolisthesis sequelae. In 1975, Stulberg et al. 3 described a pistol grip deformity, observed in 40% of hip OA patients.

Years later, in 1991, Klaue et al., 4 described the acetabular rim syndrome, in which hip dysplasia causes an acetabular labrum lesion that would be a precursor of OA. Reynolds et al., 5 in 1999, demonstrated the association between acetabular retroversion and hip pain, whereas Myers et al., 6 in the same year, reported five patients with pain after periacetabular osteotomy due to residual impingement.

All this knowledge accumulated over decades culminated in the pivotal 2003 article, in which Ganz et al., 7 established the concepts of modern FAI. The authors suggested that mild femoral and acetabular deformities associated with movement are responsible for the development of OA, proposed a FAI classification, and described its clinical and radiographic findings, as well as its treatment by surgical hip dislocation.

Pathophysiology

The acetabular labrum is a triangular fibrocartilaginous structure located around the acetabular rim. It is interrupted inferiorly by the transverse ligament. The labrum has been the focus of several recent articles demonstrating its role in joint stability. The labrum plays an important role at the suction seal, which is responsible for maintaining negative pressure within the joint. Crawford et al., 8 demonstrated that 43% less force is required to distract the hip after joint ventilation (by introducing a needle between the labrum and acetabulum) compared with the intact state. In addition, after performing a 3 mm acetabular lesion, 60% less force is required to create the same distraction. Finite element analyses and biomechanical studies in cadavers have shown that acetabular labrum resection increases the rate of cartilage consolidation. 9 10 Consolidation is defined as the cartilage layer compression when load is applied. These studies reinforce the idea of the acetabular labrum sealing function, which maintains a fluid film between the acetabulum and the femoral head, decreasing intra-articular solid-solid pressure.

The acetabular labrum has great tensile strength. Its tensile modulus, a measure of its stiffness and tensile strength to stretching, is six times greater compared to rubber. 11 This feature is also important for its function as a hip suction seal. On the other hand, the acetabular labrum has no important role in supporting the axial load of the hip. The labrum supports only 1 to 2% of normal joint load, rising to 4 to 11% in dysplastic hips. 11 12 13

Hip capsule-ligament structures are also essential for joint stability. Myers et al., 14 demonstrated that the iliofemoral ligament plays an important role in limiting the external rotation and anterior translation of the femur, and that the acetabular labrum has a secondary stabilizing function during such movements. Iliofemoral ligament section increased the external hip rotation (from 41.5° to 54.4°), while the acetabular labrum section did not increase rotation significantly (45.6°). Another important finding of this study was that ligament and labrum repair restored initial rotation. The authors suggested that a capsulotomy performed during hip arthroscopy should be repaired at the end of the procedure.

Classification

Femoroacetabular impingement is divided in three types: cam, pincer and mixed ( Figure 1 ). 7 15 Pincer-type FAI is caused by an acetabular cavity change. The normal acetabulum is anteverted and it covers the femoral head within a narrow normality range. Both the lack of coverage associated with dysplasia and the excess coverage observed in pincer-type FAI cause joint pain and degeneration. Pincer-type FAI presents an acetabular overlay relative to the femoral head. This over-coverage may be focal in acetabular retroversion or global in cases of increased center-edge angle. Pincer labrum injury results from the labrum being crushed between the femoral neck and the acetabular rim. As such, the labrum in pincer-type FAI is degenerated and it can present intrasubstantial cysts. Pincer-type FAI may also be accompanied by a contre-coup injury. In this case, the femoral head is posteriorly levered by the prominent anterior acetabular wall, damaging the posterior acetabular cartilage.

Fig. 1.

Fig. 1

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Femoroacetabular impingement types.

Cam-type FAI is caused by a femoral abnormality. For the hip to move without conflict, the femoral head must be a perfect sphere. Cam-type deformity occurs at the transition between the femoral head and neck, resulting in local loss of sphericity. The acetabular labrum damage caused by this deformity is located at the transition between the acetabular cartilage and the labrum. As the aspheric femoral head enters the acetabular cavity, the acetabular cartilage is avulsed from the labrum due to a shear force between the head and the cartilage. As such, carpet-like acetabular cartilage injury (initially healthy-looking cartilage but detached from the subchondral bone) are common in cam-type FAI. In early lesions, the labrum tissue remains healthy.

The third FAI type is referred to as mixed since it presents an association of pincer and cam changes. Mixed FAI is the most common type, with an incidence of up to 77%. 16 However, even in mixed-type FAI, the patient usually presents more predominant characteristics of cam- or pincer-type morphologies.

Seldes et al., 17 described a histological classification for acetabular labrum injury. Type 1 consists in acetabular cartilage labrum detachment at the transition between fibrocartilaginous labrum and acetabular hyaline cartilage. In contrast, type 2 presents one or more cleavage plans within the acetabular substance. Type 2 is related to endochondral labrum ossification. A later article modified the Seldes classification and included a type 3 lesion, with mixed features, associating labrum detachment and labrum substance cleavage plans. 18

Etiology

The development of FAI is influenced by genetic and environmental features. Pollard et al., 19 studied siblings of FAI patients. Siblings of cam- or pincer-type FAI patients presented a 2.8 and 2.0 times higher relative risk of having the same deformity, respectively. In the sibling group, the presence of grade 2 hip OA according to the Kellgren and Lawrence classification was significantly higher compared with the control group (11 versus. 0). The authors concluded that there is a genetic influence on FAI development. Sekimoto et al., 20 studied the association between genetic polymorphism and acetabular over-coverage and demonstrated that genetic variations are significantly associated with acetabular coverage.

Cam-type deformity development is related to a lateral extension of the growth physis. 21 Intense participation in sports activities during late adolescence, near epiphyseal closure, may be related to cam-type FAI development secondary to a mechanical stress on the femoral head growth plate. Murray et al., 22 in 1971, suggested an association between sports activity in adolescence and hip OA in adulthood. The authors questioned whether idiopathic hip OA had an undefined etiology or resulted from minor changes at the hip joint. An interesting study evaluated the presence of cam deformity in adolescent basketball players compared to non-athlete controls. 23 The average alpha angle was 47.4° in control subjects and 60.5° in athletes. The differences were even more pronounced in femurs with growth plates already closed. The authors interpreted this result as a suggestion that cam-type FAI development occurs during epiphyseal closure. A similar survey evaluated adolescent pre-professional soccer players. 24 A total of 63 athletes (average age, 14.43 years old) were followed for at least 2 years. A significant increase in alpha angle was observed. Growth plate extension was also associated with the alpha angle. The authors also concluded that cam-type deformity develops during skeletal maturation and stabilizes after epiphyseal closure. A recent literature review concluded that adolescent male athletes involved in ice hockey, basketball and soccer, training at least three times a week, have a higher risk of developing FAI. 25

Epidemiology

The Warwick consensus suggests the term FAI syndrome. 26 The diagnosis of this syndrome is based on clinical symptoms, changes at the physical examination, and imaging findings. This consideration is important because several epidemiological studies evaluate the presence of FAI in asymptomatic controls. The prevalence of FAI-like changes in controls is important, but it is worth noting that these volunteers do not have FAI syndrome because they do not present hip symptomatology.

A systematic review evaluating the prevalence of FAI-like deformities in volunteers included 26 studies and more than 2,000 people (57.2% men and 42.8% women). 27 The average alpha angle was 54.1°, and cam deformity prevalence was 37%; however, there was a large variation between studies (prevalence range, 7 to 100%). A major difference was also noted when athletes and non-athletes were compared. While 54.8% of athletes had cam deformity, only 23.1% of non-athletes presented it. The prevalence of pincer-type deformity was 67%. Seven studies evaluated the presence of acetabular labrum lesion on magnetic resonance imaging (MRI), revealing a prevalence of 68.1%.

The incidence of FAI and symptomatic labrum injury in athletes is not known. Hip injuries are estimated to account for 5 to 6% of sports injuries. 28 29 In North American college sports, a rate of 53.06 injuries per 100,000 athlete-exposures has been reported .30 However, these studies included muscle injuries among hip injury epidemiology, with no joint injury distinction. A study of football injuries from 1997 to 2006 found a 3.1% incidence of hip-related injuries. 31 Only 5% of these injuries resulted from joint issues. Another study with first-division college football athletes evaluated the incidence of surgical procedures over a 10-year period (from 2004 to 2014). 32 There were 254 surgical procedures, of which 15 surgeries (5.9%) were arthroscopic acetabular labrum repairs. It is noteworthy that the last decade saw a great increase in FAI knowledge and the spread of such understanding among sports physicians. Therefore, this incidence is likely to be higher now.

Femoroacetabular Impingement and Hip Osteoarthrosis

Hip OA affects 3% of the population > 30 years old in the United States, where more than 200,000 hip arthroplasties procedures are performed each year. 33 Understanding the relationship of FAI with hip OA is one of the most important aspects in counseling patients and defining treatment strategies.

Agricola et al., 34 conducted a prospective study, known as the CHECK study, in which > 1,000 patients were followed for 5 years. A pelvic radiograph for alpha angle measurement and a physical examination were performed. The presence of a moderate cam-type deformity (alpha angle > 60°) resulted in an odds ratio (OR) for OA development of 3.67, while the presence of a severe cam-type deformity (alpha angle > 83°) resulted in an OR for OA development of 9.66. The combination of severe cam-type deformity with decreased internal rotation (< 20°) had a positive predictive value of 52.6% for the development of severe hip OA at the end of the follow-up period. Another study with 1,003 female patients compared hip radiographs taken with a 20-year interval. 35 Cam-type deformity (defined as alpha angle > 65°) was associated with the development of radiographic OA. For each degree increase in alpha angle, there was a 5% increase in the risk of radiographic OA development and a 4% increase in the risk of performing total hip arthroplasty.

The relationship of pincer-type FAI to OA development is less clear. Another study from the CHECK group found no relationship between center-edge angle > 40° and OA development. 36 Gosvig et al., 37 found a 2.4 times greater risk of developing OA in patients with center-edge angle > 45°. Remember that the increased center-edge angle reflects a global acetabular over-coverage. Specific studies on acetabular retroversion (focal overlay) suggest a possible correlation with hip OA. Kim et al., 38 found a correlation between decreased joint space and acetabular retroversion in a study with computed tomography (CT) of patients examined for non-orthopedic reasons. Giori et al., 39 conducted a case-control study comparing radiographs of OA patients submitted to total hip replacement and asymptomatic controls. Acetabular retroversion was observed in 20% of patients and in 5% of control subjects. The authors concluded that there is a relationship between acetabular retroversion and hip OA.

Studying the relationship between FAI and hip OA is a growing field that requires further research. In the clinical practice, we note that some patients with FAI have a rapid evolution to OA, while others have a very slow evolution. Understanding which patients are at higher risk for progression and which patients are less susceptible will be a major advance to improve FAI treatment.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer Rodrigo Tonan pela ilustração médica deste artigo.

Acknowledgments

The authors thank Rodrigo Tonan for the medical illustration of the present paper.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Considerações Finais

O IFA é uma síndrome caracterizada por dor no quadril associada a alterações sutis na anatomia da articulação coxo-femoral. O IFA é uma causa importante de lesão do lábio acetabular, que é uma estrutura essencial na biomecânica do quadril. O conhecimento desta doença é de suma importância para o ortopedista que trata pacientes com dor no quadril.

Final Remarks

Femoroacetabular impingement is a syndrome characterized by hip pain associated with subtle changes in hip joint anatomy. Femoroacetabular impingement is a major cause of damage to the acetabular labrum, an essential structure in hip biomechanics. Knowledge of this disease is of paramount importance to orthopedists treating patients with hip pain.

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Impacto femoroacetabular e lesão do lábio acetabular - Parte 1: Fisiopatologia e biomecânic a

Resumo

O impacto femoroacetabular (IFA) é uma importante causa de dor no quadril, e a principal etiologia da osteoartrose do quadril no jovem. O IFA é caracterizado por alterações sutis da anatomia do acetábulo e do fêmur proximal que podem causar lesões do complexo condrolabial. O lábio é uma estrutura fibrocartilaginosa essencial na estabilidade articular. Três tipos de IFA são descritos: came (onde há uma anesfericidade da cabeça femoral), pincer (onde há uma sobrecobertura acetabular) e misto (que apresenta características de ambos). A etiologia do IFA está relacionada com características genéticas e ambientais. O conhecimento desta doença e sua fisiopatologia é essencial para o tratamento de pacientes que apresentam dor no quadril.

Palavras-chave: quadril, impacto femoroacetabular, lábio acetabular, medicina esportiva, artroscopia de quadril

Introdução

A cirurgia do quadril avançou muito nas últimas 2 décadas. Diversas novas afecções que acometem a articulação coxo-femoral foram descritas, assim como novas técnicas de tratamento. Dentre estas afecções, o impacto femoroacetabular (IFA) e a lesão do lábio acetabular merecem destaque. O IFA é uma causa importante de dor no quadril do jovem, especialmente no esportista. Além disso, o IFA é a principal causa de osteoartrose do quadril (OA) no jovem.

O diagnóstico do IFA e da lesão labial são cada vez mais frequentes nos consultórios de ortopedia, e a artroscopia de quadril é um dos procedimentos ortopédicos que cresce mais rapidamente. Frente a este panorama, é imprescindível que o ortopedista conheça esta afecção e compreenda sua fisiopatologia.

Histórico

Em 1936, Smith-Petersen 1 publicou pioneiramente sobre uma osteotomia femoral e acetabular utilizada no tratamento de pacientes com dor no quadril. Neste artigo, o autor questiona: "qual a origem da dor do paciente?", e responde: "o impacto entre o colo do fêmur e a parede anterior do acetábulo". A técnica cirúrgica consistia na exposição da articulação do quadril através de uma via tipo Smith-Petersen. Uma porção da parede anterior do acetábulo era ressecada, assim como uma porção da junção colo-cabeça femoral. Esta técnica é semelhante à descrita décadas depois para o tratamento cirúrgico do IFA, entretanto era utilizada em quadris já artrósicos.

Carlioz et al., 2 em 1968, utilizaram pela primeira vez o termo came para descrever a deformidade femoral, neste caso associada a uma sequela de epifisiolistese. Em 1975, Stulberg et al., 3 descrevem a deformidade em cabo de pistola, que estaria presente em 40% dos pacientes que desenvolvem OA de quadril.

Muitos anos se passariam até Klaue et al., 4 em 1991, descreverem a síndrome do rebordo acetabular, na qual a displasia do quadril causa lesão do lábio acetabular, que seria precursora de OA. Reynolds et al., 5 em 1999, demonstraram a associação entre a retroversão acetabular e a presença de dor no quadril; enquanto Myers et al., 6 em 1999, reportaram cinco pacientes com dor após a realização de osteotomia periacetabular por impacto residual.

Todo este conhecimento acumulado por décadas culminou no artigo clássico de 2003, no qual Ganz et al., 7 estabeleceram os conceitos do IFA moderno. Os autores sugerem que deformidades discretas femorais e acetabulares associadas ao movimento são responsáveis pelo desenvolvimento da OA, sugerem a classificação do IFA, achados clínicos e radiográficos desta doença, assim como seu tratamento por meio da luxação cirúrgica do quadril.

Fisiopatologia

O lábio acetabular é uma estrutura triangular fibrocartilaginosa localizada ao redor do rebordo acetabular, sendo interrompido inferiormente pelo ligamento transverso. O lábio foi o foco de diversos artigos recentes que demonstraram sua atuação na estabilidade articular. O lábio tem uma função importante no selo de sucção, responsável por manter uma pressão negativa dentro da articulação. Crawford et al., 8 demonstraram que 43% menos força é necessária para distrair o quadril após ventilar a articulação (introdução de uma agulha entre o lábio e o acetábulo), em comparação com o estado intacto. Além disso, após a criação de uma lesão acetabular de 3 mm, 60% menos força foi necessária para criar a mesma distração. Estudos com elementos finitos e estudos biomecânicos em cadáveres demonstraram que a ressecção do lábio acetabular aumenta a taxa de consolidação da cartilagem. 9 10 Consolidação é a compressão que ocorre na camada de cartilagem quando carga é aplicada. Estes estudos reforçam a idéia da função selante do lábio acetabular, que mantém um filme líquido entre o acetábulo e a cabeça femoral, que diminui a pressão sólido-sólido intra-articular.

O lábio acetabular apresenta grande resistência tênsil. Seu módulo de tensão, que é uma medida de sua rigidez e resistência tênsil ao alongamento, é 6 vezes maior do que o da borracha. 11 Esta característica também é importante para sua função no selo de sucção do quadril. Por outro lado, o lábio acetabular não apresenta função importante no suporte da carga axial do quadril. O lábio suporta apenas de 1 a 2% da carga da articulação normal, subindo para 4 a 11% no quadril displásico. 11 12 13

As estruturas cápsulo-ligamentares do quadril também são essenciais na estabilidade articular. Myers et al., 14 demonstraram que o ligamento iliofemoral apresenta uma função importante ao limitar a rotação externa e a translação anterior do fêmur, e que o lábio acetabular apresenta uma função estabilizadora secundária nestes movimentos. A secção do ligamento iliofemoral aumentou a rotação externa do quadril (de 41,5° para 54,4°), enquanto a secção do lábio acetabular não aumentou a rotação significativamente (45,6°). Outro achado importante deste estudo foi que o reparo do ligamento e do lábio restituíram a rotação inicial. Os autores sugerem que quando uma capsulotomia é realizada durante a artroscopia de quadril, esta deve ser reparada ao fim do procedimento.

Classificação

O IFA é dividido em 3 tipos: came, pincer ou misto ( Figura 1 ). 7 15 O tipo pincer, também conhecido em português como torquês, é causado por uma alteração da cavidade acetabular. O acetábulo normal é antevertido, e recobre a cabeça femoral numa faixa estreita de normalidade. Tanto a falta de cobertura, que ocorre na displasia, quanto o excesso de cobertura que ocorre no pincer, são causa de dor e degeneração articular. No IFA tipo pincer há uma sobrecobertura do acetábulo em relação à cabeça femoral. Esta sobrecobertura pode ser focal em casos de retroversão acetabular ou global em casos de ângulo centro-borda aumentado. A lesão labial no pincer ocorre por um esmagamento do lábio entre o colo femoral e o rebordo acetabular. Por este motivo, o lábio no pincer encontra-se degenerado, podendo apresentar cistos intrasubstanciais. Outra lesão que pode ocorrer no pincer é a lesão por contragolpe. Neste caso, a cabeça femoral é alavancada posteriormente pela parede acetabular anterior proeminente, gerando uma lesão da cartilagem acetabular posterior.

Fig. 1.

Fig. 1

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Tipos de impacto femoroacetabular.

O impacto tipo came é causado por uma anormalidade do fêmur. Para que o quadril tenha um movimento sem conflito, a cabeça femoral deve ser uma esfera perfeita. A deformidade do came ocorre na transição entre a cabeça e o colo femoral, gerando uma perda da esfericidade neste local. A lesão do lábio acetabular decorrente do came ocorre na transição entre a cartilagem acetabular e o lábio. À medida que a cabeça femoral anesférica adentra a cavidade acetabular, a cartilagem acetabular é avulsionada do lábio devido a uma força cisalhante entre a cabeça e a cartilagem. Por este motivo, lesões da cartilagem acetabular tipo carpete (cartilagem de aparência inicialmente sadia, porém descolada do osso subcondral) são comuns no came. O tecido labial nos estágios iniciais da lesão permanece sadio.

O terceiro tipo de IFA é o tipo misto, que apresenta uma associação das alterações pincer e came. O tipo misto é o mais frequente, com uma incidência de até 77% dos casos. 16 Entretanto, mesmo no tipo misto, normalmente o paciente apresenta características mais predominantes de uma das morfologias came ou pincer.

Seldes et al., 17 descreveram uma classificação histológica da lesão do lábio acetabular. O tipo 1 consiste num destacamento do lábio da cartilagem acetabular na transição entre o lábio fibrocartilaginoso e a cartilagem hialina acetabular. Já o tipo 2 consiste em um ou mais planos de clivagem dentro da substância acetabular. O tipo 2 está relacionado a ossificações endocondrais do lábio. Um artigo posterior modificou a classificação de Seldes e incluiu um lesão tipo 3, que possui características mistas, apresentando um destacamento do lábio associado e planos de clivagem na substância labial. 18

Etiologia

O desenvolvimento do IFA é influenciado por características genéticas e ambientais. Pollard et al., 19 estudaram irmãos de pacientes diagnosticados com IFA. Os irmãos de pacientes diagnosticados com came apresentaram um risco relativo 2,8 vezes maior de apresentar a mesma deformidade, enquanto irmãos de pacientes com deformidade tipo pincer apresentaram um risco relativo de 2,0. O grupo de irmãos também apresentou uma presença significativamente maior de OA de quadril grau 2 segundo a classificação Kellgren e Lawrence em comparação com o grupo controle (11 versus 0). Os autores concluem que há uma influência genética no desenvolvimento do IFA. Sekimoto et al., 20 estudaram a associação entre polimorfismo genético e a sobrecobertura acetabular, e demonstraram que variações genéticas estão significativamente associadas à cobertura acetabular.

O desenvolvimento da deformidade came está relacionado a uma extensão lateral da fise de crescimento. 21 Participação intensa em atividades esportivas durante a fase final da adolescência, próxima ao fechamento da fise, pode estar relacionada ao desenvolvimento do came, secundário a um estresse mecânico na fise da cabeça femoral. Murray et al., 22 já em 1971 sugerem uma associação entre atividade esportiva na adolescência e OA de quadril na vida adulta. Os autores questionam se a OA de quadril idiopática teria mesmo etiologia indefinida, ou seria causada por alterações menores na articulação do quadril. Um estudo interessante avaliou a presença da deformidade came em atletas adolescentes de basquete em comparação com controles não atletas. 23 Os controles apresentaram um ângulo alfa médio de 47,4°, enquanto os atletas apresentaram 60,5°. As diferenças foram ainda mais pronunciadas em fêmures com a fise já fechada. Os autores interpretaram este resultado como uma sugestão de que o came se desenvolveria durante o fechamento da fise. Uma pesquisa semelhante avaliou adolescentes jogadores de futebol pré-profissional. 24 Um total de 63 atletas (média de 14,43 anos) foram acompanhados por no mínimo 2 anos. Um aumento significativo do ângulo alfa foi observado. A medida da extensão da fise de crescimento também foi associada ao ângulo alfa. Os autores também concluem que a deformidade came se desenvolve durante a maturação esquelética e estabiliza após o fechamento da fise. Uma revisão recente da literatura concluiu que atletas masculinos adolescentes envolvidos em hóquei no gelo, basquete e futebol, que treinam pelo menos três vezes por semana, apresentam maior risco de desenvolvimento de IFA. 25

Epidemiologia

O consenso de Warwick sobre o IFA sugere o termo síndrome do IFA. 26 O diagnóstico desta síndrome é baseado em sintomas clínicos, alterações de exame físico, e achados em exames de imagem. Esta consideração é importante porque diversos estudos epidemiológicos avaliam a presença de IFA em controles assintomáticos. A prevalência de alterações tipo IFA em controles é importante, porém vale a ressalva de que estes voluntários não apresentam a síndrome do IFA, por não possuírem sintomatologia no quadril.

Um revisão sistemática que avaliou a prevalência de deformidades tipo IFA em voluntários incluiu 26 estudos com mais de 2.000 pessoas (57,2% homens e 42,8% mulheres). 27 O ângulo alfa médio foi 54,1°, e a prevalência de came foi 37%; porém, uma grande variação foi encontrada entre os estudos (7 a 100% de prevalência). Uma grande diferença também foi notada quando comparando atletas e não atletas. Enquanto 54,8% dos atletas apresentaram deformidade tipo came, apenas 23,1% dos não atletas apresentaram esta deformidade. Já a prevalência de deformidade tipo pincer foi 67%. Sete estudos avaliaram a presença de lesão do lábio acetabular na ressonância magnética, e encontraram uma prevalência de 68,1% de lesão.

A incidência de IFA e lesão labial sintomática em atletas não é conhecida. Estima-se que lesões do quadril são responsáveis por 5 a 6% das lesões esportivas. 28 29 No esporte universitário americano, uma taxa de 53,06 lesões por 100.000 exposições-atleta foi reportada. 30 Porém, estes estudos incluem lesões musculares na epidemiologia de lesões do quadril, não separando lesões articulares. Um estudo das lesões do futebol americano de 1997 a 2006 encontrou uma incidência de 3,1% de lesões relacionadas ao quadril. 31 Destas lesões, apenas 5% foram de causa articular. Outro estudo com atletas universitários de futebol americano universitários da 1 a divisão avaliou a incidência de procedimentos cirúrgicos em um período de 10 anos (2004 a 2014). 32 Foram identificados 254 procedimentos cirúrgicos, sendo que destes 15 cirurgias (5,9%) foram reparos artroscópicos do lábio acetabular. Vale a ressalva que na última década ocorreu um grande aumento no conhecimento do IFA, e na difusão deste conhecimento entre os médicos do esporte. Portanto, é provável que esta incidência seja maior atualmente.

Impacto Femoroacetabular e a Osteoartrose de Quadril

A OA de quadril acomete 3% da população com mais de 30 anos nos Estados Unidos, onde mais de 200 mil próteses de quadril são realizadas por ano. 33 No fim do dia, compreender a relação do IFA com a OA de quadril é um dos aspectos mais importantes no aconselhamento dos pacientes e na definição de estratégias de tratamento.

Agricola et al., 34 realizaram um estudo prospectivo, conhecido como estudo CHECK, no qual mais de 1.000 pacientes foram acompanhados por 5 anos. Os pacientes realizaram uma radiografia de bacia, onde o ângulo alfa foi medido; e foram submetidos a exame físico. A presença de um came moderado (ângulo alfa > 60°) resultou num odds ratio (OR) de 3,67 de desenvolvimento de OA, enquanto a presença de came grave (ângulo alfa > 83°) resultou num OR de 9,66 de desenvolvimento de OA. A combinação came grave com diminuição de rotação interna (< 20°) possuiu um valor preditivo positivo de 52,6% no desenvolvimento de OA grave do quadril ao fim do acompanhamento. Outro estudo com 1.003 pacientes do sexo feminino comparou radiografias de bacia com 20 anos de intervalo. 35 A presença do came (definido como ângulo alfa > 65°) foi associada com o desenvolvimento de OA radiográfica. Para cada grau de aumento no ângulo alfa, ocorreu um aumento de 5% no risco de OA radiográfica e um aumento de 4% no risco de realização de artroplastia total de quadril.

A relação do IFA tipo pincer com o desenvolvimento de OA é menos claro. Outro estudo do grupo CHECK não encontrou relação entre ângulo centro-borda > 40° e desenvolvimento de OA. 36 Já Gosvig et al., 37 encontraram um risco 2,4 vezes maior de desenvolvimento de OA em pacientes com ângulo centro-borda > 45°. Vale lembrar que o ângulo centro-borda aumentado reflete uma sobrecobertura global acetabular. Estudos específicos sobre retroversão acetabular (sobrecobertura focal) sugerem uma possível correlação com a OA de quadril. Kim et al., 38 encontraram uma correlação entre diminuição do espaço articular e a retroversão acetabular em um estudo com tomografias computadorizadas de pacientes submetidos ao exame por motivos não ortopédicos. Giori et al., 39 realizaram um estudo caso-controle, comparando radiografias de pacientes submetidos a prótese total de quadril por OA e controles assintomáticos. Uma incidência de 20% de retroversão acetabular foi encontrada nos pacientes em comparação com uma incidência de 5% nos controles. Os autores concluem que há uma relação entre retroversão acetabular e OA de quadril.

O estudo da relação entre o IFA e a OA de quadril é um campo em expansão e que necessita de mais pesquisa. Na prática clínica, notamos que alguns pacientes portadores de IFA apresentam uma rápida evolução para OA, enquanto outros apresentam uma evolução bastante lenta. Compreender quais pacientes apresentam risco alto de progressão e quais pacientes estão menos suscetíveis será um grande avanço que acarretará uma melhora no tratamento do paciente portador de IFA.

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