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. 2020 Oct 23;54:100. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054002021
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Nascer no Brasil: continuity of care during pregnancy and postpartum period for women and newborns

Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt I, Elenice Machado Cunha II, Rosa Maria Soares Madeira Domingues III, Barbara Almeida Soares Dias IV, Marcos Augusto Bastos Dias V, Jacqueline Alves Torres VI, Maria do Carmo Leal I
PMCID: PMC7584409  PMID: 33146323

ABSTRACT

OBJECTIVE

To estimate the adequacy of health care during pregnancy and the postpartum period in puerperal women and newborn users of the Unified Health System and verify the factors associated with greater adequacy.

METHODS

We used data obtained in the hospital interview, the prenatal card and the first telephone interview of 12,646 women participating in the study Nascer no Brasil (Birth in Brazil), conducted in 2011 and 2012. In the first stage of the analysis, the sociodemographic and obstetric characteristics of women and the estimation of adequacy of prenatal and postpartum care indicators are described. In the second stage, the cascade of care for actions related to puerperal women and their newborns is presented. Finally, maternal factors associated with the adequacy of the line of care are verified by means of multiple logistic regression.

RESULTS

Only two of the four prenatal indicators were considered satisfactory: initiation up to the 16th week of pregnancy and adequate number of appointments. The guidance on which maternity to go for delivery, as well as the guidance to perform the puerperal appointment and the performance of the heel prick test have reached partial level of adequacy. The puerperal appointment, the first routine appointment of the newborn and the obtaining of the heel prick test results presented unsatisfactory adequacy. In the joint analysis of indicators regarding the effective use of services, only 1.5% of mothers and their babies received all recommended health care. Multiparous women living in the North, Northeast and Midwest, with lower schooling, presented the lowest chances of continuity of care.

CONCLUSIONS

The indicators evaluated indicate that almost all women and their children presented partial and disjointed care, showing that the coordination of care is still a challenge in the health care of women and children in the puerperal pregnancy period.

Keywords: Maternal and Child Health Services, Prenatal care Pregnancy Postpartum period, Brazilian Unified Health System, Epidemiological Surveys

INTRODUCTION

The puerperal period, known for its association with vulnerability in women and children, has been contemplated with strategies aimed at expanding access and use of health services for the protection of this population. Among such strategies, we seek the articulation of services, in order to build care networks to guarantee the continuity of care 1 .

Continuity of care is a multifaceted concept that in the international literature generally refers to individual care in the field of primary care but is also understood in the sphere of health service management. According to Reid et al. 2 and Haggerty et al. 3 , this concept presents two essential elements: the existence of a real bond between the patient and the primary care physician or team, and continuity defined as a line of care that requires coordination.

In the postulates of Starfield 4 , continuity of care is discussed in the scope of care coordination and operates with the underlying idea of uninterrupted succession of the health care process to a given problem. It refers to the ability of the health system to organize services regarding clinical records and the personnel responsible for care, in addition to the users’ perception of the extent of care.

Regarding service management, the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 5 recognizes continuity as one of the measurable dimensions of quality of care and defines it as “the degree to which patient care is coordinated between professionals or providers over time.”

We worked under the premise that continuity of care should be maintained in the puerperal period and, as such, needs to be evaluated. Therefore, the objective of the article is to estimate the adequacy of the line of care during pregnancy and the puerperal period in both mother and child users of the Unified Health System (SUS) as indicative of the continuity of care, verifying the factors associated with the greatest adequacy.

METHODS

The national hospital-based study Nascer no Brasil , conducted between 2011 and 2012, evaluated prenatal, delivery and postpartum care of women who had as pregnancy outcome a newborn alive with any weight or gestational age (GA), or a dead fetus weighing more than 500 grams or GA greater than 22 weeks.

The sample was selected in three stages. In the first, hospitals with more than 500 deliveries per year were stratified according to the five macro-regions of the country, location (capital or countryside) and type of service (public, mixed or private). Then 266 hospitals with probability of selection proportional to the number of deliveries in each of the strata were selected. In the second stage, the number of days needed to interview 90 puerperal women in each hospital was defined using an inverse sampling method. In the third, eligible women were selected on each day of fieldwork. A total of 23,894 women were interviewed.

Data collection included face-to-face interviews conducted during hospitalization; extraction of data from the prenatal card, when available; extraction of data from maternal and newborn medical records after hospital discharge; and two telephone interviews after hospital discharge. More information about the sampling process and design of the study Nascer no Brasil can be found at Vasconcellos et al. 6 and Leal et al. 7

In this analysis, we used data obtained in the hospital interview, in the prenatal card and in the first telephone interview, conducted between 43 and 365 days after delivery (median 81 days, interquartile interval 55–117 days) with 12,646 women (68% in relation to puerperal women interviewed immediately).

We considered eligible for this analysis the puerperal women who had no previous pregnancy, used public services for delivery care and had hospital discharge up to 15 days after delivery, whose outcome was a full-term, living newborn with discharge in less than seven days. Twin pregnancies, premature newborns and newborns who remained hospitalized for more than seven days were excluded due to the need for differentiated care. Puerperal women whose pregnancy outcome was stillbirth or neonatal death were excluded, as they did not use the entire line of care.

The following indicators were considered based on recommendations from the Ministry of Health (MoH):

  1. Initiation of prenatal care up to the 16th gestational week.

  2. Adequate number of appointments for GA in childbirth.

  3. Prenatal guidance on reference service for delivery care.

  4. Guidance provided during hospitalization regarding attendance to a health service to perform the postpartum appointment.

  5. Conducting postpartum appointment in the first fifteen days after delivery.

  6. Application of the BCG vaccine in newborns.

  7. Application of the first dose of hepatitis B vaccine on newborns.

  8. Performance of the heel prick test in the first seven days of life.

  9. Conducting the first routine appointment of the newborn in the first week of life.

  10. Results of the heel prick test in the first month of life.

Indicators 1 and 2, related to prenatal care, were obtained primarily from prenatal card data, using maternal information when the card was not available (30% of the cases). All the others were obtained through the maternal report. For indicators 1 and 2, the recommendations of the Brazilian MoH in force at the time of the study were used 8 . Indicators 3 and 4 correspond to integration activities between different levels of the system, with indicator 3 referring to the connection of pregnant women to the reference maternity, regulated by law since 2007 9 . The other indicators refer to health actions performed after delivery.

Data analysis was performed in three stages. The first consisted of a descriptive analysis of the sociodemographic and obstetric characteristics of the women included in this analysis and the estimation of adequacy of prenatal and postpartum care indicators with their respective 95% confidence intervals (95%CI). The adequacy calculation considered the proportion of women who answered “yes” in relation to the total number of eligible women. As assessment criteria, the range of values contained in the 95%CI between 75 and 100% was considering “satisfactory,” between 50 and 74% as “partial” and below 50% as “unsatisfactory.” In the second stage, the cascades of care for actions related to the care of mothers and newborns were made. In this type of analysis, the adequacy of each item is calculated as a proportion of those who answered “yes” in relation to the total who received the previous stage of care. For the indicators 5 to 9 of the newborn care cascade, 9 (i.e., the first routine appointment of the newborn in the first week of life) was considered the last item, since indicators 6, 7 and 8 could be performed both during hospitalization and after discharge.

Finally, maternal factors associated with the adequacy of the line of care are verified by means of multiple logistic regression. As an outcome variable, a minimum indicator of the use of prenatal and postpartum care services was used. Factors considered as minimum indicators were: if the pregnant woman started prenatal care up to the 16th gestational week and received the appropriate number of appointments for gestational age at delivery; if the puerperal mother had received a postpartum appointment up to 15 days after delivery; if the child received the BCG vaccine and hepatitis B vaccine, had performed the heel prick test, attended the first routine childcare appointment in the first week of life and received the result of the heel prick test in the first month of life. Indicators 1 and 2 were related to maternity-issued guidance regarding the delivery and the puerperal appointment, and thus were not included in this minimum indicator as they did not reflect the use of these services (considering that the lack of guidance would not be an obstacle in seeking delivery care and puerperal appointment).

Explanatory variables used were: region of residence (North, Northeast, Southeast, South or Midwest), maternal age (< 20, 20 to 34 or ≥ 35 years), self-reported skin color (white, brown or black), maternal education (some elementary school, elementary school, high school or college), marital status (live or not with a partner), employment (yes or no), parity (first child or not), satisfaction with current pregnancy (satisfied, partially satisfied, or dissatisfied) and diagnosis of previous chronic disease (women with reports of chronic hypertension, non-gestational diabetes mellitus, heart disease, severe anemia/hemoglobinopathy, asthma, lupus, hyperthyroidism, chronic kidney disease, seizures, stroke, or liver disease). Women with self-reported yellow and indigenous skin color were excluded from this analysis due to its reduced quantity (1.5% of the total).

The univariate analysis estimated the crude odds ratios and 95%CI. All variables with significance level < 0.20 were included in the multiple model, remaining in the final model those with p < 0.05 values. The results of the final model were expressed as adjusted odds ratios with their corresponding 95%CI.

All statistical analyses were performed through the statistical program SPSS version 17.0 by weighting and calibrating the data and incorporating the design effect, considering the complex sampling process. The weighting aimed to deal with losses in the telephone interview, which were higher than 30%. The justification for applying weights regarding the lack of response is the assumption that non-respondents would have provided similar answers, on average, to those of the interviewees for each stratum and adjustment category. Further details on the weighting and calibration procedure used can be obtained from Vasconcellos et al. 6

The study Nascer no Brasil was approved by the Research Ethics Committee of the Sergio Arouca National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation (ENSP/Fiocruz), opinion no. 92/2010. All measures were carried out in order to ensure the secrecy and confidentiality of the information. Before each interview, consent was obtained after reading the free and informed consent form.

RESULTS

A total of 16,220 women were part of this analysis. The Southeast (41.7%) and Northeast (29.4%) regions concentrated most births. Most women (70.7%) were between 20 and 34 years old and 21.4% were adolescents. The skin color declared by most was brown (60.1%), followed by white (29.1%) and black (9.4%). Approximately one quarter of the women reported having only incomplete elementary school and only 3.2% reported higher education. Most women lived with their partner (79.8%) and 34.8% were employed. Almost half (46%) were primiparous and, among puerperal women, 66.7% reported having been satisfied with pregnancy, while one third declared some degree of dissatisfaction. The proportion of women who had some chronic disease before pregnancy was 7.8% ( Table 1 ).

Table 1. Distribution of sociodemographic, obstetric and current pregnancy characteristics. Brazil, 2011–2012.

Sociodemographic characteristics n %
Region    
Southeast 6,757 41.7
South 1,903 11.7
Midwest 1,059 6.5
Northeast 4,769 29.4
North 1,732 10.7
Age    
35 years or older 1,294 8.0
20 to 34 years 11,463 70.7
12 to 19 years 3,464 21.4
Ethnicity    
White 4,713 29.1
Brown 9,752 60.1
Black 1,518 9.4
Yellow 173 1.1
Indigenous 63 0.4
Schooling level    
College or graduate degree 518 3.2
High school 6,289 38.9
Middle school 4,895 30.3
Some middle school 4,463 27.6
Marital status    
With a partner 12,925 79.8
Without partner 3,268 20.2
Employment situation    
Yes 5,646 34.8
No 10,572 65.2
Characteristics of current pregnancy    
First child    
Yes 7,457 46.0
No 8,763 54.0
Vaccination during pregnancy    
Satisfied 10,765 66.7
Moderately satisfied 3,761 23.3
Unsatisfied 1,616 10.0
History of chronic disease    
No 14,955 92.2
Yes 1,265 7.8
Total 16,220 100.0
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The analysis of the indicators ( Table 2 ) revealed that 74.8% of women started prenatal care in up to 16 weeks of pregnancy, and a similar proportion (75.2%) was able to carry out the appropriate number of appointments for GA, with both recommendations reaching the satisfactory level of adequacy. Guidance on which maternity to seek for the delivery (57%) and guidance to perform the puerperal appointment (66.5%) have reached partial level of adequacy. The postpartum appointment was performed by 32.2% of the women, with unsatisfactory adequacy.

Table 2. Description of indicators related to continuity of care in women who were users of the Unified Health System. Brazil, 2011–2012.

Indicators of continuity of care n % 95%CI
Initiation of prenatal care up to the 16th gestational week. 11,987 74.8 73.3–76.3
Adequate number of appointments for GA 11,790 75.2 73.5–76.7
Guidance on which hospital, maternity or birthing center to look for 9,231 57.0 54.3–59.5
Guidance to attend the health service to carry out the childbirth revision appointment 10,732 66.5 64.0–68.8
Postpartum appointment in the first 15 days after delivery 10,827 32.2 30.1–34.3
Newborn vaccinated with BCG 16,023 99.1 98.9–99.3
Heel prick test in the first week of life 9,761 60.2 57.4–62.9
Newborn vaccinated against hepatitis B 15,541 96.1 94.9–97.0
First routine appointment of the newborn in the first week of life. 2,953 18.2 16.7–19.9
Obtaining of the heel prick test results in the first month of life. 3,789 23.4 21.1–25.8
Total 16,220 100.0 100.0–100.0
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GA: gestational age; NB: newborn; 95%CI: 95% confidence interval.

Application of the BCG vaccine was the indicator with the highest proportion of adequacy (99.1%), followed by vaccination with the first dose against hepatitis B (96.1%), both achieving satisfactory adequacy. The performance of the heel prick test was observed in 60.2% of newborns, reaching a partial level of adequacy. The performance of the first routine appointment of the newborn and the results of the heel prick test reached the lowest proportions, respectively 18.2% and 23.4%, both indicators with unsatisfactory adequacy.

The cascade of care in women in pregnancy and puerperium ( Figure 1 ) showed that, of the total number of women who started prenatal care in up to 16 weeks, 62% had an adequate number of appointments according to GA, and in this group 37% were instructed on which service to seek for delivery care. Among them, 25.8% were instructed to attend to a health service to perform the postpartum appointment; of these, only 11.7% were able to perform it.

Figure 1. Cascade of adequacy for continuity of care in women. Brazil, 2011–2012.

Figure 1

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GA: Gestational age

The cascade of care of newborns ( Figure 2 ) showed that almost all of those who received BCG were also vaccinated against hepatitis B. Of those who received both vaccines, only 57% underwent the heel prick test; of these, 12.8% had their first routine appointment. In this group, only 4.6% obtained the heel prick test result up to the first month of life, managing to perform all the recommended actions. In the joint analysis of indicators regarding the effective use of services, only 1.5% of mothers and their babies received all recommended health care.

Figure 2. Cascade of adequacy for continuity of care in newborns. Brazil, 2011–2012.

Figure 2

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NB: newborn

Table 3 shows the result of logistic regression of sociodemographic, obstetric and current pregnancy characteristics associated with continuity of care. The univariate analysis showed a lower chance of continuity of care in women living in the Northeast (odds ratio [OR] = 0.10; 95%CI 0.05–0.22), North (OR = 0.13; 95%CI 0.03–0.55) and Midwest regions (OR = 0.50; 95%CI 0.26–0.94); who declared themselves brown-skinned (OR = 0.52; 95%CI 0.33-0.83); with less schooling, prevailing those with complete elementary school (OR = 0.39; 95%CI 0.20–0.77) and incomplete elementary school (OR = 0.22; 95%CI 0.11–0.45); who were unemployed (OR = 0.54; 95%CI 0.33–0.90); had previous births (OR = 0.64; 95%CI 0.47–0.86); and were dissatisfied with pregnancy (OR = 0.51; 95%CI 0.27–0.97). In the multiple analysis, schooling, parity and region of residence maintained a significant association with the adequacy of continuity of care. Women living in the North, Northeast and Midwest regions had the lowest chances of adequacy, with the North and Northeast regions presenting seven to ten times greater chance of inadequate care than the South region. There is also a gradient of adequacy according to schooling, with a directly proportional decrease, and the chance of inadequacy is almost four times higher in women with incomplete elementary school compared with those with higher education.

Table 3. Distribution of sociodemographic, obstetric and current pregnancy characteristics. Brazil, 2011–2012.

    Composite indicator a
% (95%CI) Crude OR 95%CI p Adjusted OR 95%CI p
Sociodemographic characteristics              
Region              
Southeast 2.1 (1.4–3.1) 0.59 0.34–1.05 < 0.001 0.58 0.32–1.05 < 0.001
Midwest 1.7 (1.0–2.9) 0.50 0.26–0.94 0.46 0.24–0.89
Northeast 0.4 (0.2–0.7) 0.10 0.05–0.22 0.10 0.05–0.22
North 0.5 (0.1–1.8) 0.13 0.03–0.55 0.13 0.03–0.54
South 3.4 (2.4–4.9) 1.00     1.00    
Age              
35 years or older 1.2 (0.6–2.4) 0.71 0.34–1.48 0.460 - - -
12 to 19 years 1.3 (0.7–2.4) 0.79 0.47–1.35 - - -
20 to 34 years 1.7 (1.3–2.1) 1.00     - - -
Ethnicity              
Brown 1.2 (0.9–1.7) 0.52 0.33–0.83 0.013 - - -
Black 1.3 (0.7–2.6) 0.57 0.29–1.10 - - -
White 2.3 (1.6–3.3) 1.00     - - -
Schooling level              
High school 2.0 (1.5–2.7) 0.56 0.31–1.01 < 0.001 0.57 0.31–1.06 0.002
Middle school 1.4 (0.8–2.4) 0.39 0.20–0.77 0.41 0.21–0.82
Some middle school 0.8 (0.5–1.2) 0.22 0.11–0.45 0.27 0.13–0.55
College or graduate degree 3.5 (2.0–6.1) 1.00     1.00    
Marital status              
Without partner 1.7 (0.9–2.9) 1.10 0.61–1.99 0.741 - - -
With a partner 1.5 (1.2–2.0) 1.00     - - -
Employment situation              
No 1.2 (0.8–1.7) 0.54 0.33–0.90 0.017 - - -
Yes 2.2 (1.5–3.1) 1.00     - - -
Characteristics of current pregnancy              
First child              
No 1.2 (0.9–1.6) 0.64 0.47–0.86 0.004 0.67 0.49–0.92 0.014
Yes 1.9 (1.4–2.6) 1.00     1.00    
Vaccination during pregnancy              
Unsatisfied 0.9 (0.5–1.7) 0.51 0.27–0.97 0.034 - - -
Moderately satisfied 1.2 (0.8–2.0) 0.70 0.45–1.10 - - -
Satisfied 1.8 (1.3–2.3) 1.00     - - -
History of chronic disease b              
No 1.5 (1.2–2.0) 1.05 0.61–1.82 0.852 - - -
Yes 1.5 (0.9–2.5) 1.00     - - -
Total 1.5 (1.2–2.0)            
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95%CI: 95% confidence interval; OR: odds ratio

a Initiation of prenatal care until the 16th gestational week, adequate number of appointments for GA, postpartum appointment in the first 15 days postpartum, newborn vaccinated with BCG, newborn vaccinated against hepatitis B, foot test in the first week of life, routine appointment of the NB in the first week of life and result of the foot test until the first month of life.

b Postpartum women with the following conditions: hypertension, diabetes mellitus, heart disease, severe anemia or hemoglobinopathy, asthma, lupus, hyperthyroidism, chronic kidney disease, seizures, stroke or liver disease.

DISCUSSION

Out of the ten evaluated indicators for use of health services, four presented satisfactory adequacy, three presented partial adequacy and three presented unsatisfactory adequacy. However, when evaluated jointly for both mother and baby, only 1.5% of the puerperal women and their newborns followed the minimal recommended actions for continuity of care during pregnancy and postpartum.

The beginning of the prenatal care was evaluated as adequate, considering the 16-week parameter, recommended at the time of the study 8 . However, the current recommendation of Rede Cegonha 1 (RC) is the initiation of prenatal care up to the 12th gestational week. By this parameter, the adequacy would be partial. Similarly, the minimum number of six appointments, also recommended at the time of the study, was expanded in more recent protocols, and more than seven appointments are currently recommended for a common pregnancy 1 , 10 . Both late initiation of prenatal care and insufficient amount of contact with the health service favored the fragmentation of care and the incompleteness of the recommended procedures, affecting the effectiveness of prenatal care in the prevention of negative outcomes 11 .

Although the connection of pregnant women to the reference maternity for childbirth care has been regulated in the country since 2007 9 , 43% of women were not connected to the service, being subject to the availability of hospital beds. This situation may be related to the low articulation between prenatal, childbirth and postpartum care services, and probably contributed to the expansion of inequities in access to services, besides compromising the effectiveness of health care for this particular group.

The percentage of puerperal appointment was low, around 30%. This was the worst-performing indicator of maternal care, thus compromising the integrality of care. Among other objectives, the puerperal appointment aims to evaluate the occurrence of complications after delivery, support breastfeeding and advise on contraception and baby care, besides detecting important changes 12 , such as postpartum depression 13 , 14 , estimated at 26.3% among the puerperal women interviewed in the study Nascer no Brasil 15 .

Regarding the indicators for continuity of care in newborns, those related to immunization presented the best percentages of adequacy. The rate of BCG vaccination reported was close to that observed in a household survey conducted in Brazilian capitals in 2006 16 . The hepatitis B vaccine also presented satisfactory coverage for the dose given at birth. These results reflect the recognition of the importance of immunization, resulting both from the time of implementation and consolidation of the National Immunization Program 17 and, more recently, from the Bolsa Família program, since vaccination is one of the conditions for the family’s permanence in the program 18 .

The performance of the heel prick test in the first week of life presented partial adequacy, with a percentage similar to that observed in the database of the National Newborn Screening Program 19 . Factors such as partial adequacy in data collection at the recommended time and the unsatisfactory adequacy of the obtaining of results until the first month of life were observed in less than a quarter of newborns. This reflects delays in the different phases of the screening process, which may negate the benefits of early detection 20 .

Finally, the low rate of attendance for the routine appointment in the first week of life, reported by only 12.8% of women, may be associated with the maternal perception that it would only be necessary in the presence of a disease and not for regular monitoring of child development 17 . Geographical, financial and organizational barriers 21 , as well as the lack of a social support network, can also contribute to the non-implementation of the appointment.

The lower percentages of adequacy of continuity of care observed among women living in the North and Northeast, regions of the country with worse economic and social development, reflect the lower availability of physical resources and use of health services 22 , 23 , despite investments and improvement of some health indicators in recent years. Regarding socioeconomic characteristics, women with lower schooling level had a lower percentage of adequacy, evidencing social inequality. As for the worst result of adequacy among multiparous women, it is likely related to the difficulty in attending the service due to lack of social support in the care of other children or to the feeling of having sufficient knowledge and experience, thus attributing less importance to care in this period 24 .

The results of this study refer to women hospitalized for deliveries in hospitals with more than 500 deliveries per year. Although these hospitalizations correspond to 80% of the pregnant women in the country, it is likely that those not included in the analyses, such as those who gave birth at home or in hospitals with lower volume of delivery, as well as twin newborns, those who evolved to neonatal death or those at high risk who remained hospitalized for more than seven days, present a different profile regarding use of health services in the study period. Regarding the reliability of the information reported by the women, it is important to highlight the possibility of memory bias, especially because of the long timespan between the interview conducted in the hospital and telephone contact.

This study, by analyzing data from the line of care of the puerperal pregnancy period, gave visibility to the existing weaknesses in the continuity of care of pregnant women, puerperal women and newborn users of SUS. The indicators evaluated show that almost all women and their children experienced partial and disjointed care, indicating that the coordination of care is still a challenge in the health care of women and children in the pregnancy and puerperal period. These findings may partially explain the persistence of still unfavorable perinatal outcomes.

The determinants of the use of health services include both the adequate provision of these services and the perception of the need for care 25 . The findings of this study, in isolation, do not allow us to state where such gap is; whether in the supply, coordination and articulation between the services, or perception of the need on the part of women. However, studies on continuity of care 3 allow us to conclude that the therapeutic bond with professionals in primary care, who in turn perform the function of coordination of care, together with the existence of health services articulated in care networks, would be predominant in ensuring the adequacy of care.

Finally, we should highlight recent national initiatives to improve care for the group in question, especially Rede Cegonha 1 . Such projects foster the implementation of a new health care model, in which women’s health needs become the basis for the development of the line of care, in order to structure the articulation of the responsibilities and functions of each health service involved in prenatal, childbirth and puerperal care of women and newborns, thus ensuring comprehensive, timely and resolutive care. Further studies are needed to evaluate the effects of these actions on indicators of use and continuity of care.

Funding Statement

Funding: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), process 557366/2009-7. Department of Science and Technology, Secretariat of Science, Technology and Strategic Inputs, Ministry of Health – Process 25000.096149/2010-97. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (INOVA Project).

Footnotes

Funding: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), process 557366/2009-7. Department of Science and Technology, Secretariat of Science, Technology and Strategic Inputs, Ministry of Health – Process 25000.096149/2010-97. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (INOVA Project).

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Nascer no Brasil: continuidade do cuidado na gestação e pós-parto à mulher e ao recém-nato

Sonia Duarte de Azevedo Bittencourt I, Elenice Machado Cunha II, Rosa Maria Soares Madeira Domingues III, Barbara Almeida Soares Dias IV, Marcos Augusto Bastos Dias V, Jacqueline Alves Torres VI, Maria do Carmo Leal I

RESUMO

OBJETIVO

Estimar a adequação da linha de cuidado da atenção à saúde durante a gestação e o pós-parto em puérperas e recém-natos usuários do Sistema Único de Saúde e verificar os fatores associados à maior adequação.

MÉTODOS

Foram utilizados os dados obtidos na entrevista hospitalar, no cartão de pré-natal e na primeira entrevista telefônica de 12.646 mulheres participantes do estudo Nascer no Brasil, realizado em 2011 e 2012. Na primeira etapa da análise, descrevem-se as características sociodemográficas e obstétricas das mulheres e a estimativa de adequação de indicadores de cuidado pré-natal e pós-parto. Na segunda etapa, apresenta-se a cascata de cuidados das ações relativas ao cuidado da mulher e do recém-nascido. Por último, verificam-se os fatores maternos associados à adequação da linha de cuidado, por meio de regressão logística múltipla.

RESULTADOS

Apenas dois dos quatro indicadores do pré-natal foram considerados satisfatórios: início até a 16ª semana de gestação e número adequado de consultas. Atingiram patamar parcial de adequação a orientação sobre qual maternidade procurar para ter o parto, a orientação para comparecer ao serviço de saúde para realizar a consulta de puerpério e a realização do teste do pezinho. A consulta de puerpério, a primeira consulta de rotina do recém-nascido e o recebimento do teste do pezinho apresentaram adequação insatisfatória. Na análise conjunta dos indicadores que dizem respeito à efetiva utilização dos serviços, apenas 1,5% das mães e seus bebês receberam todos os cuidados em saúde recomendados. Mulheres residentes no Norte, Nordeste e Centro-Oeste, com menor escolaridade e multíparas apresentaram as menores chances de continuidade do cuidado.

CONCLUSÕES

Os indicadores avaliados sinalizam que quase a totalidade das mulheres e seus filhos apresentaram uma assistência parcial e desarticulada, indicando que a coordenação do cuidado ainda é um desafio na atenção à saúde de mulheres e crianças no período gravídico puerperal.

Keywords: Serviços de Saúde Materno-Infantil, Cuidado Pré-Natal, Gravidez, Período Pós-Parto, Sistema Único de Saúde, Inquéritos Epidemiológicos

INTRODUÇÃO

O período gravídico puerperal, de reconhecida vulnerabilidade para mulher e criança, vem sendo contemplado com estratégias que visam a ampliar acesso e utilização de serviços de saúde para a proteção dessa população. Dentre as estratégias, busca-se a articulação de serviços, no intuito de formar redes de atenção com vias à garantia da continuidade do cuidado 1 .

A continuidade do cuidado é um conceito multifacetado que na literatura internacional geralmente refere-se ao cuidado individual no domínio da atenção primária, mas que também é compreendido na esfera do gerenciamento dos serviços de saúde. Para Reid et al. 2 e Haggerty et al. 3 , esse conceito apresenta dois elementos essenciais: a existência de um vínculo real entre o paciente e o médico ou equipe da atenção primária e a continuidade definida como uma linha de cuidados que requer coordenação.

Nos postulados de Starfield 4 , a continuidade do cuidado é discutida no escopo da coordenação do cuidado, e tem subjacente a ideia da sucessão ininterrupta do processo da atenção à saúde para determinado problema de saúde. Remete à capacidade do sistema de saúde de organizar os serviços no que concerne aos registros clínicos e ao pessoal responsável pelos atendimentos, além da percepção dos usuários sobre a extensão da atenção.

No que alude à esfera do gerenciamento dos serviços, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 5 reconhece a continuidade como uma das dimensões mensuráveis da qualidade do cuidado e a define como “o grau em que o cuidado ao paciente é coordenado entre os profissionais ou entre os prestadores ao longo do tempo”.

Partindo da premissa de que a continuidade do cuidado, em sua interface com o conceito de utilização dos serviços de saúde, deve ser almejada no período gravídico puerperal e, como tal, precisa ser avaliada, o objetivo do artigo é estimar a adequação da linha de cuidado da atenção à saúde durante a gestação e o pós-parto em puérperas e recém-natos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) como indicativo da continuidade do cuidado e verificar os fatores associados à maior adequação.

MÉTODOS

O estudo nacional de base hospitalar Nascer no Brasil, realizado entre 2011 e 2012, avaliou a assistência pré-natal, ao parto e ao pós-parto de mulheres que tiveram como desfecho da gestação um recém-nato vivo com qualquer peso ou idade gestacional (IG), ou um feto morto com peso maior que 500 gramas ou IG maior que 22 semanas.

A amostra foi selecionada em três etapas. Na primeira, os hospitais com mais de 500 partos por ano foram estratificados de acordo com as cinco macrorregiões do país, localização (capital ou interior) e tipo de serviço (público, misto ou privado), sendo selecionados 266 hospitais com probabilidade de seleção proporcional ao número de partos em cada um dos estratos. Na segunda etapa, o número de dias necessários para entrevistar 90 puérperas em cada hospital foi definido utilizando um método de amostragem inversa. Na terceira, foram selecionadas as mulheres elegíveis em cada dia do trabalho de campo. Foram entrevistadas 23.894 mulheres.

A coleta de dados incluiu entrevista face a face realizada durante a internação hospitalar; extração de dados do cartão de pré-natal, quando disponível; extração de dados dos prontuários maternos e do recém-nato (RN) após a alta hospitalar; e duas entrevistas telefônicas após a alta hospitalar. Mais informações sobre o processo amostral e desenho do estudo Nascer no Brasil podem ser obtidas em Vasconcellos et al. 6 e Leal et al. 7

Na presente análise foram utilizados os dados obtidos na entrevista hospitalar, no cartão de pré-natal e na primeira entrevista telefônica, realizada entre 43 e 365 dias após o parto (mediana 81 dias, intervalo interquartil 55–117 dias) com 12.646 mulheres (68% em relação às puérperas entrevistadas no pós-parto imediato).

Foram consideradas elegíveis para esta análise as puérperas com gestação única, financiamento público da atenção ao parto e alta hospitalar até 15 dias após o parto, cujo desfecho foi um RN a termo, vivo e com alta hospitalar antes de sete dias de vida. Gestações gemelares, RN prematuros e RN que permaneceram internados por mais de sete dias foram excluídos devido à necessidade de cuidados diferenciados. Puérperas cujo desfecho da gestação tenha sido um natimorto ou neomorto foram excluídas pela não utilização de toda a linha de cuidado de atenção.

Foram considerados os seguintes indicadores baseados em recomendações do Ministério da Saúde (MS):

  1. Início da assistência pré-natal (PN) até a 16ª semana gestacional.

  2. Número adequado de consultas para a IG no parto.

  3. Orientação no pré-natal sobre serviço de referência para atenção ao parto.

  4. Orientação fornecida durante a internação para o parto sobre comparecimento a um serviço de saúde para realizar a consulta de puerpério.

  5. Realização de consulta de puerpério nos primeiros quinze dias pós-parto.

  6. Vacinação do RN com BCG.

  7. Vacinação do RN com a primeira dose da vacina contra hepatite B.

  8. Realização do teste do pezinho nos primeiros sete dias de vida.

  9. Realização da primeira consulta de rotina do RN na primeira semana de vida.

  10. Recebimento do resultado do teste do pezinho no primeiro mês de vida.

Os indicadores 1 e 2, relativos ao cuidado pré-natal, foram obtidos prioritariamente a partir de dados de cartão de pré-natal, sendo utilizada a informação materna quando o cartão não estava disponível (30% dos casos). Todos os demais foram obtidos por meio do relato materno. Para os indicadores 1 e 2, foram utilizadas as recomendações do MS brasileiro vigentes na época do estudo 8 . Os indicadores 3 e 4 correspondem às atividades de integração entre diversos níveis do sistema, sendo o indicador 3, referente à vinculação da gestante à maternidade de referência, regulamentado por lei desde 2007 9 . Os demais indicadores referem-se às ações de saúde realizadas após o parto.

A análise dos dados foi feita em três etapas. A primeira consistiu em análise descritiva das características sociodemográficas e obstétricas das mulheres incluídas nessa análise e a estimativa de adequação dos indicadores de cuidado pré-natal e pós-parto com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). O cálculo da adequação foi realizado considerando-se a proporção de mulheres que respondeu “sim” em relação ao total de elegíveis e, como critério de julgamento, a faixa de valores contidos nos IC95% entre 75 e 100% como “satisfatório”, entre 50 e 74% como “parcial” e abaixo de 50% como “insatisfatório”.

Na segunda etapa foram efetuadas as cascatas de cuidados das ações relativas ao cuidado da mulher e do RN. Nesse tipo de análise, a adequação de cada item é calculada como proporção das que responderam “sim” em relação ao total da que receberam a etapa anterior do cuidado. Para os indicadores de 5 a 9 da cascata de cuidados do RN, o 9 (realização da primeira consulta de rotina do RN na primeira semana de vida) foi considerado o último item, posto que os indicadores 6, 7 e 8 poderiam ser realizados tanto durante a internação hospitalar como após a alta.

Por último, verificaram-se os fatores maternos associados à adequação da linha de cuidado por meio de regressão logística múltipla. Como variável desfecho, empregou-se um indicador mínimo de utilização de serviços de atenção ao pré-natal e ao pós-parto. Foi considerado como indicador mínimo: a gestante ter iniciado a assistência pré-natal até a 16 a semana gestacional e ter recebido o número adequado de consultas para a idade gestacional no parto; a puérpera ter recebido consulta de puerpério até 15 dias após o parto; o RN ter recebido a vacina BCG e a vacina contra a hepatite B, ter realizado o teste do pezinho, ter recebido a primeira consulta de rotina da puericultura na primeira semana de vida e ter recebido o resultado do teste do pezinho no primeiro mês de vida. Os indicadores 1 e 2, relacionados às orientações recebidas sobre a maternidade de referência para o parto e sobre a consulta de puerpério, não foram incluídos nesse indicador mínimo por não refletirem a utilização dos serviços, pois o não recebimento dessas orientações não seria impeditivo para o acesso à assistência ao parto e à consulta de puerpério.

Como variáveis explicativas foram incluídas a região de residência da mulher (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul ou Centro-Oeste), idade materna (< 20, 20 a 34 ou ≥ 35 anos), cor da pele autorreferida (branca, parda ou preta), escolaridade materna (fundamental incompleto, fundamental completo, médio, ou superior ou maior), situação conjugal (vive ou não com o companheiro), trabalho remunerado (sim ou não), paridade (primípara ou não), satisfação com a gestação atual (satisfeita, mais ou menos satisfeita, ou insatisfeita) e diagnóstico de doença crônica anterior (mulheres com relato de hipertensão arterial crônica, diabetes mellitus não gestacional, doença cardíaca, anemia grave/hemoglobinopatia, asma, lúpus, hipertireoidismo, doença renal crônica, convulsões, acidente vascular cerebral ou doença hepática). Mulheres com cor da pele autorreferida amarela e indígenas foram excluídas desta análise por seu reduzido quantitativo (1,5% do total).

A análise univariada estimou as razões de chance não ajustadas e os IC95%. Todas as variáveis com nível de significância < 0,20 foram incluídas no modelo múltiplo, permanecendo no modelo final aquelas com valor de p < 0,05. Os resultados do modelo final foram expressos como razões de chance ajustadas com seus correspondentes IC95%.

Toda a análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico SPSS versão 17.0, com utilização de ponderação e calibração dos dados e incorporação do efeito de desenho, considerando o processo complexo da amostragem. A ponderação visou lidar com as perdas na entrevista telefônica, que foram superiores a 30%. A justificativa para aplicação de pesos de não resposta é a suposição de que os não respondentes teriam fornecido respostas semelhantes, em média, às dos entrevistados para cada estrato e categoria de ajuste. Maiores detalhes sobre o procedimento de ponderação e calibração utilizados podem ser obtidos em Vasconcellos et al. 6

O estudo Nascer no Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), parecer nº 92/2010. Todos os cuidados foram adotados visando garantir o sigilo e confidencialidade das informações. Antes da realização de cada entrevista, foi obtido consentimento após leitura do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Um total de 16.220 mulheres fizeram parte desta análise. As regiões Sudeste (41,7%) e Nordeste (29,4%) concentraram a maior parte dos nascimentos. A maioria das mulheres (70,7%) tinha idade entre 20 e 34 anos e 21,4% eram adolescentes. A cor da pele declarada pela maioria foi parda (60,1%), seguida pelas brancas (29,1%) e pretas (9,4%). Aproximadamente um quarto das mulheres referia ter apenas o ensino fundamental incompleto e apenas 3,2% informou nível superior de escolaridade. A grande maioria das mulheres vivia com o companheiro (79,8%) e 34,8% tinham trabalho remunerado. Quase metade (46%) eram primíparas e, entre o total das puérperas, 66,7% declararam terem ficado satisfeitas com a gestação, enquanto um terço declarou algum grau de insatisfação. A proporção de mulheres que apresentava alguma doença crônica anterior à gestação foi de 7,8% ( Tabela 1 ).

Tabela 1. Distribuição das características sociodemográficas, obstétricas e da gestação atual. Brasil, 2011–2012.

Características sociodemográficas n %
Região    
Sudeste 6.757 41,7
Sul 1.903 11,7
Centro-Oeste 1.059 6,5
Nordeste 4.769 29,4
Norte 1.732 10,7
Idade    
35 anos ou mais 1.294 8,0
20 a 34 anos 11.463 70,7
12 a 19 anos 3.464 21,4
Raça/cor    
Branca 4.713 29,1
Parda 9.752 60,1
Preta 1.518 9,4
Amarela 173 1,1
Indígena 63 0,4
Escolaridade    
ES completo ou maior 518 3,2
EM completo 6.289 38,9
EF completo 4.895 30,3
EF incompleto 4.463 27,6
Situação conjugal    
Com companheiro 12.925 79,8
Sem companheiro 3.268 20,2
Trabalho remunerado    
Sim 5.646 34,8
Não 10.572 65,2
Características da gestação atual    
Primípara    
Sim 7.457 46,0
Não 8.763 54,0
Satisfação na gestação    
Satisfeita 10.765 66,7
Mais ou menos satisfeita 3.761 23,3
Insatisfeita 1.616 10,0
Doença crônica anterior    
Não 14.955 92,2
Sim 1.265 7,8
Total 16.220 100,0
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ES: ensino superior; EM: ensino médio: EF: ensino fundamental.

A análise dos indicadores ( Tabela 2 ) revelou que 74,8% das mulheres iniciaram o pré-natal até a 16 a semana de gestação, e proporção semelhante (75,2%) conseguiu realizar o número adequado de consultas para a IG, com ambas recomendações atingindo o nível satisfatório de adequação. Atingiram patamar parcial de adequação a orientação sobre qual maternidade procurar para ter o parto (57%) e a orientação para comparecer ao serviço de saúde para realizar a consulta de puerpério (66,5%). A consulta de puerpério foi realizada por 32,2% das mulheres, tendo adequação insatisfatória.

Tabela 2. Descrição dos indicadores relacionados à continuidade do cuidado em mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde. Brasil, 2011–2012.

Indicadores da continuidade do cuidado n % IC95%
Início da assistência pré-natal até a 16ª semana gestacional 11.987 74,8 73,3–76,3
Número adequado de consultas para a IG 11.790 75,2 73,5–76,7
Orientada sobre qual hospital, maternidade ou casa de parto procurar para ter o parto 9.231 57,0 54,3–59,5
Orientada a comparecer ao serviço de saúde para realizar a consulta de revisão do parto 10.732 66,5 64,0–68,8
Consulta de puerpério nos primeiros 15 dias pós-parto 10.827 32,2 30,1–34,3
RN vacinado com a BCG 16.023 99,1 98,9–99,3
Teste do pezinho na primeira semana de vida 9.761 60,2 57,4–62,9
RN vacinado contra hepatite B 15.541 96,1 94,9–97,0
Primeira consulta de rotina do RN na primeira semana de vida 2.953 18,2 16,7–19,9
Resultado do teste do pezinho até o primeiro mês de vida 3.789 23,4 21,1–25,8
Total 16.220 100,0 100,0–100,0
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IG: idade gestacional; RN: recém-nascido; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Vacinar o bebê com a BCG foi o indicador com a maior proporção de realização (99,1%), seguido pela vacinação com a primeira dose contra hepatite B (96,1%), ambos alcançando adequação satisfatória. A realização do teste do pezinho foi observada em 60,2% dos recém-nascidos, atingindo nível parcial de adequação. A realização da primeira consulta de rotina do RN e o recebimento do resultado do teste do pezinho atingiram as menores proporções, respectivamente 18,2% e 23,4%, ambos indicadores com adequação insatisfatória.

A cascata das ações recomendadas visando à continuidade do cuidado em mulheres na gestação e puerpério ( Figura 1 ) mostrou que, do total de mulheres que iniciaram o pré-natal até a 16 a semana, 62% tiveram um número adequado de consultas de acordo com a IG, e nesse grupo 37% foram orientadas sobre qual serviço procurar para assistência ao parto. Dentre elas, 25,8% foram orientadas a comparecer a um serviço de saúde para realizar a consulta de puerpério; dessas, apenas 11,7% conseguiram realizá-la.

Figura 1. Cascata da adequação da continuidade do cuidado em mulheres. Brasil, 2011–2012.

Figura 1

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IG: idade gestacional

A cascata de cuidados dos recém-natos ( Figura 2 ) mostrou que quase a totalidade daqueles que receberam BCG também foram vacinados contra hepatite B. Dos que receberam as duas vacinas, apenas 57% realizaram o teste do pezinho; desses, 12,8% tiveram a primeira consulta de rotina. Nesse grupo, apenas 4,6% obtiveram o resultado do teste do pezinho até o primeiro mês de vida, conseguindo realizar todas as ações recomendadas. Na análise conjunta dos indicadores que dizem respeito à efetiva utilização dos serviços, apenas 1,5% das mães e seus bebês receberam todos os cuidados em saúde recomendados.

Figura 2. Cascata da adequabilidade da continuidade do cuidado em recém-nascidos. Brasil, 2011–2012.

Figura 2

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RN: recém-nascido

A Tabela 3 apresenta o resultado da regressão logística das características sociodemográficas, obstétricas e da gestação atual associadas à continuidade do cuidado. A análise univariada mostrou menor chance de continuidade do cuidado nas mulheres que moram nas regiões Nordeste ( odds ratio [OR] = 0,10; IC95% 0,05–0,22), Norte (OR = 0,13; IC95% 0,03–0,55) e Centro-Oeste (OR = 0,50; IC95% 0,26–0,94); que se declararam de cor da pele parda (OR = 0,52; IC95% 0,33–0,83); com menor escolaridade, prevalecendo o ensino fundamental completo (OR = 0,39; IC95% 0,20–0,77) e o ensino fundamental incompleto (OR = 0,22; IC95% 0,11–0,45); sem trabalho remunerado (OR = 0,54; IC95% 0,33–0,90); multíparas (OR = 0,64; IC95% 0,47–0,86); e insatisfeitas com a gestação (OR = 0,51; IC95% 0,27–0,97). Na análise múltipla, escolaridade, paridade e região de residência mantiveram associação significativa com a adequação da continuidade do cuidado. Mulheres residentes nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram as menores chances de adequação, com as regiões Norte e Nordeste apresentando chance sete a dez vezes maior de cuidado inadequado do que a região Sul. Observa-se também um gradiente de adequação segundo a escolaridade, com diminuição diretamente proporcional, sendo a chance de inadequação quase quatro vezes maior em mulheres com ensino fundamental incompleto em relação àquelas com nível superior.

Tabela 3. Características sociodemográficas, obstétricas e da gestação atual associadas a continuidade do cuidado. Brasil, 2011–2012.

    Indicador composto a
% (IC95%) OR bruta IC95% p OR ajustada IC95% p
Características sociodemográficas              
Região              
Sudeste 2,1 (1,4–3,1) 0,59 0,34–1,05 < 0,001 0,58 0,32–1,05 < 0,001
Centro–Oeste 1,7 (1,0–2,9) 0,50 0,26–0,94 0,46 0,24–0,89
Nordeste 0,4 (0,2–0,7) 0,10 0,05–0,22 0,10 0,05–0,22
Norte 0,5 (0,1–1,8) 0,13 0,03–0,55 0,13 0,03–0,54
Sul 3,4 (2,4–4,9) 1,00     1,00    
Idade              
35 anos ou mais 1,2 (0,6–2,4) 0,71 0,34–1,48 0,460 - - -
12 a 19 anos 1,3 (0,7–2,4) 0,79 0,47–1,35 - - -
20 a 34 anos 1,7 (1,3–2,1) 1,00     - - -
Raça/cor              
Parda 1,2 (0,9–1,7) 0,52 0,33–0,83 0,013 - - -
Preta 1,3 (0,7–2,6) 0,57 0,29–1,10 - - -
Branca 2,3 (1,6–3,3) 1,00     - - -
Escolaridade              
EM completo 2,0 (1,5–2,7) 0,56 0,31–1,01 < 0,001 0,57 0,31–1,06 0,002
EF completo 1,4 (0,8–2,4) 0,39 0,20–0,77 0,41 0,21–0,82
EF incompleto 0,8 (0,5–1,2) 0,22 0,11–0,45 0,27 0,13–0,55
ES completo ou maior 3,5 (2,0–6,1) 1,00     1,00    
Situação conjugal              
Sem companheiro 1,7 (0,9–2,9) 1,10 0,61–1,99 0,741 - - -
Com companheiro 1,5 (1,2–2,0) 1,00     - - -
Trabalho remunerado              
Não 1,2 (0,8–1,7) 0,54 0,33–0,90 0,017 - - -
Sim 2,2 (1,5–3,1) 1,00     - - -
Características da gestação atual              
Primípara              
Não 1,2 (0,9–1,6) 0,64 0,47–0,86 0,004 0,67 0,49–0,92 0,014
Sim 1,9 (1,4–2,6) 1,00     1,00    
Satisfação na gestação              
Insatisfeita 0,9 (0,5–1,7) 0,51 0,27–0,97 0,034 - - -
Mais ou menos satisfeita 1,2 (0,8–2,0) 0,70 0,45–1,10 - - -
Satisfeita 1,8 (1,3–2,3) 1,00     - - -
Doença crônica anterior b              
Não 1,5 (1,2–2,0) 1,05 0,61–1,82 0,852 - - -
Sim 1,5 (0,9–2,5) 1,00     - - -
Total 1,5 (1,2–2,0)            
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ES: ensino superior; EM: ensino médio: EF: ensino fundamental; IC95%: intervalo de confiança de 95%; OR: odds ratio

a Início da assistência pré-natal até a 12ª semana gestacional, número adequado de consultas para a IG, consulta de puerpério nos primeiros 15 dias pós-parto, RN vacinado com a BCG, RN vacinado contra hepatite B, teste do pezinho na primeira semana de vida, consulta de rotina do RN na primeira semana de vida e resultado do teste do pezinho até o primeiro mês de vida.

b Puérperas com as seguintes condições: hipertensão, diabetes mellitus, doença cardíaca, anemia grave ou hemoglobinopatia, asma, lúpus, hipertireoidismo, doença renal crônica, convulsões, acidente vascular cerebral ou doença hepática.

DISCUSSÃO

Dos dez indicadores de utilização de serviços de saúde avaliados, quatro apresentaram adequação satisfatória, três adequação parcial e três adequação insatisfatória. Entretanto, quando avaliados conjuntamente para o binômio mãe-bebê, apenas 1,5% das puérperas e RN tiveram a utilização mínima das ações recomendadas para a continuidade do cuidado durante a gestação e o pós-parto.

O início do acompanhamento PN foi avaliado como adequado, considerando-se o parâmetro de 16 semanas, recomendado à época do estudo 8 . Entretanto, a recomendação atual da Rede Cegonha 1 (RC) é o início do acompanhamento PN até a 12ª semana gestacional. Adotando esse parâmetro, a adequação seria parcial. Da mesma forma, o número mínimo de seis consultas, também recomendado à época do estudo, foi ampliado em protocolos mais recentes, sendo atualmente recomendadas mais de sete consultas para uma gestação de risco habitual 1 , 10 . O início tardio do acompanhamento PN e um número insuficiente de contatos com o serviço de saúde favorecem a fragmentação do cuidado e a incompletude dos procedimentos preconizados, afetando a efetividade da assistência pré-natal na prevenção de desfechos negativos 11 .

Embora a vinculação das gestantes à maternidade de referência para a atenção ao parto esteja regulamentada no país desde 2007 9 , 43% das mulheres não foram vinculadas, ficando sujeitas à busca de disponibilidade de leito hospitalar para a realização do parto. Essa situação pode estar relacionada à baixa articulação entre os serviços de atenção ao pré-natal, parto e puerpério, e provavelmente contribuiu para ampliar as iniquidades no acesso, além de comprometer a efetividade da assistência à saúde do grupo em questão.

O percentual de realização da consulta puerperal foi baixo, em torno de 30%. Esse foi o indicador de pior desempenho do cuidado materno, comprometendo a integralidade da assistência. Dentre outros objetivos, a consulta de puerpério visa avaliar a ocorrência de complicações após o parto, apoiar o aleitamento materno e orientar sobre contracepção e cuidados com o bebê, além de detectar importantes alterações 12 , como a depressão pós-parto 13 , 14 , estimada em 26,3% entre as puérperas entrevistadas no estudo Nascer no Brasil 15 .

Quanto aos indicadores da continuidade do cuidado dos recém-nascidos, os relativos à imunização obtiveram os melhores percentuais de adequação. A vacinação BCG informada foi próxima à observada em inquérito domiciliar realizado nas capitais brasileiras em 2006 16 . A vacina contra hepatite B apresentou também cobertura satisfatória para a dose ministrada ao nascer. Esses resultados refletem o reconhecimento da importância da imunização, decorrente tanto do tempo de implantação e consolidação do Programa Nacional de Imunização 17 e, mais recentemente, do programa Bolsa Família, uma vez que a vacinação é uma das condicionalidades para permanência da família no programa 18 .

A realização do teste do pezinho na primeira semana de vida apresentou adequação parcial, com percentual similar ao observado na base de dados do Programa de Triagem Neonatal 19 . A adequação parcial da coleta na época recomendada e a adequação insatisfatória do recebimento do resultado até o primeiro mês de vida, observadas em menos de um quarto dos RN, refletem atrasos nas diferentes fases do processo de triagem, situação que pode anular os benefícios da detecção precoce 20 .

Por fim, o baixo comparecimento para a consulta de rotina na primeira semana de vida, relatado por apenas 12,8% das mulheres, pode estar associado à percepção materna de que só seria necessário na presença de doença e não para acompanhamento do desenvolvimento infantil 17 . Também podem contribuir para a não concretização da consulta as barreiras geográficas, financeiras e organizacionais 21 , bem como a falta de uma rede de apoio social.

Os menores percentuais de adequação da continuidade do cuidado observados entre as mulheres residentes no Norte e Nordeste, regiões do país com menor desenvolvimento econômico e social, refletem a menor disponibilidade de recursos físicos e utilização de serviços de saúde 22 , 23 , apesar dos investimentos e melhoria de alguns indicadores de saúde nos últimos anos. No que tange às características socioeconômicas, as mulheres de menor escolaridade apresentaram menor percentual de adequação, evidenciando a desigualdade social. Quanto ao pior resultado de adequação entre as multíparas, é provável que esteja relacionado à dificuldade no comparecimento ao serviço por falta de suporte social no cuidado dos demais filhos ou ao sentimento de ter conhecimento e experiência suficientes, atribuindo menor importância ao cuidado nesse período 24 .

Os resultados deste estudo referem-se às mulheres internadas para realização de partos em hospitais com mais de 500 partos por ano. Embora essas internações correspondam a 80% das gestantes do país, é provável que as não incluídas nas análises apresentadas, como as que pariram no domicílio ou em hospitais com menor volume de parto, assim como os RN gemelares, os que evoluíram para o óbito neonatal ou os de alto risco que permaneceram internados por mais de sete dias, apresentem perfil diferenciado de utilização de serviços de saúde no período estudado. Quanto à confiabilidade das informações referidas pelas mulheres, é importante destacar a possibilidade de viés de memória, sobretudo por conta do amplo intervalo entre a entrevista realizada no hospital e o contato telefônico.

Este estudo, ao analisar dados da linha de cuidado do período gravídico puerperal, deu visibilidade às fragilidades existentes na continuidade do cuidado de gestantes, puérperas e recém-natos usuários do SUS. Os indicadores avaliados sinalizam que a quase totalidade das mulheres e seus filhos apresentaram uma assistência parcial e desarticulada, indicando que a coordenação do cuidado ainda é um desafio na atenção à saúde de mulheres e crianças no período gravídico puerperal. Esses achados podem explicar parcialmente a persistência de resultados perinatais ainda desfavoráveis.

Os determinantes da utilização de serviços de saúde incluem tanto a oferta adequada desses serviços quanto a percepção da necessidade de cuidado 25 . Os achados deste estudo, isoladamente, não permitem afirmar onde está a lacuna, se na oferta, coordenação e articulação entre os serviços que devem compor a linha de cuidado, ou se na percepção da necessidade por parte das mulheres. Contudo, estudos sobre a continuidade do cuidado 3 permitem concluir que o vínculo terapêutico com profissionais na atenção primária, que por sua vez exercem a função de coordenação do cuidado, juntamente com a existência de serviços de saúde articulados em redes de atenção, seriam preponderantes na garantia da adequabilidade do cuidado.

Devem-se ressaltar, por fim, as iniciativas nacionais recentes adotadas para melhorar o atendimento ao grupo em questão, em especial a RC 1 , para fomentar a implementação de um novo modelo de atenção à saúde, cuja classificação das necessidades de saúde da mulher passa ser a base para o desenvolvimento da linha de cuidado, de modo a estruturar a articulação das responsabilidades e funções de cada serviço de saúde envolvido na assistência ao pré-natal, parto e pós-parto de mulheres e recém-nascidos, e assim garantir o cuidado integral, oportuno e resolutivo. Novos estudos são necessários para avaliar os efeitos dessas inciativas nos indicadores de utilização e de continuidade do cuidado.

Footnotes

Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - processo 557366/2009-7. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Ministério da Saúde - Processo 25000.096149/2010-97. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Projeto INOVA).

Articles from Revista de Saúde Pública are provided here courtesy of Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública.

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