De la COVID-19 au SAS, la médecine d’urgence en première ligne

Depuis la fin du mois de janvier 2020, les SAMU ont participé à la prise en charge des victimes de la plus grande crise sanitaire qu’ait connu notre pays depuis la seconde guerre mondiale.

Trois régions ont été particulièrement touchées, la région Grand Est, des Hauts de France, et de l’Île-de-France.

Dans ces régions, mais aussi sur tout le territoire français, les SAMU se sont retrouvés en première ligne et ont participé très activement à toutes les phases. Fin janvier 2020, les premières alertes sur le territoire national concernant un virus émergent provenant de Chine amène les SAMU à jouer un rôle d’identification et d’orientation des patients vers les centres de maladie infectieuse désignés comme référents. La régulation médicale, suivant les instructions précises de la DGOS et l’adaptation à l’épidémie du plan ORSAN REB, a participé à la qualification et l’orientation avec les services de références d’infectiologie de cas suspects ou de cas contacts pouvant devenir des cas possibles puis des cas probables ou des cas avérés [1]. En février 2020, ce dispositif oriente les premiers cas autochtones tout en gérant l’importation des cas des multiples retours de voyage de régions déjà infestées par le virus. Dès cette étape, la spécificité des appels de l’épidémie baptisée COVID-19 a été évidente. Elle permit de réfléchir à une organisation de la régulation médicale identifiant une filière spécialisée. Dès la fin février, le Ministère de la Santé a informé massivement la population de ne pas se rendre directement dans les services d’urgence, et d’appeler le 15 en cas de suspicion de COVID-19. Cette stratégie d’endiguement est bien adaptée par le public. Dans les semaines qui suivent, l’activité de régulation des SAMU a augmenté, d’abord dans la région Est pour atteindre ensuite un pic en région Île-de-France aux alentours du 13 mars. À cette période, la majorité de patients pris en charge avaient des formes légères ; la demande des conseils étaient prédominants. Les SAMU se sont donc organisés pour faire face à un afflux massif d’appels.

D’abord dans l’Est, puis quelques jours plus tard dans le Nord et l’Île-de-France, renforcer la régulation médicale est alors un objectif prioritaire pour lequel deux axes vont être simultanément développés : d’une part, l’optimisation des procédures de régulation pour faire face au nombre et à la spécificité des appels COVID-19 ; d’autre part, un renfort majeur en personnel. Ainsi, en région Île-de-France notamment, dès la deuxième quinzaine de mars les régulations médicales bénéficient d’une augmentation de leurs lignes téléphoniques, de la mise en place de serveurs vocaux interactifs et d’une modification des procédures de régulation. Un tri initial très rapide de l’appel permet d’orienter les patients vers une filière COVID-19, et d’isoler les appels les plus graves tout en préservant l’activité normale de l’aide médicale urgente. Ce décroché de « type N1 » a permis d’augmenter le potentiel et la rapidité des réponses de manière significatives [2]. En complément, la possibilité de rappeler ultérieurement les appels non urgents, procédure « décroché-raccroché » et de leur adresser les instructions par SMS a été développée et largement utilisée.

Enfin, la régulation médicale a bénéficié d’avancées techniques telles que la possibilité d’organiser une visio-consultation ou une visio-évaluation, et d’adresser directement le dossier des patients dans un logiciel de suivi (COVIDOM). Alors que les régulations médicales ont multiplié leur capacité de réponses pour faire face à l’augmentation des appels, parallèlement, mais avec quelques jours de délai, l’apparition des cas graves est devenue de plus en plus importante, nécessitant de nombreux transports de patients vers les urgences des hôpitaux et vers les services de réanimation.

Dans ces régions les plus touchées, la déprogrammation massive des activités hospitalières classiques a permis l’ouverture ou la requalification de nouvelles unités de soins critiques dédiées à la COVID-19 des hôpitaux publics et privés. Dès la fin mars, la demande de lits en réanimation a augmenté considérablement. En Île-de-France, une cellule de coordination des lits de réanimation a été organisée. Ces modifications opérationnelles ont pu être réalisées grâce à un renfort majeur des équipes de régulation. Des professionnels ayant une expérience du SAMU et qui exerçaient d’autres spécialités sont venus rejoindre les équipes en place. De la même façon, les médecins généralistes assurant la régulation de la permanence des soins au 15 ont reçu le renfort d’autres collègues de ville et même de médecins retraités. Mais parmi ces mesures, il est intéressant de mettre en exergue l’intervention des étudiants hospitaliers des filières médicales et paramédicales. Dans tous les domaines de la santé touchés par la COVID-19, ils ont participé au renfort des urgences, des services d’hospitalisation et de réanimation, ainsi que dans les EHPAD. Au SAMU, leur rôle a été de renforcer certains postes de la régulation médicale. À divers niveaux de responsabilité en fonction de leurs années d’études, en association avec des médecins et encadrés par des médecins régulateurs et des assistants de régulation médicale (ARM) aguerris, ils ont été une force complémentaire essentielle. Cette adaptation les a amenés dans la filière des appels COVID-19 à répondre à certains des appels, à les orienter, à renforcer les ARM et aussi à répondre aux demandes de conseils des patients aux côtés des professionnels.

Parallèlement à cette mobilisation dans les régulations médicales, toutes les autres composantes de l’aide médicale urgente ont été renforcées en personnel pour la prise en charge des patients COVID-19. De nombreux secouristes et paramédicaux ont renforcé les actions des SMUR comme effecteurs permettant la prise en charge des patients graves mais aussi des transports non médicalisés vers les services des urgences pour une hospitalisation et une surveillance dans des unités dédiées. En plus d’une mobilisation exceptionnelle des ambulanciers privés, des secouristes, des pompiers des SDIS, des équipes dédiées à la COVID-19 ont aussi largement participé au maintien à domicile de patients dont l’état clinique était compatible avec un traitement ambulatoire. La régulation médicale renforcée par des volontaires et par de nouveaux effecteurs a permis d’éviter que de nombreux patients, inquiets, ayant besoin de soins ambulatoires, se précipitent dans les services d’urgence et les rendent ainsi inopérant. Elle a participé ainsi activement à la phase d’atténuation de la réponse médicale à la crise. Elle a permis aux patients les plus graves de bénéficier d’une prise en charge en réanimation au moment où ces services ont été amenés à multiplier par 3 ou 4 leur nombre de lits.

Enfin, au moment le plus critique de la crise, dans la région Grand Est comme dans la région Ile de France, les SAMU et SMUR ont participé aux évacuations sanitaires de plus de 600 patients de réanimation vers d’autres services de Réanimation des départements beaucoup moins touchés par l’épidémie. Jamais une telle activité de transferts inter hospitaliers par voie aérienne air et par voie ferroviaire n’avait été développée.

L’épidémie de COVID-19 s’est donc révélée être un stress test d’une amplitude jamais atteinte pour le système de santé, et tout particulièrement pour les services qui étaient en premières lignes SAMU, SMUR, urgences, réanimation… Pour les SAMU cette crise a démontré l’importance d’un continuum entre la médecine d’urgence et la médecine de ville qui a été le partenaire le plus important dans la prise en charge des patients de faible gravité maintenus en ambulatoire. Cette complémentarité avait déjà été soulignée par le service d’accès aux soins (SAS) dans le cadre de la prise en charge des urgences [3] comprenant une réponse rapide à tous les appels d’urgence à caractère médical, orientant ces appels vers la filière d’aide médicale urgence ou celle des soins non programmés. Dans les leçons qui ont suivi la crise, le SAS a été retenu comme mesure transversale pour améliorer les urgences au quotidien comme pour préparer une reprise de la crise COVID-19.

Des solutions innovantes et modernes ont été mises en place et ont permis une réorganisation en profondeur de la réponse aux appels d’urgence basée sur un continuum entre l’urgence vitale et les soins non programmés.

Au moment où l’hiver se profile, cette organisation doit être confrontée à l’intrication quotidienne des urgences en période hivernale associée à une épidémie de COVID-19 toujours présente et prête à rebondir. L’ensemble des structures doit se préparer à cette éventualité.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.