AIDS in men in the city of São Paulo, 1980–2012: spatial and space-time analysis

Alessandra Cristina Guedes Pellini; Francisco Chiaravalloti-Neto; Dirce Maria Trevisan Zanetta

doi:10.11606/s1518-8787.2020054001815

. 2020 Nov 4;54:96. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054001815

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AIDS in men in the city of São Paulo, 1980–2012: spatial and space-time analysis

Alessandra Cristina Guedes Pellini ^I,^✉, Francisco Chiaravalloti-Neto ^II, Dirce Maria Trevisan Zanetta ^II

PMCID: PMC7647470 PMID: 33175030

ABSTRACT

OBJECTIVES:

To identify spatial and space-time clusters with high incidence rates of AIDS in men living in the city of São Paulo since the first case of the disease in 1980.

METHODS:

HIV/AIDS notifications were obtained from the Notifiable Diseases Information System (57,440 men) between January 1980 and June 2012. The cases were geocoded by residence address; then analyses of purely spatial, space-time and spatial variation in temporal trends were performed for three sets of data: total cases of AIDS in men aged 13 years or older, men aged 50 years or older, and deaths from AIDS.

RESULTS:

It was possible to geocode a significant proportion of AIDS cases (93.7%). In the purely spatial scanning analysis, considering the entire period evaluated, the AIDS epidemic in men presented an important spatial concentration in the Center and in contiguous areas of the North, Southeast and West regions of the municipality, regardless of age group and evolution to death (relative risks between 1.22 and 5.90). Considering space and time simultaneously, several clusters were found, spread throughout all regions of the municipality (relative risks between 1.44 and 8.61). In the analysis of spatial variation in temporal trends, the clusters in the most peripheral regions presented a higher annual percentage increase in disease rates (up to 7.58%), denoting the tendency of “peripherization” of the epidemic in men in the city of São Paulo.

CONCLUSIONS:

This study allowed the detection of geographic clusters of high risk for AIDS in men, pointing to priority areas in the municipality, both for programmatic actions and to guide other studies.

DESCRIPTORS: Acquired Immunodeficiency Syndrome, epidemiology; Space-Time Analysis; Spatial analysis; Morbidity and mortality indicators; Ecological studies

INTRODUCTION

In the early 1980s, the epidemic of the human immunodeficiency virus/ acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) in Brazil mainly affected the metropolitan regions of São Paulo and Rio de Janeiro¹^–⁴. The cases were mostly homosexual or bisexual men, with a high socioeconomic level, in addition to patients with hemophilia and recipients of blood transfusions⁴^,⁵. The disease evolved unevenly in the country, with many transformations in its epidemiological profile.

The analysis of the geographical heterogeneity of HIV/AIDS morbidity and mortality is fundamental for the surveillance and monitoring of trends of the disease. However, investigating the spatial structure of this epidemic is still a challenge, because large geographical areas with low population density can mask spatial variation and lead to a misinterpretation of the true underlying geographic patterns⁶. Ecological studies can provide a more consistent response to the presence of an association than studies based on individuals, especially when the variability of an exposure within each unit of analysis is limited⁷.

Some statistical methods help detect relevant disease clusters due to actual effects and not chance, helping in the allocation of resources⁸. Several approaches to HIV/AIDS using spatial and space-time scanning analysis techniques have been explored by different authors, in studies conducted in African countries⁶^,⁹^–¹¹, as well as in the United States¹²^,¹³, Canada¹⁴^,, China¹⁵ and Brazil¹^,⁴^,⁵^,¹⁶^–¹⁹.

HIV/AIDS has already completed almost 40 years of history in the city of São Paulo; however, little was studied about space as a determinant of disease trends in this location. The objective of this study was to identify spatial and space-time clusters with high incidence rates of AIDS in men (considered here regarding biological sex), living in the city of São Paulo, since the first case of the disease, identified in 1980.

METHODS

Study Design and Location

This study has a descriptive ecological design and was developed in the city of São Paulo, with an estimated population of 11.8 million inhabitants in 2019, 47.6% of them men. The city's area is 1,521.11 km² and the population density is 7,765.06 inhabitants/km², according to the State Data Analysis System Foundation²⁰. The geographic coordinates of the central point of the municipality of São Paulo are latitude of 23°32′51″ South and longitude of 46°38′10″ West.

For the planning of healthcare actions, the municipality is divided into six Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS – Regional Health Departments): North, Center, West, Southeast, East and South. The study includes 310 specifically chosen key study areas (Figure 1), formed by mutually exclusive agglomerates of census tracts of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)²¹.

Source: Digital maps of South America and Regional Health Departments: CEInfo - São Paulo Municipal Health Department (2018). Digital maps of Brazil, federated states, city of São Paulo and study areas: Brazilian Institute of Geography and Statistics (2018).

Data Sources

The data for this study come from the HIV/AIDS notification database of the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN – Notifiable Diseases Information System), from the Health Surveillance Coordination of the city of São Paulo. The cartographic base was obtained from the Center for Metropolitan Studies (CMS)²². The digital meshes and populations of the areas were acquired on the IBGE website²¹.

Population and Study Period

We chose to describe the trajectory of AIDS exclusively in males, since, in the city of São Paulo, among the 88,424 cases reported between 1980 and 2013, 72.2% were men²³, a higher proportion than those in the state of São Paulo (68.9%)²⁴ and Brazil (64.9%)²⁵. A total of 57,440 cases of AIDS in men living in the city of São Paulo were registered in SINAN during the study period, from January 1980 to June 2012.

Geocoding of AIDS Cases

The geocoding of AIDS cases was performed according to the home address (street, number, complement, reference, neighborhood and ZIP Code), for the comparison with the CMS-produced digital map of the city of São Paulo²² of 2014, available for free on the Internet, using the Software MapInfo Professional (version 11.0), in addition to complementary systems based on Google Earth.

It was necessary to standardize the addresses, due to many inaccuracies and lack of uniformity, as well as to make them compatible with the digital street database, before obtaining the geographical locations. Quality of geocoding was verified by checking 10% of the geocoded addresses, randomly drawn, and overlapping the layer of the geocoded points to the layer of addresses of the city, obtaining 96% accuracy.

Statistical Scan Analysis

This study aimed to detect significantly high geographic clusters of AIDS in men in space and space-time. The statistical scanning analyses were performed in the SaTScan^TM program (version 9.4.2)²⁶, assuming that the number of cases in each area follows Poisson distribution, according to a known under-risk population⁶^,⁸^,¹⁴^,²⁶. The maximum population size for the scanning window was 5%. The p-value of the clusters was obtained through the Monte Carlo hypothesis test, with 999 replications (SaTScan^TM standard)²⁶. For more details on the theory behind spatial and space-time scanning statistics, consultation on the Kulldorff references is recommended⁸^,²⁶^,²⁷.

The trajectory of AIDS cases was analyzed by three modalities of scanning statistics: (1) purely spatial; (2) space-time; (3) spatial variation in temporal trends. Scanning statistics are used to detect and evaluate clusters of cases in a purely temporal, purely spatial, or space-time configuration. This is done through the gradual scanning of a window over time and/or space, indicating the expected and actual number of observations inside the window in each location²⁶.

Maps with significant clusters (p < 0.05) and respective relative risks (spatial and space-time scanning analyses) as well as internal and external temporal trends (spatial variation in temporal trends analysis) were elaborated in the ArcGIS application (version 10.1).

For each modality, three sets of data were evaluated: (a) all cases of AIDS in men aged 13 years or older – the age group considered by surveillance as “AIDS in adults”²⁸; (b) men aged 50 years or older, due to the increasing importance of AIDS cases at older ages, observed since the late 1990s²^,³; (c) AIDS deaths in men aged 13 or older. For each analysis, it was necessary to create three files, as required by SaTScan^TM26:

Case file: Contains the number of cases in each area. For the space-time analyses, the time reference was the date of AIDS diagnosis, in the year/month format. Age was included as a covariate, stratified in the following age groups: 10–19; 20–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–69, and 70 or more.
Population archive: comprises a population size at risk for each combination of locality, time (in years) and covariate. Populations according to age groups were specified for each area in census years (1980, 1991, 2000 and 2010). For the years between each census, the SaTScan^TM performed linear interpolation based on the populations of the censuses immediately before and after²⁶.
Spatial coordinate archive: pairs of latitude and longitude coordinates of the centroids of the study areas, used as a proxy for the location of the study participants⁶^,¹¹.

Ethical Aspects

The use of the data for the purposes of this study was approved by the Research Ethics Committee of the School of Public Health of the University of São Paulo (opinion embodied no. 261,202, of April 19, 2013). For any circumstances, the norms and guidelines regulating research involving human beings were considered (resolution no. 466 of December 12, 2012, of the National Health Council).

RESULTS

Among the 57,440 cases of AIDS in men, 53,825 were geolocated in several stages, reaching a final geocoding rate of 93.7%. Fifty-three cases with ignored age were excluded. Thus, for each data set, the following were analyzed: (a) 53,772 cases of men aged 13 years or older; (b) 5,272 cases of men aged 50 years or older; (c) 28,981 deaths caused by AIDS.

Regarding the purely spatial analysis of the total cases, 12 statistically significant high-risk spatial clusters (p < 0.05) were identified. Throughout the analyzed period, the epidemic was concentrated in the central area, with the main cluster with relative risk (RR) of 4.90 (Figure 2A). The two secondary clusters of greater statistical significance were located, respectively, to the North and Southeast of the municipality, close to the main cluster (Figure 2A).

Source: AIDS cases: Notifiable Diseases Information System - Center for Disease Control of the Health Surveillance Coordination of the Municipal Health Department of São Paulo. Population: Datasus/Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Study areas: IBGE census (2010). CRS: CEInfo - São Paulo Municipal Health Department.

In the analysis of cases aged 50 years or older, three significant clusters were identified. The main one, with RR of 5.90 (Figure 2B) occupied the same central area of the main cluster of all cases (Figure 2A).

In the spatial scanning analysis of deaths, eight significant clusters were found. The main one, with RR of 4.44 (Figure 2C) remained in the central region, involving the same previous area, in addition to two new ones to the West (Figure 2C). In the purely spatial scanning analysis, considering the entire period evaluated, the AIDS epidemic in men presented an important spatial concentration in the Center and in contiguous areas of the North, Southeast and West regions of the municipality, regardless of age group and evolution to death.

Through the space-time scanning statistics of the total cases, 16 significant clusters were identified. The main one, with RR of 7.20 (Figure 3A) occurred between October 1987 and March 2004, in the Center region. The other 15 secondary clusters, mainly concentrated from 1993 to 1999, were distributed in the other regions of the municipality, including the CRS South, which had three clusters (Figure 3A).

In the age group aged 50 years or more, seven significant clusters were detected. The main one, with RR of 8.61 (Figure 3B), was located in the same central area of the main clusters in purely spatial analyses, and five other secondary clusters occurred in the Southeast, West and North, bordering the main one. The most critical periods occurred between 1992 and 1999; however, we highlight a cluster with RR of 1.73 that lasted until 2012, the most recent year of the study (Figure 3B).

In the space-time analysis of deaths, 15 significant clusters were found. The main one, with RR of 8.36 (Figure 3C) remained in the central region, now wider, between February 1987 and September 1999. We highlight the expansion of secondary clusters in the Eastern CRS, in addition to three clusters located exclusively in the South region. The most critical period occurred between 1990 and 1996 (Figure 3C). In the scanning analysis that considered space and time simultaneously, several clusters were found scattered throughout all regions of the municipality.

In the analysis of spatial variation in temporal trends, nine significant clusters were found in the total set of cases. The values of internal temporal trends (INT) and external (EXT) of the clusters are presented. With an internal annual increase of 4.52%, the most significant cluster occurred in the Southern region of the city (Figure 4A).

In the age group aged 50 years or more, three significant clusters were detected. The main one, with an internal annual increase of 7.58%, was also located in the South CRS, near the border with the West region (Figure 4B).

In the subset of deaths, seven significant clusters were detected. The main one, with an internal annual increase of 1.23% (Figure 4C), involved the same areas and was in the same region of the main cluster of all cases (Figure 4A).

Regardless of the age group and the evolution of AIDS cases in men, there are spatial clusters, especially in the most peripheral regions of the city, which showed a higher annual percentage increase in the rates of the disease within the clusters, compared to the areas outside them, which denotes a tendency to “peripherize” the epidemic in men in this municipality.

The table summarizes the main characteristics of the statistically significant main and secondary clusters of AIDS cases in men in the three data sets analyzed, identified in the scan analyses of purely spatial, space-time and spatial variation in temporal trends.

Table. Characteristics of the main and secondary clusters statistically significant (p < 0.05) of high AIDS rates in men, identified in the statistical analysis of purely spatial, space-time and spatial variation in temporal trends, according to different data sets analyzed. City of São Paulo, 1980 to June 2012.

Dataset	Purely spatial scanning analysis
Dataset	Type of cluster	n clusters	n localities	n cases observed	n cases expected	Obs/Exp^a	relative risk	p
Men – 13 years of age or older	Main	1	15	9,164	2,163.1	4.24	4.90	< 0.0001
Men – 13 years of age or older	Secondary^b	11	61	14,175	10,358.3	1.21–1.64	1.22–1.66	< 0.0021
Men – 50 years of age or older	Main	1	15	1,016	204.9	4.96	5.90	< 0.0001
Men – 50 years of age or older	Secondary^b	2	9	220	145.7	1.40–2.19	1.42–2.20	< 0.013
Deaths in men	Main	1	16	4,603	1,181.1	3.90	4.44	< 0.0001
Deaths in men	Secondary^b	7	69	8,667	6,276.7	1.23–1.81	1.23–1.88	< 0.036

Dataset	Space-time scanning analysis
Dataset	Type of cluster	n clusters	n localities	n cases observed	n cases expected	Obs/Exp^a	relative risk	Period^c	p
Men – 13 years of age or older	Main	1	15	6,880	1,074.1	6.40	7.20	10/1987-03/2004	< 0.0001
Men – 13 years of age or older	Secondary^b	15	163	15,645	7,916.9	1.44–3.24	1.44–3.25	09/1987-09/2003	< 0.026
Men – 50 years of age or older	Main	1	15	729	96.5	7.56	8.61	08/1987-01/2004	< 0.0001
Men – 50 years of age or older	Secondary^b	6	55	715	367.2	1.70–3.99	1.72–4.01	02/1989-04/2012	< 0.05
Deaths in men	Main	1	19	3,904	529.8	7.37	8.36	02/1987-09/1999	< 0.0001
Deaths in men	Secondary^b	14	156	9,991	3,653.7	1.66–3.85	1.67–3.85	01/1988 –11/2000	< 0.0001

Dataset	Spatial variation in temporal trends analysis
Dataset	Type of cluster	n clusters	n localities	n cases observed	n cases expected	Obs/Exp^a	relative risk	Trend within the cluster	p
Men – 13 years of age or older	Main	1	14	1,571	2,648.3	0.59	0.58	4.52	0.001
Men – 13 years of age or older	Secondary^b	8	95	10,580	17,144.8	0.46–0.79	0.45–0.78	3.32–6.13	< 0.0041
Men – 50 years of age or older	Main	1	17	179	259.7	0.69	0.68	7.58	0.003
Men – 50 years of age or older	Secondary^b	2	34	337	485.0	0.66–0.73	0.65–0.72	7.13–7.35	< 0.03
Deaths in men	Main	1	14	790	1,424.6	0.55	0.54	1.23	0.001
Deaths in men	Secondary^b	6	80	4,488	7,731.8	0.40–0.78	0.39–0.77	0.25–1.27	< 0.011

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Obs/exp: relationship between observed and expected cases.

The characteristics of the secondary clusters were summarized by the sum of the number of localities, observed cases and expected cases of all clusters. The ratio between observed and expected, relative risks and internal trends of clusters are presented according to minimum and maximum values.

The period reported for secondary clusters refers to the first date (month/year) of the earliest identified space-time cluster, and the final date (month/year) of the cluster that had the later end.

Source: SaTScan^TM output information file (version 9.4.2, 2015).

DISCUSSION

This study sought to identify spatial and space-time clusters of AIDS in men aged 13 years or older in the city of São Paulo, from the first case in 1980 to June 2012. Several methods analyze global and local clusters, with differences in performance in terms of power and precision⁴^–⁶^,⁹^–¹⁹. In this study, the scanning method was chosen, with the objective of identifying locations with high concentration of AIDS in men.

The progression of HIV in populations does not occur randomly and uniformly, but rather due to intimate and complex social behaviors among two or more people¹¹^,¹⁴. Despite the determining role of such interactive behaviors in the transmission of the disease, the individual-based approach is not sufficient for a full evaluation of the role played by the interactions of the groups, which result in the dissemination of HIV¹⁴. For the transmission of the disease to occur, many small groups must be linked to each other, or even to larger components, by unidentified connections. The information of these small components can be difficult to analyze, given the lack of knowledge related to other components to which they may be linked¹⁴.

The use of spatial analysis tools allows identifying differentials in HIV/AIDS behavior in populations and in the spaces they occupy. Such techniques also contribute to the identification of locations where there is a higher risk of falling ill or dying due to the disease, which can help select areas for specific policies and interventions by the competent agencies²⁹.

The purely spatial scanning analysis showed that AIDS was concentrated in the Central region of the city of São Paulo, regardless of age group and evolution to death. The 2014 São Paulo City Epidemiological Bulletin on AIDS, HIV and STD³⁰ mentions an epidemic concentrated in the central region, despite the significant reduction in the incidence rate observed in this area between 2005 and 2013. A study conducted in 2015 identified an HIV prevalence of 15.4% among men who have sex with men (MSM) at the Central region, with more than half of the population studied not knowing about their seropositivity, raising questions about a “new wave” of the disease epidemic³¹.

The relative risk of the cluster of men aged 50 years or older was the highest among all those observed in purely spatial analyses. Between 1996 and 2005, the incidence rate of AIDS among men aged 50 to 59 years increased from 18.2 to 29.8 cases/100,000 men. In those over 60 years, in the same period, there was also an increase in the rate, from 5.9 to 8.8. Until 2010, this increase remained in the age groups above 50 years²^,³.

The “aging” of the AIDS-infected population has been highlighted as a trend of the epidemic in Brazil, and the older population are rarely the target of interventions to reduce contagion²^,¹⁵^,³². Considering the natural history of the disease, it is valid to assume that HIV infection in this group occurred at least 10 years before the manifestation of AIDS. It is inferred that the older population started their sexual life when HIV/AIDS did not yet exist, so that they are less likely to use condoms, presenting greater exposure to the virus. Some authors also consider that the increased incidence in older men may reflect the use of drugs for erectile dysfunction, a contributing factor for active sex life in the older population¹^,³².

According to recent data from the Ministry of Health, in the last decade there has been an increase in the rate of AIDS detection in men aged 15 to 29 years and aged 55 years or more, especially for young people aged 15 to 24 years²⁵. The Research of Knowledge, Attitudes and Practices in the Brazilian Population³³, conducted in 2013 with individuals aged 15 to 64 years, pointed out that, among the reasons for the “second wave” of infection between MSM, are the low rate of testing (86.1% of males had never been tested for HIV) and the occurrence of a higher number of casual partnerships among young people, in addition to a higher percentage of sexual relations with partners met via Internet³³.

In the scan analysis of space-time, an expressive number of clusters were observed, denoting that all regions of the municipality were affected at some point, except the South. The main cluster remained between October 1987 and March 2004, in the city center, including 1992, which had the highest incidence rate of AIDS in adult men (88.1 cases/100,000 men)²⁹.

The similarity of the subset of deaths with the one that included all cases can be explained by the high lethality of the disease in men (54.7%), especially between 1990 and 1996²⁹. Since that year, advances in the treatment of the disease, such as the free distribution of highly active antiretroviral therapy (HAART) by the Ministry of Health, have resulted in a significant improvement in patient survival, with a drop in mortality by about 50% and a reduction in opportunistic infections¹⁶.

The peak of AIDS mortality in men in the city of São Paulo occurred in 1994 (52.5/100,000 men)²³^,³⁰; since then, measures aimed at care resulted in a significant decrease in the crude death rate (CDR), which in 2012 was 10.4/100,000 men²³. In the same year, in the state of São Paulo, this rate was 9.1/100,000 men²⁴, and in Brazil, 8.3/100,000 men²⁵.

An analysis conducted with the death certificates of the Mortality Information System (MIS) with mention of HIV/AIDS in any field of completion of causes of death showed that in Brazil, between 2000 and 2007, there was an important increase in the percentage of deaths of people infected with the virus due to basic causes not related to HIV/AIDS, from 2.5% to 7.0%. This fact indicates that other diseases (malignant neoplasms, cardiovascular diseases, diseases of the digestive and respiratory tract, metabolic and endocrine diseases, viral hepatitis and external causes) have increasingly impacted the survival of people with HIV/AIDS².

Factors such as late diagnosis, co-infections, lack of access to health resources, among others, affect people living with HIV/AIDS more intensely in some locations than in others³⁴. Early diagnosis of HIV, in order to ensure timely treatment, adherence to treatment, strengthening of the genotyping network and the inclusion of new drugs are fundamental strategies to reduce AIDS mortality and improve the quality of life of people living with the virus²⁹^,³⁴.

In this study of the trajectory of AIDS in the city of São Paulo, a tendency of “peripherization” of the disease was evidenced in men, since more peripheral areas presented, over time, a greater percentage increase in rates within the clusters than the areas outside them. It is noteworthy that a statistically significant cluster in this type of analysis does not necessarily imply that the overall rate of disease is higher or lower in it, since the scan statistic of spatial variation in temporal trends is not looking for clusters of high or low risk, but rather seeking clusters with a higher or lower internal trend than the trend outside them²⁶.

The poorest population is the most affected by AIDS, due to several aspects related to vulnerability, such as lack of resources for HIV prevention; difficulty in accessing health services; embarrassment, pressure and threats; precariousness of housing, food and employment; low schooling and difficult access to information³⁵. The presence of the AIDS epidemic in contexts of social vulnerability aggravates the already precarious conditions of these people, as undesirable living conditions accumulate²⁹.

In 1994, the “pauperization” of AIDS was already indicated, which mainly affected the poorest social class and residents of the peripheral regions³⁶. The process of “pauperization” represented one of the trends of the epidemic of the disease in Brazil, which increasingly affected people with a lower level of education and users of injectable drugs⁴^,⁵^,¹⁶^,³⁶. Territorial exclusion is related to social exclusion, reflecting the processes of urbanization and urban segregation³⁷. The center and peripheral zones of the city of São Paulo represent an example of this inequality.

This study presents some limitations, among which it is noteworthy that only cases of AIDS were studied, not including those of asymptomatic HIV, because only AIDS was a mandatory notification condition during the study period. The prolonged latency period of AIDS makes it difficult to characterize the place where individuals acquired HIV, because when they are reported with AIDS-defining infections, a long time has passed since the moment of infection. Other limitations relate to the address of patients informed in the AIDS notification and investigation forms, which may not represent the actual place of residence, because inaccurate addresses are provided in order to gain access to the care network outside the region of residence.

It is also considered the possibility of underreporting of the disease in surveillance and mortality systems, especially in the first decades of the epidemic, due to changes in the versions of the International Classification of Diseases (in the ICD-9, in force until 1995, there was no specific category for AIDS), besides the stigma related to the disease, which may have contributed to the non-mention of this cause in death certificates. In addition, the scanning techniques do not allow to verify associations between exposure and outcome, revealing only the localities with higher risk or protection in the rates of the disease.

The study strength is the highlighting of the significant proportion of geocoded AIDS cases (93.7%). The ecological design allowed to evidence effects not detected at the individual level, and the choice of strictly spatial, space-time and spatial variation in temporal trends techniques allowed the detection of geographic clusters of high risk of AIDS in men.

In conclusion, the AIDS epidemic in men was concentrated in the central region of the city of São Paulo and in contiguous areas of the North, Southeast and West regions, regardless of the age group analyzed and the evolution to death. Over time, the disease reached men in all regions of the municipality, with a tendency to “peripherization.” The study helped to reveal priority areas in the city of São Paulo, both for programmatic actions in the scope of HIV/AIDS and to guide other studies.

Funding Statement

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) Research Assistance in the Line of Promotion of Regular Research Project – process no. 2013/21169-3.

Footnotes

Funding: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) Research Assistance in the Line of Promotion of Regular Research Project – process no. 2013/21169-3.

REFERENCES

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Rev Saude Publica. 2020 Nov 4;54:96. [Article in Portuguese]

Aids em homens no município de São Paulo, 1980–2012: análise espacial e espaço-temporal

Alessandra Cristina Guedes Pellini ^I,^✉, Francisco Chiaravalloti-Neto ^II, Dirce Maria Trevisan Zanetta ^II

RESUMO

OBJETIVOS:

Identificar aglomerados espaciais e espaço-temporais de altas taxas de incidência de aids em homens residentes no município de São Paulo desde o primeiro caso da doença em 1980.

MÉTODOS:

As notificações de HIV/aids foram obtidas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (57.440 homens) entre janeiro de 1980 e junho de 2012. Os casos foram geocodificados por endereço de residência; em seguida, análises de varredura puramente espacial, espaço-temporal e de variação espacial nas tendências temporais foram realizadas para três conjuntos de dados: total de casos de aids em homens com 13 anos de idade ou mais, homens com 50 anos ou mais e óbitos por aids.

RESULTADOS:

Foi possível geocodificar uma expressiva proporção de casos de aids (93,7%). Na análise de varredura puramente espacial, considerando-se todo o período avaliado, a epidemia de aids nos homens apresentou importante concentração espacial no Centro e em áreas contíguas das regiões Norte, Sudeste e Oeste do município, independentemente da faixa etária e da evolução para o óbito (riscos relativos entre 1,22 e 5,90). Levando-se em conta simultaneamente o espaço e o tempo, diversos aglomerados foram encontrados, espalhados por todas as regiões do município (riscos relativos entre 1,44 e 8,61). Na análise da variação espacial nas tendências temporais, os aglomerados nas regiões mais periféricas apresentaram maior incremento percentual anual das taxas da doença (de até 7,58%), denotando a tendência de “periferização” da epidemia nos homens na cidade de São Paulo.

CONCLUSÕES:

Este estudo permitiu a detecção de aglomerados geográficos de alto risco para a aids nos homens, apontando para áreas prioritárias no município, tanto para ações programáticas como para nortear outros estudos.

DESCRITORES: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, epidemiologia; Análise Espaço-Temporal; Análise Espacial; Indicadores de Morbimortalidade; Estudos Ecológicos

INTRODUÇÃO

No início da década de 1980, a epidemia do vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/aids) no Brasil atingia principalmente as regiões metropolitanas de São Paulo e Rio de Janeiro¹^–⁴. Os casos eram, em sua maioria, homens homossexuais ou bissexuais, com alto nível socioeconômico, além de portadores de hemofilia e receptores de sangue⁴^,⁵. A doença evoluiu desigualmente no país, com muitas transformações em seu perfil epidemiológico.

A análise da heterogeneidade geográfica da morbimortalidade do HIV/aids é fundamental para a vigilância e o acompanhamento das tendências desse agravo. Contudo, investigar a estrutura espacial dessa epidemia ainda é um desafio, pois grandes áreas geográficas com baixa densidade populacional podem mascarar a variação espacial e levar a uma má interpretação dos verdadeiros padrões geográficos subjacentes⁶. Estudos ecológicos podem fornecer uma resposta mais consistente em relação à presença de uma associação do que os estudos baseados em indivíduos, sobretudo quando a variabilidade de uma exposição dentro de cada unidade de análise é limitada⁷.

Alguns métodos estatísticos auxiliam a detectar aglomerados de casos de doenças não devidos ao acaso, ajudando na alocação de recursos⁸. Diversas abordagens do HIV/aids utilizando técnicas de análise de varredura espacial e espaço-temporal já foram exploradas por diferentes autores, em estudos realizados na África⁶^,⁹^–¹¹, nos Estados Unidos¹²^,¹³, no Canadá¹⁴, na China¹⁵ e no Brasil¹^,⁴^,⁵^,¹⁶^–¹⁹.

O HIV/aids já completa quase 40 anos de história no município de São Paulo (MSP); contudo, pouco se estudou a respeito do espaço como determinante das tendências da doença nesse local. O objetivo deste trabalho foi identificar aglomerados espaciais e espaço-temporais de altas taxas de incidência de aids em homens (considerados aqui em função do sexo biológico), residentes no município de São Paulo, desde o primeiro caso da doença, identificado em 1980.

MÉTODOS

Desenho e Área do Estudo

Estudo descritivo ecológico na cidade de São Paulo, capital do estado de mesmo nome, com população estimada, em 2019, de 11,8 milhões de habitantes, sendo 47,6% homens. Sua área é de 1.521,11 km² e a densidade demográfica de 7.765,06 habitantes/km², de acordo com a Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados²⁰. As coordenadas geográficas do ponto central do município de São Paulo são: latitude de 23°32’51” Sul e longitude de 46°38’10” Oeste.

Para o planejamento de ações de saúde, o município está dividido em seis Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS): Norte, Centro, Oeste, Sudeste, Leste e Sul. Possui 310 áreas de ponderação (AP), unidades de análise escolhidas para este estudo (Figura 1), formadas por agrupamentos mutuamente exclusivos de setores censitários do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)²¹.

Figura 1 — Fonte: Mapas digitais da América do Sul e Coordenadorias Regionais de Saúde: CEInfo - Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (2018). Mapas digitais do Brasil, unidades federadas, município de São Paulo e áreas de ponderação: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (2018).

Fontes de Dados

Os dados para este trabalho provêm do banco de notificações de HIV/aids do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), da Coordenadoria de Vigilância em Saúde do município de São Paulo. A base cartográfica de logradouros do MSP foi obtida no Centro de Estudos da Metrópole (CEM)²². As malhas digitais e as populações das AP foram adquiridas no sítio eletrônico do IBGE²¹.

População e Período do Estudo

Optou-se por descrever a trajetória da aids exclusivamente no sexo masculino, visto que, no município de São Paulo, dos 88.424 casos notificados entre 1980 e 2013, 72,2% eram homens²³, proporção maior que as do estado de São Paulo (68,9%)²⁴ e do Brasil (64,9%)²⁵. Um total de 57.440 casos de Aids em homens residentes no MSP foram registrados no Sinan no período do estudo, de janeiro de 1980 a junho de 2012.

Geocodificação dos Casos de Aids

A geocodificação dos casos de aids foi realizada conforme o endereço de moradia (logradouro, número, complemento, referência, bairro e CEP), para o relacionamento com o mapa digital de logradouros do MSP do CEM²² de 2014, disponível gratuitamente na internet, utilizando-se o software MapInfo Professional (versão 11.0), além de sistemas complementares baseados no Google Earth.

Foi necessário padronizar os endereços dos casos, por falta de uniformidade e incorreções, como também para compatibilizá-los à base digital de logradouros, antes de se obter as localizações geográficas. A qualidade da geocodificação foi verificada pela checagem de 10% dos endereços geocodificados, sorteados aleatoriamente, sobrepondo-se a camada dos pontos geocodificados à camada de logradouros do MSP, obtendo-se 96% de acurácia.

Análises Estatísticas de Varredura

O presente trabalho buscou detectar aglomerados geográficos significativamente altos de aids em homens no espaço e no espaço-tempo. As análises estatísticas de varredura foram realizadas no programa SaTScan^TM (versão 9.4.2)²⁶, partindo do pressuposto de que o número de casos em cada área de ponderação segue a distribuição de Poisson, segundo uma população de base sob risco conhecida⁶^,⁸^,¹⁴^,²⁶. O tamanho máximo de população para a janela de varredura foi de 5%. O valor de p dos aglomerados foi obtido por meio do teste de hipóteses de Monte Carlo, com 999 replicações (padrão do SaTScan^TM)²⁶. Para mais detalhes sobre a teoria por trás das estatísticas de varredura espacial e espaço-temporal, recomenda-se a consulta às referências de Kulldorff⁸^,²⁶^,²⁷.

A trajetória dos casos de aids foi analisada por três modalidades de estatísticas de varredura: (1) puramente espacial; (2) espaço-temporal; (3) de variação espacial nas tendências temporais. Estatísticas de varredura são usadas para detectar e avaliar aglomerados de casos em uma configuração puramente temporal, puramente espacial ou espaço-temporal. Isso é feito pela varredura gradual de uma janela ao longo do tempo e/ou do espaço, assinalando o número de observações observadas e esperadas no interior da janela em cada localidade²⁶.

Os mapas com os aglomerados significativos (p < 0,05) e respectivos riscos relativos (análises de varredura espacial e espaço-temporal), e tendências temporais internas e externas (análise de variação espacial nas tendências temporais) foram elaborados no aplicativo ArcGIS (versão 10.1).

Para cada modalidade, foram avaliados três conjuntos de dados: (a) todos os casos de aids em homens com 13 anos de idade ou mais – faixa etária considerada pela vigilância como “aids em adultos”²⁸; (b) homens com 50 anos ou mais, devido à importância crescente de casos de aids em idades mais avançadas, observada desde o final da década de 1990²^,³; (c) óbitos por aids com 13 anos de idade ou mais. Para cada análise, foi necessária a criação, requerida pelo SaTScan^TM, de três arquivos²⁶:

Arquivo de casos: contém o número de casos em cada AP. Para as análises espaço-temporais, o referencial de tempo foi a data de diagnóstico de aids, no formato ano/mês. A idade foi incluída como uma covariável, estratificada nas seguintes faixas etárias: 10–19; 20–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–69 e 70 ou mais.
Arquivo de população: compreende um tamanho de população sob risco para cada combinação de localidade (AP), tempo (em anos) e covariável. As populações segundo as faixas etárias foram especificadas para cada AP nos anos censitários (1980, 1991, 2000 e 2010). Para os anos intercensitários, o SaTScan^TM realizou uma interpolação linear baseada nas populações dos censos imediatamente anterior e posterior²⁶.
Arquivo de coordenadas espaciais: pares de coordenadas de latitude e longitude dos centroides das AP, utilizadas como um proxy para a localização dos participantes do estudo⁶^,¹¹.

Aspectos Éticos

A utilização dos dados para fins deste trabalho foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (parecer consubstanciado nº 261.202, de 19 de abril de 2013). Para quaisquer circunstâncias, foram consideradas as normas e diretrizes que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos (resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde).

RESULTADOS

Do total de 57.440 casos de aids em homens, 53.825 foram geolocalizados em várias etapas, atingindo uma taxa final de geocodificação de 93,7%. Foram excluídos 53 casos com idade ignorada. Assim, para cada conjunto de dados, foram analisados: (a) 53.772 casos com 13 anos de idade ou mais; (b) 5.272 casos com 50 anos ou mais; (c) 28.981 óbitos por aids.

No que se refere à análise puramente espacial do total de casos, foram identificados 12 aglomerados espaciais de alto risco estatisticamente significativos (p < 0,05). Em todo o período analisado, a epidemia se concentrou no Centro do MSP, com o aglomerado principal com risco relativo (RR) de 4,90 (Figura 2A). Os dois aglomerados secundários de maior significância estatística foram localizados, respectivamente, ao Norte e a Sudeste do município, próximos ao aglomerado principal (Figura 2A).

Na análise dos casos com 50 anos ou mais, identificaram-se três aglomerados significativos. O principal, com RR de 5,90 (Figura 2B) ocupou exatamente a mesma área central do aglomerado principal do conjunto de todos os casos (Figura 2A).

Na análise de varredura espacial dos óbitos, foram encontrados oito aglomerados significativos. O principal, com RR de 4,44 (Figura 2C) permaneceu no Centro da cidade, envolvendo as mesmas AP anteriores, além de duas AP a Oeste (Figura 2C). Levando-se em conta puramente o espaço, a epidemia de aids nos homens apresentou uma importante concentração espacial no Centro do município e em áreas contíguas das regiões Norte, Sudeste e Oeste, independentemente da faixa etária e da evolução para o óbito.

Por meio da estatística de varredura espaço-temporal do total de casos, foram identificados 16 aglomerados significativos. O principal, com RR de 7,20 (Figura 3A) ocorreu entre outubro de 1987 e março de 2004, no Centro da cidade. Os outros 15 aglomerados secundários, concentrados principalmente no período de 1993 a 1999, distribuíram-se nas demais regiões do município, inclusive na CRS Sul, que contou com três aglomerados (Figura 3A).

Na faixa etária com 50 anos ou mais, foram detectados sete aglomerados significativos. O principal, com RR de 8,61 (Figura 3B), situou-se na mesma área central dos aglomerados principais nas análises puramente espaciais, e outros cinco aglomerados secundários ocorreram no Sudeste, Oeste e Norte, “tocando” o principal. Os períodos mais críticos ocorreram entre 1992 e 1999; contudo, destaca-se um aglomerado com RR de 1,73 que perdurou até 2012, ano mais recente do estudo (Figura 3B).

Na análise espaço-temporal dos óbitos, foram encontrados 15 aglomerados significativos. O principal, com RR de 8,36 (Figura 3C) permaneceu na região central, agora mais ampliado, entre fevereiro de 1987 e setembro de 1999. Destaca-se a expansão de aglomerados secundários na CRS Leste, além de três aglomerados localizados exclusivamente na região Sul. O período mais crítico ocorreu entre 1990 e 1996 (Figura 3C). Na análise de varredura que levou em conta simultaneamente o espaço e o tempo, foram encontrados diversos aglomerados espalhados por todas as regiões do município.

Na análise de variação espacial nas tendências temporais, foram encontrados nove aglomerados significativos no conjunto do total de casos. Apresentam-se os valores das tendências temporais internas (INT) e externas (EXT) dos aglomerados. Com incremento anual interno de 4,52%, o aglomerado mais significativo ocorreu na região Sul do MSP (Figura 4A).

Na faixa etária de 50 anos ou mais, foram detectados apenas três aglomerados significativos. O principal, com incremento anual interno de 7,58%, também foi localizado na CRS Sul, próximo à fronteira com a região Oeste (Figura 4B).

No subconjunto dos óbitos, foram detectados sete aglomerados significativos. O principal, com incremento anual interno de 1,23% (Figura 4C), envolveu as mesmas AP e situou-se na mesma região do aglomerado principal do conjunto de todos os casos (Figura 4A).

Independentemente da faixa etária e da evolução dos casos de aids em homens, existem aglomerados espaciais, sobretudo nas regiões mais periféricas do MSP, que apresentaram maior incremento percentual anual das taxas da doença dentro dos aglomerados, em comparação às áreas externas a eles, o que denota uma tendência de “periferização” da epidemia nos homens neste município.

Na Tabela, resumem-se as principais características dos aglomerados principais e secundários estatisticamente significativos de casos de aids em homens nos três conjuntos de dados analisados, identificados nas análises de varredura puramente espacial, espaço-temporal e de variação espacial nas tendências temporais.

Tabela. Características dos aglomerados principais e secundários estatisticamente significativos (p < 0,05) de altas taxas de aids em homens, identificados nas análises estatísticas de varredura puramente espacial, espaço-temporal e de variação espacial nas tendências temporais, segundo diferentes conjuntos de dados analisados. Município de São Paulo, 1980 a junho de 2012.

Conjunto de dados	Análise de varredura puramente espacial
Conjunto de dados	Tipo de aglomerado	n aglomerados	n localidades	n casos observados	n casos esperados	Obs/Esp^a	Risco relativo	p
Homens - 13 anos de idade ou mais	Principal	1	15	9.164	2.163,1	4,24	4,90	< 0,0001
Homens - 13 anos de idade ou mais	Secundários^b	11	61	14.175	10.358,3	1,21–1,64	1,22–1,66	< 0,0021
Homens - 50 anos de idade ou mais	Principal	1	15	1.016	204,9	4,96	5,90	< 0,0001
Homens - 50 anos de idade ou mais	Secundários^b	2	9	220	145,7	1,40–2,19	1,42–2,20	< 0,013
Óbitos em homens	Principal	1	16	4.603	1.181,1	3,90	4,44	< 0,0001
Óbitos em homens	Secundários^b	7	69	8.667	6.276,7	1,23–1,81	1,23–1,88	< 0,036

Conjunto de dados	Análise de varredura espaço-temporal
Conjunto de dados	Tipo de aglomerado	n aglomerados	n localidades	n casos observados	n casos esperados	Obs/Esp^a	Risco relativo	Período^c	p
Homens - 13 anos de idade ou mais	Principal	1	15	6.880	1.074,1	6,40	7,20	10/1987-03/2004	< 0,0001
Homens - 13 anos de idade ou mais	Secundários^b	15	163	15.645	7.916,9	1,44–3,24	1,44–3,25	09/1987-09/2003	< 0,026
Homens - 50 anos de idade ou mais	Principal	1	15	729	96,5	7,56	8,61	08/1987-01/2004	< 0,0001
Homens - 50 anos de idade ou mais	Secundários^b	6	55	715	367,2	1,70–3,99	1,72–4,01	02/1989-04/2012	< 0,05
Óbitos em homens	Principal	1	19	3.904	529,8	7,37	8,36	02/1987-09/1999	< 0,0001
Óbitos em homens	Secundários^b	14	156	9.991	3.653,7	1,66–3,85	1,67–3,85	01/1988 –11/2000	< 0,0001

Conjunto de dados	Análise de variação espacial nas tendências temporais
Conjunto de dados	Tipo de aglomerado	n aglomerados	n localidades	n casos observados	n casos esperados	Obs/Esp^a	Risco relativo	Tendência dentro do aglomerado	p
Homens - 13 anos de idade ou mais	Principal	1	14	1.571	2.648,3	0,59	0,58	4,52	0,001
Homens - 13 anos de idade ou mais	Secundários^b	8	95	10.580	17.144,8	0,46–0,79	0,45–0,78	3,32–6,13	< 0,0041
Homens - 50 anos de idade ou mais	Principal	1	17	179	259,7	0,69	0,68	7,58	0,003
Homens - 50 anos de idade ou mais	Secundários^b	2	34	337	485,0	0,66–0,73	0,65–0,72	7,13–7,35	< 0,03
Óbitos em homens	Principal	1	14	790	1.424,6	0,55	0,54	1,23	0,001
Óbitos em homens	Secundários^b	6	80	4.488	7.731,8	0,40–0,78	0,39–0,77	0,25–1,27	< 0,011

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Obs/Esp: relação entre casos observados e esperados.

As características dos aglomerados secundários foram resumidas pela soma do número de localidades, casos observados e casos esperados de todos os aglomerados. A razão entre observado e esperado, os riscos relativos e as tendências internas dos aglomerados são apresentados segundo os valores mínimos e máximos.

O período relatado para os aglomerados secundários refere-se à primeira data (mês/ano) do aglomerado espaço-temporal mais precocemente identificado, e à data (mês/ano) final do aglomerado que teve o término mais tardio.

Fonte: Arquivo de informações de saída do SaTScan^TM (versão 9.4.2, 2015).

DISCUSSÃO

Este estudo procurou identificar aglomerados espaciais e espaço-temporais de aids em homens com 13 anos de idade ou mais no município de São Paulo, desde o aparecimento do primeiro caso, em 1980, até junho de 2012. Diversos métodos analisam a aglomeração global e local, com diferenças de desempenho em termos de poder e precisão⁴^–⁶^,⁹^–¹⁹. No presente, optou-se pelo método de varredura, tendo em vista o objetivo de identificar localidades com alta concentração de aids em homens.

A progressão do HIV nas populações não ocorre de modo aleatório e uniforme, mas sim em função de comportamentos sociais íntimos e complexos entre duas ou mais pessoas¹¹^,¹⁴. Apesar do papel determinante de tais comportamentos interativos na transmissão da doença, a abordagem baseada no indivíduo não é suficiente para uma avaliação plena do papel desempenhado pelas interações dos grupos, que redundam na disseminação do HIV¹⁴. Para que ocorra a transmissão da doença, muitos pequenos grupos devem estar vinculados uns aos outros, ou ainda a componentes maiores, por conexões não identificadas. A informação desses pequenos componentes pode ser difícil de analisar, haja vista a falta de conhecimento relativo a outros componentes aos quais eles podem estar vinculados¹⁴.

O uso de ferramentas de análise espacial permite identificar diferenciais no comportamento do HIV/aids nas populações e nos espaços que ocupam. Tais técnicas contribuem também para a identificação de localidades onde há maior risco de adoecer ou morrer em função da doença, o que pode auxiliar a selecionar áreas para políticas e intervenções específicas por parte dos órgãos competentes²⁹.

A análise de varredura puramente espacial evidenciou que a aids se concentrou no Centro do município de São Paulo, independentemente da faixa etária e da evolução para o óbito. O Boletim Epidemiológico de Aids, HIV e DST do MSP de 2014³⁰ menciona uma epidemia concentrada na região central, apesar da importante redução da taxa de incidência observada nessa área entre 2005 e 2013. Um estudo realizado em 2015 identificou uma prevalência de HIV de 15,4% entre homens que fazem sexo com homens (HSH) no Centro do MSP, com desconhecimento de mais da metade da população estudada quanto à sua soropositividade, levantando questionamentos sobre uma “nova onda” da epidemia da doença³¹.

O risco relativo do aglomerado de homens com 50 anos ou mais de idade foi o maior dentre todos aqueles observados nas análises puramente espaciais. Entre 1996 e 2005, a taxa de incidência de aids entre homens de 50 a 59 anos passou de 18,2 para 29,8 casos/100.000 homens. Nos maiores de 60 anos, no mesmo período, também houve aumento da taxa, de 5,9 para 8,8. Até 2010, tal aumento se manteve nas faixas etárias acima dos 50 anos²^,³.

O “envelhecimento” da população com aids tem sido destacado como uma tendência da epidemia no Brasil, e os idosos raramente são alvo de intervenções para a redução do contágio²^,¹⁵^,³². Considerando a história natural da doença, é válido supor que a infecção por HIV nesse grupo tenha ocorrido pelo menos 10 anos antes da manifestação da aids. Infere-se que os idosos iniciaram sua vida sexual quando o HIV/aids ainda não existia, de modo que são menos propensos a usar preservativos, apresentando maior exposição ao vírus. Alguns autores consideram ainda que o aumento da incidência nos homens mais idosos pode ser um reflexo da utilização de medicamentos contra a impotência, que favorece a vida sexual ativa na terceira idade¹^,³².

Segundo dados recentes do Ministério da Saúde, na última década observou-se um incremento da taxa de detecção de aids nos homens de 15 a 29 anos e com 55 anos ou mais, com destaque para os jovens de 15 a 24 anos²⁵. A Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP)³³, realizada em 2013 com indivíduos de 15 a 64 anos, apontou que, dentre as razões para a “segunda onda” de infecção entre gays e HSH, estão o baixo índice de testagem (86,1% das pessoas do sexo masculino nunca haviam se testado para o HIV na vida) e a ocorrência de maior número de parcerias casuais entre jovens, além de maior percentual de relações sexuais com pessoas conhecidas por meio da internet³³.

Na análise de varredura espaço-temporal, foi observado um número expressivo de aglomerados, denotando que todas as regiões do município foram acometidas em algum momento, exceto a Sul. O aglomerado principal se manteve entre outubro de 1987 e março de 2004, no Centro da cidade, incluindo o ano de 1992, que apresentou a maior taxa de incidência de aids em homens adultos (88,1 casos/100.000 homens)²⁹.

A semelhança do subconjunto de óbitos com aquele que incluiu todos os casos pode ser explicada pela alta letalidade da doença nos homens (54,7%), sobretudo entre 1990 e 1996²⁹. A partir desse ano, avanços no tratamento da doença, incluindo a distribuição gratuita da terapia antirretroviral de alta potência (TARV) pelo Ministério da Saúde, traduziram-se em expressiva melhora na sobrevida dos pacientes, com queda da mortalidade em cerca de 50% e redução das infecções oportunistas¹⁶.

O pico da mortalidade por aids em homens no município de São Paulo ocorreu em 1994 (52,5/100.000 homens)²³^,³⁰; a partir de então, medidas voltadas à assistência redundaram em uma queda expressiva da taxa bruta de mortalidade (TBM), que em 2012 foi de 10,4/100.000 homens²³. No mesmo ano, no estado de São Paulo, essa taxa foi de 9,1/100.000 homens²⁴, e no Brasil, de 8,3/100.000 homens²⁵.

Uma análise realizada com as declarações de óbito (DO) do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) com menção de HIV/aids em qualquer campo de preenchimento das causas de óbito mostrou que no Brasil, entre 2000 e 2007, ocorreu um importante aumento no percentual de óbitos de pessoas infectadas pelo vírus por causas básicas não relacionadas ao HIV/aids, passando de 2,5% para 7,0%. Esse fato indica que outros agravos (neoplasias malignas, doenças cardiovasculares, doenças do aparelho digestivo e respiratório, doenças metabólicas e endocrinológicas, hepatites virais e causas externas) têm impactado de forma crescente na sobrevida das pessoas com HIV/aids².

Fatores como o diagnóstico tardio, coinfecções, a falta de acesso aos recursos de saúde, entre outros, atingem as pessoas vivendo com HIV/aids de forma mais intensa em algumas localidades do que em outras³⁴. O diagnóstico precoce do HIV, de modo a garantir o tratamento oportuno, a adesão ao tratamento, o fortalecimento da rede de genotipagem e a inclusão de novos medicamentos são estratégias fundamentais para a redução da mortalidade por aids e para a melhoria da qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/aids²⁹^,³⁴.

Nesse estudo da trajetória da aids no município de São Paulo, evidenciou-se uma tendência de “periferização” da doença nos homens, visto que áreas mais periféricas apresentaram, ao longo do tempo, maior incremento percentual das taxas dentro dos aglomerados do que as áreas externas a eles. Destaca-se que um aglomerado estatisticamente significativo nessa modalidade de análise não implica, necessariamente, que a taxa global da doença seja maior ou menor nele, visto que a estatística de varredura da variação espacial nas tendências temporais não está à procura de aglomerados de alto ou baixo risco, mas sim busca aglomerados com uma tendência interna maior ou menor do que a tendência fora deles²⁶.

Os estratos mais pobres são os mais afetados pela aids, em função de diversos aspectos relacionados à vulnerabilidade, como falta de recursos para a prevenção do HIV; dificuldade de acesso a serviços de saúde; situações de constrangimento, pressão e ameaças; precariedade de moradia, alimentação e emprego; baixa escolaridade e difícil acesso à informação³⁵. A presença da epidemia de aids em contextos de vulnerabilidade social agrava as condições já precárias desses estratos, pois acumulam-se condições de vida indesejáveis²⁹.

Em 1994, já se sinalizava a “pauperização” da aids, que acometia principalmente os estratos sociais mais pobres e moradores da periferia³⁶. O processo de “pauperização” representou uma das tendências da epidemia da doença no Brasil, que atingiu de forma crescente pessoas com menor grau de escolaridade e usuários de drogas injetáveis⁴^,⁵^,¹⁶^,³⁶. A exclusão territorial se relaciona à exclusão social, refletindo os processos de urbanização e de segregação urbana³⁷. O centro e a periferia do MSP representam um exemplo dessa desigualdade.

Este trabalho apresenta algumas limitações, dentre as quais destaca-se terem sido estudados somente os casos de aids, não incluindo os de HIV assintomáticos, pois apenas a aids era agravo de notificação obrigatória no período do estudo. O período de latência prolongado da aids dificulta a caracterização do local onde os indivíduos adquiriram o HIV, pois quando são notificados com infecções definidoras de aids, um longo tempo já se passou desde o momento da infecção. Outra limitação diz respeito ao endereço de moradia dos pacientes informado nas fichas de notificação e investigação de aids, que pode não representar o verdadeiro local de residência, pois endereços imprecisos são fornecidos com o objetivo de se conseguir acesso à rede de assistência fora da região de moradia.

Considera-se, ainda, a possibilidade de sub-registros da doença nos sistemas de vigilância e de mortalidade, principalmente nas primeiras décadas da epidemia, em função de mudanças nas versões da Classificação Internacional de Doenças (no CID-9, vigente até 1995, não havia uma categoria específica para aids), além do estigma relacionado à doença, que pode ter colaborado para a não menção dessa causa nas declarações de óbito. Além disso, as técnicas de varredura não possibilitam verificar associações entre exposição e desfecho, revelando apenas as localidades com maior risco ou proteção nas taxas da doença.

Como ponto forte do estudo, destaca-se a expressiva proporção de casos de aids geocodificados (93,7%). Além disso, o delineamento ecológico permitiu evidenciar efeitos não detectados no plano individual, e a opção por técnicas de varredura espacial, espaço-temporal e de variação espacial nas tendências temporais possibilitou a detecção de aglomerados geográficos de alto risco de aids em homens.

Em conclusão, a epidemia de aids nos homens se concentrou na região central do município de São Paulo e em áreas contíguas das regiões Norte, Sudeste e Oeste, independentemente da faixa etária analisada e da evolução para o óbito. Ao longo do tempo, a doença alcançou homens em todas as regiões do município, com tendência de “periferização”. O estudo auxiliou a revelar áreas prioritárias no município de São Paulo, tanto para ações programáticas no âmbito do HIV/aids como para nortear outros estudos.

Funding Statement

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP): Auxílio à Pesquisa na Linha de Fomento de Projeto de Pesquisa Regular - processo nº 2013/21169-3.

Footnotes

Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP): Auxílio à Pesquisa na Linha de Fomento de Projeto de Pesquisa Regular - processo nº 2013/21169-3.

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PERMALINK

AIDS in men in the city of São Paulo, 1980–2012: spatial and space-time analysis

Alessandra Cristina Guedes Pellini

Francisco Chiaravalloti-Neto

Dirce Maria Trevisan Zanetta

ABSTRACT

OBJECTIVES:

METHODS:

RESULTS:

CONCLUSIONS:

INTRODUCTION

METHODS

Study Design and Location

Figure 1. (A) Map of Brazil, according to federated states, with emphasis on the city of São Paulo. (B) Map of the municipality of São Paulo, according to CRS and study areas.

Data Sources

Population and Study Period

Geocoding of AIDS Cases

Statistical Scan Analysis

Ethical Aspects

RESULTS

DISCUSSION

Funding Statement

Footnotes

REFERENCES

Aids em homens no município de São Paulo, 1980–2012: análise espacial e espaço-temporal

Alessandra Cristina Guedes Pellini

Francisco Chiaravalloti-Neto

Dirce Maria Trevisan Zanetta

RESUMO

OBJETIVOS:

MÉTODOS:

RESULTADOS:

CONCLUSÕES:

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

Desenho e Área do Estudo

Figura 1. (A) Mapa do Brasil, segundo unidades federadas, com destaque para o município de São Paulo. (B) Mapa do município de São Paulo, segundo Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS) e áreas de ponderação.

Fontes de Dados

População e Período do Estudo

Geocodificação dos Casos de Aids

Análises Estatísticas de Varredura

Aspectos Éticos

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Funding Statement

Footnotes

ACTIONS

PERMALINK

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