Abstract
目的
优选异色牙瓷贴面的遮色修复方法，研究不同厚度、不同透光度瓷贴面及组织面遮色涂层、遮色树脂水门汀粘固等处理方式对瓷贴面颜色的影响。
方法
选取完整上颌中切牙4颗进行瓷贴面基牙预备，制作颜色为Vita A2的3种厚度(0.8 mm、1.0 mm、1.2 mm)和两种透明度(高透、低透)的热压铸造二硅酸锂玻璃陶瓷贴面各3个，共计72个瓷贴面。再将其中3颗牙冠表面涂色，模拟重度氟斑牙、重度四环素牙和重度异色死髓牙。用3种不同的试粘固用树脂水门汀糊剂(透明无色、不透明遮色、黄色)将每个贴面分别暂时粘固到相应牙面，用比色板和电子比色仪对每个瓷贴面的表面颜色(明度、饱和度、色相)进行比色和记录。将0.8 mm厚高透瓷贴面的组织面烧结遮色瓷涂层后粘固，再次进行比色并分析各遮色处理后颜色的差距。
结果
瓷贴面厚度每增加0.2 mm，平均降低1个明度单位，饱和度变化不明显，与粘接剂种类无关。当瓷贴面厚度减小至0.8 mm时，即便使用低透瓷块, 其遮色效果也不明显。透明树脂水门汀和黄色水门汀的遮色效果差，而遮色树脂水门汀可以降低平均2个明度单位，饱和度也有下降。组织面遮色涂层可以达到均匀一致，之后无论用何种颜色的树脂水门汀，其明度和饱和度均下降至2M1~2M1.5水平，对于不同异色牙有稳定的遮色效果。
结论
对于变色牙的瓷贴面修复，加厚瓷贴面对于恢复自然透光度和色泽最为有效，也可使用组织面遮色涂层和遮色树脂水门汀来降低灰度和提高亮度。
Keywords: 变色牙, 遮色, 比色, 瓷贴面
Abstract
Objective
To select the most effective method among different masking treatments, such as different thickness and transparence, tissue surface's opaque coating, and opaque resin cement to restore discolored teeth esthetically by porcelain veneer.
Methods
Four extracted intact maxillary central incisors were prepared for porcelain veneer restoration and each three heat pressed porcelain veneers from three thicknesses (0.8 mm, 1.0 mm, 1.2 mm) and two transparency(high transparence, HT and low transparence, LT))in Vita shade A2 were fabricated for each tooth, in total of 72 pieces. The surfaces of three prepared teeth were then painted to mimic situations of severe dental fluorosis, severe tetracycline teeth, and necrotic teeth. Each of the veneers was temporarily cemented to the corresponding tooth surface using try-in cements with three different colors (transparent, opaque, and yellow), then used the shade guide (3D master) and electronic colorimeter (easy shade) to record the shade of each porcelain veneer through hue, lightness, and chroma reading. After that, high-transparence porcelain veneers in thickness of 0.8 mm was fused with a layer of opaque porcelain in tissue surface, and were shade matched again after cementation. Statistic treatments were performed to analyze the difference in each masking method.
Results
For each 0.2 mm increase in the veneer thickness of porcelain, the average lightness was reduced by 1 unit, while the chroma was not changed which was independent of the type of the resin cements. When the thickness of the porcelain veneer was decreased to 0.8 mm, the opacity effect was not remarkable even if a low-transparence porcelain veneer was used. Transparent and yellow resin cements had poor opaque performance, while opaque resin cement could reduce the lightness by 2 units and the chroma was also reduced. The opaque layer of the tissue surface could be applied uniformly, and the lightness and chroma could be reduced to Vita 2M1 to 2M1.5 levels regardless of the color of resin cements, which suggested a stable opacity effect for different discolored teeth in this study.
Conclusion
For porcelain veneer restoration of discolored teeth, thickened veneers are the most effective means to display a natural transmittance and color. Tissue surface's opacity coatings and opaque resin cements can also be used to reduce grayscale and increase lightness.
Keywords: Discolored teeth, Opaque, Shade matching, Porcelain veneers
由于牙釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙、死髓牙、旧充填体、继发龋等原因造成的牙齿异色的美学修复是口腔修复临床重要的诊疗工作之一。异色牙的原因多样，其严重程度根据牙齿异色的程度和深浅而不同，美学修复处理的方式和效果也不同。
正常人的牙冠颜色是牙釉质和牙本质的复合表现，显示为带浅黄色调具有莹光效果的乳白色。异色牙是指颜色、色调或/和透明度发生了变异的天然牙，表面呈没有折光的白垩斑或条带, 或有沟槽的黄褐色斑, 或牙釉质表面缺损。牙齿异色分外源性、内源性和牙齿本身因素。外源性异色是着色物沉积在牙釉质表面，内源性异色是色素成分吸收螯合于牙齿结构内，牙齿本身因素包括龋坏、充填物变色(树脂边缘继发龋或着色、银汞离子渗入牙本质)、酸蚀症使牙釉质缺损剥落、牙齿磨耗使牙釉质变薄牙本质透露等。在内源性异色里，轻度氟斑牙釉质浑浊不透明，呈白垩色; 中度氟斑牙呈黄色或棕黄色不规则斑块; 重度氟斑牙伴有釉质缺损。病变往往止于牙釉质，牙本质呈现正常颜色和通透度。四环素牙较灰暗，色相偏红，饱和度和正常牙色差异无统计学意义[1]，重度时呈灰红色外，可伴有牙体组织缺损，牙釉质去除后颜色更加深暗。死髓牙呈现红黑色，冠根部牙本质均有变色，如果牙颈部暴露则容易显露黑线，牙釉质去除后颜色更加深暗。
牙齿轻度异色可以通过牙齿外漂白(家用型或专业型)、表面打磨和抛光以及牙釉质再矿化等方法解决[2-3]；氟斑牙和牙釉质发育不全的牙齿，即使是中重度异色，只要牙釉质有足够面积，用全瓷贴面均能取得良好的美学效果。四环素牙和死髓变色牙的中度异色可以通过髓腔内漂白和全瓷贴面的方式美化；而重度异色时，全瓷贴面难以达到理想的遮色效果，推荐使用全冠方式解决[4]。
异色牙用全瓷贴面修复时，需要沿唇面、邻面唇1/2以及切缘磨除一薄层牙釉质(厚度约0.5~0.8 mm)，并使用厚度为0.8~1.2 mm的热压铸瓷或CAD/CAM加工工艺切削的二硅酸锂增强玻璃陶瓷进行修复[4]。玻璃陶瓷有较高的通透性和荧光效果，树脂粘接力强，美学性优良，但是由于瓷层菲薄，遮色效果有限，往往需要选择如降低瓷块透光度、瓷贴面加厚[5-6]、瓷贴面外染色、使用遮色树脂水门汀[7]、基牙预先内外漂白等措施来提高遮色效果。诸多的处理方法中，究竟哪一种可以达到更好的遮色和美学效果，依然缺乏明确的指南。
本研究旨在为异色离体牙进行瓷贴面制作，比较不同厚度、不同透光度的瓷贴面和组织面烧结遮色涂层、遮色树脂水门汀粘固等处理后瓷贴面的遮色效果，从而为临床实践提出指导意见。
1. 材料与方法
选择临床拔除的成人完整上颌中切牙4颗，按照常规瓷贴面基牙预备要求进行开窗式预备，磨除表层牙釉质0.5 mm后，采取印模并灌注工作模型，制作Vita A2色调的3种厚度(分别是0.8 mm、1.0 mm、1.2 mm)和两种透明度[分别是高透(high transparence, HT)、低透(low transparence, LT)]的热压铸造二硅酸锂增强玻璃陶瓷贴面(Ivoclar Vivadent)各3个，共计72个瓷贴面，再比对异色基牙比色板(Natural Die Materials, Ivoclar Vivadent公司，瑞士)的颜色将其中3颗牙冠表面涂抹成黄褐色，模拟重度氟斑牙(ND6)、灰红色模拟重度四环素牙(ND8)、棕红色模拟重度异色死髓牙(ND9)。烧结晾干后，用3种不同的试粘固用树脂水门汀(透明无色、遮色和黄色糊剂)将每个贴面分别暂时粘固到相应牙面上，用比色板(3D master, Vita公司，德国)和电子比色仪(Easy shade, Vita公司，德国)对粘固后的瓷贴面表面颜色进行比色和记录。比色遵循Mansell颜色系统，分别从明度、饱和度、色相的角度以英文字母和数字表示。明度从偏白到偏暗分为1~5级，色相以L、M、R的顺序表示偏黄、中间色、和偏红色，在中间色时饱和度分为1~3级，颜色由浅到深，在偏黄和偏红色时分为1.5和2.5两级(即饱和度分为1.0、1.5、2.0、2.5、3.0共5级)，表示饱和度位于中间位置。记录后取下瓷贴面，冲洗吹干后再次粘固和比色，重复3次。再取出0.8 mm厚的高透度瓷贴面，将其组织面用瓷表面白斑染色材料均匀涂抹一层，低温烧结。遮色瓷厚度在间隙液厚度(13 mm)之内，未观察到影响贴面就位发生，粘固前氢氟酸酸蚀后肉眼未见脱落。用上述3种不同的试粘固用树脂水门汀糊剂将瓷贴面暂时粘固到相应的牙面上，再次用比色板和电子比色仪进行比色(图 1~3)。
图1.
分组流程图
Groups of masking treatments of laminate veneers
LT, low transparence; HT, high transparence.
图3.
牙齿比色示意图
Shade matching
A, shade matching with electronic colorimeter (easy shade); B, high-transparence porcelain veneers in thickness of 0.8 mm was painted with a layer of opaque porcelain in tissue surface; C and D, shade of laminate veneer with inner opaque layer was decreased from 5M3 to 3R1.5.
图2.
不同厚度和透光度的正常色及变色牙组瓷贴面
Normal teeth and mimicked discolored teeth and their laminate veneers with three thicknesses and two transparencies
A, normal teeth group; B, mimic discolored teeth based on the colors of natural die materials (Ivoclar Vivadent); C, discolored teeth and their laminate veneers; D, try-in paste with three colors.
使用SPSS 20.0软件，计量资料以均数±标准差表示，每组提取平均值后，用双因素方差分析检验不同厚度、不同水门汀、不同透明度、是否使用组织面遮色层对于组间明度及饱和度的影响，但是色相(偏黄或偏红)无法进行统计学比较，P < 0.05认为差异有统计学意义。
2. 结果
各组比色发现，无论瓷贴面厚度和透光度如何，正常色组瓷贴面的表面比色结果均为Vita 2M2。而异色牙组瓷贴面粘固后的明度和饱和度数值较大，表示偏色和较暗。瓷贴面厚度增加0.2 mm，明度有下降1个单位的趋势，饱和度变化不明显。使用遮色水门汀后明度和饱和度均有下降，瓷贴面的组织面烧结遮色涂层后无论用何种颜色的粘固水门汀，其明度和饱和度均有下降(表 1~3、图 4)。
表1.
瓷贴面厚度和瓷材料透光度对瓷贴面色调的影响
Shade matching of laminate veneers with different thickness and transparency
| Group | Low transparence | High transparence | |||||
| 0.8 mm | 1.0 mm | 1.2 mm | 0.8 mm | 1.0 mm | 1.2 mm | ||
| Normal | 2M2 | 2M2 | 2M2 | 2M2 | 2M2 | 2M2 | |
| Dental fluorosis | 3M2 | 3M2 | 2R1.5 | 3L2.5 | 3M2 | 2M3 | |
| Necrotic teeth | 4L1.5 | 3R1.5 | 2R1.5 | 3R1.5 | 3L1.5 | 2R2.5 | |
| Tetracycline teeth | 3R1.5 | 2M1.5 | 2M2 | 3L1.5 | 3L1.5 | 3R1.5 | |
表3.
四环素牙组和正常牙组间不同干预措施所得统计学结果
Statistical results of different interventions between the tetracycline teeth group and the normal teeth group
| Shade/group | Thickness | Transparency | Cements | Opacity coating | |||||||||
| 0.8 mm | 1.0 mm | 1.2 mm | High | Low | Transparent | Yellow | Opaque | Yes | No | ||||
| Lightness | P=0.012 | P=0.630 | P=0.001 | P=0.001 | |||||||||
| Chroma | P=0.132 | P=0.067 | P=0.022 | P=0.001 | |||||||||
图4.
瓷贴面厚度和瓷材料透光度对瓷贴面明度、饱和度的影响
Influence of thickness of porcelain veneer and light transmittance of porcelain materials on brightness and saturation of porcelain veneer
LT, low transparence; HT, high transparence.
表2.
不同色调树脂水门汀和瓷贴面组织面烧结遮色层对瓷贴面色调的影响
Shade matching of laminate veneers with different resin cements with/without inner opaque layer
| Group | LT, 0.8 mm | HT, 0.8 mm | ||||||
| Transparent | Yellow | Opaque | Transparent | Yellow | Opaque | |||
| WO, without inner opaque; W, with inner opaque; LT, low transparence; HT, high transparence. | ||||||||
| Normal | WO | 2M2 | 2M2 | 2M2 | 2M2 | 2M2 | 2M2 | |
| Dental fluorosis | WO | 3M2 | 3M2 | 3M1 | 3L2.5 | 3M2 | 3L1.5 | |
| W | 2M1 | 2M1 | 2M1 | 2M1 | 2M1 | 2M1 | ||
| Necrotic teeth | WO | 4L1.5 | 3R1.5 | 2R1.5 | 3R1.5 | 3L2.5 | 2R2.5 | |
| W | 2M1 | 2M1 | 2M1 | 2L1.5 | 2M2 | 2M1 | ||
| Tetracycline teeth | WO | 3R1.5 | 3R1.5 | 2M1 | 3L1.5 | 2R1.5 | 2M1 | |
| W | 2R1.5 | 2R1.5 | 2L1.5 | 2L1.5 | 2M2 | 2M1 | ||
3. 讨论
中重度异色牙的瓷贴面修复虽然能够在形态和牙齿排列上提高美学效果，但往往难以恢复理想的颜色效果，遮色处理需要依赖临床经验和多次试行错误后才能逐步接近满意效果。临床上尚缺乏能够具体指导操作的规律性和规范性指南。本研究对主要可行的遮色处理的效果进行对比研究，为临床选择提供理论依据。
因为不易获得异色牙拔除后理想的标本，而塑料比色板不易模拟天然牙进行基牙预备和粘固，所以选择天然牙染色的做法，参照比色板模拟异色牙。异色牙的遮色处理有多种形式，对于氟斑牙、酸蚀症等情况，轻度者牙釉质表面研磨后抛光处理或者辅以表面树脂浸润覆盖即可达到美学效果，但是尚没有科学定论[8]。中重度氟斑牙等进行瓷贴面修复时，将牙釉质表层磨除后下方基牙的颜色一般都趋于正常色，瓷贴面粘固时无需特殊的遮色处理，只要瓷块选色正确，用透明的树脂水门汀粘固即可恢复正常牙色调，但是四环素牙和死髓牙的修复则要困难得多。轻度者可以先试用外漂白的方法降低灰度，提高明度；中度者适用于瓷贴面修复，但是必须配合遮色处理。有研究观察了不同瓷贴面厚度对变色牙遮色效果的影响[9-10]，明确了增加厚度可以提高遮色效果，但是缺乏具体的临床依据，而且模拟变色程度为C4，仅能代表中度异色的情况。另有研究显示将四环素牙颜色降到Vita C4需要0.80~1.45 mm的厚度而遮盖黑色背景需要1.85~2.00 mm[11]，但是在临床上很难设计1.2 mm以上的瓷贴面。降低瓷贴面材料的通透性可以提高明度，也可以使用内衬层用于提高瓷贴面的遮色效果[12]，但是目前尚未见将这些方法综合比较分析的研究。
瓷贴面的粘固必须使用粘接性能强大的树脂粘接水门汀系统，必须在拥有充分粘接面积的牙釉质表面采用酸蚀-水洗的粘固方式。需要质量分数为37%左右的磷酸凝胶处理牙釉质表面，用氢氟酸和硅烷偶联剂处理硅酸盐类瓷组织面，还需要整套试色剂和不同色调的半透明树脂粘接水门汀糊剂。试色剂和粘接糊剂的色调有不透明遮色、透明色和与Vita色相对应的各种半透明色(A1、A2、A3、B1、B2、B3、C2、D2等)。因为瓷贴面菲薄，容易透出基牙本色，即使牙色正常，不同水门汀的颜色也可改变瓷贴面粘固后的颜色[13]。因此如果选择树脂水门汀颜色不当，则可能导致粘固后牙色暗淡而降低美学修复效果。如果使用具有遮色效果的树脂水门汀，其应用需要医生具有丰富的经验。粘固前必须根据基牙底色和邻牙色调预先用试色剂暂时粘固瓷贴面，预测性观察实际粘固效果，根据试色结果选择树脂水门汀的色调。基牙底色正常时，多选用透明色或半通透的有色糊剂，如果基牙变色或者邻牙偏色，则粘固后的色调不容易协调，需要通过以下方法加以改善: (1)选择通透性稍低的瓷块; (2)在可接受范围内加厚贴面直到能遮盖基牙底色; (3)试用遮色树脂水门汀，但是遮色水门汀为不透明的白色，不宜单独使用，否则会使瓷贴面表现过白和不通透，遮色水门汀糊剂通常要和不同色调的半透明水门汀糊剂混合搭配使用，如1份遮色水门汀糊剂搭配1~4份有色半透明水门汀糊剂才能显示较好的美学效果，然而水门汀混合时还可能发生分布不均匀的情况；(4)在瓷贴面的组织面(粘接面)均匀烧结一薄层外染色用白色不透明瓷，这样可以避免遮色层的不均匀; (5)在瓷贴面的唇颊面进行外染色取得和邻牙的协调效果。
综上所述，瓷贴面厚度每增加0.2 mm，大约降低明度1个单位直到显示瓷块本来的明度，饱和度变化不明显。当瓷贴面厚度达到1.2 mm时，遮色效果良好，而瓷贴面厚度减小至0.8 mm时，即便使用低透光度的瓷块，其遮色效果也不明显。透明树脂水门汀和黄色树脂水门汀的遮色效果差，而遮色树脂水门汀可以降低明度大约2个单位，饱和度也有所下降。瓷贴面的组织面遮色涂层可以达到均匀一致，之后无论用何种颜色的树脂水门汀粘固，其明度和饱和度均下降至Vita 2M1~Vita 2M1.5的水平，有比较稳定的遮色效果。瓷贴面对重度四环素牙和死髓牙的遮色效果较差，遮色处理可以降低变色牙的饱和度，提高明度，但是透光度下降后显现不自然的色调。对于变色牙的瓷贴面修复，加厚瓷贴面对于恢复自然透光度和色泽是最为有效的手段。
Funding Statement
首都特色临床应用研究项目(Z171100001017096)
Supported by the Capital Charateristic Clinical Application Research Project (Z171100001017096)
Contributor Information
许 桐楷 (Tong-kai XU), Email: xutongkai@vip.163.com.
姜 婷 (Ting JIANG), Email: 15011229485@139.com.
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