Le paysage changeant des soins obstétricaux au Canada

C. Popadiuk

Lorsque cet éditorial a initialement été proposé en janvier 2020, la SOGC s'affairait à mettre au point un nouveau plan stratégique pour bien refléter les défis auxquels ses membres faisaient face. L'objectif de ce texte était de passer en revue les changements survenus dans les dernières décennies en matière de soins obstétricaux au Canada et de déterminer les occasions d'améliorer et de normaliser les soins afin d'optimiser les issues.

Puis, au mois de mars, le monde a changé en à peine quelques semaines. Le SARS-CoV-2 est arrivé au Canada, et l'accompagnement des femmes dans leur expérience d'accouchement s'est radicalement compliqué avec l'ajout de nouveaux protocoles et de mesures de protection en raison d'une maladie jusqu'alors inconnue. Dans certains cas extrêmes, des femmes ont été forcées de vivre l'expérience sans personne de soutien ni membre de leur famille. L'occasion n'a jamais été aussi propice pour les fournisseurs de soins obstétricaux de se réunir dans l'objectif d'apprendre et de partager des compétences et des expériences complémentaires en vue de veiller à la sécurité et au soutien des bébés, parents et professionnels de la santé dans cette nouvelle réalité. Par conséquent, il est d'autant plus pertinent, à la lumière de la situation actuelle, d'examiner le paysage changeant des soins obstétricaux au Canada.

Dans la deuxième moitié du XX^e siècle, les soins obstétricaux étaient majoritairement prodigués dans les hôpitaux par des médecins de famille et des obstétriciens spécialisés. On considérait l'hôpital comme un filet de sécurité en cas de possibles complications. Dès lors, l'expérience de l'accouchement s'est médicalisée avec une approche plus interventionnelle. Par exemple, les statistiques nationales révèlent une augmentation du taux de déclenchements artificiels, passant de 12,9 % en 1991-1992 à 21,8 % en 2004-2005; du taux de péridurales, passant de 53,2 % en 2006-2007 à 57,8 % en 2015-2016; et du taux de césariennes, passant de 17,6 % en 1995-1996 à 27,9 % en 2015-2016¹.

L'augmentation des interventions coïncide avec le déclin de la participation des médecins de famille aux soins obstétriques. En 1992, 26 % des médecins de famille canadiens participaient à la prestation de soins obstétricaux; en 2009, ils n’étaient plus que 12 %². Malgré les différences de formation et d'axes professionnels entre les médecins de famille et les obstétriciens, les recherches présentent toutefois des résultats similaires en matière de mortalité périnatale et d'issues maternelles indésirables chez les patientes à faible risque traitées par des professionnels de ces deux disciplines³.De plus, une étude menée à Terre-Neuve-et-Labrador a révélé que les patientes préféraient la prestation de soins des omnipraticiens (en pratique individuelle ou en groupe de médecins) à celle des médecins spécialistes⁴. Néanmoins, étant donné les défis grandissants liés à l'intégration des soins obstétricaux dans la planification de la pratique familiale et les préoccupations en matière de responsabilité civile, les médecins de famille sont désormais peu nombreux à offrir ces soins.

La progression des taux d'interventions obstétricales reflète également l’évolution démographique chez les praticiens et la complexité clinique croissante. Par exemple, selon les plus récentes données de l'Agence de la santé publique du Canada, 6 % des femmes en âge de procréer présentent un handicap et 46 % des femmes adultes sont atteintes de surpoids ou d'obésité; on compte également 27 % de grossesses avec maladie chronique concomitante, 3 % d'accouchements de grossesses gémellaires ou multiples, 20 % de bébés nés de femmes de plus de 35 ans, 8 % de nourrissons nés prématurément et 4 % de naissances avec anomalie congénitale¹. Cela dit, plus de la moitié de toutes les grossesses sont considérées comme à faible risque. Comment pouvons-nous fournir le bon niveau de soins à cette population tout en étant prêts à traiter les complications inattendues qui nécessitent une intervention spécialisée?

Au milieu des années 1990, au moment où les médecins de famille délaissaient l'obstétrique, la pratique sage-femme a été officiellement reconnue au Canada. La réglementation a commencé en Ontario, au Québec et en Colombie-Britannique, puis s'est étendue dans la plupart des provinces et territoires, Terre-Neuve-et-Labrador étant la dernière à approuver et à réglementer cette pratique en 2019. Selon l'Association canadienne des sages-femmes, les sages-femmes sont des expertes en matière de grossesse et d'accouchement à faible risque et peuvent améliorer l'expérience d'accouchement et les résultats cliniques des personnes de tous les niveaux de risque. Certaines pratiques de sages-femmes se concentrent spécifiquement sur les familles réfugiées et immigrantes, la clientèle LGBTQIA2S, les familles en régions rurales et éloignées et les communautés autochtones⁵. Une approche globale et non médicalisée de l'accouchement est attrayante pour de nombreuses familles. La pratique sage-femme semble combler le vide laissé par la diminution du nombre de médecins de famille offrant des services obstétricaux pour une patientèle à faible risque. En même temps, les obstétriciens ont l'occasion de promouvoir le soutien psychosocial qu'ils offrent eux aussi.

D'après les plus récentes statistiques, les sages-femmes ont assisté à 10,8 % de tous les accouchements ayant eu lieu à domicile, à l'hôpital et en centres de naissance au Canada. En Ontario, où pratiquent plus de la moitié des quelque 1 700 sages-femmes au pays, cette proportion est plus élevée, atteignant la barre des 16 %⁵. L'intégration des services de sages-femmes, y compris les droits hospitaliers, varie d'une province et d'un territoire à l'autre; certains programmes ont un fonctionnement plus harmonieux que d'autres en raison de plusieurs facteurs, notamment la situation géographique, les caractéristiques démographiques, les ressources humaines et physiques et les modèles de financement. Le manque de clarté entre les différents fournisseurs de soins obstétricaux en ce qui concerne la consultation et la prestation de soins, en particulier dans différents milieux d'accouchement, peut avoir des conséquences néfastes surles résultats cliniques. Il est essentiel d’établir de solides lignes de communication, une collaboration interprofessionnelle et la reconnaissance des compétences et des limites respectives de chacun afin d’étayer les politiques et la formation continue dans l'objectif d'obtenir des issues maternelles et périnatales optimales¹.

En tenant compte des récents changements et défis de la prestation des soins obstétricaux au Canada, la SOGC a mis à jour un énoncé de consensus intitulé Assistance et ressources en matière de prestation de soins de maternité optimaux (N^o 379)⁶. Il existe désormais des définitions claires et des niveaux de soins normalisés partout au Canada pour faciliter le processus décisionnel partagé à l'aide de pratiques collaboratives et harmonieuses. L’énoncé se lit comme suit :

La SOGC est consciente que le fait de sortir les personnes de leur communauté peut entraîner toute une gamme de conséquences néfastes pour la santé et sur les plans social et économique. La SOGC croit que les femmes enceintes doivent pouvoir prendre une décision éclairée après avoir bien compris l'offre de services locale et leur limite. Les risques psychosociaux et pour la santé inhérents au fait de quitter la communauté doivent être pris en compte au moment de choisir le lieu d'accouchement adéquat. Les renseignements donnés à chaque femme doivent respecter sa culture et être adaptés en fonction de ses besoins, valeurs et croyances. L'autonomie des femmes à prendre des décisions éclairées relativement aux soins à recevoir doit être respectée. Leurs choix doivent faire l'objet d'une discussion détaillée et d'un soutien total de la part des ressources disponibles, même dans les situations difficiles où un fournisseur de soins de santé est en désaccord avec le choix de sa patiente⁶.

Le nouveau plan stratégique 2021-2025 de la SOGC porte en particulier sur la nouvelle normalité des soins obstétricaux (et gynécologiques). La SOGC insistera sur sa vision, « Des femmes en bonne santé. Des professionnels en bonne santé. D'excellents soins. », avec comme mission de « mener l'amélioration de la santé des femmes par l'excellence et la pratique professionnelle collaborative ».

Le portrait des soins obstétricaux en 2020 est devenu plus difficile que jamais à parcourir, ce qui était vrai même avant l'arrivée du SARS-CoV-2. Cependant, les fournisseurs de soins obstétricaux se sont montrés à la hauteur et ont fait preuve d'un leadership et d'un courage exceptionnels en prenant soin des mères et de leurs bébés de la manière la plus sécuritaire possible. Les obstétriciens et gynécologues ne font pas seulement partie intégrante de l’équipe de soins dans l'expérience d'accouchement, ils font aussi office de chefs d'orchestre en matière de surveillance et de protection du bien-être de la mère et du bébé à naître en toutes circonstances.