Aktuelles zum Impfen im Alter - STIKO Empfehlungen 2020/2021

Die Corona-Pandemie zeigt, wie bedeutend Impfungen sind. Vor allem bei Risikogruppen wie älteren Menschen gilt es, nicht nur auf einen Impfstoff gegen Sars-CoV-2 zu warten, sondern die aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission einzuhalten. Ein Impfschutz vor Erkrankungen die, wie COVID-19, die Atemwege angreifen, ist besonders wichtig.

Die Corona-Pandemie hat uns eindrücklich die Relevanz von Impfungen vor Augen geführt. Während alle Welt auf einen Sars-CoV-2 Impfstoff wartet, sollten wir zunächst jedoch sicherstellen, dass die vorhandenen Impfstoffe gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) [1, 2] adäquat genutzt werden. So sollte zumindest in der Gruppe der Senioren und chronisch Erkrankten endlich eine Influenza-Impfquote von 75% erreicht werden. Denn höheres Lebensalter führt zur Immunseneszenz, also alterungsbedingten Veränderungen des angeborenen und erworbenen Immunsystems. Diese fördern die Infektanfälligkeit im Alter mit oft oligosymptomatischen und komplizierten Verläufen, die durch Multimorbidität und funktionelle Defizite weiter aggraviert werden.

So ist nicht nur COVID-19, sondern auch die alljährliche Influenza mit einer deutlich höheren Mortalität im höheren Alter verbunden. Da die Immunseneszenz auch zu einer Abschwächung der Immunantwort auf Impfungen führt, ist die weitere Entwicklung stärker immunogener Vakzine erforderlich sowie deren differenzierter, Zielgruppen-orientierter Einsatz.

Aktuelle Impfempfehlungen der STIKO für 2020/2021

Die jährlich von der STIKO aktualisierten Empfehlungen umfassen für das Jahr 2020/2021 für die Altersgruppe 60+ neben den regelmäßigen Auffrischungen des Tetanus- und Diphtherieschutzes alle 10 Jahre - einmalig kombiniert mit der Pertussis-Vakzine - die Empfehlung zur Pneumokokken-Impfung sowie die jährliche Influenza-Impfung mit einer quadrivalenten Vakzine. Ferner wird die Impfung gegen Herpes zoster mit einem adjuvantierten Totimpfstoff empfohlen (siehe Tab. 1).

Impfung	Empfehlung	Wiederholungsimpfung
Tetanus	Grundimmunisierung, falls nicht vorhanden	alle zehn Jahre mit der Empfehlung, einen Td-Kombinationsimpfstoff zu verwenden
Diphtherie	Grundimmunisierung, falls nicht vorhanden
Pertussis	Impfung einmalig für jeden Erwachsenen bei der nächst fälligen Td(Tetanus/Diptherie)-Auffrischungsimpfung	derzeit keine Wiederholung empfohlen
Influenza	Impfung ab dem 60. Lebensjahr im Herbst mit quadrivalenter Vakzine	jährlich mit der aktuell von der WHO empfohlenen Antigenkombination
Pneumokokken	Standardimpfung mit PPSV23 für Senioren, die keiner Risikogruppe angehören	ggf. mit PPSV23 im Abstand von mindestens sechs Jahren nach individueller Indikationsstellung
Herpes zoster	Standardimpfung mit HZ/su (Herpes zoster/Subunit)-Totimpfstoff ab dem 60. Lebensjahr	derzeit keine Wiederholung empfohlen

Influenza-Impfung hat diese Saison besondere Bedeutung

In diesem Herbst kommt der saisonalen Grippe-Epidemie bei der noch bestehenden Belastung durch SARS-CoV-2 eine besondere Bedeutung zu, führte sie doch schon bisher zu einer Morbidität und Mortalität von bis zu 12% [4] bei hospitalisierten Influenzapatienten.

War es 2018 die unglaublich hohe Zahl von wöchentlichen Neuinfektionen, so wird in dieser Saison die Abgrenzung zu COVID-19 die Herausforderung werden. Die Virusgrippe wird verursacht durch Influenza-A- und B-Viren, deren Klassifizierung über Oberflächenantigene, Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N) in die verschiedenen Subtypen (HxNx) erfolgt. Sie ist unter den Infektionskrankheiten die Erkrankung mit der höchsten bevölkerungsbezogenen Mortalität. Rund 90% der Todesfälle entfallen auf die Altersgruppe ab 60 Jahren. Die hohe Krankheitslast der Influenza ist bei Älteren vor allem durch Infektionen mit Influenza A (H3/N2) bedingt [5].

Von der STIKO wird auch in diesem Jahr die quadrivalente Influenza-Vakzine (QIV) empfohlen. Dieser Impfstoff enthält neben zwei A-Virusstämmen (typischerweise A (H1/N1) und A (H3/N2)) auch zwei B-Virusstämme (Yamagata-like und Victoria-like). Wird die Vakzine gänzlich in Zellkulturen hergestellt, müssen die Impfviren nicht wie für die Vermehrung in Hühnereiern oder in permanenten Zelllinien (Verolinien der Affenniere) [6] adaptiert werden. Dies verhindert Veränderungen des Hämagglutinin am empfohlenen Impfstoff und die daraus resultierende geringere Wirksamkeit. Die hohe Übereinstimmung der Impfstoffbestandteile mit den saisonalen Viren sorgt für eine gute Wirksamkeit [7].

Impfstoffe mit einem Adjuvans (z. B. MF59 Fluad®) und hochdosierte Impfstoffe (TIV-HD) verstärken die immunogene Wirkung, verbessern die klinische Effektivität [4] und generieren eine breitere Immunantwort bei Pflegeheimbewohnern. Sie senken auch die Hospitalisationsrate in Verbindung mit einer Pneumonie und kardiorespiratorischen Ereignissen bei älteren Patienten [5]. Zwar ist, bedingt durch die Immunseneszenz, die Effektivität der Influenza-Impfung im Alter geringer. Sie ist aber immer noch ausreichend wirksam und beeinflusst im Falle einer Infektion den Krankheitsverlauf günstig. Stärker immunogene, quadrivalente Vakzine (hochdosiert oder adjuvantiert) stehen voraussichtlich für die Saison 2021/22 auch in Deutschland zur Verfügung.

Zwei verschiedene Impstoffe gegen Pneumokokken verfügbar

Pneumokokken gehören zu den häufigsten Erregern einer ambulant erworbenen Pneumonie bei alten Menschen [8]. Aktuell sind über 90 Serotypen von Streptococcus pneumoniae bekannt. Derzeit sind zwei verschiedene Impfstoffe gegen Pneumokokken verfügbar.

Die 23-valente Pneumokokken Polysaccharid-Vakzine (PPSV23) zeigte in mehreren Studien eine gute Schutzwirkung gegen invasive Pneumokokken-Infektionen mit Nachweis von Pneumokokken in der Blutkultur [9]. Bei über 65-Jährigen beträgt die Schutzwirkung von PPSV in der Gesamtgruppe 27%, bei Patienten ohne Vorerkrankungen war die Schutzwirkung mit 45% deutlich besser [10].

Häufiger sind "nichtinvasive" Verläufe, bei denen sich weder in Blutkulturen noch im Pleurapunktat Erreger anzüchten lassen. In der CAPITA Studie konnte nachgewiesen werden, dass der 13-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (PCV13) nicht nur vor invasiven, sondern auch vor den ebenfalls schwerwiegenden nichtinvasiven Verläufen schützt [11, 12].

Durch die Impfung von Kindern mit PCV13 kam es zu einem deutlichen Rückgang der invasiven Pneumokokken-Infektionen; auch bei über 65-Jährigen, vermutlich bedingt durch die "Herdenimmunität" mit weniger Übertragungen von Kindern auf ältere Menschen. Allerdings hat sich der prozentuale Anteil der Infektionen durch Serotypen, die nicht durch PCV13 erfasst werden, erhöht. Dieses Phänomen wird "Replacement" genannt [13, 14]. Deshalb sind beide aktuell verfügbaren Pneumokokken-Impfstoffe bei alleiniger Anwendung nicht optimal. Ein 20-valenter Pneumokken-Konjugatimpfstoff befindet sich in der klinischen Erprobung.

Die STIKO empfiehlt daher für Pa-tienten mit Immunsuppression, mit einer Liquorfistel oder mit einem Cochleaimplantat die sequenzielle Impfung - zuerst mit PCV13, nach 6-24 Monaten zusätzlich mit PPSV23[3]. Für die Mehrheit der über 65-Jährigen mit "sonstigen chronischen Krankheiten" empfiehlt die STIKO lediglich die Impfung mit PPSV23.

Ähnlich wie bei der Influenza besteht auch bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 das Risiko einer bakteriellen Superinfektion mit Pneumokokken. Experten haben deshalb die Impfung gegen Pneumokokken für COVID-19-Risikogruppen empfohlen. Die verstärkte Nachfrage führte zu einem Lieferengpass für beide Pneumokokken-Vakzine. Nach Empfehlung der STIKO [15] sollten daher die noch verfügbaren Dosen von PPSV23 bevorzugt für die folgenden Risikogruppen verwendet werden:

• Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten bzw. Immunsuppression zur Komplettierung der sequenziellen Impfung,

• Senioren ab dem Alter von 70 Jahren,

• Patienten mit chronischen Erkrankungen des Herzens oder der Atmungsorgane.

Pertussis zusammen mit Tetanus und Diphtherie auffrischen!

Keuchhusten wird durch Bordetella pertussis verursacht. Dabei handelt es sich um ein gramnegatives aerobes Stäbchen, das durch seine Toxine vor allem eine Ziliostase im Respirationstrakt und einen trachealen Epithelzellenuntergang induziert. Laut RKI gab es 2019/20 in Deutschland 8.154 gemeldete Fälle. Trotz der schwereren Verläufe bei Älteren wird die Inzidenz unterschätzt [16].

Die STIKO empfiehlt für Erwachsene nach der Grundimmunisierung im Säuglingsalter eine einmalige Auffrischung durch den Tdap-Kombinationsimpfstoff (Diphtherie, Tetanus und Keuchhusten). Ferner sollen enge Haushaltskontaktpersonen eines Neugeborenen spätestens vier Wochen vor der Geburt eines Kindes geimpft werden. Personal im Gesundheitsdienst sowie in Gemeinschaftseinrichtungen soll alle zehn Jahre eine Impfung erhalten. In Deutschland steht ausschließlich ein azellulärer Kombinationsimfpstoff zur Verfügung. Im Vergleich zum Ganzzellimpfstoff führt er zu einer niedrigeren Immunität [17].

Die Evaluation der Auffrischung alle zehn Jahre erscheint auch für alte Menschen durchaus sinnvoll, zumal diese den schweren Verlauf einer COVID-19-Erkrankung verhindern könnte [18].

Ausblick SARS-CoV-2 Impfung

SARS-CoV-2 zählt zu den Coronaviren und ist ein einzelsträngiges, membranumhülltes RNA-Virion, das die Strukturproteine "M" "S", "N" und "HE" enthält. Im Verlauf der Infektion werden IgM-, IgG- und IgA-Antikörper gebildet. Immunglobuline gegen das S-Protein wirken neutralisierend. Im Nasensekret sezernierte IgA-Antikörper und Interferone scheinen für den Schutz einer Infektion wichtig zu sein.

Von einer SARS-CoV-2-Vakzine ist zu fordern, dass sie bei Risikogruppen wie Älteren oder chronisch Erkrankten und Gesundheitsmitarbeitern wirksam ist. Sie sollte nicht zu einer Bildung infektionsverstärkender Antikörper führen, wie es bei SARS-CoV-1 der Fall war [19]. Darüber hinaus sollte sie in großen Mengen weltweit herstellbar, gut lagerbar und transportfähig sein.

Mögliche Strategien für die Erstellung eines Impfstoffs sind Gesamtvirusvakzine als attenuiertes Wildvirus oder als Virusvektor, wie es Adenoviren sind, Spaltimpstoffe oder Nukleinsäurevakzine. Bisher stehen Gesamtvirusvakzine, Spaltimpfstoffe und azelluläre Impfstoffe zur Verfügung.

Sputnik V ist in Russland ohne die erforderlichen Zulassungsstudien als erste Coronavirus-Vakzine registriert worden. Das Deutsche Zentrum für Infektionsforschung hat im April 2020 mitgeteilt, dass der Impfstoff IDT Biologika für die klinische Phase I zugelassen worden ist. Nukleinsäure-Ansätze verfolgen in Deutschland die mRNA-Impfstoffhersteller CureVac AG und BioNTech SE. Weltweit werden derzeit verschiedene Ansätze verfolgt [20].

Da es sich bei COVID-19 um eine Zoonose handelt, wird es nur sehr schwer möglich sein, die Infektion auszurotten. Ziel muss es wie bei Influenza sein, die vulnerabelste Population zu schützen. Wie bei Influenza sollte nach Surveillance-Daten jährlich das Reservoir der Coronaviren überprüft und der Impfstoff wenn nötig angepasst werden.

Dr. med. Anja Kwetkat.

Direktorin der Klinik für Geriatrie

Universitätsklinikum Jena

Bachstrasse 18

07743 Jena

anja.kwetkat@med.uni-jena.de

Fazit für die Praxis.

• Das Schließen der Impflücken nach den aktuell gültigen Empfehlungen der STIKO (siehe Tab. 1) ist eine der wichtigsten Maßnahmen in diesem Jahr.

• Dabei sind vor allem die Impfungen von großer Bedeutung, die vor anderen Atemwegsinfekten schützen, wie die Influenza-, Pneumokokken- und Pertussis-Impfung.

• Gerade auch beim medizinischen Personal ist auf eine ausreichende Durchimpfung zu achten.

• Da es sich bei COVID-19 um eine Zoonose handelt, wird es schwer möglich sein, die Infektion auszurotten. Ziel muss es sein, die vulnerabelste Population zu schützen.