Konsequente Schutzmaßnahmen gegen Ansteckung

Die Intensivstation mit ihren besonders verletzlichen Patienten ist bezüglich Hygienemaßnahmen ein hoch sensitiver Arbeitsbereich im Krankenhaus. Das zeigt sich nicht nur aber auch in der aktuellen Situation. Anhand einer Kasuistik aus Hongkong werden die Ansteckungsgefährdung mit Sars-CoV-2 sowie die Wirksamkeit der Schutzmaßnahmen anhand neuerer Studien diskutiert.

Die Kasuistik aus Hongkong [1] aus dem vergangenen Jahr berichtet über die Untersuchung und das Ergebnis von 49 Patienten und 71 Mitarbeitern eines großen Gesundheitsversorgers, die etwa 35 Stunden Kontakt zu einer Patientin mit schwerer Covid-19 Pneumonie hatten, bevor die Diagnose gestellt wurde. Am Ende der 28-tägigen Überwachung konnte gezeigt werden, dass keine Ansteckung erfolgt war.

Die Patientin erhielt bei respiratorischer Insuffizienz Sauerstoff mit bis zu acht Litern pro Minute über eine Atemmaske mit seitlichen Öffnungen, aus denen die ausgeatmete Luft, verwirbelt mit Sauerstoff, in die Umgebung ausströmen konnte. Die Patientin hustete häufig.

Die Autoren schließen aus ihren Untersuchungsergebnissen, dass das Virus unter diesen Rahmenbedingungen nicht auf dem Luftweg verbreitet wird und nosokomiale Infektionen durch wachsame grundlegende Maßnahmen zur Infektionsprävention, einschließlich des Tragens von Operationsmasken, Hände- und Krankenhaushygiene, verhindert werden können. Eine ältere Untersuchung aus Hongkong hat gezeigt, dass ansteckungsfähige Tröpfchen bei verschiedenen Formen der Atemtherapie nur maximal 0,4 m weit in die Umgebung fliegen [2].

In Deutschland, wo die Maßnahmen zu Infektionsprävention wirken und die Infektionszahlen aktuell noch beherrschbar sind, gibt es zunehmend kritische Diskussionen darüber, ob die von den Behörden vorgegebenen so genannten AHA-Regeln auf belastbarer wissenschaftlicher Evidenz basieren. AHA bedeutet:

• _ Abstand halten (mindestens 1,50 Meter)

• _ Hygienemaßnahmen einhalten (hierunter werden eine häufige Händedesinfektion und regelmäßiges Händewaschen verstanden) sowie

• _ Alltagsmasken tragen.

Der Begriff Alltagsmaske wurde erst kürzlich in Deutschland eingeführt, vermutlich, um die phonetische Griffigkeit der AHA-Regel zu erhöhen. Vorher hießen die Masken ganz einfach „Mund-Nasen-Schutz“.

Literaturauswertung zur Evidenz der AHA-Regeln

Zur Überprüfung der wissenschaftlichen Evidenz der AHA-Regeln führten nordamerikanische Wissenschaftler (Universität von Hamilton, Ontario, Kanada) eine internationale Literaturauswertung durch [3]. Mittels einer medizinischen Datenbankrecherche wurden Veröffentlichungen gesucht, in denen Ansteckungen zwischen Patienten mit bewiesener oder sehr wahrscheinlicher SARS-CoV-2-Infektion und zuvor nicht erkrankten Kontaktpersonen beschrieben wurden. Dabei wurden nur solche Arbeiten einbezogen, in denen die ergriffenen Schutzmaßnahmen (Gesichtsmaske, Augenschutz oder beides) sowie die vermutete Distanz bei der stattgefundenen bzw. vermiedenen Infektion dargestellt wurden. Einbezogen wurden auch Studien, in denen experimentell die räumliche Verbreitung der Viren als Surrogat für ein Ansteckungsrisiko untersucht wurde. Da die Autoren rasch feststellten, dass die Datenbasis für SARS-CoV-2 noch relativ gering ist, bezogen sie zusätzlich entsprechende Arbeiten zu SARS-CoV-1 und MERS (Middle East Respiratory Virus) ein. Die beiden letztgenannten Viren verursachen ebenfalls zum Teil schwere respiratorische Erkrankungen, haben sich aber weltweit nicht im gleichen Maße ausgebreitet wie SARS-CoV-2.

Ergebnisse der Analyse

Die Autoren fanden insgesamt 172 Studien mit auswertbaren Endpunkten. Dabei handelte es sich um 128 Kohortenstudien und 44 vergleichende Studien, z. B. Fallkontrollstudien oder experimentelle vergleichende Studien. Als Gesichtsmasken wurden in den Studien normale Baumwoll- oder Fließpapiermasken (chirurgischer Mund-Nasenschutz) oder N95-Masken verwendet. Die beiden erstgenannten Maskentypen wurden zusammen betrachtet. N95-Masken entsprechen in den angelsächsischen Ländern den in Europa üblichen FFP2-Masken und können mit diesen gleichgesetzt werden.

Von den 128 Kohortenstudien untersuchten 66 Studien die Frage der Verbreitung eines Virus (SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 oder MERS-Virus) auf dem Luftweg über bestimmte Distanzen. Diese wurden für die Auswertung auf 0,0 Meter, 1,0 Meter und 2,0 oder mehr Metern vereinfacht. Von den 44 vergleichenden Studien untersuchten 30 den Einfluss des Maskengebrauchs (Mund-Nasenschutz oder N95-Maske) auf die Virusübertragung. Nur in 13 Studien wurde der Effekt eines Augenschutzes auf die Virusübertragung evaluiert. Bezüglich der drei eingeschlossenen Viren untersuchten 64 Studien SARS-CoV-1 (davon 7 vergleichende Studien), 55 SARS-CoV-2 und 25 MERS. Da in den meisten Studien mehrere Schutzmaßnahmen parallel angewandt wurden, musste der Einzeleffekt einer Maßnahme mittels statistischer Berechnungen herausgerechnet werden, was jedoch aufgrund der ausreichend großen Datenmenge gut gelang. Die Gesamtzahl der in die Studien einbezogenen Patienten mit überwiegend gesicherter und nur in einem kleinen Teil der Fälle lediglich hochwahrscheinlicher Infektion betrug n=25.697.

Ein Abstand von mindestens 1 m schützt

Der Abstandseffekt auf die Übertragungsrate wurde in 17 Studien für SARS-CoV-1, acht Studien für MERS und acht Studien für SARS-CoV-2 untersucht. Die Studien umfassten insgesamt 10.736 Patienten bzw. Kontaktpersonen. Der Abstandseffekt war bei MERS nicht signifikant, jedoch bei SARS-CoV-1 und SARS-CoV-2. Prozentual ausgedrückt, bewirkte eine Distanzierung von 1,0 und mehr Metern eine Reduktion der Virusübertragungswahrscheinlichkeit um 70 Prozent (unadjustierte Daten). Wurden die Studien ausgewertet, in denen verschiedene Adjustierungen für das Patientenalter und andere Risiken vorgenommen wurden, so betrug der adjustierte Effekt 82 Prozent. Speziell für SARS-CoV-2 wurden in den acht entsprechenden Studien allerdings nur 477 Kontaktpaare eingeschlossen. Eine Virusübertragung kam bei einem Distanzabstand von mehr als einem Meter in fünf von 248 Fällen vor, während sie ohne Abstand in 26 von 229 Fällen auftrat. Dieser Effekt wurde statistisch mit 85 Prozent berechnet und war signifikant, da das 95 % Konfidenzintervall nicht die Zahl 1,0 durchschnitt. In der weitergehenden Beschreibung der Analysen geben die Autoren noch dazu an, dass jeder weitere Meter Abstand laut statistischer Berechnung eine weitere Absenkung des Übertragungsrisikos um den Faktor 2,02 bewirkte (alle 3 Viren zusammen betrachtet).

„In vier Studien zeigte sich ein hoch signifikanter Effekt der N95-Masken (vergleichbar dem europäischen FFP2-Typ), nämlich eine Reduktion des Übertragungsrisikos um 96 Prozent.“

Gesichtsmasken überwiegend protektiv

Bei den Untersuchungen zu den Gesichtsmasken wurden 15 Studien mit SARS-CoV-1, sieben Studien mit MERS und vier Studien mit Covid-19 eingeschlossen, die in Gesundheitseinrichtungen durchgeführt wurden und im Hinblick auf den Übertragungsschutz auswertbar waren. In diesen Studien wurden 9.445 Kontaktpaare eingeschlossen. Die Studien stammten aus dem ostasiatischen Raum, Saudi-Arabien und den USA. Sie zeigten bei Zusammenfassung aller Maskentypen einen Schutzeffekt von 70 Prozent, der signifikant war (Konfidenzintervall 0,22–0,41).

In einer Sub-Analyse überprüften die Autoren die Studien, in denen zwischen Alltagsmasken (chirurgische Einweg-Masken oder Baumwollmasken für den Alltagsgebrauch) und N95-Masken (vergleichbar dem europäischen FFP2-Typ) unterschieden wurde. Der Effekt der N95-Masken wurde nur in Gesundheitseinrichtungen untersucht. Hier zeigte sich in vier Studien ein hoch signifikanter Effekt der N95-Masken, nämlich eine Reduktion des Übertragungsrisikos um 96 Prozent. Alltagsmasken, die mit zwei Studien in der Allgemeinbevölkerung und in vier Studien im Gesundheitsbereich untersucht wurden, reduzierten das Übertragungsrisiko um 67 Prozent. Auch dieses Ergebnis war signifikant. In diesen Studien war nur eine Studie mit Covid-19 aus China enthalten, die jedoch den gleichen hoch effektiven Schutz durch N95-Masken im Gesundheitsbereich zeigte (99,8 %). Alltagsmasken wurden für das SARS-CoV-2-Virus noch nicht in größeren Studien mit dem Endpunkt der Virusübertragung untersucht. Nur für das ältere SARS-CoV-1-Virus lagen zwei Studien mit Alltagsmasken aus der Allgemeinbevölkerung vor, die einen Schutzeffekt von 69 Prozent zeigten (Ergebnis signifikant).

Photo: © Feverpitched / Getty Images / iStock

„Auf das kontrollierte Anlegen und korrekte Ablegen der Schutzausrüstung ist zu achten, was einer Schulung der Mitarbeiter bedarf.“

Augenschutz durch Schutzbrille

Aus 13 Studien ließ sich der protektive Effekt von zusätzlich getragenen Schutzbrillen bei 3.637 untersuchten Personen herausrechnen. Der für alle drei Viren nachweisbare protektive Effekt betrug insgesamt 66 Prozent und war ebenfalls signifikant. Nur eine Studie untersuchte dabei die Übertragung von SARS-CoV-2. Es zeigte sich weder mit, noch ohne Schutzbrille bei je 42 Kontaktpaaren in jeder Gruppe eine Virusübertragung von SARS-CoV-2. Die anderen Schutzmaßnahmen waren somit offenbar so effektiv, dass die ausschließliche Wirkung der Schutzbrille nicht darstellbar war.

Schlussfolgerung

Die Autoren sehen in der Literaturdaten-Auswertung einen Beleg dafür, dass das Abstandhalten (mindestens 1 m Abstand zu einer infizierten Person) einen hoch signifikanten Schutz vor einer Virusübertragung bei allen drei Viren bietet. Speziell für SARS-CoV-2 sehen sie eine Schutzwirkung in der Größenordnung von 85 Prozent. Für Gesichtsmasken betrug der Effekt bei allen drei Viren zusammengenommen 96 Prozent für N95-Masken und 67 Prozent für Alltagsmasken. Für SARS-CoV-2 zeigte eine Studie aus dem Gesundheitswesen einen Schutzeffekt der N95-Masken von 99,8 Prozent. Alltagsmasken wurden für dieses Virus noch nicht in größeren Studien untersucht. Ein Augenschutz schien einen eigenständigen, zusätzlichen Schutzeffekt zu bieten. Dieser Effekt war jedoch nur für die anderen Viren nachweisbar (insgesamt 66 %). In einer einzigen entsprechenden Studie für SARS-CoV-2 kam es zu keiner Übertragung, so dass der vorteilhafte Effekt der Schutzbrille hier nicht darstellbar war.

Kommentar

Beim Kontakt zu SARS-CoV-2 positiven (Intensiv-) Patienten ist die konsequente Einhaltung der AHA-Regeln erforderlich: Abstand halten, so viel wie möglich, Händehygiene konsequent durchführen, Atemmasken (Mund-Nasen-Schutz) tragen. Bei engem Patientenkontakt, z. B. im Rahmen von Atemwegsmanagement, ist auf die korrekte Verwendung der persönlichen Schutzausrüstung zu achten. Zur persönlichen Schutzausrüstung gehören Schutzkittel, Einweghandschuhe, dicht sitzende Atemschutzmaske, z. B. FFP2-Maske, sowie eine Schutzbrille. Dabei ist auf das kontrollierte Anlegen und korrekte Ablegen der Schutzausrüstung zu achten, was einer Schulung der Mitarbeiter bedarf.

Die AHA-Regeln haben auch außerhalb von Gesundheitseinrichtungen ihre Gültigkeit. Einen großen Einfluss auf die Infektionsprävention hat jeder Mensch selbst, in dem er so viele Kontakte wie möglich meidet, wenn er sich krank fühlt.