Violence against pregnant women and associated factors in the city of Governador Valadares

Érica Cesário Defilipo; Paula Silva de Carvalho Chagas; Luiz Cláudio Ribeiro

doi:10.11606/s1518-8787.2020054002491

. 2020 Nov 27;54:135. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054002491

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Violence against pregnant women and associated factors in the city of Governador Valadares

Érica Cesário Defilipo ^I, Paula Silva de Carvalho Chagas ^II, Luiz Cláudio Ribeiro ^III

PMCID: PMC7702383 PMID: 33331419

ABSTRACT

OBJECTIVE

To characterize violence against women during pregnancy and to verify its association with socioeconomic, demographic, obstetric, behavioral factors, health care and diseases during pregnancy.

METHODS

Cross-sectional study carried out with puerperal women whose birth took place at the Municipal Hospital of Governador Valadares, in Minas Gerais, from May 2017 to July 2018. Data collection was performed through interviews, and complementary information was obtained by analyzing the prenatal file and medical records. For data analysis, logistic regression was used.

RESULTS

The total of 771 puerperal women participated in the study. Of these, 62 (8.0%) reported having suffered physical, psychological or sexual violence during pregnancy. The pregnant women most likely to have suffered violence were alcohol dependent (OR = 4.97; 95%CI 2.30–10.75; p < 0.001), those who did not perform prenatal care (OR = 3.88; 95%CI 1.00–15.09; p = 0.050), those who used health services in an emergency during pregnancy (OR = 2.47; 95%CI 1.42–4.30; p = 0.001) and who had gestational diabetes (OR = 2.59; 95%CI 1.06–6.32; p = 0.037) and sexually transmitted diseases (OR = 3.85; 95%CI 1.41–10.50; p = 0.009).

CONCLUSION

Violence against pregnant women is associated with behavioral factors and related to health care and diseases during pregnancy. It is essential to recognize factors associated by health professionals through actions to track situations of violence against women since the beginning of prenatal care, in order to enable early intervention.

Keywords: Pregnant Women, Violence Against Women, Risk Factors, Socioeconomic Factors, Cross-Sectional Studies

INTRODUCTION

Violence against women is recognized as a serious public health problem¹, being defined as any act of gender-based violence that may result in physical, sexual or psychological harm or suffering to women². According to the World Health Organization, about one in three women in the world has experienced violence at some point in their lives, especially physical, sexual or both². This situation is aggravated when referring to women at a time of great physical and emotional fragility, such as pregnancy, as it poses a threat to the woman and the fetus, requiring greater attention from health services^1,3.

The prevalence of violence against women during pregnancy varies between different communities, regions, and countries⁴. Most countries have a prevalence of violence during pregnancy between 2% and 13.5%, with a greater prevalence in African and Latin American countries⁵. In Brazil, the percentage of women who reported intimate partner violence ranged from about 14 to 17%⁶, with a prevalence of 8% in pregnant women⁷. Violence against women, at any stage of life, has increased considerably in recent years in the country, occurring mainly in the Southeastern, Southern and Midwestern regions⁸. In the municipality of Governador Valadares, in Minas Gerais, the rate of violence against women was 8.8% in 2017, with the highest number of victims of physical violence, followed by psychological violence⁹, with no data on the prevalence of violence against pregnant women in the municipality.

The maternal and neonatal effects of violence during pregnancy are considered preventable. For pregnant women, there is a greater risk of developing depression, insufficient weight gain during pregnancy, difficulty in carrying out prenatal care adequately and maternal death¹⁰. For the fetus, studies show a higher risk of low birth weight, prematurity, behavioral changes and even neonatal death^3,10,11.

In pregnancy, there are more opportunities for screening and early intervention during routine prenatal care or hospital treatment, when necessary¹⁰. However, one must first identify pregnant women at risk and also those who suffer violence, since this subject is rarely reported by the victims, and the factors associated by health professionals must be recognized for possible early intervention.

This study aimed to characterize violence against women during pregnancy and to verify its association with socioeconomic, demographic, obstetric, behavioral factors, health care, and diseases during pregnancy.

METHODS

Cross-sectional study carried out with puerperal women whose delivery took place from May 2017 to July 2018 at the Municipal Hospital of Governador Valadares, in Minas Gerais, chosen for attending the Brazilian Unified Health System and for being considered a reference for the Vale do Rio Doce region. All puerperal women participating in the study “Factors associated with prematurity and low birth weight in Governador Valadares, Minas Gerais: case-control study”¹² were included in this study, being considered cases premature live births (gestational age below 37 weeks) and live births at term (gestational age equal to or greater than 37 weeks and less than 42 weeks) with low birth weight (less than 2,500 grams), whereas controls were those born at term with adequate weight at birth (equal to or greater than 2,500 grams), matched by sex and date of birth, with two controls selected for each case. Live births with congenital malformations, genetic syndromes, progressive diseases and injuries of the nervous system, diagnosed or suspected at birth, were excluded from the study. The study was approved by the Committee of Ethics and Research on Human Beings (CAAE: 61055716.4.0000.5147), being conducted within the required ethical standards.

Data collection was carried out through interviews with the puerperal women, still in the hospitalization period, within 24 to 48 hours after delivery, and complementary information was obtained through the analysis of the prenatal file and medical record. Data were collected by previously trained researchers. All participants read and signed both copies of the Informed Consent Form.

To have suffered physical, psychological or sexual violence during pregnancy was regarded as a dependent variable. During the interview, we asked the puerperal women: “Did you suffer physical, sexual or psychological violence during your pregnancy? In other words, did someone threaten, attack, beat, sexually abuse you, humiliate you or say something you did not like, control your behavior or make you afraid?” In the case of an affirmative answer, the type of violence suffered (physical, psychological or sexual) was also asked.

Independent variables included in the analysis were divided into five blocks: 1) socioeconomic and demographic factors; 2) obstetric factors; 3) behavioral factors; 4) factors related to the health care of pregnant women; and 5) diseases during pregnancy. The variables studied in each block were described according to the explanatory model presented in Figure 1, which contains the categorization of each variable. Detection of alcohol use was performed using the CAGE instrument (cutdown, annoyed, guilty and eye-opener)¹³, chosen because it is an instrument that is easy to apply, simple and validated for use in Brazil. Women who had an affirmative answer or more were classified as dependent on alcohol use. The categorization of the variables “number of prenatal appointments” and “first prenatal appointment” was defined based on the recommendations of the Ministry of Health, which determines the beginning of prenatal care until the sixteenth week of pregnancy and a minimum of six consultations¹⁴.

In order to verify the associations between independent variables and violence against women during pregnancy, logistic regression was performed. The associated factors that, in the bivariate analysis, had a p-value below 0.20 were considered eligible to compose the multivariate models. Multivariate analysis of the variables in each block was performed separately, removing the variables that lost their significance. Then, the previously selected variables, which presented a p-value less than 0.05, were submitted to a new multivariate analysis, following the order of entry of the blocks: first the variables in block 1, followed by the variables in block 2, block 3, block 4, and block 5 (Figure 1).

RESULTS

Of the 771 puerperal participants, 62 (8.0%) reported having suffered violence during pregnancy. Of these, 49 (79.0%) reported psychological violence, 11 (17.8%) physical violence, and 2 (3.2%) reported having experienced sexual violence. Among the pregnant women who were exposed to violence, there was a predominance of women with low education (incomplete high school or under grade), black or brown, without paid occupation, with a partner and with an income below two minimum wages.

In the bivariate analysis of socioeconomic and demographic factors, the following variables had p < 0.20: education (p = 0.063), age (p = 0.110) and marital status (p = 0.039). Of the obstetric factors, only the variable previous abortion (p = 0.115) had a p-value below 0.20 (Table 1).

Table 1. Frequency and number of pregnant women exposed or not to violence, odds ratio, 95% confidence interval and p value of socioeconomic and demographic (block 1) and obstetric (block 2) factors.

Variables	Frequency (n = 771)		Exposed to violence		Not exposed to violence		OR	95%CI	p
Variables	n	%	n	%	n	%	OR	95%CI	p
BLOCK 1

Education
Incomplete HS or under grade	393	51.0	39	62.9	354	49.9	Ref
Complete HS or superior grade	378	49.0	23	37.1	355	50.1	0.59	0.34–1.01	0.063^b
Age
≤ 18 years old	99	12.8	12	19.4	87	12.3	Ref
>18 years old	672	87.2	50	80.6	622	87.7	0.58	0.30–1.14	0.110^b
Ethnicity
White	111	14.4	7	11.3	104	14.7	Ref
Black or brown	660	85.6	55	88.7	605	85.3	1.35	0.60–3.05	0.573
Marital Status
With partner	613	79.5	43	69.4	570	80.4	Ref
Without partner	158	20.5	19	30.6	139	19.6	1.81	1.02–3.21	0.039^b
Employment
Without paid occupation	503	65.2	44	71.0	459	64.7	Ref
With paid occupation	268	34.8	18	29.0	250	35.3	0.75	0.43–1.33	0.404
Partner’s education^a
Incomplete HS or under grade	403	58.2	26	51.0	377	58.8	Ref
Complete HS or superior grade	289	41.8	25	49.0	264	41.2	1.37	0.78–2.43	0.275
Partner’s age^a
≤ 18 years old	29	3.9	1	1.8	28	4.0	Ref
>18 years old	720	96.1	56	98.2	664	96.0	2.36	0.32–17.68	0.718
Family income^a
≤ 2 minimum wages	547	74.1	45	76.3	502	73.9	Ref
> 2 minimum wages	191	25.9	14	23.7	177	26.1	0.88	0.47–1.65	0.759
Place of residence
Urban environment	637	82.6	55	88.7	582	82.1	Ref
Rural environment	134	17.4	7	11.3	127	17.9	0.58	0.26–1.31	0.223

BLOCK 2

Number of children
First child	378	49.0	33	53.2	345	48.7	Ref
Second child or more	393	51.0	29	46.8	364	51.3	0.83	0.50–1.40	0.510
Planned pregnancy
No	429	55.6	33	53.2	396	55.9	Ref
Yes	342	44.4	29	46.8	313	44.1	1.11	0.66–1.87	0.690
Previous abortion
No	640	83.0	47	75.8	593	83.6	Ref
Yes	131	17.0	15	24.2	116	16.4	1.63	0.88–3.02	0.115^b

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HS: high school; OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; Ref: reference category

^a Some puerperal women did not know or did not accept to inform their partner’s data, such as education (n = 79) and age (n = 22), in addition to family income (n = 33), so these data were considered absent in the analysis.

^b p < 0.20.

Regarding behavioral factors, all variables analyzed were associated with violence against pregnant women: alcohol dependence (p < 0.001), cigarette use (p = 0.012) and drug use (p = 0.076). Regarding factors related to the health care of pregnant women, the variables that presented p-value below 0.20 in the bivariate analysis were: prenatal care (p = 0.001), number of appointments (p = 0.021) and emergency use of health services (p = 0.002), as shown in Table 2.

Table 2. Frequency and number of pregnant women exposed or not to violence, odds ratio, 95% confidence interval and p value of behavioral factors (block 3) and factors related to pregnant women health care (block 4).

Variables	Frequency (n = 771)		Exposed to violence		Not exposed to violence		OR	95%CI	Valor de p
Variables	n	%	n	%	n	%	OR	95%CI	Valor de p
BLOCK 3

Alcohol dependence
No	726	94.2	50	80.6	676	95.3	Ref
Yes	45	5.8	12	19.4	33	4.7	4.92	2.39–10.11	< 0.001*
Cigarette use
No	710	92.1	52	83.9	658	92.8	Ref
Yes	61	7.9	10	16.1	51	7.2	2.48	1.19–5.17	0.012*
Drug use
No	763	99.0	60	96.8	703	99.2	Ref
Yes	8	1.0	2	3.2	6	0.8	3.91	0.78–19.77	0.076*

BLOCK 4

Prenatal care
No	12	1.6	4	6.5	8	1.1	Ref
Yes	759	98.4	58	93.5	701	98.9	0.17	0.05–0.57	0.001*
Prenatal care institution
Public	658	86.7	52	89.7	606	86.4	Ref
Private	101	13.3	6	10.3	95	13.6	0.74	0.31–1.76	0.687
Number of prenatal appointments
< 6 appointments	190	24.9	23	37.1	167	23.9	Ref
≥ 6 appointments	572	75.1	39	62.9	533	76.1	0.53	0.31–0.92	0.021*
First prenatal appointments
≤ 16 weeks	636	84.8	51	87.9	585	84.5	Ref
> 16 weeks	114	15.2	7	12.1	107	15.5	0.75	0.33–1.70	0.572
Emergency use of health services
No	490	63.6	28	45.2	462	65.2	Ref
Yes	281	36.4	34	54.8	247	34.8	2.27	1.35–3.83	0.002*

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OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; Ref: reference category

* p < 0.20.

Among the diseases during pregnancy, the following variables were selected: gestational diabetes (p = 0.020), urinary tract infection (p = 0.053), vaginal bleeding in the first trimester (p = 0.003), anemia (p = 0.172), and sexually transmitted diseases (STD) (p = 0.002), as seen on Table 3.

Table 3. Frequency and number of pregnant women exposed or not to violence, odds ratio, 95% confidence interval and p-value of diseases during pregnancy (block 5).

Variables	Frequency (n = 771)		Exposed to violence		Not exposed to violence		OR	95%CI	p
Variables	n	%	n	%	n	%	OR	95%CI	p
Gestational diabetes
No	732	94.9	55	88.7	677	95.5	Ref
Yes	39	5.1	7	11.3	32	4.5	2.69	1.14–6.38	0.020*
Gestational hypertension
No	671	87.0	53	85.5	618	87.2	Ref
Yes	100	13.0	9	14.5	91	12.8	1.15	0.55–2.42	0.706
Chronic hypertension
No	752	97.5	61	98.4	691	97.5	Ref
Yes	19	2.5	1	1.6	18	2.5	0.63	0.08–4.80	1.000
Pre-eclampsia or eclampsia
No	734	95.2	61	98.4	673	94.9	Ref
Yes	37	4.8	1	1.6	36	5.1	0.31	0.04 - 2.27	0.352
Urinary tract infection
No	474	61.5	31	50.0	443	62.5	Ref
Yes	297	38.5	31	50.0	266	37.5	1.67	0.99–2.80	0.053*
Vaginal bleeding in the first trimester
No	650	84.3	44	71.0	606	85.5	Ref
Yes	121	15.7	18	29.0	103	14.5	2.41	1.34–4.33	0.003*
Oligohydramnios
No	731	94.8	57	91.9	674	95.1	Ref
Yes	40	5.2	5	8.1	35	4.9	1.69	0.64 - 4.48	0.287
Premature rupture of the membrane
No	741	96.1	61	98.4	680	95.9	Ref
Yes	30	3.9	1	1.6	29	4.1	0.38	0.05–2.87	0.503
Anemia
No	555	72.0	40	64.5	515	72.6	Ref
Yes	216	28.0	22	35.5	194	27.4	1.46	0.85–2.52	0.172*
STD (HIV or syphilis)
No	747	96.9	56	90.3	691	97.5	Ref
Yes	24	3.1	6	9.7	18	2.5	4.11	1.57–10.78	0.002*

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STD: sexually transmitted diseases; OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; Ref: reference category

* p < 0.20.

Variables selected by the bivariate analysis were introduced in a logistic regression model with block analysis. In the analysis of the variables in block 1, the marital status variable maintained a significant association with violence against pregnant women (p = 0.041). In block 2, the variable previous abortion lost significance. In block 3, the alcohol dependence variable showed a significant association (p < 0.001). In block 4, the variables that remained in the model were: prenatal care (p = 0.001) and emergency use of health services (p = 0.001). Finally, in block 5, the variables that maintained a significant association with violence against pregnant women were: gestational diabetes (p = 0.030), vaginal bleeding in the first trimester (p = 0.006), and STD (p = 0.014). In the logistic regression analysis, the selected variables from blocks 1 and 3 – marital status and alcohol dependence – were first introduced, with only the alcohol dependence variable being maintained in the model. Then, the variables in block 4 – prenatal care and emergency use of health services, were introduced, and both were maintained in the model. Finally, the variables in block 5 – gestational diabetes, STD, and vaginal bleeding in the first trimester, were added, and the last one was removed from the analysis because it did not present a significant association.

Table 4 presents the result of the final logistic regression model, which indicates that the variables alcohol dependence (p < 0.001), emergency use of health services (p = 0.001), gestational diabetes (p = 0.037) and STD (p = 0.009) had a significant association with violence against pregnant women. The variable prenatal care had a p-value very close to being significant, being maintained in the model for discussion (p = 0.050).

Table 4. Final result of logistic regression of factors associated with violence against women during pregnancy.

Blocks	Variables	OR	95%CI	p
Block 3	Alcohol dependence
	No	Ref
	Yes	4,97	2,30–10,75	< 0,001*
Block 4	Prenatal care
	Yes	Ref
	No	3,88	1,00–15,09	0,050
	Use of emergency health services
	No	Ref
	Yes	2,47	1,42–4,30	0,001*
Block 5	Gestational diabetes
	No	Ref
	Yes	2,59	1,06–6,32	0,037*
	Sexually Transmitted Diseases
	No	Ref
	Yes	3,85	1,41–10,50	0,009*

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OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; Ref: reference category

* p < 0.05.

DISCUSSION

Violence against women during pregnancy is a major concern for global health, since not only one, but two lives are at risk³. In this study, 8.0% of the puerperal women interviewed reported having suffered violence during pregnancy. This fact is worrying and reinforces the need for increased attention from health services, through preventive actions and screening of violence against women since the beginning of prenatal care^1,3.

There was no association between violence against pregnant women and socioeconomic and demographic factors. Likewise, in a Brazilian study analyzing the effects of socioeconomic level on violence against pregnant women, this factor was not associated with physical, psychological or sexual violence, having affected pregnant women at different socioeconomic levels¹⁵. On the other hand, another Brazilian study observed that low education increased the chance of psychological violence by 1.5 times and almost doubled the chance of physical and sexual violence¹⁶. Pregnant women with low education and income report more episodes of violence, which demonstrates the need to identify these women who may be at risk¹⁵.

Alcohol-dependent pregnant women were more likely to have been exposed to violence during pregnancy (OR = 4.97; 95%CI 2.30– 10.75; p < 0.001). It is worth mentioning that alcohol dependence in this study was assessed using a standardized instrument for screening alcohol use. The frequent use of alcohol and violence against women are interconnected, however the nature of this association is complex, since the use of alcohol can be both the cause and the consequence of violence¹⁷. Women can use alcohol to deal with violence, while the fact of consuming it can result in violence, in cases where the partners do not accept that the woman consumes alcohol¹⁷. Thus, the relationship between alcohol use and violence can be bidirectional. The consumption of alcoholic beverages is related to less union, harmony and organization in the family environment, as well as to the high levels of domestic violence¹⁸. This situation becomes even more worrying when we refer to the consumption of alcohol during pregnancy. The use of alcohol by pregnant women contributes to insufficient gestational weight gain, greater use of other drugs and less attendance to prenatal appointments, in addition to direct repercussions to the fetus and newborn, such as a higher risk of malformations, spontaneous abortion, prematurity, low birth weight, asphyxia, perinatal mortality and fetal alcohol syndrome¹⁹.

Experiences of violence during pregnancy are associated with specific behaviors or attitudes, such as inadequate prenatal care or delayed beginning of health monitoring^10,20. In this study, pregnant women who did not undergo prenatal care were 3.8 times more likely to have suffered violence. Probably due to the small number of puerperal women who did not perform prenatal care (n = 12), the confidence interval was wide (95%CI 1.00–15.09) and the p-value was slightly higher than the reference value (p = 0.050). However, as this result showed an association very close to being significant, it deserves to be discussed in further studies, so that health professionals pay attention to this factor. Audi et al.¹⁵, in a study to identify factors associated with violence against pregnant women monitored in primary health care units in the city of Campinas, São Paulo, observed that the difficulty in attending prenatal appointments was associated with physical and sexual violence (OR = 2.31; 95%CI 1.18–4.51; p = 0.014). Another Brazilian study, carried out in Rio de Janeiro, found that women victims of violence delay seeking prenatal care, and those who reported having been victims of physical abuse during pregnancy were 2.2 times more likely to have inadequate prenatal care when compared to those without a history of violence²¹.

Women exposed to violence suffer constraints of various orders, such as jealousy and threats, which result in the restriction of their freedom¹⁵, and may also be discouraged by partners to carry out prenatal care²². This fact can justify the non-attendance in all scheduled consultations, as can be seen in this study, in which 6.5% of women exposed to violence did not perform prenatal care and 37.1% attended less than six consultations. Easy access to prenatal care and the development of a trusting relationship between patient and health professional are the first steps to address the problem of violence in pregnancy. Individualized interventions and home visiting programs directed at pregnant women who do not attend scheduled appointments can have promising results⁹.

Pregnant women who used health services on an emergency basis, including appointments not scheduled in the Family Health Strategy or clinics, use of ambulance or mobile emergency service, emergency care units and need for hospitalization, were more likely to having been exposed to violence (OR = 2.47; 95%CI 1.42–4.30; p = 0.001). According to the literature, this search for health services occurs due to the consequences of the high level of stress suffered by exposure to violence or due to injuries caused by possible physical aggressions, or even by sexual trauma or infections resulting from sexual violence, which can lead to complications during pregnancy²³.

Many women, when looking for health services to take care of injuries caused by violence, are reluctant to reveal the real source of the injury, attributing it to some other cause, and most services do not collect further information⁴. New guidelines of the World Health Organization emphasize the urgent need to integrate these issues in the undergraduate curricula of all courses in the health field, as well as to train teams of the different health services to understand the relationship between violence and women health problems and to properly intervene⁴.

Intimate partner violence against women is an important contributor to women’s vulnerability to STD. In this study, women with STD were more likely to have been exposed to violence (OR = 3.85; 95%CI 1.41–10.50; p = 0.009). The mechanisms related to the increase in this vulnerability include direct infection through forced sexual intercourse, since women in violent relationships may have limited control over the moment or circumstances of sexual intercourse and little ability to negotiate condom use^4,24.

A cohort study conducted in southern Africa found that gender inequality in relationships and intimate partner violence increase the risk of HIV infection (OR = 1.51; 95%CI 1.04–2.21; p = 0.032)²⁵. The history of intimate partner violence also showed a significant association with positive syphilis test (OR = 1.61; 95%CI 1.24–2.08; p < 0.01) in Bolivian pregnant women, suggesting that this disease may be an important negative consequence of violence for the health of women and children²⁶. Another study, carried out in India, aimed at describing the factors associated with the incidence of STD, found that the incidence was higher among married women and those exposed to sexual violence²⁷. STD prevention policies, interventions and programs must also address this important risk factor²⁵.

In addition to STD, pregnant women who had gestational diabetes were more likely to have been exposed to violence (OR = 2.59; 95%CI 1.06–6.32; p = 0.037). Gestational diabetes mellitus represents the most common metabolic problem in pregnancy²⁸, and psychosocial factors and depression can contribute to its development²⁹. Physical and psychological violence is associated with an increased risk of type 2 diabetes³⁰, which in turn has a strong correlation with gestational diabetes, since metabolic risks may arise first in pregnancy²⁹. In addition, women with a history of violence are more prone to obesity, one of the most important risk factors for gestational diabetes. Another possible biological mechanism that explains this association is that violence increases the levels of stress hormones that can trigger insulin resistance²⁹. Thus, health professionals should be more alert to the identification of women at increased risk of developing gestational diabetes, which in some cases can be preventable.

The limitation of this study is the fact that no standardized instrument was used to assess violence against women, and only direct questions were asked to the puerperal women about this issue. The use of a standardized instrument could detect a greater number of puerperal women who were exposed to violence during pregnancy, but this did not affect the results. In this study, 8.0% of the puerperal women interviewed reported having suffered violence during pregnancy, a number similar to the rates found in Brazil⁶. This study did not only address intimate partner violence, as did many studies, but psychological, physical and sexual violence practiced by different people in the family environment and in the community, including the intimate partner. Another limitation of this study refers to the reverse causality relationship inherent in cross-sectional studies.

Violence against women is a public health problem with an epidemic proportion, which permeates the whole world, putting women’s health at risk, limiting their participation in society and causing great human suffering⁴. The Brazilian government, despite some initiatives such as the Maria da Penha Law, must progress in terms of legislation and action plans to combat this growing problem⁷. The debate on violence against women, especially against pregnant women, must be broaden within health services, promoting the visibility of health problems and talking about gender emancipation and the empowerment of women. Effective programs to identify victims of violence against women and intervene during pregnancy are essential, especially in primary care^15,19.

Funding Statement

Funding: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brazil (Capes – Financing Code 001). PROQUALI Program of the Universidade Federal de Juiz de Fora (doctoral scholarship granted to the first author during the study).

Footnotes

Funding: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brazil (Capes – Financing Code 001). PROQUALI Program of the Universidade Federal de Juiz de Fora (doctoral scholarship granted to the first author during the study).

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Rev Saude Publica. 2020 Nov 27;54:135. [Article in Portuguese]

Violência contra a gestante e fatores associados no município de Governador Valadares

Érica Cesário Defilipo ^I, Paula Silva de Carvalho Chagas ^II, Luiz Cláudio Ribeiro ^III

RESUMO

OBJETIVO

Caracterizar a violência contra a mulher durante a gestação e verificar a associação com os fatores socioeconômicos, demográficos, obstétricos, comportamentais, de assistência à saúde e doenças na gestação.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado com puérperas cujo parto ocorreu no Hospital Municipal de Governador Valadares, em Minas Gerais, no período de maio de 2017 a julho de 2018. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista, e informações complementares foram obtidas pela análise do cartão de pré-natal e prontuário. Para a análise dos dados, foi utilizada regressão logística.

RESULTADOS

Participaram do estudo 771 puérperas. Dessas, 62 (8,0%) relataram ter sofrido violência física, psicológica ou sexual durante a gestação. As gestantes com maior chance de terem sofrido violência foram as dependentes de álcool (RC = 4,97; IC95% 2,30–10,75; p < 0,001), as que não realizaram o pré-natal (RC = 3,88; IC95% 1,00–15,09; p = 0,050), as que usaram os serviços de saúde de forma emergencial durante a gravidez (RC = 2,47; IC95% 1,42–4,30; p = 0,001) e que apresentaram diabetes gestacional (RC = 2,59; IC95% 1,06–6,32; p = 0,037) e doenças sexualmente transmissíveis (RC = 3,85; IC95% 1,41–10,50; p = 0,009).

CONCLUSÃO

A violência contra a gestante está associada a fatores comportamentais e relacionados à assistência à saúde e doenças na gestação. É imprescindível o reconhecimento dos fatores associados pelos profissionais de saúde, por meio de ações de rastreamento de situações de violência contra a mulher desde o início do pré-natal, a fim de possibilitar intervenção precoce.

Keywords: Gestantes, Violência contra a Mulher, Fatores de Risco, Fatores Socioeconômicos, Estudos Transversais

INTRODUÇÃO

A violência contra a mulher é reconhecida como grave problema de saúde pública¹, sendo definida como qualquer ato de violência de gênero que possa resultar em danos físicos, sexuais ou psicológicos ou sofrimento às mulheres². De acordo com a Organização Mundial de Saúde, cerca de uma em cada três mulheres no mundo já sofreram violência em algum momento da vida, em especial física, sexual ou ambas². Tal situação agrava-se quando se refere à mulher em um momento de grande fragilidade física e emocional como a gestação, pois apresenta uma ameaça para a mulher e para o feto, exigindo maior atenção dos serviços de saúde^1,3.

A prevalência de violência contra a mulher durante a gestação varia entre diferentes comunidades, regiões e países⁴. A maioria dos países apresenta prevalências de violência na gestação entre 2% e 13,5%, com maior predomínio nos países da África e da América Latina⁵. No Brasil, a proporção de mulheres que relataram violência por parceiro íntimo variou de cerca de 14 a 17%⁶, com prevalência de 8% nas gestantes⁷. A violência contra a mulher, em qualquer fase da vida, aumentou consideravelmente nos últimos anos no país, ocorrendo principalmente no Sudeste, Sul e Centro-Oeste⁸. No município de Governador Valadares, em Minas Gerais, a taxa de violência contra a mulher foi de 8,8% no ano de 2017, com maior quantitativo de vítimas de violência física, seguida da violência psicológica⁹, não havendo dados sobre a prevalência de violência contra a gestante no município.

Os efeitos maternos e neonatais da violência na gestação são considerados preveníveis. Para a gestante há maior risco de desenvolver depressão, ganho de peso insuficiente na gestação, dificuldade de realizar pré-natal de forma adequada e morte materna¹⁰. Para o feto, estudos demonstram maior risco de baixo peso ao nascer, prematuridade, alterações comportamentais e até morte neonatal^3,10,11.

Na gravidez existem mais oportunidades para a triagem e intervenção precoce durante o pré-natal de rotina ou tratamento hospitalar, quando necessário¹⁰. No entanto, é preciso primeiramente identificar as gestantes em risco e também aquelas que sofrem violência, visto que esse assunto raramente é reportado pelas vítimas, sendo necessário o reconhecimento dos fatores associados pelos profissionais de saúde para possível intervenção precoce.

Este estudo objetivou caracterizar a violência contra a mulher durante a gestação e verificar a associação com os fatores socioeconômicos, demográficos, obstétricos, comportamentais, de assistência à saúde e doenças na gestação.

MÉTODOS

Estudo transversal, realizado com puérperas cujo parto ocorreu no período de maio de 2017 a julho de 2018 no Hospital Municipal de Governador Valadares, em Minas Gerais, escolhido por atender ao Sistema Único de Saúde e por ser considerado referência para a região do Vale do Rio Doce. Foram incluídas no estudo todas as puérperas participantes da pesquisa “Fatores associados à prematuridade e ao baixo peso ao nascer em Governador Valadares, Minas Gerais: estudo caso-controle”¹², no qual foram considerados casos os nascidos vivos prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas) e também os nascidos vivos a termo (idade gestacional igual ou superior a 37 semanas e inferior a 42 semanas) com baixo peso ao nascer (inferior a 2.500 gramas), enquanto os controles foram os nascidos vivos a termo com peso adequado ao nascer (igual ou superior a 2.500 gramas), pareados pelo sexo e data de nascimento, sendo selecionados dois controles para cada caso. Foram excluídos do estudo os nascidos vivos com malformações congênitas, síndromes genéticas, doenças progressivas e lesões do sistema nervoso, diagnosticadas ou suspeitas ao nascimento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (CAAE: 61055716.4.0000.5147), sendo conduzido dentro dos padrões éticos exigidos.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista com as puérperas, ainda no período de internação hospitalar, em um prazo de 24 a 48 horas após o parto, e informações complementares foram obtidas por meio da análise do cartão de pré-natal e do prontuário da puérpera. Os dados foram coletados por pesquisadores previamente treinados. Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

Foi considerada como variável dependente ter sofrido violência física, psicológica ou sexual na gravidez. Durante a entrevista, era perguntado à puérpera: “Você sofreu violência física, sexual ou psicológica durante sua gestação? Ou seja, alguém te ameaçou, agrediu, bateu, abusou sexualmente de você, te humilhou ou falou algo que você não gostou, controlou seu comportamento ou te deixou com medo?” No caso de resposta afirmativa, também foi questionado qual o tipo de violência sofrida (física, psicológica ou sexual).

As variáveis independentes incluídas na análise foram divididas em cinco blocos: 1) fatores socioeconômicos e demográficos; 2) fatores obstétricos; 3) fatores comportamentais; 4) fatores relacionados à assistência à saúde da gestante; e 5) doenças na gestação. As variáveis estudadas em cada bloco foram descritas de acordo com o modelo explicativo apresentado na Figura 1, na qual consta a forma de categorização de cada variável. A detecção do uso de álcool foi realizada por meio do instrumento CAGE (cutdown, annoyed, guilty e eye-opener)¹³, escolhido por ser um instrumento de fácil aplicação, simples e com validade para uso no Brasil. Foram classificadas como dependentes do uso de álcool as mulheres que apresentaram uma resposta afirmativa ou mais. A categorização das variáveis “número de consultas de pré-natal” e “primeira consulta de pré-natal” foi definida com base no preconizado pelo Ministério da Saúde, que determina o início da assistência pré-natal até a décima sexta semana de gestação e mínimo de seis consultas¹⁴.

Para verificar as associações das variáveis independentes com a violência contra a mulher durante a gestação, foi realizada regressão logística. Os fatores associados que, na análise bivariada, apresentaram p-valor inferior a 0,20 foram considerados elegíveis para compor os modelos multivariados. Foi realizada análise multivariada das variáveis de cada bloco separadamente, retirando as variáveis que perderam a significância. Em seguida, as variáveis anteriormente selecionadas, que apresentaram p-valor inferior a 0,05, foram submetidas a nova análise multivariada, seguindo a ordem de entrada dos blocos: primeiro as variáveis do bloco 1, seguidas das variáveis do bloco 2, bloco 3, bloco 4 e bloco 5 (Figura 1).

RESULTADOS

Das 771 puérperas participantes, 62 (8,0%) relataram ter sofrido violência durante a gestação. Dessas, 49 (79,0%) relataram violência psicológica, 11 (17,8%) violência física e 2 (3,2%) relataram ter sofrido violência sexual. Entre as gestantes que foram expostas à violência, houve predomínio de mulheres com baixa escolaridade (ensino médio incompleto ou menos), negras ou pardas, sem ocupação remunerada, com companheiro e com renda inferior a dois salários mínimos.

Na análise bivariada dos fatores socioeconômicos e demográficos, apresentaram p < 0,20 as seguintes variáveis: escolaridade (p = 0,063), idade (p = 0,110) e situação conjugal (p = 0,039). Dos fatores obstétricos, apenas a variável ter sofrido aborto prévio (p = 0,115) apresentou p-valor inferior a 0,20 (Tabela 1).

Tabela 1. Frequência e número de gestantes expostas ou não à violência, razão de chances, intervalo de confiança de 95% e valor de p dos fatores socioeconômicos e demográficos (bloco1) e obstétricos (bloco 2).

Variáveis	Frequência (n = 771)		Expostas à violência		Não expostas à violência		RC	IC95%	p
Variáveis	n	%	n	%	n	%	RC	IC95%	p
BLOCO 1

Escolaridade
EM incompleto ou menos	393	51,0	39	62,9	354	49,9	Ref
EM completo ou mais	378	49,0	23	37,1	355	50,1	0,59	0,34–1,01	0,063^b
Idade
≤ 18 anos	99	12,8	12	19,4	87	12,3	Ref
> 18 anos	672	87,2	50	80,6	622	87,7	0,58	0,30–1,14	0,110^b
Raça
Branca	111	14,4	7	11,3	104	14,7	Ref
Negra ou parda	660	85,6	55	88,7	605	85,3	1,35	0,60–3,05	0,573
Situação conjugal
Com companheiro	613	79,5	43	69,4	570	80,4	Ref
Sem companheiro	158	20,5	19	30,6	139	19,6	1,81	1,02–3,21	0,039^b
Ocupação
Sem ocupação remunerada	503	65,2	44	71,0	459	64,7	Ref
Com ocupação remunerada	268	34,8	18	29,0	250	35,3	0,75	0,43–1,33	0,404
Escolaridade do companheiro^a
EM incompleto ou menos	403	58,2	26	51,0	377	58,8	Ref
EM completo ou mais	289	41,8	25	49,0	264	41,2	1,37	0,78–2,43	0,275
Idade do companheiro^a
≤ 18 anos	29	3,9	1	1,8	28	4,0	Ref
> 18 anos	720	96,1	56	98,2	664	96,0	2,36	0,32–17,68	0,718
Renda familiar^a
≤ 2 salários mínimos	547	74,1	45	76,3	502	73,9	Ref
> 2 salários mínimos	191	25,9	14	23,7	177	26,1	0,88	0,47–1,65	0,759
Local de residência
Urbano	637	82,6	55	88,7	582	82,1	Ref
Rural	134	17,4	7	11,3	127	17,9	0,58	0,26–1,31	0,223

BLOCO 2

Número de filhos
Primeiro filho	378	49,0	33	53,2	345	48,7	Ref
Segundo filho ou mais	393	51,0	29	46,8	364	51,3	0,83	0,50–1,40	0,510
Gravidez planejada
Não	429	55,6	33	53,2	396	55.9	Ref
Sim	342	44,4	29	46,8	313	44,1	1,11	0,66–1,87	0,690
Aborto prévio
Não	640	83,0	47	75,8	593	83,6	Ref
Sim	131	17,0	15	24,2	116	16,4	1,63	0,88–3,02	0,115^b

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EM: ensino médio; RC: razão de chances; IC95%: intervalo de confiança de 95%; Ref: categoria de referência

^a Algumas puérperas não souberam ou não aceitaram informar os dados do companheiro, como escolaridade (n = 79) e idade (n = 22), além da renda familiar (n = 33), portanto esses dados foram considerados ausentes na análise.

^b p < 0,20.

Com relação aos fatores comportamentais, todas as variáveis analisadas apresentaram associação com a violência contra a gestante: dependência de álcool (p < 0,001), uso de cigarro (p = 0,012) e uso de drogas (p = 0,076). Já no que diz respeito aos fatores relacionados à assistência à saúde da gestante, apresentaram p-valor inferior a 0,20, na análise bivariada, as variáveis: realização de pré-natal (p = 0,001), número de consultas (p = 0,021) e uso emergencial dos serviços de saúde (p = 0,002), como se observa na Tabela 2.

Tabela 2. Frequência e número de gestantes expostas ou não à violência, razão de chances, intervalo de confiança 95% e valor de p dos fatores comportamentais (bloco 3) e fatores relacionados à assistência à saúde da gestante (bloco 4).

Variáveis	Frequência (n = 771)		Expostas à violência		Não expostas à violência		RC	IC95%	p
Variáveis	n	%	n	%	n	%	RC	IC95%	p
BLOCO 3

Dependência de álcool
Não	726	94,2	50	80,6	676	95,3	Ref
Sim	45	5,8	12	19,4	33	4,7	4,92	2,39–10,11	< 0,001*
Uso de cigarro
Não	710	92,1	52	83,9	658	92,8	Ref
Sim	61	7,9	10	16,1	51	7,2	2,48	1,19–5,17	0,012*
Uso de drogas
Não	763	99,0	60	96,8	703	99,2	Ref
Sim	8	1,0	2	3,2	6	0,8	3,91	0,78–19,77	0,076*

BLOCO 4

Realização do pré-natal
Não	12	1,6	4	6,5	8	1,1	Ref
Sim	759	98,4	58	93,5	701	98,9	0,17	0,05–0,57	0,001*
Local do pré-natal
Público	658	86,7	52	89,7	606	86,4	Ref
Privado	101	13,3	6	10,3	95	13,6	0,74	0,31–1,76	0,687
Número de consultas de pré-natal
< 6 consultas	190	24,9	23	37,1	167	23,9	Ref
≥ 6 consultas	572	75,1	39	62,9	533	76,1	0,53	0,31–0,92	0,021*
Primeira consulta de pré-natal
≤ 16 semanas	636	84,8	51	87,9	585	84,5	Ref
> 16 semanas	114	15,2	7	12,1	107	15,5	0,75	0,33–1,70	0,572
Uso emergencial dos serviços de saúde
Não	490	63,6	28	45,2	462	65,2	Ref
Sim	281	36,4	34	54,8	247	34,8	2,27	1,35–3,83	0,002*

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RC: razão de chances; IC95%: intervalo de confiança de 95%; Ref: categoria de referência

* p < 0,20.

Dentre as doenças na gestação, foram selecionadas as variáveis: diabetes gestacional (p = 0,020), infecção do trato urinário (p = 0,053), sangramento vaginal no primeiro trimestre (p = 0,003), anemia (p = 0,172) e doenças sexualmente transmissíveis (DST) (p = 0,002), conforme a Tabela 3.

Tabela 3. Frequência e número de gestantes expostas ou não à violência, razão de chances, intervalo de confiança 95% e valor de p das doenças na gestação (bloco 5).

Variáveis	Frequência (n = 771)		Expostas à violência		Não expostas à violência		RC	IC95%	p
Variáveis	n	%	n	%	n	%	RC	IC95%	p
Diabetes gestacional
Não	732	94,9	55	88,7	677	95,5	Ref
Sim	39	5,1	7	11,3	32	4,5	2,69	1,14–6,38	0,020*
Hipertensão gestacional
Não	671	87,0	53	85,5	618	87,2	Ref
Sim	100	13,0	9	14,5	91	12,8	1,15	0,55–2,42	0,706
Hipertensão crônica
Não	752	97,5	61	98,4	691	97,5	Ref
Sim	19	2,5	1	1,6	18	2,5	0,63	0,08–4,80	1,000
Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
Não	734	95,2	61	98,4	673	94,9	Ref
Sim	37	4,8	1	1,6	36	5,1	0,31	0,04 - 2,27	0,352
Infecção do trato urinário
Não	474	61,5	31	50,0	443	62,5	Ref
Sim	297	38,5	31	50,0	266	37,5	1,67	0,99–2,80	0,053*
Sangramento vaginal no primeiro trimestre
Não	650	84,3	44	71,0	606	85,5	Ref
Sim	121	15,7	18	29,0	103	14,5	2,41	1,34–4,33	0,003*
Oligodrâmnio
Não	731	94,8	57	91,9	674	95,1	Ref
Sim	40	5,2	5	8,1	35	4,9	1,69	0,64 - 4,48	0,287
Ruptura prematura da membrana
Não	741	96,1	61	98,4	680	95,9	Ref
Sim	30	3,9	1	1,6	29	4,1	0,38	0,05–2,87	0,503
Anemia
Não	555	72,0	40	64,5	515	72,6	Ref
Sim	216	28,0	22	35,5	194	27,4	1,46	0,85–2,52	0,172*
DST (HIV ou sífilis)
Não	747	96,9	56	90,3	691	97,5	Ref
Sim	24	3,1	6	9,7	18	2,5	4,11	1,57–10,78	0,002*

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DST: doenças sexualmente transmissíveis; RC: razão de chances; IC95%: intervalo de confiança de 95%; Ref: categoria de referência

* p < 0,20.

As variáveis selecionadas pela análise bivariada foram introduzidas em um modelo de regressão logística com análise por blocos. Na análise das variáveis do bloco 1, a variável situação conjugal manteve associação significativa com a violência contra a gestante (p = 0,041). No bloco 2, a variável ter sofrido aborto prévio perdeu significância. Já no bloco 3, a variável dependência de álcool apresentou associação significativa (p < 0,001). No bloco 4, as variáveis que permaneceram no modelo foram: realização do pré-natal (p = 0,001) e uso emergencial dos serviços de saúde (p = 0,001). Por fim, no bloco 5, as variáveis que mantiveram associação significativa com a violência contra a gestante foram: diabetes gestacional (p = 0,030), sangramento vaginal no primeiro trimestre (p = 0,006) e DST (p = 0,014). Na análise de regressão logística foram introduzidas, primeiramente, as variáveis selecionadas dos blocos 1 e 3, situação conjugal e dependência de álcool, sendo mantida no modelo apenas a variável dependência de álcool. Em seguida, foram introduzidas as variáveis do bloco 4, realização do pré-natal e uso emergencial dos serviços de saúde, e ambas foram mantidas no modelo. Por fim, foram acrescentadas as variáveis do bloco 5, diabetes gestacional, DSTs e sangramento vaginal no primeiro trimestre, e a última foi retirada da análise por não apresentar associação significativa.

A Tabela 4 apresenta o resultado do modelo final da regressão logística, que indica que as variáveis dependência de álcool (p < 0,001), uso emergencial dos serviços de saúde (p = 0,001), diabetes gestacional (p = 0,037) e DST (p = 0,009) apresentaram associação significativa com a violência contra a gestante. A variável realização de pré-natal apresentou p-valor bem próximo de ser significativo, sendo mantida no modelo para discussão (p = 0,050).

Tabela 4. Resultado final da regressão logística dos fatores associados à violência contra a mulher na gestação.

Blocos	Variáveis	RC	IC95%	p
Bloco 3	Dependência de álcool
	Não	Ref
	Sim	4,97	2,30–10,75	< 0,001*
Bloco 4	Realização do pré-natal
	Sim	Ref
	Não	3,88	1,00–15,09	0,050
	Uso de serviços de saúde emergencial
	Não	Ref
	Sim	2,47	1,42–4,30	0,001*
Bloco 5	Diabetes gestacional
	Não	Ref
	Sim	2,59	1,06–6,32	0,037*
	Doenças sexualmente transmissíveis
	Não	Ref
	Sim	3,85	1,41–10,50	0,009*

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RC: razão de chances; IC95%: intervalo de confiança de 95%; Ref: categoria de referência

* p < 0,05.

DISCUSSÃO

A violência contra a mulher durante a gestação é motivo de grande preocupação de saúde global, visto que não apenas uma, mas duas vidas estão em risco³. Neste estudo, 8,0% das puérperas entrevistadas relataram ter sofrido violência durante a gestação. Tal fato é preocupante e reforça a necessidade de atenção redobrada dos serviços de saúde por meio de ações preventivas e de rastreamento de situações de violência contra a mulher desde o início do pré-natal^1,3.

Não foi observada associação entre violência contra a gestante e fatores socioeconômicos e demográficos. Da mesma forma, em um estudo brasileiro que analisou os efeitos do nível socioeconômico sobre a violência contra a mulher grávida, esse fator não esteve associado à violência física, psicológica ou sexual, tendo afetado gestantes de diferentes níveis socioeconômicos¹⁵. Por outro lado, outro estudo brasileiro observou que a baixa escolaridade aumentou em 1,5 vez a chance de violência psicológica e quase dobrou a chance de violência física e sexual¹⁶. As gestantes com baixa escolaridade e renda relatam mais episódios de violência, o que demonstra a necessidade de identificação dessas mulheres que podem estar em risco¹⁵.

As gestantes dependentes de álcool apresentaram maior chance de terem sido expostas à violência durante a gestação (RC = 4,97; IC95% 2,30–10,75; p < 0,001). Vale ressaltar que a dependência de álcool neste estudo foi avaliada por meio de um instrumento padronizado para rastreio do uso de álcool. O uso frequente de álcool e a violência contra a mulher estão interligados, porém a natureza dessa associação é complexa, visto que o uso de álcool pode ser tanto a causa quanto a consequência da violência¹⁷. As mulheres podem utilizar a bebida para lidar com a violência, ao mesmo tempo que o fato de consumi-la pode resultar em violência, nos casos em que os parceiros não aceitam que a mulher consuma bebida alcóolica¹⁷. Dessa forma, a relação do uso de álcool e violência pode ser bidirecional. O consumo de bebida alcoólica está relacionado à menor união, harmonia e organização no ambiente familiar, assim como aos altos níveis de violência doméstica¹⁸. Tal situação torna-se ainda mais preocupante quando nos referimos ao consumo de bebida alcóolica durante a gestação. O uso de álcool pela gestante contribui para o ganho de peso gestacional insuficiente, maior utilização de outras drogas e menor comparecimento às consultas de pré-natal, além das repercussões diretas ao feto e recém-nascido, como maior risco de malformações, aborto espontâneo, prematuridade, baixo peso ao nascer, asfixia, mortalidade perinatal e síndrome do alcoolismo fetal¹⁹.

Experiências de violência durante a gestação estão associadas a comportamentos ou atitudes específicas, como o cuidado pré-natal inadequado ou início do acompanhamento tardio^10,20. No presente estudo, as gestantes que não realizaram o pré-natal apresentaram 3,8 vezes mais chances de terem sofrido violência. Provavelmente devido ao pequeno número de puérperas que não realizaram o pré-natal (n = 12), o intervalo de confiança foi amplo (IC95% 1,00–15,09) e o p-valor foi ligeiramente superior ao valor de referência (p = 0,050). No entanto, como esse resultado apresentou associação bem próxima de ser significativa, merece ser discutido em estudos futuros, a fim de que os profissionais de saúde se atentem para esse fator. Audi et al.¹⁵, em estudo para identificar os fatores associados à violência contra gestantes acompanhadas em unidades de atenção primária à saúde no município de Campinas, São Paulo, observaram que a dificuldade em comparecer às consultas de pré-natal foi associada à violência física e sexual (RC = 2,31; IC95% 1,18–4,51; p = 0,014). Outro estudo brasileiro, realizado no Rio de Janeiro, identificou que mulheres vítimas de violência buscam pela assistência pré-natal tardiamente, e as que relataram ter sido vítimas de abuso físico durante a gestação possuíam 2,2 vezes mais chance de apresentar uma assistência pré-natal inadequada do que aquelas sem história de violência²¹.

Mulheres expostas à violência sofrem constrangimentos de várias ordens, como ciúmes e ameaças, que resultam em restrição de sua liberdade¹⁵, podendo também ser desencorajadas pelos parceiros a realizarem o acompanhamento pré-natal²². Tal fato pode justificar a não realização ou não comparecimento em todas as consultas agendadas, conforme pode ser observado neste estudo, no qual 6,5% das mulheres expostas à violência não realizaram o pré-natal e 37,1% compareceram a menos de seis consultas. A facilidade de acesso à assistência pré-natal e o desenvolvimento de uma relação de confiança entre paciente e profissional de saúde são os primeiros passos para abordar o problema da violência na gravidez. Intervenções individualizadas e programas de visitas domiciliares direcionadas às gestantes que não comparecem às consultas agendadas podem ter resultados promissores⁹.

As gestantes que utilizaram os serviços de saúde de forma emergencial, incluindo consultas não agendadas na Estratégia Saúde da Família ou clínicas, uso de ambulância ou serviço de atendimento móvel de urgência, unidades de pronto atendimento e necessidade de internação em hospital, apresentaram maior chance de terem sido expostas à violência (RC = 2,47; IC95% 1,42–4,30; p = 0,001). De acordo com a literatura, essa procura por serviços de saúde ocorre devido às consequências do elevado nível de estresse sofrido pela exposição à violência ou devido às lesões causadas pelas possíveis agressões físicas, ou ainda pelo trauma sexual ou infecções resultantes da violência sexual, o que pode acarretar complicações na gestação²³.

Muitas mulheres, quando procuram o serviço de saúde para cuidar de lesões causadas por violência, relutam em revelar a fonte real da lesão, atribuindo-a a alguma outra causa, e a maioria dos serviços não coletam maiores informações⁴. As novas diretrizes da Organização Mundial da Saúde enfatizam a urgente necessidade de integrar essas questões nos currículos de graduação de todos os cursos da área da saúde, bem como treinar as equipes dos diversos serviços de saúde para entender a relação entre violência e problemas de saúde das mulheres e para intervir de forma adequada⁴.

A violência contra a mulher por parceiro íntimo é um importante contribuinte para a vulnerabilidade das mulheres às DST. Neste estudo, as mulheres com DST apresentaram maior chance de terem sido expostas à violência (RC = 3,85; IC95% 1,41–10,50; p = 0,009). Os mecanismos relacionados ao aumento dessa vulnerabilidade incluem a infecção direta por meio de relações sexuais forçadas, visto que mulheres em relacionamentos violentos podem ter controle limitado sobre o momento ou as circunstâncias da relação sexual e pouca capacidade de negociar o uso de preservativo^4,24.

Um estudo de coorte realizado no sul da África encontrou que a desigualdade de gênero nos relacionamentos e a violência por parceiro íntimo aumentam o risco de infecção por HIV (RC = 1,51; IC95% 1,04–2,21; p = 0,032)²⁵. A história de violência por parceiro íntimo também apresentou associação significativa com o teste de sífilis positivo (RC = 1,61; IC95% 1,24–2,08; p < 0,01) em gestantes bolivianas, sugerindo que essa doença pode ser uma importante consequência negativa da violência para a saúde da mulher e da criança²⁶. Outro estudo realizado na Índia, com o objetivo de descrever os fatores associados à incidência de DST, verificou que a incidência foi mais alta entre as mulheres casadas e expostas à violência sexual²⁷. As políticas, intervenções e programas de prevenção das DST devem abordar também esse importante fator de risco²⁵.

Além das DST, as gestantes que apresentaram diabetes gestacional tiveram maior chance de terem sido expostas à violência (RC = 2,59; IC95% 1,06–6,32; p = 0,037). A diabetes mellitus gestacional representa o problema metabólico mais comum na gestação²⁸, sendo que os fatores psicossociais e depressão podem contribuir para o seu desenvolvimento²⁹. A violência física e psicológica está associada ao maior risco de diabetes tipo 2³⁰, que por sua vez tem forte correlação com a diabetes gestacional, visto que os riscos metabólicos podem surgir primeiro na gravidez²⁹. Além disso, mulheres com histórias de violência estão mais propensas à obesidade, um dos fatores de risco mais importante para a diabetes gestacional. Outro possível mecanismo biológico que explica essa associação é que a violência aumenta os níveis de hormônios do estresse que podem desencadear resistência à insulina²⁹. Assim, os profissionais de saúde devem estar mais alertas para a identificação das mulheres com risco aumentado para desenvolver diabetes gestacional, que em alguns casos pode ser prevenível.

Este estudo apresenta como limitação o fato de não ter sido utilizado nenhum instrumento padronizado para avaliar a violência contra mulher, sendo realizadas apenas perguntas diretas às puérperas sobre essa questão. O uso de um instrumento padronizado poderia detectar um maior número de puérperas que foram expostas à violência durante a gestação, mas isso não prejudicou os resultados. Neste estudo, 8,0% das puérperas entrevistadas relataram ter sofrido violência durante a gestação, número semelhante às taxas encontradas no Brasil⁶. Este estudo não abordou apenas a violência por parceiro íntimo, assim como muitos estudos, mas a violência psicológica, física e sexual praticada por diferentes pessoas no ambiente familiar e na comunidade, incluindo também o parceiro íntimo. Outra limitação deste estudo refere-se à relação de causalidade reversa inerente aos estudos transversais.

A violência contra a mulher é um problema de saúde pública com proporção epidêmica, que permeia todo o mundo, colocando a saúde das mulheres em risco, limitando sua participação na sociedade e causando grande sofrimento humano⁴. O governo brasileiro, apesar de algumas iniciativas como a Lei Maria da Penha, deve progredir em termos de legislação e planos de ação para combater esse problema crescente⁷. É preciso ampliar o debate acerca da violência contra a mulher, em especial as gestantes, dentro dos serviços de saúde, promovendo a visibilidade dos agravos e dialogando sobre a emancipação de gênero e o empoderamento das mulheres. Programas efetivos para identificar as vítimas de violência contra a mulher e intervir ainda durante a gestação são fundamentais, especialmente na atenção primária^15,19.

Footnotes

Financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (Capes – Código de Financiamento 001). Programa PROQUALI da Universidade Federal de Juiz de Fora (bolsa de doutorado concedida à primeira autora durante a realização do estudo).

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PERMALINK

Violence against pregnant women and associated factors in the city of Governador Valadares

Érica Cesário Defilipo

Paula Silva de Carvalho Chagas

Luiz Cláudio Ribeiro

ABSTRACT

OBJECTIVE

METHODS

RESULTS

CONCLUSION

INTRODUCTION

METHODS

Figure. Explanatory model of independent variables divided into blocks and order of entry of factors in the logistic regression analysis.

RESULTS

Table 1. Frequency and number of pregnant women exposed or not to violence, odds ratio, 95% confidence interval and p value of socioeconomic and demographic (block 1) and obstetric (block 2) factors.

Table 2. Frequency and number of pregnant women exposed or not to violence, odds ratio, 95% confidence interval and p value of behavioral factors (block 3) and factors related to pregnant women health care (block 4).

Table 3. Frequency and number of pregnant women exposed or not to violence, odds ratio, 95% confidence interval and p-value of diseases during pregnancy (block 5).

Table 4. Final result of logistic regression of factors associated with violence against women during pregnancy.

DISCUSSION

Funding Statement

Footnotes

REFERENCES

Violência contra a gestante e fatores associados no município de Governador Valadares

Érica Cesário Defilipo

Paula Silva de Carvalho Chagas

Luiz Cláudio Ribeiro

RESUMO

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSÃO

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

Figura. Modelo explicativo das variáveis independentes divididas em blocos e ordem de entrada dos fatores na análise de regressão logística.

RESULTADOS

Tabela 1. Frequência e número de gestantes expostas ou não à violência, razão de chances, intervalo de confiança de 95% e valor de p dos fatores socioeconômicos e demográficos (bloco1) e obstétricos (bloco 2).

Tabela 2. Frequência e número de gestantes expostas ou não à violência, razão de chances, intervalo de confiança 95% e valor de p dos fatores comportamentais (bloco 3) e fatores relacionados à assistência à saúde da gestante (bloco 4).

Tabela 3. Frequência e número de gestantes expostas ou não à violência, razão de chances, intervalo de confiança 95% e valor de p das doenças na gestação (bloco 5).

Tabela 4. Resultado final da regressão logística dos fatores associados à violência contra a mulher na gestação.

DISCUSSÃO

Footnotes

ACTIONS

PERMALINK

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