Trend of preventable deaths up to the 6th day of life in the state of São Paulo – 2008 to 2017

Arnaldo Sala; Carla Gianna Luppi

doi:10.11606/s1518-8787.2020054002309

. 2020 Nov 27;54:132. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054002309

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Trend of preventable deaths up to the 6th day of life in the state of São Paulo – 2008 to 2017

Arnaldo Sala ^I,^✉, Carla Gianna Luppi ^II

PMCID: PMC7703530 PMID: 33331526

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To analyze the trend of early neonatal infant mortality in the state of São Paulo according to preventability and region of residence.

METHODS:

Ecological study with secondary data from 2008 to 2017, obtained from the Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc – Live Birth Information System) and the Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM – Mortality Information System). The causes of death were classified according to preventability groups, and the annual percentage changes in the death rates of each preventability group were estimated using the Joinpoint software.

RESULTS:

The early neonatal component showed a reduction trend with an annual percentage change of −1.18 (95%CI −1.63 to −0.72), less pronounced than the other age components of infant mortality. In the analysis according to preventability, the causes reducible by attention to the woman during pregnancy and those reducible by attention to the fetus and the newborn presented annual percentage change of −1.03 (95%CI: −1.92 to −0.13) and −2.6 (95%CI: −4.07 to −1.11), respectively. In the causes reducible by attention to women during delivery, no reduction trend was observed. Regional discrepancies occurred in the variation of early neonatal infant mortality rates according to type of preventability.

CONCLUSIONS:

Mortality up to the 6th day of life presented greater difficulty of reduction when compared with the other age components. The absence of a reduction trend in preventable deaths due to the attention to women during delivery points to possible fragility in the attention to delivery.

DESCRIPTORS: Early Neonatal Mortality, Midwifery, Integrated Management of Childhood Illness, Maternal-Child Health Services, Ecological Studies

INTRODUCTION

The reduction of infant mortality rates (IMR) has been the subject of concern of health managers and policy makers. Brazil has met the target set in the United Nations Millennium Development Goals for IMR ¹ . In 2015, the 2030 Agenda for Sustainable Development ² was established, which reaffirms the concern with the reduction of deaths of children under five years of age, with emphasis on neonatal mortality ³^,⁴ . In this context, access to a quality health care becomes essential, pointing to the reduction of maternal, infant and neonatal deaths, mitigating preventable deaths.

In Brazil, IMR has declined in recent decades, with 29.0 deaths per 1,000 live births in 2000, reducing to 17.2 deaths per 1,000 live births in 2010 and reaching 12.8 deaths per 1,000 live births in 2017 ⁵ . The IMR in the state of São Paulo has also shown a consistent reduction over the last decades, with 16.07 deaths per 1,000 live births in 2001, reducing to 11.86 deaths per thousand live births in 2010 and reaching 10.90 deaths per 1,000 live births in 2017 ⁶ .

Neonatal and early neonatal mortality (deaths before the 7º day of life) showed significant reduction in the last decade in the state of São Paulo. However, this reduction was less pronounced between 2011 and 2017: from 7.90 to 7.66 neonatal deaths per 1,000 live births in 2017 ⁶ .

Infant deaths up to the 27th day of life corresponded to about 68% to 70% of the total infant deaths in this same period. Those that occurred until the 6th day of life accounted for 49% to 51% of the total number of infant deaths ⁶ .

In a study reviewing infant mortality in Brazil, Santos et al. ⁷ point to the change between 1980 and 1983 and in the most recent period, from 2005 to 2008, in which the factors related to the newborn, maternal, care and socioeconomic factors stand out. Although a significant proportion of the factors associated with neonatal mortality are associated with biological and sociodemographic aspects of the newborn ⁸^,⁹ , it is important to consider the issue of the preventable nature of these deaths, with reference to the access and quality of care resources available for follow-up during pregnancy, as well as the resources available for delivery and newborn care.

Malta and Duarte ¹⁰ consider the classification of preventability, or preventable cause of death, when death is preventable by action of health services. In Brazil, A list of preventable causes of death due to interventions of the Unified Health System was published in 2008, which was later updated ¹¹ .

Since challenges for the reduction of infant mortality and, particularly, early neonatal mortality still remain, our study aims to analyze the trends in early neonatal infant mortality rates (ENIM) according to the classification of preventable causes of death by SUS interventions for the state of São Paulo and verify the behavior of these rates in each of the administrative regions that correspond to the Regional Departments of Health (RDH) of the São Paulo State Department of Health.

METHODS

This is an ecological time series study of infant mortality rates of the total infant deaths occurred in the state of São Paulo between 2008 and 2017.

The source of data on infant deaths was the Sistema de Informação de Mortalidade (SIM – mortality Information System) database available for download on the Datasusᵃ. Live births data came from the Sistema de Informação de Nascidos Vivos (Sinasc – Live Births Information System), consolidated on the Datasus website, in Health Information (Tabnet), Vital Statistics subsection ¹² . The year 2017 was the most recent available on the DATASUS website; thus, since this is a time series study, the last 10 available years were considered.

The variables included in the analysis were: age of death, underlying cause of death and the individual's residence RDH. Age of death was considered to identify the three age components of infant mortality: ENIM from 0 to 6 days, late neonatal infant mortality (LNIM) from 7 to 27 days and late infant mortality (LIM) from 28 to 364 days.

The underlying cause of death codified by the International Classification of diseases (ICD) was grouped according to the Brazilian list of preventable causes of death by SUS interventions for the age group from 0 to 4 years ¹¹ . This list consists of three groups of causes: Group 1 – preventable causes (divided into 6 subgroups); Group 2 – ill-defined causes of death; Group 3 – other causes (not clearly preventable).

The municipalities of residence were grouped according to the areas of coverage of the RDH that constitute the administrative structure of the São Paulo State Department of Health. The municipality of São Paulo was separated from the RDH of Greater São Paulo due to its population magnitude, resulting in 18 regions.

The death rates per 1,000 live births were estimated for each year included in our study, as well as the rates for each of the three age components. For the specific analysis of early neonatal deaths, specific death rates were estimated for each group and subgroup of preventable causes of death.

The data were initially tabulated using IBM SPSS Statistics 20 software. The mortality rates were estimated using Microsoft Excel software, version 2010.

Trends in infant mortality rates in each age component were analyzed. For ENIM, trends in rates specific to each group and subgroup of preventable causes of death were analyzed. In the analysis of ENIM in the areas of RDH, only the trends for the three subgroups of preventability with greater relevance for deaths occurring up to the 6th day of life were analyzed: reducible by adequate attention to the woman in pregnancy, reducible by adequate attention to the woman in delivery and reducible by adequate attention to the fetus and newborn.

The trends were analyzed by estimating the annual percent change (APC) of mortality rates from 2008 to 2017, using the Joinpoint Regression program 4.7.0.0 software, adopting a log-linear model with the year of death as an independent variable and the different rates as dependent variables. The software identifies any inflection points (joinpoints) on the trend curve, when significant change in the inflection of the curve occurs. In the occurrence of joinpoints, the average annual percent change (AAPC) for the period is also estimated. A 95% confidence interval (CI) were adopted.

The database used is available for public access at http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/servicos2/transferencia-de-arquivos and it has no field with data identifying people individually. Because it is a publicly accessible database without individual identification, in accordance with Law No. 12,527, of November 18, 2011, it was not necessary to evaluate it by the research ethics committee, in accordance with Resolution No. 510/2016 of the National Health Council.

RESULTS

In the years 2008 and 2017, 70,858 infant deaths were recorded, with 35,071 occurring until the 6th day of life, 13,767 occurring between the 7th and 27th day of life and 22,020 occurring with 28 or more days of life. The IMR ranged from 12.60 in 2008 to 10.92 deaths per 1,000 live births in 2017. ENIM participated with 48.8% of deaths in 2008 to 50.4% in 2017. ENIM rates ranged from 6.14 in 2008 to 5.51 deaths per 1,000 live births in 2017 ( Chart 1 ).

Chart 1. Infant mortality rates according to age components and according to groups and subgroups of preventable causes of death by interventions of the Brazilian national health system for early neonatal infant mortality, state of São Paulo, from 2008 to 2017.

Component/preventable causes of death		Year of death
Component/preventable causes of death		2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Early neonatal infant mortality		6.14	6.13	5.75	5.72	5.74	5.67	5.73	5.51	5.50	5.51
	1.1. Reducible by immunoprevention actions	0.00	0.00	–	–	–	–	–	–	–	–
	1.2.1. Reducible by adequate attention to the woman during pregnancy	2.40	2.32	2.21	2.31	2.22	2.38	2.30	2.22	2.07	2.15
	1.2.2. Reducible by adequate attention to the woman during delivery	0.84	0.86	0.86	0.72	0.81	0.75	0.74	0.73	0.80	0.84
	1.2.3. Reducible by adequate attention to the fetus and the newborn	1.31	1.34	1.25	1.28	1.26	1.04	1.12	1.03	1.14	1.09
	1.3. Reducible by actions of diagnosis and adequate treatment	0.02	0.02	0.01	0.01	0.01	0.00	0.01	0.02	0.00	0.01
	1.4. Reducible by health promotion actions linked to health care actions	0.03	0.03	0.02	0.03	0.03	0.04	0.02	0.02	0.03	0.02
	2. Ill-defined causes	0.20	0.17	0.17	0.10	0.12	0.16	0.15	0.15	0.14	0.16
	3. Other causes (not clearly preventable)	1.35	1.38	1.23	1.28	1.30	1.30	1.39	1.34	1.32	1.24
Late neonatal infant mortality		2.45	2.54	2.39	2.19	2.19	2.22	2.15	2.06	2.17	2.18
Late infant mortality		4.00	3.83	3.77	3.70	3.61	3.68	3.58	3.23	3.42	3.24
Infant mortality		12.60	12.50	11.90	11.61	11.54	11.57	11.46	10.80	11.08	10.92

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Source: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM – Mortality Information System) and Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc – Live Birth Information System) (Brasil, 2008).

The IMR showed a significant reduction trend between 2008 and 2017, with APC of −1.60% (95%CI −2.06 to −1.13). ENIM showed less intense reduction (APC: −1.18%; 95%CI −1.63 to −0.72), followed by LNIM (APC: −1.76%; 95%CI −2.77 to −0.74) and IMR (APC: −2.12%; 95% CI −2.79 to −1.45), with the greatest reduction ( Chart 2 and Figure ).

Chart 2. Distribution of the annual percentage change in infant mortality rates according to age components and according to groups and subgroups of preventable causes of death by interventions of the Brazilian Unified Health System for early neonatal infant mortality, state of São Paulo, from 2008 to 2017.

Child mortality component	Preventable causes of death	Period	APC	Lower 95%CI	Higher 95%CI	P	AAPC	Lower 95%CI	Higher 95%CI
	1.1. Reducible by immunoprevention actions	2008–2017
	1.2.1. Reducible by adequate attention to the woman during pregnancy	2008–2017	−1.03	−1.92	−0.13	0.03
	1.2.2. Reducible by adequate attention to the woman during delivery ^a	2008–2015	−2.31	−4.94	0.41	0.08	−0.09	−3.84	3.82
	1.2.2. Reducible by adequate attention to the woman during delivery ^a	2015–2017	8.09	−11.94	32.67	0.37	−0.09	−3.84	3.82
	1.2.3. Reducible by adequate attention to the fetus and the newborn	2008–2017	−2.6	−4.07	−1.11	0.00
	1.3. Reducible by actions of diagnosis and adequate treatment	2008–2017	−10.95	−22.25	1.99	0.08
	1.4. Reducible by adequate health promotion actions	2008–2017	−2.74	−8.71	3.63	0.34
	2. Ill-defined causes ^b	2008–2011	−16.44	−30.00	−0.25	0.05	−2.72	−7.86	2.72
	2. Ill-defined causes ^b	2011–2017	4.97	−1.13	11.45	0.09	−2.72	−7.86	2.72
	3. Other causes (not clearly preventable)	2008–2017	−0.24	−1.33	0.85	0.62
Early neonatal infant mortality	Total	2008–2017	−1.18	−1.63	−0.72	0
Late neonatal infant mortality	Total	2008–2017	−1.76	−2.77	−0.74	0
Late infant mortality	Total	2008–2017	−2.12	−2.79	−1.45	0
Infant mortality	Total	2008–2017	−1.60	−2.06	−1.13	0

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Joinpoint in 2015.

Joinpoint in 2011.

Source: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM – Mortality Information System) and Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc – Live Birth Information System) (Brasil, 2008).

APC: annual percentage change; AAPC: average annual percentage change.

Chart 2 also presents the trends in the rates of these deaths with less than seven days of life and their APC, according to the groups and subgroups that constitute the Brazilian list of preventable causes of death by SUS interventions. The subgroup of causes reducible by immunoprevention actions presented only three deaths in the period, thus, it was not possible to establish a trend line.

The three subgroups of causes related to adequate attention to women during pregnancy, adequate attention to women during delivery and adequate attention to the fetus and newborn were responsible for most deaths in children up to the sixth day of life, representing 72% to 75% of the total of these deaths in the period studied.

In the first subgroup, the APC showed a significant decrease, being −1.03%, with 95%CI from −1.92 to −0.13 ( Figure ). In the subgroup of causes reducible by adequate attention to women during delivery, the curve presented an inflection point (joinpoint) in 2015. Thus, a first segment was identified, with a decrease between 2008 and 2015 (APC: −2.31%; 95%CI −4.94 to 0.41), and a second segment, with an increase between 2015 and 2017 (APC: 8.09%; 95%CI −11.94 to 32.67). These trends did not show statistically significant results in any period. The APC for the total period (2008 to 2017) was 0.09%, with 95%CI of −3.84 to 3.82 ( Figure ). The subgroup of causes reducible by adequate attention to the fetus and the newborn presented the largest annual reduction (APC: −2.60; 95%CI −4.07 to −1.11).

The subgroups of causes related to diagnosis and adequate treatment and health promotion actions presented little expression in the set of early neonatal deaths, with APC without statistical significance. The group of undefined causes, also little expression in the set of early neonatal deaths, showed a reduction trend between 2008 and 2011 (APC: −16.44%; 95%CI −30.00 to −0.25) and a non-significant increase between 2011 and 2017 (APC: 4.97; 95%CI −1.13 to 11.45). The APC of the total period was −2.72 (95%CI −7.86 to 2.72). The group of other causes (not clearly preventable) participated with 22% to 24% of the total early neonatal deaths, with no significant trend of variation in rates ( Chart 2 ).

Chart 3 shows the distribution of APC according to the RDH and the municipality of São Paulo for the three subgroups of preventable causes of death with greater magnitudes. In the subgroup of causes reducible by adequate attention to women during pregnancy, death rates show important differences between the various RDH. The APCs presented distinct behavior among the RDH. The RDHs of Taubaté and São José do Rio Preto presented a trend of reduction in the rates of this subgroup of causes: the first with a high initial rate and above the value for the state of São Paulo (3.57 deaths per 1,000 live births) and a significant reduction in 2017, with APC of −5.56 (95%CI −9.60 to 1.33), and the last with an initial rate of 2.01 deaths per 1,000 live births, lower than verified in the state of São Paulo, and APC of −4.82 (95%CI −8.64 to 0.84). The municipality of São Paulo showed an increase in the rate until 2015 (APC: 2.82; 95%CI 0.61 to 5.07) and a decrease between 2015 and 2017, without significant APC. The AAPC for the total period did not show a significant trend.

Chart 3. Distribution of the annual percentage change in early neonatal infant mortality rates by Regional Department of Health (RDH), in the selected subgroups of preventable causes of death, state of São Paulo, for the years 2008 and 2017.

Subgroups of preventable causes of death	RDH	ENIM rate		Trend
Subgroups of preventable causes of death	RDH	2008	2017	Period	APC	Lower 95%CI	Higher 95%CI	AAPC	Lower 95%CI	Higher 95%CI
1.2.1. Reducible by adequate attention to the woman during pregnancy	Araçatuba	2.55	2.48	2008–2017	−0.76	−4.55	3.18
	Araraquara	4.10	2.13	2008–2017	−4.58	−9.36	0.46
	Baixada Santista	2.86	2.90	2008–2017	−1.90	−4.26	0.52
	Barretos	2.46	3.90	2008–2017	5.84	−0.96	13.1
	Bauru	2.58	2.19	2008–2017	−3.31	−7.63	1.22
	Campinas	2.00	1.69	2008–2017	−3.16	−6.99	0.83
	Franca	2.68	2.27	2008–2017	−3.57	−8.20	1.28
	Grande São Paulo (excludes MSP)	2.41	2.08	2008–2017	−1.17	−2.78	0.48
	Marília	2.75	2.75	2008–2017	−1.25	−7.09	4.97
	Piracicaba	1.81	2.42	2008–2017	0.37	−5.34	6.43
	Presidente Prudente	2.01	3.51	2008–2017	2.18	−6.09	11.18
	Registro	2.84	3.02	2008–2017	3.62	−3.49	11.24
	Ribeirão Preto	2.32	2.17	2008–2012	10.77	−6.19	30.8	−1.40	−8.54	6.30
	Ribeirão Preto	2.32	2.17	2012–2017	−10.17	−20.13	1.03	−1.40	−8.54	6.30
	São João da Boa Vista	2.76	2.84	2008–2017	−3.28	−8.63	2.37
	São José do Rio Preto	2.01	1.41	2008–2017	−4.82	−8.64	−0.84
	São Paulo (municipality)	2.09	1.91	2008–2015	2.82	0.61	5.07	−0.44	−3.42	2.64
	São Paulo (municipality)	2.09	1.91	2015–2017	−11.04	−24.38	4.67	−0.44	−3.42	2.64
	Sorocaba	2.67	2.52	2008–2017	2.24	−1.03	5.62
	Taubaté	3.57	2.41	2008–2017	−5.56	−9.60	−1.33
1.2.2. Reducible by adequate attention to the woman during delivery	Araçatuba	1.66	1.19	2008–2017	−1.47	−15.56	14.97
	Araraquara	0.60	0.49	2008–2015	10.1	2.53	18.23	−3.10	−12.29	7.06
	Araraquara	2015–2017	−38.02	−63.63	5.61			−3.10	−12.29	7.06
	Baixada Santista	1.51	0.66	2008–2017	−6.64	−10.53	−2.57
	Barretos	0.38	0.74	2008–2017	2.64	−9.50	16.40
	Bauru	1.20	1.03	2008–2017	−0.06	−5.77	5.99
	Campinas	0.62	0.85	2008–2017	−2.05	−7.52	3.75
	Franca	0.64	0.54	2008–2017	−2.69	−11.2	6.64
	Grande São Paulo (excludes MSP)	0.96	0.77	2008–2017	−1.48	−4.06	1.17
	Marília	1.56	0.87	2008–2017	−4.35	−11.94	3.89
	Piracicaba	0.80	0.47	2008–2017	−6.10	−13.35	1.76
	Presidente Prudente	1.23	1.60	2008–2017	6.65	−3.19	17.48
	Registro	0.95	2.26	2008–2017	0.92	−12.56	16.48
	Ribeirão Preto	0.85	0.72	2008–2017	0.48	−6.23	7.68
	São João da Boa Vista	0.92	0.91	2008–2017	−3.82	−11.66	4.71
	São José do Rio Preto	0.40	0.38	2008–2017	−1.33	−6.55	4.19
	São Paulo (municipality)	0.60	0.95	2008–2015	−1.55	−4.17	1.14	4.90	1.01	8.93
	São Paulo (municipality)	2015–2017	30.98	7.04	60.28			4.90	1.01	8.93
	Sorocaba	0.93	0.85	2008–2017	−3.66	−9.24	2.26
	Taubaté	0.86	0.83	2008–2017	−2.86	−8.64	3.28
1.2.3. Reducible by adequate attention to the fetus and the newborn	Araçatuba	1.55	1.40	2008–2017	−1.63	−13.27	11.57
	Araraquara	1.03	0.49	2008–2017	0.66	−7.62	9.68
	Baixada Santista	1.23	0.99	2008–2017	0.23	−5.70	6.53
	Barretos	1.33	1.30	2008–2017	3.45	−4.95	12.60
	Bauru	1.15	1.54	2008–2017	2.39	−0.79	5.67
	Campinas	1.12	1.09	2008–2017	−0.34	−1.87	1.22
	Franca	0.54	0.87	2008–2017	0.46	−8.67	10.50
	Grande São Paulo (excludes MSP)	1.32	1.05	2008–2017	−3.14	−5.69	−0.51
	Marília	1.78	1.52	2008–2017	0.30	−7.04	8.21
	Piracicaba	0.85	0.95	2008–2017	−0.98	−6.05	4.37
	Presidente Prudente	0.67	1.17	2008–2017	−5.18	−14.74	5.44
	Registro	0.95	0.75	2008–2014	18.64	−4.87	47.96	0.10	−18.08	22.32
	Registro	2014–2017	−28.73	−62.92	36.98			0.10	−18.08	22.32
	Ribeirão Preto	0.73	0.78	2008–2017	−1.43	−11.65	9.97
	São João da Boa Vista	1.33	1.01	2008–2017	−1.25	−6.73	4.56
	São José do Rio Preto	1.38	0.81	2008–2017	2.37	−6.50	12.09
	São Paulo (municipality)	1.46	1.07	2008–2017	−9.76	−15.46	−3.66	−4.12	−12.50	5.06
	São Paulo (municipality)	2008–2017	18.5	−27.32	93.22			−4.12	−12.50	5.06
	Sorocaba	1.93	1.32	2008–2017	−4.63	−7.67	−1.50
	Taubaté	1.23	1.28	2008–2017	0.48	−3.29	4.04

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Source: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM – Mortality Information System) and Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc – Live Birth Information System) (Brazil, 2008).

APC: annual percentage change; AAPC: average annual percentage change; MSP: municipality of São Paulo.

In the subgroup of reducible causes due to adequate attention to women during delivery, the RDH of Baixada Santista stands out for its reduction trend, with APC of −6.64 (95%CI −10.53 to −2.57). From 2008 to 2015, the municipality of São Paulo showed a non-significant reduction trend (APC −1.55; 95%CI −4.17 to 1.14), followed by a strong increase in the period from 2015 to 2017 (APC: 30.98; 95%CI 7.04 to 60.28), resulting in an AAPC of 4.90 (95%CI 1.01 to 8.93) between 2008 and 2017. The Araraquara region showed an increase in this rate between 2008 and 2015 (APC: 10.10; 95%CI 2.53 to 18.23) and a non-significant decrease in the following years (APC: −38.02; 95%CI −63.63 to 5.61). The AAPC for the entire period did not show significant results.

In the subgroup of reducible causes due to adequate attention to the fetus and the newborn, the municipality of São Paulo showed a significant reduction between 2008 and 2015 (APC: −9.76; 95%CI −15.46 to −3.66) and a non-significant increase between 2015 and 2017 (APC: 18.50; 95%CI −27.52 to 93.22). The Sorocaba region also showed a significant reduction in the rate (APC: −4.63; 95%CI −7.67 to −1.50). The Greater São Paulo region also showed a significant reduction in rates over the period, with APC of −3.14 (95%CI −5.69 to −0.51).

DISCUSSION

In the state of São Paulo, the IMR and rates in its three age components showed a consistent downward trend throughout the study period. The IMR presented the largest annual percentage reduction, and ENIM, the smallest reduction. The percentage of deaths before the 7º day represented approximately 50% of the total.

ENIM according to the causes of preventability showed a reduction trend in the subgroups related to attention to women during pregnancy and attention to the fetus and the newborn; however, there was no reduction trend in deaths related to attention to women during delivery. There was no reduction trend among other causes (not clearly preventable), whose reduction depends less on SUS interventions.

When analyzing the ENIM rate according to the RDH, heterogeneity was found in the rates observed in 2008 and 2017, as well as in the APCs. The municipality of São Paulo stands out, showing an inflection point in 2015 in the three trend curves of the subgroups analyzed; in the attention to women during delivery, there was a high and significant trend of increasing rates from 2015, resulting in an increase trend for the entire period. Equivalent behavior was observed in this municipality in relation to the reducible causes by attention to the fetus and the newborn, although without statistical significance.

In a study considering the period from 2006 to 2010, Almeida et al. ¹³ found an early neonatal mortality rate of 6.2 per thousand live births in the state of São Paulo. This points to a significant reduction in early neonatal mortality in the state over the past 10 years. In another study in the state of São Paulo, from 1996 to 2012 ¹⁴ , the proportion of early neonatal deaths of about 50% of infant deaths was found, showing that this relationship has remained approximately constant for more than fifteen years. In Brazil, there is also this same proportion of early neonatal deaths ¹² .

Lawn et al. ¹⁵ , in the world panorama of infant mortality in the year 2000, pointed out that ¾ of neonatal deaths occurred in the first week of life. In the previous 20 years, there was a significant reduction in IMR and a less intense reduction, of only 25%, in neonatal mortality, with little significant progress in ENIM. Moreover, for countries with a high Development Index, the neonatal mortality rate per thousand live births was four deaths; in the region of the Americas, it was three times more ¹⁵ .

In the analysis of preventability, 75% of early neonatal deaths were attributed to preventable causes related to the attention to women during pregnancy, delivery, and attention to the fetus and newborn. This first of the three subgroups of preventable causes was responsible for most of the deaths and showed a clear trend of reduction. This result may be due to the increase in access to prenatal care, since there was a progressive increase in the coverage of family health teams in the state between 2008 and 2017: from 26.4% to 39.4% ¹⁶ .

The second subgroup of deaths, reducible by adequate attention to women during delivery, did not show a reduction in rates during the period. In attention during delivery, the establishment of a maternal and child health care network stood out since 2011 ( Rede Cegonha ) ¹⁷ ; however, in implementation evaluations, it was difficult to implement and qualify care processes in different regions of the country ¹⁸^–²⁰ .

The subgroup of preventable causes reducible by adequate attention to the fetus and newborn presented a significant reduction trend. For this subgroup, a further analysis would be important, considering the potential impact of the Rede Cegonha¹⁷ on the expansion of care offerings aimed at the newborn.

The group of other causes (not clearly preventable) represented 22% to 24% of the total early neonatal deaths, with no significant trend of variation in rates. In a nationwide study conducted by Malta et al. ²¹ between 1977 and 2006, considering all infant deaths, there was also no significant reduction in gross rates, but a significant reduction after adjustment for ill-defined causes.

A study analyzing infant mortality in Brazil from 2000 to 2010 ²² points, in ENIM, to the need to strengthen attention to pregnant women, delivery and newborns. Among deaths occurring in the first week of life, low birth weight and prematurity appear as the most prominent factors. Although an important proportion of premature births is not yet preventable, the relationship with smoking, urinary tract infection or asymptomatic bacteriuria, which are amenable to intervention in prenatal care, as factors for reducing prematurity, has already been established. Another point to be considered as a factor for prematurity (and eventual death) is “iatrogenic prematurity due to improper termination of pregnancy” ²³ in a scenario, in which cesarean delivery rates have remained high ⁴ .

In the comparison between the regions of the state, the heterogeneity in the behavior of rates and their temporal trends is evident. In a study on preventable causes of neonatal death in the state of São Paulo, Nascimento et al. ²³ observed heterogeneity in the distribution of neonatal deaths in the different regions of the state of São Paulo; considering deaths from preventable causes, they pointed to some regions that should receive more attention.

In deaths reducible by adequate attention to women during pregnancy, despite the trend of reduction in mortality in 11 of the 18 regions studied, these trends presented statistical significance only in two regions. Although there are no systematized data on the quality of prenatal care offered in the different regions of the state of São Paulo, the population coverage data of the Family Health Strategy and primary care as a whole, obtained from the e-Gestor Atenção Básica¹⁶ , show important differences in the coverage of the strategy, which is higher in the western and southern regions of the state, as well as in the municipalities with a smaller population, decreasing in the larger municipalities.

It is worth remembering that the Family Health Strategy teams are composed nuclearly of family health physician, nurse, nursing assistant or technician and community health agents. On the other hand, the other teams, called “traditional,” usually have physicians in the specialties of Pediatrics, Gynecology/Obstetrics and Medical Clinic, as well as nurse and nursing assistant or technician. The different compositions and professional profiles existing between these two types of teams can produce distinct results in the attention to pregnant women.

However, the behavior of early neonatal mortality rates preventable by adequate attention to women during pregnancy is not related to the supply (population coverage) of primary care in the family health modality. An ecological study on the effectiveness of the strategy in child health indicators in the state of São Paulo ²⁴ found no relationship between family health coverage and neonatal infant mortality rates; a coverage over 50% showed a protective effect only for the post-neonatal component of infant mortality. Regarding early neonatal deaths preventable by adequate attention to women during delivery, attention is drawn to the unfavorable evolution in the city of São Paulo, which accounts for about 28% of live births in the state, although most regions have achieved significant reduction in their rates.

A final point to be considered is that concerning the classification of preventability used. Dias et al. ²⁵ show results of analysis of the preventability of infant deaths using comparatively different classification methods, drawing attention to the need for periodic updating of these classifications in the face of permanent technological changes in attention.

The grouping of causes of death allowed to visualize the influence of the actions of the health services on ENIM. When considering only deaths before the seventh day of life, the participation of determinants related to access and quality of health actions should be predominant, although other factors may also contribute to these deaths. If the analysis of trends points to a probable improvement in access and / or quality of attention to pregnant women and newborns, the analysis of grouped causes of death does not allow to visualize possible intervention points in health services to support these trends, as well as to cope with preventable deaths due to adequate attention to women during delivery, which did not show a significant reduction in the period.

Footnotes

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Rev Saude Publica. 2020 Nov 27;54:132. [Article in Portuguese]

Tendência das mortes evitáveis até o 6º dia de vida no estado de São Paulo – 2008 a 2017

Arnaldo Sala ^I,^✉, Carla Gianna Luppi ^II

RESUMO

OBJETIVO:

Analisar a tendência da mortalidade infantil neonatal precoce no estado de São Paulo segundo evitabilidade e região de residência.

MÉTODO:

Estudo ecológico com dados secundários de 2008 a 2017, obtidos a partir do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos e do Sistema de Informação sobre Mortalidade. As causas de óbito foram classificadas segundo grupos de evitabilidade, sendo estimadas as variações percentuais anuais das taxas de óbito de cada grupo de evitabilidade, por meio do software Joinpoint .

RESULTADOS:

O componente neonatal precoce apresentou tendência de redução com variação percentual anual de −1,18 (IC95% −1,63 – −0,72), menos acentuado que os demais componentes etários da mortalidade infantil. Na análise segundo evitabilidade, as causas reduzíveis por atenção à mulher na gestação e as reduzíveis por cuidado ao feto e ao recém-nascido apresentaram variação percentual anual, respectivamente de −1,03 (IC95%: −1,92 – −0,13) e −2,6 (IC95%: −4,07 – −1,11). Nas causas reduzíveis por atenção à mulher no parto, não se observou tendência de redução. Ocorreram discrepâncias regionais na variação das taxas de mortalidade infantil neonatal precoce segundo evitabilidade.

CONCLUSÕES:

A mortalidade até o 6º dia de vida apresentou maior dificuldade de redução na comparação com os outros componentes etários. A ausência de tendência de redução nos óbitos evitáveis pelo cuidado à mulher no parto aponta para possível fragilidade na atenção ao parto.

DESCRITORES: Mortalidade Neonatal Precoce, Tocologia, Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância, Serviços de Saúde Materno-Infantil, Estudos Ecológicos

INTRODUÇÃO

A redução das taxas de mortalidade infantil (TMI) tem sido objeto de preocupação de gestores e formuladores de políticas em saúde. O Brasil cumpriu a meta estabelecida nos objetivos de desenvolvimento do milênio da Organização das Nações Unidas em relação à TMI ¹ . Em 2015 foi estabelecida a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável ² , na qual se reafirma a preocupação com a redução das mortes de crianças menores de cinco anos, com destaque para a mortalidade neonatal ³^,⁴ . Nesse contexto o acesso aos cuidados de saúde com qualidade torna-se primordial, apontando para a redução das mortes materna, infantil e neonatal, mitigando as mortes evitáveis.

No Brasil, a TMI tem apresentado decréscimo nas últimas décadas, com 29,0 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2000, reduzindo para 17,2 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2010 e alcançando 12,8 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2017 ⁵ . A TMI no estado de São Paulo também tem apresentado uma consistente redução ao longo das últimas décadas, com 16,07 óbitos por 1.000 nascidos vivos no ano de 2001, reduzindo para 11,86 óbitos por mil nascidos vivos em 2010 e alcançando 10,90 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2017 ⁶ .

A mortalidade neonatal e também a neonatal precoce (óbitos com menos de sete dias de vida) apresentaram redução importante na década passada no estado de São Paulo. No entanto, essa redução foi menos acentuada no período entre 2011 e 2017: de 7,90 para 7,66 óbitos neonatais por 1.000 nascidos vivos em 2017 ⁶ .

Os óbitos infantis até o 27º dia de vida corresponderam a cerca de 68% a 70% do total dos óbitos infantis neste mesmo período. Considerando somente aqueles ocorridos até o 6º dia de vida, tem-se cerca de 49% a 51% do total de óbitos infantis ⁶ .

Em estudo de revisão da mortalidade infantil no Brasil, Santos et al. ⁷ apontam para a mudança ocorrida no período compreendido entre 1980 e 1983 e no período mais recente de 2005 a 2008, em que se destacam os fatores relacionados ao recém-nascido, maternos, assistenciais e socioeconômicos. Embora parcela relevante dos fatores associados à mortalidade neonatal esteja associada a aspectos biológicos e sociodemográficos do recém-nascido ⁸^,⁹ , é importante considerar a questão da evitabilidade desses óbitos, tendo como referência o acesso e a qualidade dos recursos assistenciais disponíveis para o acompanhamento durante a gestação, assim como os recursos disponíveis para a atenção ao parto e ao recém-nascido.

Malta e Duarte ¹⁰ consideram a classificação de evitabilidade, ou de causa de morte evitável, quando o óbito é passível de prevenção por ação dos serviços de saúde. No Brasil, foi publicada em 2008 uma lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde (SUS), posteriormente atualizada ¹¹ .

Como ainda persistem desafios para a redução da mortalidade infantil e, particularmente, a neonatal precoce, este estudo pretende analisar as tendências das taxas de mortalidade infantil neonatal precoce (MINP) segundo a classificação de causas de mortes evitáveis por intervenções do SUS para o estado de São Paulo e verificar o comportamento destas taxas em cada uma das regiões administrativas que correspondem aos departamentos regionais de saúde (DRS) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

MÉTODOS

Trata-se de estudo ecológico de série temporal das taxas de mortalidade infantil que tem como universo o total dos óbitos infantis ocorridos no estado de São Paulo, no período compreendido entre os anos de 2008 e 2017.

A fonte de dados dos óbitos infantis foi a base de dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) disponível para download no site do Datasusᵃ. Os dados dos nascidos vivos eram provenientes do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc), consolidados no site do Datasus, em Informações de Saúde (Tabnet), subseção Estatísticas Vitais ¹² . O ano de 2017 era o mais recente disponível no site do Datasus; deste modo, para um estudo de série temporal, foram considerados os últimos 10 anos disponíveis.

As variáveis incluídas na análise foram: idade do óbito, causa básica do óbito e o DRS de residência do indivíduo. A idade do óbito foi considerada para identificação dos três componentes etários da mortalidade infantil: MINP de 0 a 6 dias, mortalidade infantil neonatal tardia (MINT) de 7 a 27 dias e mortalidade infantil tardia (MIT) de 28 a 364 dias.

A causa básica do óbito codificada pela Classificação Internacional de Doenças (CID) foi agrupada segundo a Lista Brasileira de Causas de Morte Evitáveis por Intervenções do SUS para a faixa etária de 0 a 4 anos ¹¹ . Essa lista é composta por três grupos de causas: grupo 1 – causas evitáveis (dividido em 6 subgrupos); grupo 2 – causas de morte maldefinidas; grupo 3 – demais causas (não claramente evitáveis).

Os municípios de residência foram agrupados segundo as áreas de abrangência dos DRS que compõem a estrutura administrativa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. O município de São Paulo foi destacado do DRS da Grande São Paulo em virtude de sua magnitude populacional, o que resulta em um total de 18 regiões.

Foram calculadas as taxas de óbito por 1.000 nascidos vivos para cada ano compreendido neste estudo, bem como as taxas para cada um dos três componentes etários. Para a análise específica dos óbitos neonatais precoces, foram calculadas as taxas de óbito específicas para cada grupo e subgrupo de causas de morte evitáveis.

Os dados foram inicialmente tabulados por meio do software IBM SPSS Statistics 20. Os cálculos das taxas de mortalidade foram realizados utilizando-se o software Microsoft Excel, versão 2010.

Foram analisadas as tendências das taxas de mortalidade infantil em cada componente etário. Para a MINP foram analisadas as tendências das taxas específicas para cada grupo e subgrupo de causas de morte evitáveis. Na análise da MINP nas áreas dos DRS, somente foram analisadas as tendências para os três subgrupos de evitabilidade com maior relevância para as mortes ocorridas até o 6º dia de vida: reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação, reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto e reduzíveis por adequada atenção ao feto e recém-nascido.

A análise das tendências foi realizada calculando-se as estimativas de variação percentual anual ( annual percent change [APC]) das taxas de mortalidade no período de 2008 a 2017, utilizando-se o software Joinpoint Regression Program 4.7.0.0, adotando-se modelo log-linear com o ano do óbito como variável independente e as diversas taxas como variáveis dependentes. O software identifica os eventuais pontos de inflexão ( joinpoint ) na curva de tendência, quando ocorre mudança significativa na inflexão da curva. Na ocorrência de joinpoint, é calculada também a variação percentual anual média para o período ( average annual percent change [AAPC]). Foram calculados os intervalos de confiança (IC) para 95%.

A base de dados utilizada é disponível para acesso público em http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/servicos2/transferencia-de-arquivos e não possui nenhum campo com dados identificando as pessoas individualmente. Por ser banco de dados de acesso público sem identificação individual, nos termos da Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011, não foi necessária a avaliação por comitê de ética em pesquisa, em acordo com a Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Nos anos de 2008 e 2017, foram registrados 70.858 óbitos infantis, sendo 35.071 ocorridos até o 6º dia de vida, 13.767 ocorridos entre o 7º e o 27º dia de vida e 22.020 ocorridos com 28 ou mais dias de vida. A TMI variou de 12,60 em 2008 para 10,92 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2017. A MINP participou com 48,8% dos óbitos em 2008 para 50,4% em 2017. As taxas de MINP variaram de 6,14 em 2008 para 5,51 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2017 ( Quadro 1 ).

Quadro 1. Taxas de mortalidade infantil segundo componentes etários e segundo os grupos e subgrupos das causas de morte evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde para a mortalidade infantil neonatal precoce, estado de São Paulo, anos de 2008 a 2017.

Componente/causas de morte evitáveis		Ano do óbito
Componente/causas de morte evitáveis		2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017
Mortalidade infantil neonatal precoce		6,14	6,13	5,75	5,72	5,74	5,67	5,73	5,51	5,50	5,51
	1.1. Reduzíveis por ações de imunoprevenção	0,00	0,00	–	–	–	–	–	–	–	–
	1.2.1. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação	2,40	2,32	2,21	2,31	2,22	2,38	2,30	2,22	2,07	2,15
	1.2.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto	0,84	0,86	0,86	0,72	0,81	0,75	0,74	0,73	0,80	0,84
	1.2.3. Reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido	1,31	1,34	1,25	1,28	1,26	1,04	1,12	1,03	1,14	1,09
	1.3. Reduzíveis por ações de diagnóstico e tratamento adequado	0,02	0,02	0,01	0,01	0,01	0,00	0,01	0,02	0,00	0,01
	1.4. Reduzíveis por ações de promoção à saúde vinculadas à ações de atenção à saúde	0,03	0,03	0,02	0,03	0,03	0,04	0,02	0,02	0,03	0,02
	2. Causas maldefinidas	0,20	0,17	0,17	0,10	0,12	0,16	0,15	0,15	0,14	0,16
	3. Demais causas (não claramente evitáveis)	1,35	1,38	1,23	1,28	1,30	1,30	1,39	1,34	1,32	1,24
Mortalidade infantil neonatal tardia		2,45	2,54	2,39	2,19	2,19	2,22	2,15	2,06	2,17	2,18
Mortalidade infantil tardia		4,00	3,83	3,77	3,70	3,61	3,68	3,58	3,23	3,42	3,24
Mortalidade infantil		12,60	12,50	11,90	11,61	11,54	11,57	11,46	10,80	11,08	10,92

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Fonte: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc) (Brasil, 2008).

A TMI apresentou tendência de redução significativa no período entre 2008 e 2017, com APC de −1,60% (IC95% −2,06 – −1,13). A MINP apresentou redução menos intensa (APC: −1,18%; IC95% −1,63 – −0,72), seguida pela MINT (APC: −1,76%; IC95% −2,77 – −0,74) e a MIT (APC: −2,12%; IC95% −2,79 – −1,45), com a maior redução ( Quadro 2 e Figura ).

Quadro 2. Distribuição da variação percentual anual das taxas de mortalidade infantil segundo componentes etários e segundo grupos e subgrupos das causas de morte evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde para a mortalidade infantil neonatal precoce, estado de São Paulo, anos de 2008 a 2017.

Componente da mortalidade infantil	Causas de morte evitável	Período	APC	IC95% inferior	IC95% superior	P	AAPC	IC95% inferior	IC95% superior
	1.1. Reduzíveis por ações de imunoprevenção	2008–2017
	1.2.1. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação	2008–2017	−1,03	−1,92	−0,13	0,03
	1.2.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto ^a	2008–2015	−2,31	−4,94	0,41	0,08	−0,09	−3,84	3,82
	1.2.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto ^a	2015–2017	8,09	−11,94	32,67	0,37	−0,09	−3,84	3,82
	1.2.3. Reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido	2008–2017	−2,6	−4,07	−1,11	0,00
	1.3. Reduzíveis por ações diagnóstico e tratamento adequado	2008–2017	−10.95	−22.25	1.99	0,08
	1.4. Reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde	2008–2017	−2,74	−8,71	3,63	0,34
	2. Causas maldefinidas ^b	2008–2011	−16,44	−30,00	−0,25	0,05	−2,72	−7,86	2,72
	2. Causas maldefinidas ^b	2011–2017	4,97	−1,13	11,45	0,09	−2,72	−7,86	2,72
	3. Demais causas (não claramente evitáveis)	2008–2017	−0,24	−1,33	0,85	0,62
Mortalidade infantil neonatal precoce		Total	2008–2017	−1,18	−1,63	−0,72	0
Mortalidade infantil neonatal tardia		Total	2008–2017	−1,76	−2,77	−0,74	0
Mortalidade infantil tardia		Total	2008–2017	−2,12	−2,79	−1,45	0
Mortalidade infantil		Total	2008–2017	−1,60	−2,06	−1,13	0

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Joinpoint em 2015.

Joinpoint em 2011.

Fonte: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) (Brasil, 2008).

APC: variação percentual anual; AAPC: variação percentual anual média

O Quadro 2 apresenta também as tendências das taxas destes óbitos com menos de sete dias de vida e respectivas APC, segundo os grupos e subgrupos que compõem a Lista Brasileira de Causas de Morte Evitáveis por Intervenções do SUS. O subgrupo de causas reduzíveis por ações de imunoprevenção apresentou apenas três óbitos no período, não sendo possível estabelecer linha de tendência.

Os três subgrupos de causas relacionadas à adequada atenção à mulher na gestação, à adequada atenção à mulher no parto e ao adequado cuidado ao feto e ao recém-nascido foram responsáveis pela maior parte dos óbitos em crianças até o sexto dia de vida, participando com 72% a 75% do total desses óbitos no período estudado.

No primeiro subgrupo a APC apresentou decréscimo significativo, ficando em −1,03%, com IC95% de −1,92 a −0,13 ( Figura ). No subgrupo das causas reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto, a curva apresentou um ponto de inflexão ( joinpoint ) no ano de 2015. Desse modo, ficou identificado um primeiro segmento, com redução no período de 2008 a 2015 (APC: −2,31%; IC95% −4,94 – 0,41), e um segundo segmento, com aumento no período de 2015 a 2017 (APC: 8,09%; IC95% −11,94 – 32,67). Essas tendências não apresentaram resultado estatisticamente significante em nenhum dos períodos. A AAPC do período total (2008 a 2017) foi de 0,09%, com IC95% de −3,84 a 3,82 ( Figura ). O subgrupo das causas reduzíveis por adequado cuidado ao feto e ao recém-nascido apresentou a maior redução anual (APC: −2,60; IC95% −4,07 – −1,11).

Os subgrupos de causas relacionadas a diagnóstico e tratamento adequado e a ações de promoção à saúde apresentaram pouca expressão no conjunto dos óbitos neonatais precoces, com APC sem significado estatístico. O grupo das causas maldefinidas, também pouca expressão no conjunto dos óbitos neonatais precoces, apresentou tendência de redução no período de 2008 a 2011 (APC: −16,44%; IC −30,00 – −0,25) e aumento não significativo no período de 2011 a 2017 (APC: 4,97; IC95% −1,13 – 11,45). A AAPC do período total foi de −2,72 (IC95% −7,86 – 2,72). O grupo das demais causas (não claramente evitáveis) participou com 22% a 24% do total de óbitos neonatais precoces, sem tendência significativa de variação das taxas ( Quadro 2 ).

O Quadro 3 apresenta a distribuição da APC segundo os DRS e o município de São Paulo para os três subgrupos de causas evitáveis de óbito com maiores magnitudes. No subgrupo de causas reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação, as taxas de óbito mostram diferenças importantes entre os diversos DRS. As APC apresentaram comportamento distintos entre os DRS. Apresentaram tendência de redução nas taxas desse subgrupo de causas os DRS de Taubaté e São José do Rio Preto: o primeiro com uma taxa inicial alta e acima do valor para o estado de São Paulo (3,57 óbitos por 1.000 nascidos vivos) e redução importante em 2017, com APC de −5,56 (IC95% −9,60 – 1,33), e o último com taxa inicial de 2,01 óbitos por 1.000 nascidos vivos, inferior à verificada no estado de São Paulo, e APC de −4,82 (IC95% −8,64 – 0,84). O município de São Paulo apresentou tendência de aumento na taxa até 2015 (APC: 2,82; IC95% 0,61 – 5,07) e redução no período de 2015 a 2017, sem APC significativa. A AAPC para o período total não apresentou tendência significativa.

Quadro 3. Distribuição da variação percentual anual das taxas de mortalidade infantil neonatal precoce por Departamento Regional de Saúde (DRS), nos subgrupos de causas evitáveis de óbito selecionados, estado de São Paulo, para os anos de 2008 e 2017.

Subgrupos das causas de morte evitáveis	DRS	Taxa de MINP		Tendência
Subgrupos das causas de morte evitáveis	DRS	2008	2017	Período	APC	IC95% inferior	IC95% superior	AAPC	IC95% inferior	IC95% superior
1.2.1. Reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação	Araçatuba	2,55	2,48	2008–2017	−0,76	−4,55	3,18
	Araraquara	4,10	2,13	2008–2017	−4,58	−9,36	0,46
	Baixada Santista	2,86	2,90	2008–2017	−1,90	−4,26	0,52
	Barretos	2,46	3,90	2008–2017	5,84	−0,96	13,1
	Bauru	2,58	2,19	2008–2017	−3,31	−7,63	1,22
	Campinas	2,00	1,69	2008–2017	−3,16	−6,99	0,83
	Franca	2,68	2,27	2008–2017	−3,57	−8,20	1,28
	Grande São Paulo (exclui MSP)	2,41	2,08	2008–2017	−1,17	−2,78	0,48
	Marília	2,75	2,75	2008–2017	−1,25	−7,09	4,97
	Piracicaba	1,81	2,42	2008–2017	0,37	−5,34	6,43
	Presidente Prudente	2,01	3,51	2008–2017	2,18	−6,09	11,18
	Registro	2,84	3,02	2008–2017	3,62	−3,49	11,24
	Ribeirão Preto	2,32	2,17	2008–2012	10,77	−6,19	30,8	−1,40	−8,54	6,30
	Ribeirão Preto	2012–2017	−10,17	−20,13	1,03			−1,40	−8,54	6,30
	São João da Boa Vista	2,76	2,84	2008–2017	−3,28	−8,63	2,37
	São José do Rio Preto	2,01	1,41	2008–2017	−4,82	−8,64	−0,84
	São Paulo (município)	2,09	1,91	2008–2015	2,82	0,61	5,07	−0,44	−3,42	2,64
	São Paulo (município)	2015–2017	−11,04	−24,38	4,67			−0,44	−3,42	2,64
	Sorocaba	2,67	2,52	2008–2017	2,24	−1,03	5,62
	Taubaté	3,57	2,41	2008–2017	−5,56	−9,60	−1,33
1.2.2. Reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto	Araçatuba	1,66	1,19	2008–2017	−1,47	−15,56	14,97
	Araraquara	0,60	0,49	2008–2015	10,1	2,53	18,23	−3,10	−12,29	7,06
	Araraquara	2015–2017	−38,02	−63,63	5,61			−3,10	−12,29	7,06
	Baixada Santista	1,51	0,66	2008–2017	−6,64	−10,53	−2,57
	Barretos	0,38	0,74	2008–2017	2,64	−9,50	16,40
	Bauru	1,20	1,03	2008–2017	−0,06	−5,77	5,99
	Campinas	0,62	0,85	2008–2017	−2,05	−7,52	3,75
	Franca	0,64	0,54	2008–2017	−2,69	−11,2	6,64
	Grande São Paulo (exclui MSP)	0,96	0,77	2008–2017	−1,48	−4,06	1,17
	Marília	1,56	0,87	2008–2017	−4,35	−11,94	3,89
	Piracicaba	0,80	0,47	2008–2017	−6,10	−13,35	1,76
	Presidente Prudente	1,23	1,60	2008–2017	6,65	−3,19	17,48
	Registro	0,95	2,26	2008–2017	0,92	−12,56	16,48
	Ribeirão Preto	0,85	0,72	2008–2017	0,48	−6,23	7,68
	São João da Boa Vista	0,92	0,91	2008–2017	−3,82	−11,66	4,71
	São José do Rio Preto	0,40	0,38	2008–2017	−1,33	−6,55	4,19
	São Paulo (município)	0,60	0,95	2008–2015	−1,55	−4,17	1,14	4,90	1,01	8,93
	São Paulo (município)	2015–2017	30,98	7,04	60,28			4,90	1,01	8,93
	Sorocaba	0,93	0,85	2008–2017	−3,66	−9,24	2,26
	Taubaté	0,86	0,83	2008–2017	−2,86	−8,64	3,28
1.2.3. Reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido	Araçatuba	1,55	1,40	2008–2017	−1,63	−13,27	11,57
	Araraquara	1,03	0,49	2008–2017	0,66	−7,62	9,68
	Baixada Santista	1,23	0,99	2008–2017	0,23	−5,70	6,53
	Barretos	1,33	1,30	2008–2017	3,45	−4,95	12,60
	Bauru	1,15	1,54	2008–2017	2,39	−0,79	5,67
	Campinas	1,12	1,09	2008–2017	−0,34	−1,87	1,22
	Franca	0,54	0,87	2008–2017	0,46	−8,67	10,50
	Grande São Paulo (exclui MSP)	1,32	1,05	2008–2017	−3,14	−5,69	−0,51
	Marília	1,78	1,52	2008–2017	0,30	−7,04	8,21
	Piracicaba	0,85	0,95	2008–2017	−0,98	−6,05	4,37
	Presidente Prudente	0,67	1,17	2008–2017	−5,18	−14,74	5,44
	Registro	0,95	0,75	2008–2014	18,64	−4,87	47,96	0,10	−18,08	22,32
	Registro	2014–2017	−28,73	−62,92	36,98			0,10	−18,08	22,32
	Ribeirão Preto	0,73	0,78	2008–2017	−1,43	−11,65	9,97
	São João da Boa Vista	1,33	1,01	2008–2017	−1,25	−6,73	4,56
	São José do Rio Preto	1,38	0,81	2008–2017	2,37	−6,50	12,09
	São Paulo (município)	1,46	1,07	2008–2017	−9,76	−15,46	−3,66	−4,12	−12,50	5,06
	São Paulo (município)	2008–2017	18,5	−27,32	93,22			−4,12	−12,50	5,06
	Sorocaba	1,93	1,32	2008–2017	−4,63	−7,67	−1,50
	Taubaté	1,23	1,28	2008–2017	0,48	−3,29	4,04

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Fonte: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc) (Brasil, 2008).

APC: variação percentual anual; AAPC: variação percentual anual média; MSP: município de São Paulo.

No subgrupo de causas reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto destaca-se, pela tendência de redução, o DRS da Baixada Santista, com APC de −6,64 (IC95% −10,53 – −2,57). O município de São Paulo apresentou no período de 2008 a 2015 uma tendência não significativa de redução (APC −1,55; IC95% −4,17 – 1,14), seguida de forte aumento no período de 2015 a 2017 (APC: 30,98; IC95% 7,04 – 60,28), resultando no período de 2008 a 2017 em AAPC de 4,90 (IC95% 1,01 – 8,93). A região de Araraquara apresentou tendência de aumento nessa taxa no período de 2008 a 2015 (APC: 10,10; IC95% 2,53 – 18,23) e redução não significativa nos anos seguintes (APC: −38,02; IC95% −63,63 – 5,61). A AAPC do período inteiro não apresentou resultado significativo.

No subgrupo de causas reduzíveis por adequada atenção ao feto e ao recém-nascido, o município de São Paulo apresentou redução significativa no período de 2008 a 2015 (APC: −9,76; IC95% −15,46 – −3,66) e aumento não significativo no período de 2015 a 2017 (APC: 18,50; IC95% −27,52 – 93,22). A região de Sorocaba também apresentou tendência de redução significativa da taxa (APC: −4,63; IC95% −7,67 – −1,50). A região da Grande São Paulo também apresentou tendência significativa de redução das taxas ao longo do período, com APC de −3,14 (IC95% −5,69 – −0,51).

DISCUSSÃO

No estado de São Paulo, a TMI e as taxas nos seus três componentes etários apresentaram consistente tendência de redução em todo o período estudado. A MIT apresentou a maior redução percentual anual, e a MINP a menor redução. O percentual de óbitos antes do 7º dia representou aproximadamente 50% do total.

Na MINP segundo as causas de evitabilidade, observou-se tendência de redução nos subgrupos relacionados à atenção a mulher na gestação e atenção ao feto e ao recém-nascido; entretanto, não houve tendência de redução dos óbitos relacionadas à atenção a mulher no parto. Não foi observada tendência de redução entre as demais causas (não claramente evitáveis), cuja redução depende menos das intervenções do SUS.

Ao se analisar a taxa de MINP segundo os DRS, encontrou-se heterogeneidade nas taxas observadas em 2008 e 2017, assim como nas APC. Destaca-se o município de São Paulo, que apresentou ponto de inflexão em 2015 nas três curvas de tendência dos subgrupos analisados; na atenção à mulher no parto ocorreu uma elevada e significativa tendência de aumento das taxas a partir de 2015, resultando em tendência de aumento para o período inteiro. Comportamento equivalente foi observado nesse município em relação às causas reduzíveis pela atenção ao feto e ao recém-nascido, embora sem significância estatística.

Em estudo considerando o período de 2006 a 2010, Almeida et al. ¹³ encontraram taxa de mortalidade neonatal precoce de 6,2 por mil nascidos vivos no estado de São Paulo. Isso aponta para uma redução importante da mortalidade neonatal precoce no estado nos últimos 10 anos. Em outro estudo no estado de São Paulo, no período de 1996 a 2012 ¹⁴ , foi encontrada proporção de óbitos neonatais precoces de cerca de 50% dos óbitos infantis, mostrando que essa relação vem se mantendo aproximadamente constante há mais de uma década e meia. No Brasil, também se verifica essa mesma proporção de óbitos neonatais precoces ¹² .

Lawn et al. ¹⁵ , em panorama mundial da mortalidade infantil no ano 2000, apontaram que ¾ dos óbitos neonatais ocorreram na primeira semana de vida. Nos 20 anos anteriores, ocorreu redução significativa da MIT e uma redução menos intensa, de apenas 25%, na mortalidade neonatal, com progresso pouco significativo na MINP. Ademais, para países com alto índice de desenvolvimento, a taxa de mortalidade neonatal por mil nascidos vivos era de quatro óbitos; na região das Américas, foi três vezes maior ¹⁵ .

Na análise da evitabilidade, chama atenção que 75% dos óbitos neonatais precoces foram atribuídos a causas evitáveis relacionadas à atenção à mulher na gestação, ao parto, e ao cuidado ao feto e ao recém-nascido. Esse primeiro dos três subgrupos de causas evitáveis foi responsável pela maior parte dos óbitos e apresentou evidente tendência de redução. Esse resultado pode ser decorrente da elevação do acesso à atenção pré-natal, pois ocorreu progressivo aumento da cobertura das equipes de saúde da família no estado entre 2008 e 2017: de 26,4% para 39,4% ¹⁶ .

Já o segundo subgrupo de óbitos, reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto, não apresentou redução das taxas no período. Na atenção ao parto, destacou-se nesse intervalo a instituição de uma rede de atenção à saúde materna e infantil a partir de 2011 (Rede Cegonha) ¹⁷ ; entretanto, em avaliações de implantação, encontrou-se dificuldade para a sua efetivação e qualificação dos processos assistenciais em diferentes regiões do Brasil ¹⁸^–²⁰ .

O subgrupo de causas evitáveis reduzíveis por adequada atenção ao feto e recém-nascido apresentou significativa tendência de redução. Para esse subgrupo, seria importante uma análise posterior considerando o potencial impacto da Rede Cegonha ¹⁷ na expansão das ofertas de cuidados direcionados ao recém-nascido.

O grupo das demais causas (não claramente evitáveis), que participou com 22% a 24% do total dos óbitos neonatais precoces, não apresentou tendência significativa de redução das taxas no período estudado. Em estudo de abrangência nacional realizado por Malta et al. ²¹ no período entre 1977 e 2006 considerando a totalidade dos óbitos infantis, também não foi observada redução significativa nas taxas brutas, mas com redução significativa após ajuste pelas causas mal definidas.

Estudo analisando a mortalidade infantil no Brasil no período de 2000 a 2010 ²² aponta, na MINP, para a necessidade de reforçar a atenção à gestante, ao parto e ao recém-nascido. Entre os óbitos ocorridos no primeiro de vida, o baixo peso ao nascer e a prematuridade aparecem como os fatores de maior destaque. Embora parcela importante dos partos prematuros ainda não seja passível de prevenção, já é estabelecida a relação com tabagismo, infecção do trato urinário ou bacteriúria assintomática, passíveis de intervenção no atendimento pré-natal, como fatores para a redução da prematuridade. Outro ponto a ser considerado como fator para a prematuridade (e eventual óbito) é “a prematuridade iatrogênica devido à interrupção indevida da gravidez” ²³ em um cenário em que as taxas de parto cesáreo têm se mantido elevadas ⁴ .

Na comparação entre as regiões do estado, fica evidente a heterogeneidade no comportamento das taxas e de suas tendências temporais. Em estudo acerca das causas evitáveis de morte neonatal no estado de São Paulo, Nascimento et al. ²³ observaram heterogeneidade na distribuição dos óbitos neonatais nas diferentes regiões do estado de São Paulo; considerando as mortes por causas evitáveis, apontaram para algumas regiões que deveriam receber mais atenção.

Nos óbitos reduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação, embora em 11 das 18 regiões estudadas tenha ocorrido tendência de redução na mortalidade, somente em duas regiões essas tendências apresentaram significado estatístico. Embora não existam dados sistematizados acerca da qualidade da atenção pré-natal oferecida nas diferentes regiões do estado de São Paulo, os dados de cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família e da atenção básica como um todo, obtidos no site e-Gestor Atenção Básica ¹⁶ , mostram diferenças importantes na cobertura da estratégia, que é maior nas regiões a oeste e sul do estado, bem como nos municípios de menor população, decrescendo nos municípios maiores.

Vale lembrar que as equipes da Estratégia Saúde da Família são compostas nuclearmente por médico de saúde da família, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Por outro lado, as demais equipes, ditas “tradicionais”, habitualmente possuem médicos nas especialidades de pediatra, ginecologia/obstetrícia e clínica médica, além de enfermeiro e auxiliar ou técnico de enfermagem. As diferentes composições e perfis profissionais existentes entre esses dois tipos de equipes podem produzir resultados distintos no atendimento às gestantes.

No entanto, o comportamento das taxas de mortalidade neonatal precoce evitáveis pela adequada atenção à mulher na gestação não guarda relação com a oferta (cobertura populacional) de atenção básica na modalidade de saúde da família. Estudo ecológico acerca da efetividade da estratégia em indicadores de saúde da criança no estado de São Paulo ²⁴ não encontrou relação entre cobertura de saúde da família e taxas de mortalidade infantil neonatal; coberturas da acima de 50% evidenciaram efeito protetor apenas para o componente pós-neonatal da mortalidade infantil. Em relação aos óbitos neonatais precoces evitáveis por adequada atenção à mulher no parto, chama a atenção a evolução desfavorável no município de São Paulo, que soma cerca de 28% dos nascidos vivos no estado, embora a maior parte das regiões tenha obtido redução importante em suas taxas.

Um último ponto a ser considerado é o relativo à própria classificação de evitabilidade utilizada. Dias et al. ²⁵ mostram resultados de análise de evitabilidade de óbitos infantis utilizando comparativamente diferentes métodos de classificação, chamando a atenção para a necessidade de atualização periódica destas classificações diante das permanentes mudanças tecnológicas na assistência.

O agrupamento das causas de óbito permitiu visualizar o impacto das ações dos serviços de saúde sobre a MINP. Ao se considerar apenas os óbitos antes do sétimo dia de vida, a participação de determinantes relacionados a acesso e qualidade das ações em saúde deve ser predominante, embora outros fatores possam também estar concorrendo para esses óbitos. Se a análise das tendências aponta para uma provável melhora no acesso e/ou qualidade da assistência à gestante e ao recém-nascido, a análise das causas de óbito agrupadas não permite visualizar possíveis pontos de intervenção nos serviços de saúde para a sustentação dessas tendências, bem como para o enfrentamento dos óbitos evitáveis por adequada atenção à mulher no parto, que não apresentou redução significativa no período.

Footnotes

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Trend of preventable deaths up to the 6th day of life in the state of São Paulo – 2008 to 2017

Arnaldo Sala

Carla Gianna Luppi

ABSTRACT

OBJECTIVE:

METHODS:

RESULTS:

CONCLUSIONS:

INTRODUCTION

METHODS

RESULTS

Chart 1. Infant mortality rates according to age components and according to groups and subgroups of preventable causes of death by interventions of the Brazilian national health system for early neonatal infant mortality, state of São Paulo, from 2008 to 2017.

Figure. Trend curves of infant mortality rates by age component and early neonatal infant mortality rates by subgroup of preventable causes, State of São Paulo, 2008 to 2017.

Chart 3. Distribution of the annual percentage change in early neonatal infant mortality rates by Regional Department of Health (RDH), in the selected subgroups of preventable causes of death, state of São Paulo, for the years 2008 and 2017.

DISCUSSION

Footnotes

REFERENCES

Tendência das mortes evitáveis até o 6º dia de vida no estado de São Paulo – 2008 a 2017

Arnaldo Sala

Carla Gianna Luppi

RESUMO

OBJETIVO:

MÉTODO:

RESULTADOS:

CONCLUSÕES:

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

Quadro 1. Taxas de mortalidade infantil segundo componentes etários e segundo os grupos e subgrupos das causas de morte evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde para a mortalidade infantil neonatal precoce, estado de São Paulo, anos de 2008 a 2017.

Figura. Curvas de tendência das taxas de mortalidade infantil por componente etário e das taxas de mortalidade infantil neonatal precoce por subgrupo de causas evitáveis, estado de São Paulo, 2008 a 2017.

Quadro 3. Distribuição da variação percentual anual das taxas de mortalidade infantil neonatal precoce por Departamento Regional de Saúde (DRS), nos subgrupos de causas evitáveis de óbito selecionados, estado de São Paulo, para os anos de 2008 e 2017.

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Trend of preventable deaths up to the 6th day of life in the state of São Paulo – 2008 to 2017

Arnaldo Sala

Carla Gianna Luppi

ABSTRACT

OBJECTIVE:

METHODS:

RESULTS:

CONCLUSIONS:

INTRODUCTION

METHODS

RESULTS

Chart 1. Infant mortality rates according to age components and according to groups and subgroups of preventable causes of death by interventions of the Brazilian national health system for early neonatal infant mortality, state of São Paulo, from 2008 to 2017.

Figure. Trend curves of infant mortality rates by age component and early neonatal infant mortality rates by subgroup of preventable causes, State of São Paulo, 2008 to 2017.

Chart 3. Distribution of the annual percentage change in early neonatal infant mortality rates by Regional Department of Health (RDH), in the selected subgroups of preventable causes of death, state of São Paulo, for the years 2008 and 2017.

DISCUSSION

Footnotes

REFERENCES

Tendência das mortes evitáveis até o 6º dia de vida no estado de São Paulo – 2008 a 2017

Arnaldo Sala

Carla Gianna Luppi

RESUMO

OBJETIVO:

MÉTODO:

RESULTADOS:

CONCLUSÕES:

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

Quadro 1. Taxas de mortalidade infantil segundo componentes etários e segundo os grupos e subgrupos das causas de morte evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde para a mortalidade infantil neonatal precoce, estado de São Paulo, anos de 2008 a 2017.

Figura. Curvas de tendência das taxas de mortalidade infantil por componente etário e das taxas de mortalidade infantil neonatal precoce por subgrupo de causas evitáveis, estado de São Paulo, 2008 a 2017.

Quadro 3. Distribuição da variação percentual anual das taxas de mortalidade infantil neonatal precoce por Departamento Regional de Saúde (DRS), nos subgrupos de causas evitáveis de óbito selecionados, estado de São Paulo, para os anos de 2008 e 2017.

DISCUSSÃO

Footnotes

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