Group Prenatal Care in Mexico: perspectives and experiences of health personnel

Midiam Ibañez-Cuevas; Ileana Beatriz Heredia-Pi; Evelyn Fuentes-Rivera; Zafiro Andrade-Romo; Jacqueline Alcalde-Rabanal; Lourdes Bravo-Bolaños Cacho; Xochitl Guzmán-Delgado; Laurie Jurkiewicz; Blair G Darney

doi:10.11606/s1518-8787.2020054002175

. 2020 Nov 27;54:140. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054002175

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Group Prenatal Care in Mexico: perspectives and experiences of health personnel

Midiam Ibañez-Cuevas ^I, Ileana Beatriz Heredia-Pi ^I,^✉, Evelyn Fuentes-Rivera ^I, Zafiro Andrade-Romo ^I, Jacqueline Alcalde-Rabanal ^I, Lourdes Bravo-Bolaños Cacho ^I, Xochitl Guzmán-Delgado ^I, Laurie Jurkiewicz ^II, Blair G Darney ^III

PMCID: PMC7703532 PMID: 33331532

ABSTRACT

OBJECTIVE:

Identify barriers and facilitators to implementing the Group Prenatal Care model in Mexico (GPC) from the health care personnel's perspective.

METHODS:

We carried out a qualitative descriptive study in four clinics of the Ministry of Health in two states of Mexico (Morelos and Hidalgo) from June 2016 to August 2018. We conducted 11 semi-structured interviews with health care service providers, and we examined their perceptions and experiences during the implementation of the GPC model. We identified the barriers and facilitators for its adoption in two dimensions: a) structural (space, resources, health personnel, patient volume, community) and b) attitudinal (motivation, leadership, acceptability, address problems, work atmosphere and communication).

RESULTS:

The most relevant barriers reported at the structural level were the availability of physical space in health units and the work overload of health personnel. We identified the difficulty in adopting a less hierarchical relationship during the pregnant women's care at the attitudinal level. The main facilitator at the attitudinal level was the acceptability that providers had of the model. One specific finding for Mexico's implementation context was the resistance to change the doctor-patient relationship; it is difficult to abandon the prevailing hierarchical model and change to a more horizontal relationship with pregnant women.

CONCLUSION:

Analyzing the GPC model's implementation in Mexico, from the health care personnel's perspective, has revealed barriers and facilitators similar to the experiences in other contexts. Future efforts to adopt the model should focus on timely attention to identified barriers, especially those identified in the attitudinal dimension that can be modified by regular health care personnel training.

DESCRIPTORS: Prenatal Care; Maternal-Child Health Services, organization & administration; Primary Health Care; Qualitative Research

INTRODUCTION

Significant challenges remain in maternal health regarding access and quality of care in Mexico and in many Latin American countries. The mainly affected populations have a greater structural and social vulnerability, lower health service coverage and less probability of receiving adequate prenatal care ¹^-³ . The standard model of individual prenatal care has been widely questioned because of long waiting times, gaps in continuity of care, and low satisfaction of patients with staff treatment ⁴^,⁵ .

The World Health Organization has issued recommendations on prenatal care for a positive experience during pregnancy. The recommendations refer to health system interventions that improve the utilization and quality of prenatal care ⁶ . The implementation of an innovative model has been suggested to improve maternal and child outcomes in specific contexts. This model is the Group Prenatal Care (GPC) model, which offers an alternative to individual prenatal care. The model is characterized by integrating components of self-care, clinical review, health education and construction of social support networks ⁷ .

Prenatal care is provided by various health care providers who assume a facilitating role in this model. Groups of between eight and twelve women of similar gestational age (12–20 weeks) are organized into small cohorts that meet eight to ten times during pregnancy in sessions of about two hours, incorporating all the components mentioned in a circuit of four phases ⁸ . Several GPC models, including CenteringPregnancy, the most widespread and studied group model, have been implemented worldwide in industrialized and low and middle-income countries and specific populations ⁴^,⁹^-¹¹ .

The different phases of the cycle of care in each of the group sessions of group prenatal care, based on the CenteringPregnancy model include: (1) registration and self-care: participants start the session and check their vital signs; (2) socializing or building social networks: they sit in a circle and spend time talking freely with their peers; (3) medical check-up: in parallel with the second phase, each woman has an individual consultation with the doctor or midwife, who performs individual physical exams, in the same place where the group meets; and (4) health education: once the round of physical examinations is completed, women and facilitators come together into the same circle, where information about pregnancy is shared between them in a participatory, non-hierarchical approach ( Figure 1 ).

Figura 1 — Fuente: Elaboración propia tomando como referencia al modelo CenteringPregnancy ⁷^,⁸ .

The process of implementing innovative interventions such as GPC faces significant barriers that impact the stages of adoption and escalation, as well as the results that are achieved ¹² . The GPC represents a change in the user-provider relationship and the dynamics and organization of the health units. Thus, it is relevant to explore the perceptions of health personnel and their experience with implementing interventions that change the way health services are offered. This analysis is essential to identify barriers and facilitators to the final adoption of the model within the health system and possible areas of opportunity for strengthening its implementation and future escalation.

Studies have explored the barriers and facilitators of GPC implementation, based on the perceptions of health personnel who took on the facilitator's role. In general, facilitators have positive perceptions and consider that the model has advantages over the individual care model. Such as more time for medical staff to interact with the pregnant woman, better relationships and communication with women, and the attention is much more satisfying and effective in improving health promotion ¹³^-¹⁹ .

Among the challenges for the successful implementation of the model are the health system's support and leadership ¹⁸ . Also, staff motivation and communication within the health center ¹² and flexibility and commitment are crucial elements for this stage ²⁰ . Additionally, from the health personnel's perspective, different barriers to implementation have been identified, including distrust regarding the clinical review process in about three minutes, which, according to their experience, is insufficient ¹⁶ . Other obstacles are the lack of adequate physical space to conduct the sessions ¹²^,²¹ , challenges in scheduling requiring coordinating the calendars of women, lack of health personnel and the use of the physical space ¹¹^,¹⁸^,²⁰ .

In Mexico, since 2016, we began a study to adapt the CenteringPregnancy model to the Mexican context and measure the feasibility and acceptability for women and health personnel during its initial implementation ²²^,²³ . Given that this is the first time the GPC model was implemented in Mexico, it is relevant to know the experiences of the personnel who implemented it. To identify how much acceptance the model had among health service providers, how much they were involved during its implementation and the level of integration of the new intervention into the health units' context.

The objective of this study was, from the perspective of health personnel, to identify barriers and facilitators to the implementation of GPC model in Mexico.

METHODS

We conducted a qualitative descriptive study in four health centers of the Ministry of Health in the states of Morelos and Hidalgo, Mexico. We used semi-structured interviews to explore health personnel's perceptions and identify barriers and facilitators of implementing the GPC model. The theoretical framework used as a guide for this research was the one suggested by Novick et al. ¹² proposing two dimensions of exploration: a) structural (space, resources, health personnel, patient volume, community) and b) attitudinal (motivation, leadership, acceptability, address problems, work atmosphere and communication). In Figure 2 , the explored dimensions and categories of analysis are described. This conceptual proposal for analysis was based on exploring the perceptions of health personnel and used as a guide of the requirements or demands that the implementation of the model imposes on the institutions and health system ( Table 1 ). Factors favoring the system's capacity to meet these demands were identified as facilitators, while those hindering their achievement were considered barriers to their implementation ¹² .

Figura 2 — Fuente: Elaborado a partir de Novick et al. ¹²

Table 1. Essential elements and requirements for the development of the Group Prenatal Care model in Mexico, 2016-2018.

Essential element	Key points	Required elements
1.The medical examination takes place in the group space	Organize some elements in such a way that the area destined for the medical exam ensures privacy: place and level of the area, music, plants or some simple division	Enough space to maintain an area that allows the medical examinations to be done with privacy Supplies and equipment for physical exams (Doppler, measuring tape, prescription forms, pen, hand sanitizer, reference sheets, stethoscope) Resources for physical exams (mat or cot and screen -optional-) ^*
2. Women are involved in self-care activities	Women take and record some health parameters such as their blood pressure or weight	Specified space for women's self-evaluation Self-care instruments (scale, baumanometer, batteries, follow-up sheets, pens) ^* Pre-training of women (instructions to health personnel)
3. A facilitative leadership style is used	The facilitators guide, but do not control the discussion and refer questions to the group Women voluntarily share their experiences, feelings, ideas and information Rules are established for the group Facilitators dress informally Participants sign a confidentiality agreement	Educational materials (cards, boxes, scissors, yarn, flip chart, pens, etc.) ^* Formats (confidentiality agreement) ^* Enough space to have chairs for all assistants Chairs arranged in a circle Session guide (general plan or curriculum) ^* Training to health personnel focused on a horizontal facilitation style
4. Each session has an overall plan, although the emphasis may vary	Materials are used to guide and evaluate the session	Session guide (general plan or curriculum) Training for health personnel to make them aware of the flexibility of the model, emphasizing those elements that are essential
5. The group takes place in a circle	There are no observers outside the circle The space where the session takes place is private People sit in a circle in an open space Circle activities do not begin until all facilitators and women are in the circle	Enough space to have chairs for all assistants Chairs arranged in a circle
6. There is stability in the group members including the facilitators	New women can join the group as long as it is agreed by the members of the group Facilitators are present during all sessions There is a plan in case a facilitator cannot come If there are students supporting the group, they are supervised and consistent during all sessions. Women's children are not present during circle activities	Process and strategies for recruiting women at the facilitator and health center level Follow-up on women's attendance at sessions (reminders by phone or message) Adequate scheduling of sessions so that facilitators and women can be present for the entire session Definition of rules in a clear way with the group to determine aspects such as visitor attendance Training of two teams of facilitators per center to supply in case of any unforeseen event Training for health personnel with guaranteed work in the medium term
7. The size of the group is optimal to promote the process	The groups have 8-12 women There is an appropriate proportion of women and facilitators	Processes and strategies for recruiting women at the facilitator and health center level Follow-up on women's attendance at sessions (reminders by phone or message) Adequate scheduling of sessions so that facilitators and women can be present for the entire session
8. Opportunity for group socialization is provided	There is a free time when women can socialize with each other	Training that includes the relevance of networking processes among women Teams of facilitators of at least two people so that while one is doing the medical exams the other promotes the socialization of the women
9. There is a continuous evaluation of the results	There is a report of fidelity, health results and sustainability of the group Facilitators are constantly asking women how they feel about group prenatal care	Training should include elements of continuity and constant evaluation of progress and challenges

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Material provided by the research project.

We selected the participating health centers (HC) according to the patient volume, physical space availability to implement the model, and health personnel availability. Informants played the role of facilitators during the implementation of the model. The interviews lasted an average of 50 minutes and were conducted when the facilitator had completed the implementation of at least one GPC. Four of the 15 providers contacted did not agree to participate in the interview, arguing that they did not have enough time to conduct the interview.

We used a semi-structured interview guide that explored: a) sociodemographic data, b) perception about the model, c) barriers and facilitators for the development of the model, d) experience being a facilitator, and e) suggestions for improving the model. The guide was conducted with subjects close to the target population to achieve the instrument's internal validity.

We conducted 11 interviews with facilitators in the selected health centers. Most participants were women (8/11). Five interviews were with medical personnel, five with nurses and one with social work personnel. Five interviewees had 20-29 years of experience working in health services, four had 10-19 years of experience, and two had one to nine years.

We transcribed the interviews and then used a response matrix. We classified the information into the previously defined thematic components, corresponding to the proposed conceptual framework, to examine and describe their content, according to the conceptual framework's dimensions.

We carried out a thematic analysis identifying recurrences and coincidences in discourses, opinions and reported behaviors. Subsequently, we carried out the process of data interpretation. We checked the information's consistency and validity by identifying the testimonies offered iteratively by the participants. We carried out an exercise of interpretative triangulation ²⁴ of the data between two researchers to guarantee its validity ²⁵ .

Participants signed an informed consent form authorizing recordings of the interviews. The study was approved by the Ethics and Research Committees of the National Institute of Public Health of Mexico (No. 1756).

RESULTS

The testimonies (T) that supported the findings identify the cited person by an interview number ( Table 2 ). We begin with a summary of the central findings for each category in the presentation of the results.

Table 2. Health personnel testimonials by dimension of the Prenatal Group Care model in Mexico, 2016-2018.

Category	Testimonials structural dimension
Space	“ If we go to the structure because they are the spaces (...) in fact we don't have a place, they don't lend it to us, so I think that is going to be a very important difficulty (...) a space to be able to work both things and I don't know what the other colleagues think” (E01, Physician, Clinic 1) . “ It is very difficult because we don't have the infrastructure to simply do the workshop (...) we don't have space and nothing but this health center, many health centers. The main thing is the infrastructure” (E02, Nurse, Clinic 1) .
Resources	“ About the Doppler, I always said (...) because we only have one, so they would ask it. It didn't belong to the control prenatal group, it belongs to here [the health center], so when I got it, (...)they asked it me back” (E04, Physician, Clinic 2) . “ Here we have (...) all the material, the tools. I don't know if it was you or who sent us the tool, which is a box with all the things [for the sessions].” (E11, Nurse, Clinic 4) .
Health Personnel	“ What we did was the most feasible, occupying the time in the morning, when the cards are given, so, normally, we can give them or not. We used to distribute twenty-one cards. We are three doctors, and we did not give cards for ones who had to do the control group, and this period of time they could use for the model. Finishing the model, we continue with the scheduled [appointments]” (E08, Physician, Clinic 3) . “ This affects my time, for example, if we finish too late, I have to come back here [to the health center] to include them all in their respective files. So it is more complicated because I have to come back here [to the health center] and sometimes I finish too late to include everything in the system and then include it in all the labs because there [at the location of the sessions] was just the exam and the card. I used to write the signs and other things, but I have to come back here [to the health center] for the medical record, so I use to finish later. The time it took me is a problem. ”(E04, Physician, Clinic 2) . “ Almost always we organized our schedules and when we set the date for the control prenatal group we didn't put anything else so that they wouldn't mix or we wouldn't have setbacks, then that day we were completely dedicated to it ” (E10, Nurse, Clinic 4) .
Patient volume	“ I'm worried about reducing the number of consultations because that's all I do that day [referring to the GPC sessions] and my minimum number of consultations is sixteen ” (E01, Physician, Clinic 1) . “ This control is quicker for me because, for example, in a session I see all the twelve pregnant women, so I am not making appointments for them every month and they have to come to get a consultation very early ”(E04, Physician, Clinic 2) .
Community	Not identified.
Testimonials attitudinal dimension
Motivation	“ It would be nice, if there was a stimulus to the health personnel (...) some kind of reward, it could be money, it could be books, it could be some situation that we feel will benefit us, so that it will also make us feel more motivated ”(E08, Physician, Clinic 3) . “ A group ends in approximately seven months so in seven months you can update and take everything that happened in that group and according to that train or see what you would improve or remove ”(E09, Nurse, Clinic 3) .
Leadership	“ The physician cannot participate in the entire workshop (...) because he either gives the consultation or participates in the workshop, the time is not enough to do both, even if the number of people is reduced ”(E01, Physician, Clinic 1) . “ Check who was missing and send them a WhatsApp, because I have the WhatsApp group (...) so I knew why somebody was not in the meeting. ”(E02, Nurse, Clinic 1) .
Acceptability	” It is more comfortable [referring to giving the consultation at the health center] than there [referring to the place where the GPC sessions are held] I don't see the objective that instead of raising the level of attention (...) lowering it. For me, to have to go there to give the consultation [referring to the place where the GPC sessions are held] it is lowering the level ”(E01, Physician, Clinic 1) . “ (…) getting closer to the patients, I think the patients perceive it, gives them more confidence and they feels more comfortable, because when you go to the doctor you feel a little worried and here you are closer and welcome ”(E08, Physician, Clinic 3) .
Address problems	“ The time there [referring to the place where the GPC sessions are held] is not enough for me, because what I manage to do is measure the fetal cardiac frequency, and pass on the records, explain them too quickly, but when they had finished the part of the workshop, I still had four or five patients left ” (E01, Physician, Clinic 1) . “ The day that it is the doctor's turn to do the group control (...) no cards were given, and that period of time is the one that we occupy for, for the model, finishing the model. Because we follow it with the programmed ones that start from eleven o'clock then that is the way that we find ”(E08, Physician, Clinic 3) .
Work atmosphere	“ The doctor asked me a lot (...) I told him, “Doctor, I'm going to the group prenatal control” [referring to the doctor's answer] Yes, you're going to have some fun and then they leave me alone here ”(E02, Nurse, Clinic 1) .
Communication	“ We have a calendar of activities so the administration knows officially the days we have scheduled and those days we don't have consultation, we are involved since early to organize the area, prepare the things that we will use, we develop the session and, when we finish it, I return to the office to make the medical records and review them ” (E03, Physician, Clinic 2) . “ I suppose our director is not convinced and the jurisdiction of the project too, maybe because they don't know it well or because they don't conduct it and obviously it is the first obstacle that limits us ”(E03, Physician, Clinic 2) . “ You have to have their authorization for everything, everything that is done here is under the authorization, first of the director of the health center and then of the jurisdiction. So having their authorization and having the material there is no problem ”(E06, Nurse, Clinic 2) .

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STRUCTURAL

Space

One of the main challenges was the need for a physical space, allowing around 15 people for the group sessions.

Physical space availability is fundamental, and not all the health centers had space with the ideal characteristics to carry out the group sessions. The space was a critical element during the implementation of the model in Mexico. Specific adaptations were required according to each place (search for spaces near the HC, anticipated reservation of a classroom inside the HC for the sessions, etc.) (TE01 and TE02). However, this required additional staff efforts to move necessary materials and supplies, waiting time if the room was being occupied for other activities; and the need to prepare the room before the beginning of the sessions.

We did not identify any characteristics that would facilitate the implementation of the model in this dimension.

Resources

The support received by the research team, providing materials and inputs necessary for the group sessions' implementation, favored the development of the model.

The providers highlighted the importance of having the necessary resources for the adequate implementation of the model. However, they said that some health centers did not have enough material and equipment. For example, the units had only one fetal monitoring team (Doppler), which was insufficient to carry out the GPC model activities and, at the same time, the usual activities of the staff who stayed in the health center (TE04).

During our experience implementing the model, the research team provided some of the material (TE11). Since it was not always possible to have resources and equipment assigned exclusively to this type of consultation in the health units, providing the material needed to implement the model is something to consider in future efforts to implement it.

Health personnel

Uncertainty in the facilitator staff's employment contracts threatened their permanence in the units and the continuity in the implementation of the GPC model. On occasion, implementing the model generated work overload for health personnel and the need to reorganize activities during the working day to comply with the recording of medical and nursing notes and update medical records.

At least two trained team members in each clinic were able to take on the facilitator's role per session at all places. In some cases, the staff's employment contract with the institution was temporary, creating uncertainty about their stay in the units. Ensuring the continuity of the employment's contracts should be considered in future efforts to avoid, as much as possible, the uncertainty surrounding this limitation.

Health care providers expressed readiness to conduct the sessions. Several strategies were implemented to affect the daily dynamics of the health centers as little as possible, such as organizing the GPC in the morning, coordinated teamwork with specific tasks for each member, and scheduling their activities on the consultation day exclusively for the GPC session, without attending to other tasks in the unit (TE08 and TE10).

However, the GPC sessions were generating excess workload for the facilitator staff. They had to reorganize activities during the workday to facilitate the filling out of medical and nursing records. Also, sometimes it was not possible to spend the day exclusively on the GPC session and they had other health unit activities scheduled before or after the sessions (TE04).

Patient volume

GPC is perceived as a model that favors networking, group cohesion and peer learning. Still, some facilitators perceive that it can also put at risk the daily individual productivity of health personnel.

Bringing together eight to 12 women of similar gestational age to receive prenatal control in the same space was seen as advantageous (TE04). However, some of the facilitator staff perceived that the number of people they care for when they did the GPC was lower compared to standard individual care, reducing the volume of pregnant women they usually serve. This perception is an element that affects the model's acceptance, because of the concern about low individual productivity (TE01).

Community

For the community category, no testimonies were identified that refer to facilitators or barriers to implementing the GPC model.

ACTITUDINALS

Motivation

The GPC model is perceived as a model that motivates the updating the knowledge regarding topics shared in the sessions. Likewise, they identify the lack of stimuli or incentives to the health care personnel who implemented the GPC model.

The testimonies will express the favorable opinion that health personnel have about the educational component of the GPC, which motivates them to prepare themselves better before the session (TE09). However, part of the interviewees considered that, in order to be more motivated, it would be desirable to offer incentives to those who participate in the intervention. The health personnel who worked as facilitators performed additional functions to those, they would typically perform. It would be important to receive some incentive for those additional efforts associated with this model's practice (TE08).

Leadership

Leadership strategies were created; however, entrenched clinical practice, where health personnel spend a great deal of time on the clinical examination of pregnant women, created some barriers for facilitators to adhere to the model's demands.

The GPC model's implementation requires leadership strategies around the organization, team coordination, monitoring and follow-up of the GPC. Some facilitators reported difficulties in coordinating all session activities during the GPC (TE01).

Operational strategies were implemented for frequent contact with participating pregnant women for follow-up. To this end, health personnel created mechanisms to have greater control over the care of pregnant women. These activities facilitated the leadership of the facilitators. For example, communication mechanisms were created, such as phone calls, messages by WhatsApp, etc. Facilitators offered session scheduling reminders or explored reasons for not attending. They simplified interaction and the creation of an atmosphere of trust between facilitators and pregnant women (TE02).

Difficulties were also identified for health personnel in adjusting to the times during the clinical review. These difficulties generated uncertainty and leadership conflicts during the development of the GPC model or adoption of practices that were far from the essential elements (TE01).

Acceptability

The GPC model is perceived as a model that favors women's active participation in the care of their pregnancy and prepares them for childbirth and puerperium.

Health personnel found the model acceptable because it facilitated women empowerment and the acquisition of new knowledge to deal with their pregnancy, childbirth, and postpartum periods. Women acquire self-care skills during pregnancy, while at the same time, it is easier to perceive the achievement of a closer and more trusting relationship with health personnel (TE08).

An exceptional testimony considered that some elements of the model decrease the level of quality of care, making explicit the tendency towards the traditional individual consultation style (TE01).

Address problems

The implementation of the GPC model, at times, generated discomfort because of the time required for the sessions. However, providers implemented alternatives to make up for the time spent implementing the model.

Almost in general, the time dedicated to the sessions was not enough for them to carry out all the activities proposed by the attention model (TE01). However, some solution initiatives were identified, as dedicating the day exclusively to the GPC session without attending to other tasks in the unit to complete the medical notes in the files immediately after the sessions (TE08).

Work atmosphere

The activities of the model, at times, generated discomfort in the health personnel who were not linked to its implementation in the participating units, who expressed negative comments about the activities and the time allocated to them by the model's facilitators.

At times, there were negative attitudes among some colleagues at the health center towards those implementing the model (TE02). These types of attitudes can generate a feeling of rejection among health center staff not involved in the GPC model. The support of health center managers to facilitate GPC activities is an enabler element of the model. No elements of the work atmosphere were identified to facilitate the implementation of the model.

Communication

Having a document that justifies leaving the health center to carry out GPC model's activities when it is carried out in another place is useful for the providers. However, it also requires the sensitization of health center directors and senior management.

Having an official communication of the activities to be carried out was useful so that personnel not involved in implementing the model are aware (TE03 y TE06).

Having the authorization to implement the model was not enough. Immediate and superior managers must be convinced of the model's benefits to facilitate its implementation (TE03).

Table 3 presents a summary of the main barriers and facilitators found within the health personnel's perceptions who implemented the GPC model.

Table 3. Barriers and facilitators perceived by health personnel in the Group Prenatal model in Mexico, 2016-2018.

Structural	Barriers	Facilitators
Category
Space	Not having suitable spaces to carry out the GPC model sessions.	Not identified.
Resources	The units have only one fetal monitor, which is insufficient to carry out the usual activities of those who stay in the health units and those of the GPC model.	The units were equipped with material provided by the research team to carry out the GPC sessions. (Baumanometer, scale, chaise long, mat, tape measure, sheets and equipment for the different dynamics).
Health personnel	Uncertainty in hiring facilitators. Work overload for both the staff who perform the GPC sessions and for those who stay in the normal consultation.	New strategies were created to perform GPC sessions (organize sessions in the morning, work together, not giving cards in sessions' day).
Patient volume	Low individual productivity on the day of the GPC sessions	Group attention promotes group cohesion and peer learning.
Community	Not identified.	Not identified.
Attitudinal
Motivation	Lack of incentives to motivate change in the way prenatal care is provided.	The educational component of the GPC motivates them to prepare themselves better, prior to the session, by strengthening the capacity of health personnel to offer health education to pregnant women.
Leadership	Difficulty for the health personnel to adjust to the times of the model, particularly during the clinical review, generating uncertainty and leadership conflicts during the development of the sessions.	It allowed to generate mechanisms to facilitate continuous and timely communication between health personnel and pregnant women (Example: phone calls, WhatsApp messages).
Acceptability	Frequent perception about the comfort of continuing with the traditional model.	The model facilitates the empowerment of pregnant women. Pregnant women acquire greater knowledge about issues of interest and self-care during pregnancy, childbirth and puerperium. Provides closer treatment between provider and patient. It facilitates continuity of care (follow-up by the same health personnel).
Anticipating changes and address problems	Perception that the time allocated to clinical examination during sessions is very little and insufficient to identify signs of alarm and the filling of institutional records.	To avoid work-overload the day of the sessions, the clinics decided that the medical doctors would dedicate exclusively to implementing the model.
Work atmosphere	Negative attitudes of co-workers towards the facilitators.	Support from the managers of the health units for the implementation of the GPC.
Communication	Little knowledge of middle management and health personnel not involved with GPC about the implementation of the GPC model.	To have a document of the Department of Health indicating the activities of the personnel involved in the implementation of the GPC model.

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DISCUSSION

The physical space required to develop the group consultation sessions is one of the main challenges in the Mexican experience. Similar results were identified by Novick et al. ¹² and Abrams et al. ¹⁰ , who document the great effort that the programming of spaces in the units represents or that these can be located very far from the workplace or be significantly reduced and uncomfortable spaces for the realization of the sessions ¹⁰^,¹² . This space challenge highlights the limited infrastructure available to health units. Creative strategies are required to implement the GPC, such as using meeting rooms and other spaces near the health centers. The use of the unit's internal meeting room facilitated its implementation. However, the use of spaces out of the medical unit required institutional arrangements, such as transporting medical records out of the unit or moving health personnel, which on many occasions limited the start of the session to the scheduled time.

The implementation of the GPC requires basic inputs and equipment that should be available to the facilitators. It is worth noting the importance of the availability of educational materials according to the characteristics of the women attending the consultation. The provision of supplies and equipment may be a common need in the context of health units in low and middle-income countries, where shortages of these resources are frequently experienced ¹⁴^,²⁶ . A previous diagnosis is necessary for the eligible units so that the availability of these resources is guaranteed.

The perception of work overload is another barrier that the model imposes on health workers since they also have to respond to patient demand for regular consultation ¹⁴ . This work overload was centered on the need to reorganize activities during the workday to register medical and nursing records in the Mexican experience. According to national regulations (NOM004 of the medical record), health personnel must make the records and notes corresponding to their intervention when the patient's medical care is offered ²⁷ . This barrier has been identified in other studies. Providers report problems in maintaining complete records timely, as the model does not allow records to be filled out during sessions, so they must consider time after the session to do it ¹¹ .

GPC is perceived as a model that favors networking, group cohesion and peer learning. However, in the present study, we identified testimonials that expressed the concern of health personnel related to the fact that with GPC, their daily productivity is put at risk. Supplier productivity is not affected ²⁸ or may even experience an increase ⁹ . The facilitators in our study explicitly demanded incentives for their participation in the implementation of innovative health care models. There is evidence of experiences giving bonuses to providers, serving as an incentive to increase acceptance of interventions ²⁹ . It is important to consider incentives for personnel who participate in interventions because, without compensation, participants may lose their enthusiasm for continuing to participate. The type of incentive must be identified, as not all may be feasible in all cases ³⁰ .

The model's implementation favored continuous communication between facilitators and pregnant participants in each group through strategies such as cell phone messages to remember the sessions, ask questions, and report the reason for not attending a session. These activities were a clear expression of the leadership of the facilitators. Our results are similar to those found by Nair et al. ³¹ , showing that communication is essential to increase effectiveness and efficiency in providing health services ³¹ . One of the activities where it was most challenging to maintain the safety and confidence of the facilitators and their leadership was concerning the time spent on clinical review. Similar findings have been reported in other studies that point to barriers such as insecurity about one's ability to facilitate groups or fear of not being a good leader. These conceptions were classified as a “non-intention to change” or initial resistance by health care providers ¹¹^,¹⁷ . Some of these barriers can be modified in future implementation efforts through ongoing training of health personnel to increase their confidence in the model ¹² .

The facilitators' good acceptability of the model was evidenced, mainly by recognizing that the model improves their knowledge about patients and the self-efficacy and empowerment of pregnant women. Previous studies have reported similar results; the model allows them to know their patients better ¹⁶^,¹⁹^-²¹ , to feel that women are more prepared for labor and delivery ¹³^,²¹ and to appreciate that fathers are better prepared to receive the child ¹⁰ . They also perceived that women were more inclined to make use of prenatal care ¹¹^,¹⁵ and that they appreciated not having to wait for their appointment in addition to looking happy ¹¹ . Other studies have reported that women became much more involved in the development and care of their pregnancy ¹¹^,¹³^,¹⁹^,²⁰ , that they built social networks with each other ¹¹^,¹³^,¹⁹^-²¹ and that they gained self-confidence ¹³^,¹⁶ .

Some limitations should be considered regarding our study. We conducted the interviews at different times during the implementation of the model and only one interview per informant. These two elements suggest that the participants' experience concerning implementing the GPC model was not homogeneous at the time of the interview. However, we did not identify differential elements associated with this temporality in the testimonies of the participants.

On the other hand, personnel who agreed to participate in the interviews may have a more favorable attitude toward the GPC than those who did not agree to participate. Additionally, we had more representation from physicians. Despite this, we consider relevant that during the adaptation and implementation of the model in Mexico, we were able to document the experiences of this type of health personnel, which allowed us to identify particular challenges in their participation, of extraordinary importance for future efforts of expansion within the health system.

The participating health centers were intended to care for people without social security, limiting their scope and not explain the phenomenon studied for other population groups and environments. The small number of participating units did not allow us to examine differences related to institutional factors at the site level. Future and more comprehensive studies should explore these factors.

Other researchers found similar limitations to those found in our study. Novick et al. ¹² noted that personnel who agreed to participate in their study may be more in favor of the GPC model than those who did not agree to participate. Similar research also found limitations that were not identified in our study, such as more respondents during immediate implementation than at late implementation places ¹² .

The most relevant barriers for the implementation of GPC are focused on the low availability of adequate physical space in the units, the overload of work and the difficulty of adopting a more horizontal relationship with the pregnant women during the group sessions. Concerning the facilitators, they are mainly related to the acceptability that health personnel have of the model for promoting greater participation of pregnant women and greater knowledge of aspects of their self-care. We recommend that future efforts to implement the model focus timely on identified barriers.

Funding Statement

John D. and Catherine T. MacArthur Foundation (Grant number: 15-108371-000-INP, year 2015).

Footnotes

Funding: John D. and Catherine T. MacArthur Foundation (Grant number: 15-108371-000-INP, year 2015).

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Atención Prenatal en Grupo en México: perspectivas y experiencias del personal de salud

RESUMEN

OBJETIVO

Identificar barreras y facilitadores de la implementación del modelo de Atención Prenatal en Grupo en México (APG), desde la perspectiva del personal de salud.

MÉTODOS

Estudio cualitativo descriptivo en cuatro clínicas de la Secretaría de Salud en dos estados de México (Morelos e Hidalgo) de junio de 2016 a agosto de 2018. Se realizaron 11 entrevistas semi-estructuradas a prestadores de servicios de salud. Se exploraron sus percepciones y experiencias durante la implementación del modelo de APG. Se identificaron barreras y facilitadores para su adopción en dos dimensiones: a) estructurales (espacio, recursos, personal de salud, volumen de pacientes, comunidad) y b) actitudinales (motivación, liderazgo, aceptabilidad, abordaje de problemas, clima y comunicación).

RESULTADOS

Las barreras más relevantes reportadas en el nivel estructural fueron la disponibilidad de espacio físico en las unidades y la sobrecarga de trabajo del personal de salud. Se identificó la dificultad para adoptar una relación menos jerárquica durante la atención a las gestantes en el nivel actitudinal. El principal facilitador a nivel actitudinal fue la aceptabilidad que los prestadores tienen del modelo. Un hallazgo específico para el contexto de la implementación en México fue la resistencia al cambio en la relación médico-paciente; resulta difícil abandonar el modelo jerárquico prevaleciente y cambiar a una relación más horizontal con las gestantes.

CONCLUSIONES

El análisis de la implementación del modelo de APG en México, desde la perspectiva del personal de salud, ha evidenciado barreras y facilitadores similares a las experiencias en otros contextos. Esfuerzos futuros para la adopción del modelo deberán enfocarse en la atención oportuna de las barreras identificadas, sobre todo aquellas señaladas en la dimensión actitudinal que pueden ser modificadas a través de capacitaciones continuas al personal de salud.

DESCRIPTORES: Atención Prenatal.; Servicios de Salud Materno-Infantil, organización & administración; Atención Primaria de Salud; Investigación Cualitativa

INTRODUCCIÓN

Persisten grandes retos en salud materna en términos de acceso y calidad de la atención en México y en muchos países de la región de América Latina. Las poblaciones principalmente afectadas cuentan con mayor vulnerabilidad estructural y social, con menores coberturas de servicios de salud y menores probabilidades de recibir atención prenatal de calidad ¹^-³ . El modelo de atención prenatal individual estándar ha sido ampliamente cuestionado debido a los largos tiempos de espera, a las brechas en la continuidad de la atención y a la baja satisfacción de las usuarias con el trato del personal de salud ⁴^,⁵ .

La Organización Mundial de la Salud ha emitido recomendaciones sobre la atención prenatal para una experiencia positiva durante el embarazo. Las recomendaciones hacen referencia a intervenciones en los sistemas de salud que mejoran la utilización y la calidad de la atención prenatal ⁶ . Se ha sugerido la implementación de un modelo innovador que puede incidir en mejores resultados materno-infantiles en contextos específicos. Se trata del modelo de Atención Prenatal en Grupo (APG), el cual puede ofrecerse como alternativa a la atención prenatal individual. El modelo se caracteriza por integrar componentes de autocuidado, revisión clínica, educación sanitaria y construcción de redes sociales de apoyo ⁷ .

La atención prenatal es otorgada por diversos prestadores de servicios de salud que asumen un rol de facilitador en este modelo. Se organizan grupos de entre ocho y 12 mujeres, con edad gestacional similar (12–20 semanas), conformados en pequeñas cohortes que se reúnen de ocho a 10 veces durante el embarazo, en sesiones de alrededor de dos horas de duración, incorporando todos los componentes mencionados en un circuito de cuatro fases ⁸ . Diversos modelos de APG, incluyendo CenteringPregnancy , el modelo grupal más difundido y estudiado, han sido implementados a nivel mundial, tanto en países industrializados como en países de medianos y bajos ingresos, y en poblaciones específicas ⁴^,⁹^-¹¹ .

Las diferentes fases del ciclo de atención en cada una de las sesiones grupales de la atención prenatal en grupo, tomando como base el modelo CenteringPregnancy incluyen: (1) registro y autocuidado: las participantes inician sesión y verifican sus propios signos vitales; (2) socialización o construcción de redes sociales: se sientan en círculo y pasan tiempo conversando libremente con sus compañeras; (3) chequeo médico: en paralelo con la segunda fase, cada mujer tiene una consulta individual con el médico o la partera, que realiza exámenes físicos individuales, en el mismo espacio que el grupo; y (4) educación para la salud: una vez completada la ronda de controles, las mujeres y los facilitadores se integran en un mismo círculo y se les comparte información sobre el embarazo por un enfoque participativo y no jerárquico ( Figura 1 ).

El proceso de implementación de intervenciones novedosas como APG enfrenta a barreras importantes que impactan en las etapas de adopción y escalamiento, así como en los resultados que se logran ¹² . La APG representa un cambio en la relación usuaria-proveedor, así como en la dinámica y organización de las unidades de salud. De ahí la relevancia de explorar las percepciones del personal de salud y su experiencia con la implementación de intervenciones que cambian la forma de ofertar servicios de salud. Esto es fundamental para identificar las barreras y facilitadores de la adopción definitiva del modelo dentro del sistema de salud, y posibles áreas de oportunidad para el fortalecimiento de su puesta en práctica y futuros escalamientos.

Estudios han explorado las barreras y facilitadores de la implementación de la APG, con base en las percepciones del personal de salud que asumió el rol de facilitador. En general, los facilitadores tienen percepciones positivas y consideran que el modelo posee ventajas frente al modelo de atención individual, como mayor tiempo de interacción del personal médico con la gestante, desarrollo de mejores relaciones y mejor comunicación con las mujeres, siendo mucho más gratificante y efectivo para mejorar la promoción de la salud ¹³^-¹⁹ .

Entre los retos para el éxito de la implementación del modelo están el apoyo y liderazgo desde el sistema de salud ¹⁸ . Además, la motivación y comunicación del personal dentro del centro de salud ¹² y la flexibilidad y compromiso son elementos cruciales para esta etapa ²⁰ . Adicionalmente, desde la perspectiva del personal de salud, se han identificado diferentes barreras para la implementación, incluyendo la desconfianza del proceso de revisión clínica en un periodo de alrededor de tres minutos, que de acuerdo a su experiencia es insuficiente ¹⁶ ; también, falta de espacios físicos adecuados para llevar a cabo las sesiones ¹²^,²¹ y retos para la calendarización de las fechas, que requiere coordinar los calendarios de las mujeres, del personal de salud y del uso del espacio físico ¹¹^,¹⁸^,²⁰ .

En México, desde 2016 iniciamos un estudio para adaptar el modelo CenteringPregnancy al contexto mexicano y medir la factibilidad y aceptabilidad de las mujeres y del personal de salud durante su implementación inicial ²²^,²³ . Dado que es la primera vez que se implementa el modelo de APG en México, es relevante conocer las experiencias del personal que lo implementó, e identificar qué tanta aceptación tuvo el modelo entre los prestadores de servicios de salud, cuánto se involucraron durante su implementación y el nivel de integración de la nueva intervención al contexto de las unidades de salud.

El objetivo del presente estudio fue identificar barreras y facilitadores de la implementación del modelo de APG en México, desde la perspectiva del personal de salud.

MÉTODOS

Estudio cualitativo descriptivo realizado en cuatro centros de salud de la Secretaría de Salud, en los estados de Morelos e Hidalgo, México. Exploramos las percepciones del personal de salud para identificar las barreras y facilitadores de la implementación del modelo de APG por medio de entrevistas semiestructuradas. El marco teórico que sirvió de guía para esta investigación fue el propuesto por Novick et al. ¹² que plantea dos dimensiones de exploración: a) estructurales (espacio, recursos, personal de salud, volumen de pacientes, comunidad.) y b) actitudinales (motivación, liderazgo, aceptabilidad, abordaje de problemas, clima y comunicación). En la Figura 2 , se describen las dimensiones exploradas y las categorías de análisis. Esta propuesta conceptual de análisis se sustentó en la exploración de las percepciones del personal de salud y utilizó como guía los requerimientos o demandas que la implementación del modelo exige a las instituciones y al sistema de salud ( Tabla 1 ). Los factores que favorecen la capacidad del sistema para alcanzar estas demandas fueron identificados como facilitadores, mientras que aquellos que obstaculizan su alcance fueron considerados como barreras de su implementación ¹² .

Tabla 1. Elementos esenciales y los requerimientos para el desarrollo del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

Elemento esencial	Puntos clave	Elementos requeridos
1. El examen médico se produce dentro del espacio grupal	Organizar algunos elementos de tal manera que el área destinada para el examen médico asegure la privacidad: lugar y nivel del área, música, plantas o algún tipo de división sencilla	Espacio suficiente para mantener una zona que permita hacer los exámenes médicos con privacidad Insumos y equipos para los exámenes físicos (doppler, cinta métrica, formas para recetas, pluma, desinfectante de manos, hojas de referencia, estetoscopio) Recursos para los exámenes físicos (colchoneta o catre y biombo –opcional-) ^*
2. Las mujeres están involucradas en actividades de auto-cuidado	Las mujeres se toman y registran algunos parámetros de salud como su presión arterial o su peso	Espacio especificado para la auto-valoración de las mujeres Instrumentos de auto-cuidado (báscula, baumanómetro electrónico, pilas, hojas de seguimiento, plumas) ^* Capacitación previa a las mujeres (instrucciones a personal de salud al respecto)
3. Se utiliza un estilo de liderazgo facilitador	Los facilitadores guían, pero no controlan la discusión y refieren las preguntas al grupo. Las mujeres comparten sus experiencias, sentimientos, ideas e información de manera voluntaria Se establecen reglas para el grupo Los facilitadores se visten de manera casual Las participantes firman un acuerdo de confidencialidad	Material educativo (tarjetas, cajas, tijeras, estambres, rotafolio, plumones, etc.) ^* Formatos (acuerdo de confidencialidad) ^* Espacio suficiente para tener sillas para todos los asistentes Sillas acomodadas en círculo Guía de la sesión (plan general o currículo) ^* Capacitación a personal de salud centrada en estilo de facilitación horizontal
4.Cada sesión tiene un plan general, aunque el énfasis puede variar	Se utilizan los materiales para guiar y evaluar la sesión	Guía de la sesión (plan general o currículo) Capacitación a personal de salud que logre concientizar sobre la flexibilidad del modelo haciendo énfasis en los elementos que no son prescindibles.
5. El grupo se lleva a cabo en un círculo	No hay observadores fuera del círculo El espacio donde se lleva a cabo la sesión es privado Las personas se sientan en círculo en un espacio abierto El inicio de las actividades del círculo no se llevan a cabo hasta que todos los facilitadores y las mujeres se encuentren en el círculo	Espacio suficiente para tener sillas para todos los asistentes Sillas acomodadas en círculo
6. Hay estabilidad en los miembros del grupo incluyendo los facilitadores	Se pueden unir nuevas mujeres al grupo siempre y cuando sea un acuerdo entre los miembros del grupo Los facilitadores están presentes durante toda la sesión Hay un plan por si algún facilitador no puede acudir Si existen estudiantes apoyando en el grupo, estos son supervisados y son consistentes a lo largo de todas las sesiones Los niños de las mujeres no están presentes durante las actividades del círculo	Proceso y estrategias de reclutamiento de mujeres a nivel de facilitadores y de centro de salud Seguimiento a asistencia de las mujeres a las sesiones (recordatorios mediante llamadas o mensajes) Adecuada calendarización de las sesiones para que los facilitadores y mujeres puedan estar presentes toda la sesión Definición de reglas de manera clara con el grupo para determinar aspectos como asistencia de visitantes Capacitación de dos equipos de facilitadores por centro para suplir en caso de algún imprevisto Capacitación a personal de salud que cuente con certidumbre laboral a medianos plazos
7. El tamaño del grupo es óptimo para promover el proceso	Los grupos tienen entre 8-12 mujeres Hay un balance apropiado entre mujeres y facilitadores	Procesos y estrategias de reclutamiento de mujeres a nivel de facilitadores y de centro de salud Seguimiento a asistencia de las mujeres a las sesiones (recordatorios mediante llamadas o mensajes) Adecuada calendarización de las sesiones para que los facilitadores y mujeres puedan estar presentes toda la sesión
8. Se proporciona la oportunidad para la socialización con el grupo	Existe un tiempo libre en el cual las mujeres pueden socializar entre ellas	Capacitación que incluya la relevancia de los procesos de construcción de redes entre mujeres Equipos de facilitadores de al menos dos personas para que mientras uno hace los exámenes médicos el otro promueva la socialización de las mujeres
9. Hay una evaluación continua de los resultados	Hay un reporte de fidelidad, resultados en salud y sostenibilidad del grupo Los facilitadores están preguntando constantemente a las mujeres cómo se sienten con la atención prenatal en grupo	La capacitación deberá incluir elementos sobre continuidad y evaluación constante de progresos y retos

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Material otorgado por el proyecto de investigación.

Los centros de salud (CS) participantes fueron seleccionados según el volumen de pacientes, disponibilidad del espacio físico para implementar el modelo y disponibilidad del personal de salud. Los informantes desempeñaron el rol de facilitadores durante la implementación del modelo. Las entrevistas duraron en promedio 50 minutos y se realizaron cuando el facilitador hubiera concluido la implementación de, al menos, un grupo de APG. Cuatro de los 15 prestadores contactados no aceptaron participar en la entrevista, argumentando no disponer del tiempo suficiente para la realización de ésta.

Utilizamos una guía de entrevista semiestructurada que exploró: a) datos sociodemográficos, b) percepción sobre el modelo, c) barreras y facilitadores para el desarrollo del modelo, d) experiencia como facilitador, y e) sugerencias para mejorar el modelo. La guía fue piloteada con sujetos cercanos a la población objetivo con la intención de lograr la validez interna del instrumento.

Realizamos 11 entrevistas a facilitadores en los centros de salud seleccionados. La mayoría fue realizada a mujeres (8/11). Cinco entrevistas correspondían a personal del área médica, cinco a personal de enfermería y una a personal de trabajo social. Cinco tenían entre 20-29 años de experiencia trabajando en los servicios de salud, cuatro de 10-19 años, y dos entre uno y nueve años.

Las entrevistas fueron transcritas y vertidas en una matriz de respuestas. Clasificamos la información en los componentes temáticos definidos previamente, en correspondencia con el marco conceptual propuesto, para examinar y describir su contenido, según las dimensiones definidas en el marco conceptual.

Realizamos un análisis temático identificando las recurrencias y coincidencias en cuanto a discursos, opiniones y comportamientos reportados. Posteriormente, realizamos el proceso de interpretación de los datos. La comprobación de la consistencia y validez de la información la realizamos por medio de la identificación de los testimonios ofrecidos de manera reiterativa por los participantes. Realizamos un ejercicio de triangulación interpretativa ²⁴ de los datos entre dos de las autoras para garantizar su validez ²⁵ .

Los participantes firmaron un consentimiento informado escrito autorizando las grabaciones de las entrevistas. El estudio contó con las aprobaciones de los Comités de Ética e Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública de México (No. 1756).

RESULTADOS

Los testimonios (T) que sustentaron los hallazgos identifican al actor citado por medio del número de entrevista ( Tabla 2 ). Iniciamos con un breve resumen del hallazgo central para cada categoría en la presentación de resultados.

Tabla 2. Testimonios del personal de salud por dimensión del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

Categoría	Testimonios dimensión estructural
Espacio	“ Si nos vamos a la estructura pues son los espacios (…) de hecho nosotros no contamos con lugar, nos lo prestan, entonces yo creo que eso va a ser una dificultad muy importante (…) un espacio para poder trabajar ambas cosas y pues no sé qué piensen los demás compañeros ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ Es muy difícil porque no tenemos la infraestructura para, simplemente, poder hacer el taller (…) no tenemos espacio y no nada más este centro de salud, sino muchos centros de salud. Lo principal es la infraestructura” (E02, Enfermera, Clínica 1) .
Recursos	“ Lo del doppler que yo siempre le decía (…) porque nada más tenemos uno entonces luego nos los pedían. No era del control prenatal de grupo era de aquí [del centro de salud] entonces cuando yo me lo llevaba (…) luego iban y lo pedían ” (E04, Médica, Clínica 2) . “ Aquí tenemos (…) todo el material, las herramientas. Creo que por parte no sé si sea de ustedes o de quien nos mandaron la herramienta que es una caja con todas las cosas [para la realización de las sesiones] ” (E11, Enfermera, Clínica 4) .
Personal de salud	“ Lo que hicimos que era lo más viable, ocupar el tiempo de la mañana que es cuando se dan las fichas o sea que podemos darlas o no darlas normalmente damos veintiuna fichas somos tres médicos y para cada quien el día que le toca hacer el control de grupo entonces no se daban fichas y ese lapso de tiempo es el que ocupamos para el modelo. Terminando el modelo pues le seguimos con las [citas] programadas ” (E08, Médico, Clínica 3) . “ Se me complica el tiempo, por ejemplo, si terminamos muy tarde me tengo que regresar acá [al centro de salud] a ingresarlas a todas a su expediente entonces así se me hacía más complicado porque tenía que regresar acá [al centro de salud] y a veces terminaba muy tarde para ingresarlas al sistema y luego ingresar todos los laboratorios porque allá [en el lugar de las sesiones] nada más era la exploración y lo de la tarjeta. Anotaba los signos y eso, pero ya para la nota medica tenía que regresar acá [al centro de salud] entonces si terminaba más tarde. El tiempo eso si se me complicaba ” (E04, Médica, Clínica 2) . “ Casi siempre nosotros, organizamos nuestros tiempos y cuando poníamos la fecha para el control prenatal en grupo no poníamos nada más para que no se cruzaran o no tuviéramos contratiempos, entonces ese día lo agarrábamos completo ” (E10, Enfermera, Clínica 4) .
Volumen de pacientes	“ A mí me preocupa bajar el número de las consultas porque ese día nada más me dedico a eso [refiriéndose a las sesiones de APG] y mi mínimo de consultas son dieciséis ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ Este control es más rápido para mí porque, por ejemplo, en una sesión pues yo veo a todas las doce embarazadas ya no las estoy citando cada mes y que tengan que venir a sacar consulta desde muy temprano ” (E04, Médica, Clínica 2) .
Comunidad	No se identificaron.
Testimonios dimensión actitudinal
Motivación	“ Valdría la pena, si hubiera un estímulo hacia el personal de salud (…) algún tipo de recompensa, puede ser dinero, pueden ser libros, puede ser alguna situación que sintamos en beneficio, para que le dé a uno también más ganas ” (E08, Médico, Clínica 3) . “ Un grupo termina aproximadamente en siete meses entonces en siete meses te puedes actualizar y llevar todo lo que paso en ese grupo y de acuerdo a eso capacitarte o ver qué mejorarías o que quitarías ” (E09, Enfermera, Clínica 3) .
Liderazgo	“ El médico no puede participar en todo el taller (…) porque o da la consulta o participa en el taller o sea el tiempo no alcanza como para hacer las dos cosas aun cuando se reduzca el número de personas ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ Revisar quién faltó y enviarles un WhatsApp, porque tengo el grupo de WhatsApp (…) entonces yo sabía por qué no había ido ” ( E02, Enfer mera, Clínica 1) .
Aceptabilidad	“ Es más cómodo [refiriéndose a dar la consulta en el centro de salud] que allá [haciendo referencia al lugar donde se realizan las sesiones de APG] yo no veo el objetivo de que en lugar de subir de nivel de atención (…) bajarlo, para mí es bajar el nivel tener que irme allá a dar la consulta [haciendo referencia al lugar donde se realizan las sesiones de APG] ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ (…) acercarse al paciente, creo que lo percibe el paciente, le da más confianza y se siente más a gusto, porque uno cuando va al médico como que va así medio receloso y aquí es como más cercano y más cálido ” (E08, Médico, Clínica 3) .
Abordaje de problemas	“ El tiempo allá [refiriéndose al lugar donde se realizan las sesiones de APG] no me alcanza pues lo que logro hacer es medir la frecuencia cardiaca fetal, y pasar los registros, explicarles demasiado rápido pero cuando ellos ya terminaban la parte del taller a mí todavía me faltan cuatro, cinco pacientes ” (E01, Médica, Clínica 1) . “ El día que le toca al médico hacer el control de grupo (…) no se daban fichas y ese lapso de tiempo pues es el que ocupamos para, para el modelo terminando el modelo pues le seguimos con las programadas que empiezan a partir de las once entonces esa es la manera que encontramos ” (E08, Médico, Clínica 3) .
Clima	“ El doctor me reclamaba mucho (…) le decía doctor ya me voy a ir al control prenatal de grupo [hace referencia a la respuesta del médico] si, tú te vas de pachanga mientras luego a mí me dejan solo ” (E02, Enfermera, Clínica 1) .
Comunicación	“ Tenemos un calendario de actividades entonces ya la dirección conoce por oficio lo que son los días que tenemos programados y esos días ya no nos pasan consulta, nos dedicamos desde temprano a lo que es organizar el área, preparar lo que son las cosas que vamos a utilizar en el tema, desarrollamos la sesión y terminando, regreso a mi consultorio para hacer las notas médicas y revisión de expedientes ” (E03, Médico, Clínica 2) . “ No está convencida nuestra directora y supongo que también la jurisdicción del proyecto, tal vez porque no lo conocen bien o porque no lo llevan ellos y obviamente es el primer obstáculo como que nos limita ” (E03, Médico, Clínica 2) . “ Hay que tener la autorización de ellos para todo, todo lo que se hace aquí es bajo la autorización, primero de la directora del centro de salud y después de la jurisdicción. Entonces tendiendo la autorización de ellos y habiendo el material no hay ningún problema ” (E06, Enfermero, Clínica 2) .

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ESTRUCTURALES

Espacio

Uno de los principales retos fue la necesidad de un espacio físico que permita la presencia de alrededor de 15 personas para las sesiones grupales.

La disponibilidad de espacio físico es fundamental, y no todos los centros de salud contaban con un lugar con las características ideales para realizar las sesiones grupales. Esto fue un elemento crítico durante la implementación del modelo en México. Se requirieron adecuaciones especificas según cada sitio (búsqueda de espacios cercanos al CS, reservación anticipada de un aula dentro del CS para las sesiones, etc.) (TE01 y TE02). Sin embargo, esto demandó esfuerzos adicionales del personal para el traslado de materiales e insumos necesarios, tiempo de espera en caso de que el local estuviera ocupado para otras actividades, y necesidad de acondicionarlo antes de iniciar las sesiones.

No identificamos alguna característica que facilitara la implementación del modelo en esta dimensión.

Recursos

El apoyo recibido por parte del equipo de investigación, facilitando materiales e insumos necesarios para la implementación de las sesiones grupales, favoreció el desarrollo del modelo.

Los prestadores resaltaron la importancia de contar con los recursos necesarios para la adecuada implementación del modelo. Sin embargo, manifestaron que algunos centros de salud no contaban con suficiente material y equipo. Por ejemplo, en las unidades sólo había un equipo para el monitoreo fetal ( doopler ), el cual resultaba insuficiente para realizar las actividades del modelo de APG y, al mismo tiempo, las actividades habituales del personal que se quedaba en el centro de salud (TE04).

Durante nuestra experiencia en la implementación del modelo, parte del material fue proporcionado por el equipo de investigación (TE11). Eso es algo a considerar en futuros esfuerzos para implementar este modelo, dado que no siempre fue posible disponer de insumos y equipos asignados exclusivamente a esta consulta, en las unidades de salud.

Personal de salud

La incertidumbre en las contrataciones laborales del personal facilitador amenazó su permanencia en las unidades y la continuidad en la implementación de la APG. En ocasiones, la implementación del modelo generó sobrecarga de trabajo en el personal de salud, y la necesidad de reorganizar las actividades durante la jornada laboral para poder cumplir con el registro de las notas médicas y de enfermería, así como actualizar los expedientes clínicos.

Se logró que al menos dos miembros del equipo capacitado en cada clínica adoptasen el rol de facilitadores por sesión en todos los sitios. En algunos casos, el contrato laboral del personal con la institución era de forma eventual, lo que generó incertidumbre sobre su permanencia en las unidades. Esto debe considerarse en futuros esfuerzos para evitar, en lo posible, la incertidumbre que rodea a esta limitante.

Los prestadores de servicios de salud expresaron buena disposición para la realización de las sesiones. Se realizaron varias estrategias para afectar lo menos posible la dinámica diaria de los centros de salud, como organizar la APG en horario matutino, trabajo coordinado en equipo, con tareas específicas para cada integrante, y la programación de sus actividades el día de consulta de manera exclusiva a la sesión de APG, sin atender otras tareas dentro de la unidad (TE08 y TE10).

Sin embargo, las sesiones de APG generaban sobrecarga de trabajo al personal facilitador. Tenían que reorganizar las actividades durante la jornada laboral para facilitar el llenado de notas médicas y de enfermería. Igualmente, en ocasiones se imposibilitaba la opción de destinar el día de manera exclusiva a la sesión de APG programando otras actividades de las unidades de salud antes o después de las sesiones (TE04).

Volumen de pacientes

La APG se percibe como un modelo que favorece la formación de redes, cohesión de grupo y aprendizaje entre pares, pero algunos facilitadores perciben que también puede poner en riesgo la productividad diaria individual del personal de salud.

Reunir en un mismo espacio ocho a 12 mujeres con edad gestacional similar para recibir el control prenatal fue percibido como algo ventajoso (TE04). Sin embargo, parte del personal facilitador percibió que el número de personas atendidas cuando hacían la APG era menor, en comparación con la atención individual estándar, reduciéndose el volumen de gestantes que ellos atienden habitualmente. Eso es un elemento que afecta la aceptación del modelo, por la preocupación de una baja productividad individual (TE01).

Comunidad

Para la categoría comunidad no se identificaron testimonios que hagan referencia a facilitadores o barreras de la implementación del modelo de APG.

ACTITUDINALES

Motivación

El modelo de APG se percibe como un modelo que los motiva para actualizarse en los temas que se imparten en las sesiones. Así mismo, identifican la falta de estímulos o incentivos al personal participante por los esfuerzos realizados en la implementación del modelo de APG.

Los testimonios expresaran la opinión favorable que tiene el personal de salud sobre el componente educativo de la APG, que los motiva a prepararse mejor previamente a la sesión (TE09). Sin embargo, parte de los entrevistados consideraba que, para estar más motivados, sería deseable ofrecer incentivos a quienes participan en la intervención. El personal de salud que fungió como facilitador realizaba funciones adicionales a las que ordinariamente realizaría, y sería importante recibir algún incentivo por esos esfuerzos adicionales asociados a la práctica de este modelo(TE08).

Liderazgo

Se crearon estrategias de liderazgo; sin embargo, la práctica clínica arraigada, en la que el personal de salud emplea amplio margen de tiempo para la exploración clínica de las embarazadas, generó algunas barreras para que los facilitadores se apegaran a las exigencias del modelo.

La implementación del modelo de APG requiere de estrategias de liderazgo en torno a la organización, coordinación del equipo, monitoreo y seguimiento de la APG. Algunos facilitadores refirieron dificultades para coordinar todas las actividades de las sesiones durante la APG (TE01).

Se implementaron estrategias operativas para el contacto frecuente con las gestantes participantes para el seguimiento. Para ello, el personal de salud creó mecanismos para tener mayor control sobre la asistencia de las gestantes. Estas actividades facilitaron el liderazgo de los facilitadores. Por ejemplo, se crearon mecanismos de comunicación como llamadas telefónicas, mensajes por WhatsApp, etc. Los facilitadores ofrecían recordatorios de programación de las sesiones o exploraban las razones de no asistencia. Eso facilitó la interacción y la creación de un ambiente de confianza entre facilitadores y gestantes (TE02).

Así mismo, se identificó dificultad para que el personal de salud se ajustara a los tiempos durante la revisión clínica. Eso generó, en ocasiones, incertidumbre y conflictos de liderazgo durante el desarrollo de éstas o adopción de prácticas ajenas a los elementos esenciales (TE01).

Aceptabilidad

El modelo de APG es percibido como un modelo que favorece la participación activa de las mujeres en el cuidado de su embarazo, y las prepara para el parto y puerperio.

El personal de salud consideraba aceptable al modelo porque facilitaba el empoderamiento y la adquisición de nuevos conocimientos para enfrentar su embarazo, parto y puerperio. Las mujeres adquieren habilidades para realizar su autocuidado durante el embarazo, a la vez que facilita que se perciba el logro de un trato más cercano y de confianza con el personal de salud (TE08).

Un testimonio de excepción consideraba que algunos elementos del modelo bajan el nivel de calidad de la atención, haciendo explicita su preferencia hacia el estilo de consulta tradicional individual (TE01).

Abordaje de problemas

La implementación del modelo de APG, en ocasiones, generó molestias por el tiempo que hay que dedicar a las sesiones. Sin embargo, los prestadores implementaron alternativas para subsanar el tiempo que dedicaban a la implementación del modelo.

De forma casi generalizada, el tiempo dedicado a las sesiones no les era suficiente para realizar todas las actividades que propone el modelo de atención (TE01). Sin embargo, se identificaron algunas iniciativas de solución, por ejemplo, destinar el día exclusivamente a la sesión de APG sin atender otras tareas dentro de la unidad, para que pudieran completar las anotaciones médicas en los expedientes, inmediatamente posterior al término de las sesiones (TE08).

Clima

Las actividades del modelo, en ocasiones, generaron molestias en el personal de salud que no estaba vinculado con su implementación en las unidades participantes, quienes se manifestaban con comentarios negativos sobre las actividades y el tiempo destinado a ellas, por parte del personal facilitador del modelo.

En ocasiones, había actitudes negativas por parte de algunas compañeras o compañeros en el centro de salud hacia quien participaba en la implementación del modelo (TE02).

Este tipo de actitudes pode generar un clima de rechazo entre el personal del centro de salud no involucrado en la APG. El apoyo de los directivos de los centros de salud para facilitar las actividades de APG es un elemento facilitador del modelo. No se identificaron elementos del clima laboral que faciliten la implementación del modelo.

Comunicación

Contar con un documento que justifique la salida del centro de salud para realizar las actividades del modelo de APG, cuando se lleva a cabo en otro sitio, es de utilidad para los prestadores. Sin embargo, también se requiere la sensibilización de directivos de los centros de salud y mandos superiores.

Contar con una comunicación oficial de las actividades a desempeñar fue de utilidad para que el personal que no participa en la implementación del modelo esté enterado (TE03 y TE06).

Contar con la autorización para la implementación del modelo no era suficiente. Jefes inmediatos y superiores deben estar convencidos de los beneficios del modelo, para que se facilite su implementación (TE03).

La Tabla 3 presenta un resumen de las principales barreras y facilitadores encontradas dentro de las percepciones del personal de salud que implementó el modelo de APG.

Tabla 3. Barreras y facilitadores percibidos por el personal de salud del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

Categoría	Barreras	Facilitadores
Estructurales
Espacio	No contar con espacios idóneos para realizar las sesiones del modelo de APG	No identificados.
Recursos	Las unidades cuentan con un solo equipo para el monitoreo fetal, siendo insuficiente para realizar las actividades habituales de los que se quedan en las unidades de salud y las del modelo de APG.	Las unidades fueron dotadas de material proporcionado por el equipo de investigación para la realización de las sesiones de APG. (Baumanómetro electrónico, bascula, cheslón, colchoneta, cinta métrica, sabanas y equipo para las diferentes dinámicas)
Personal de salud	Incertidumbre en las contrataciones del personal facilitador. Sobrecarga de trabajo tanto para el personal que realiza las sesiones de APG, como para el que se queda en la consulta normal.	Se crearon nuevas estrategias para poder realizar las sesiones de APG (organizar las sesiones por la mañana, trabajar en equipo, no dar fichas el día de las sesiones).
Volumen de pacientes	Baja productividad individual el día que se realizan las sesiones de APG.	La atención grupal favorece la cohesión de grupo y el aprendizaje entre pares.
Comunidad	No identificadas.	No identificados.
Actitudinales
Motivación	Falta de incentivos que motiven el cambio en la forma de dar la atención prenatal.	El componente educativo de la APG los motiva a prepararse mejor, previo a la sesión, fortaleciendo la capacidad del personal de salud para ofrecer educación sanitaria a las gestantes.
Liderazgo	Dificultad para que el personal de salud se ajuste a los tiempos del modelo, particularmente durante la revisión clínica, generando incertidumbre y conflictos de liderazgo durante el desarrollo de las sesiones.	Permitió generar mecanismos para facilitar la comunicación continua y oportuna entre el personal de salud y las embarazadas (Ejemplo: llamadas telefónicas, mensajes WhatsApp).
Aceptabilidad	Percepción frecuente sobre la comodidad de continuar con el modelo tradicional.	El modelo facilita el empoderamiento de las gestantes. Las gestantes adquieren mayor conocimiento sobre temas de interés y autocuidado durante el embarazo, parto y puerperio. Proporciona un trato más cercano entre proveedor y paciente Facilita la continuidad de la atención (seguimiento por el mismo personal de salud).
Anticipación a cambios y abordaje de problemas	Percepción de que el tiempo destinado a la exploración clínica durante las sesiones es muy poco e insuficiente para identificar signos de alarma y el llenado de los registros institucionales.	Para que el día que se daban las sesiones no se complicara, decidieron no dar fichas a los médicos ese día y dedicarlo exclusivamente al modelo.
Clima laboral	Actitudes negativas de compañeros de trabajo, hacia los facilitadores.	Apoyo de los directivos de las unidades de salud para la implementación de la APG.
Comunicación	Poco conocimiento de mandos medios y personal de salud no involucrado con APG sobre la implementación del modelo de APG.	Contar con un oficio de la secretaria de salud indicando las actividades del personal que participa en la implementación del modelo de APG.

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DISCUSIÓN

El espacio físico que se requiere para desarrollar las sesiones de consulta grupales es uno de los principales retos en la experiencia mexicana. Similares resultados fueron identificados por Novick et al. ¹² y Abrams et al. ¹⁰ que documentan el gran esfuerzo que representa la programación de los espacios en las unidades, o que éstos pueden ubicarse muy alejados del lugar de trabajo, o tratarse de espacios muy reducidos y poco confortables para la realización de las sesiones ¹⁰^,¹² . Eso pone en evidencia la limitada infraestructura de la que disponen las unidades de salud. Se requiere de estrategias creativas para implementar la APG como el uso de salas de reuniones y espacios de otras instancias cercanas al centro de salud. La utilización de la sala de reuniones internas en la unidad facilitó su implementación. Sin embargo, el uso de espacios fuera la unidad requirió de arreglos institucionales como el transporte de historias clínicas fuera de la unidad o desplazamiento del personal de salud, lo cual limitó el inicio de la sesión según el tiempo programado en muchas ocasiones.

La implementación de la APG requiere de insumos y equipos básicos de los que deben disponer los facilitadores. Se destaca la disponibilidad de materiales educativos acorde a las características de las mujeres que asisten a la consulta. La aportación de insumos y equipos puede ser una necesidad común en el contexto de las unidades de salud de países de medianos y bajos ingresos, donde la escasez de estos recursos se experimenta frecuentemente ¹⁴^,²⁶ . Es necesario un diagnóstico previo en las unidades elegibles, de forma que se garantice la disponibilidad de estos recursos.

La percepción de sobrecarga de trabajo es otra de las barreras que el modelo impone a los trabajadores de salud, ya que además tienen que responder a la demanda de los pacientes de la consulta regular ¹⁴ . Esta sobrecarga de trabajo estuvo centrada en la necesidad de reorganizar las actividades durante la jornada laboral para poder registrar las notas médicas y de enfermería, en la experiencia mexicana. Según la normatividad nacional (NOM004 del expediente clínico), el personal de salud deberá hacer los registros y/o anotaciones correspondientes a su intervención durante el tiempo en que se ofrece la atención médica del paciente ²⁷ . Esta barrera se ha identificado en otros estudios. Los proveedores reportan tener problemas para mantener los expedientes completos, en los tiempos adecuados, ya que el modelo no permite hacer el llenado durante las sesiones, por lo que deben considerar tiempo posterior a la sesión para realizarlo ¹¹ .

La APG se percibe como un modelo que favorece la formación de redes, cohesión de grupo y aprendizaje entre pares. Sin embargo, en el presente estudio identificamos testimonios que expresaban la preocupación del personal de salud relacionada con el hecho de que con la APG se pone en riesgo su productividad diaria individual. La productividad de los proveedores no se ve afectada ²⁸ o incluso puede experimentar un incremento ⁹ . Así mismo, los facilitadores en nuestro estudio demandaron explícitamente incentivos por su participación en la implementación de modelos de atención a la salud innovadores. Hay evidencia sobre experiencias con la entrega de bonos a los prestadores, sirviendo como incentivo para aumentar la aceptación de intervenciones ²⁹ . Es importante considerar los incentivos para el personal que participa en las intervenciones ya que, sin recompensas, los participantes pueden perder su entusiasmo en seguir participando. Así mismo, hay que identificar el tipo de incentivo, ya que no todos pueden ser factibles en todos los casos ³⁰ .

La implementación del modelo favoreció la comunicación continua entre facilitadores y gestantes participantes en cada grupo, a través de estrategias como mensajes en el celular para recordar sobre las sesiones, reportar el motivo de no acudir a alguna sesión o preguntar dudas. Estas actividades fueron una clara expresión del liderazgo realizado por los facilitadores. Nuestros resultados son similares a los encontrados por Nair et al. ³¹ , evidenciando que la comunicación es importante para incrementar la eficacia y la eficiencia en la provisión de los servicios de salud ³¹ . Una de las actividades donde resultó más difícil mantener la seguridad y confianza de los facilitadores y su liderazgo fue en relación al tiempo destinado a la revisión clínica. Hallazgos similares se han reportado en otros estudios que señalan barreras como inseguridad sobre sus propias habilidades para facilitar grupos y/o miedo a no ser un buen líder. Estas concepciones fueron clasificadas como una “no intención al cambio” o resistencia inicial por parte de los proveedores de servicios de salud ¹¹^,¹⁷ . Algunas de estas barreras pueden ser modificadas, en futuros esfuerzos de implementación, a través de capacitaciones continuas al personal de salud que incrementen su confianza en el modelo ¹² .

Se evidenció buena aceptabilidad al modelo por los facilitadores, fundamentalmente al reconocer que el modelo mejora su conocimiento sobre sus pacientes y la autoeficacia y empoderamiento de las gestantes. Resultados similares han sido reportados por estudios previos, en los que se reporta que el modelo les permite conocer mejor a sus pacientes, ¹⁶^,¹⁹^-²¹ sentir que las mujeres están más preparadas para el trabajo de parto y parto ¹³^,²¹ y apreciar que los padres están más preparados para la crianza ¹⁰ . También percibieron que las mujeres estaban más dispuestas a hacer uso de la atención prenatal ¹¹^,¹⁵ y que apreciaban no tener que esperar por su cita además de que se observaban felices ¹¹ . Otros estudios han reportado que las mujeres se involucraron mucho más en el desarrollo y cuidado de su embarazo, ¹¹^,¹³^,¹⁹^,²⁰ que construyeron redes sociales entre ellas ¹¹^,¹³^,¹⁹^-²¹ y que ganaron confianza en ellas mismas ¹³^,¹⁶ .

Limitaciones deben ser consideradas en el presente estudio. Las entrevistas las realizamos en diferentes momentos de la implementación del modelo y aplicamos solamente una entrevista por informante. Estos dos elementos sugieren que la experiencia que el personal de salud participante tenía al momento de la entrevista, con relación a la implementación del modelo de APG, no era homogénea entre todos los participantes. Sin embargo, no identificamos elementos diferenciales asociados a esta temporalidad en los testimonios de los participantes.

Por otra parte, el personal que accedió a participar en las entrevistas podría tener una actitud más favorable hacia la APG que quienes no aceptaron participar. Adicionalmente, tuvimos mayor representación de médicos. A pesar de ello, consideramos que es relevante que durante la adaptación e implementación del modelo en México pudiéramos documentar las experiencias de este tipo de personal de salud, lo que permitió identificar retos muy puntuales de su participación, de extraordinaria importancia para futuros esfuerzos de escalamiento dentro del sistema de salud.

Los centros de salud participantes estuvieron destinados a la atención de personas sin seguridad social, lo que limita su alcance y no permite explicar el fenómeno estudiado para otros grupos poblacionales y entornos. El pequeño número de unidades participantes no hizo posible que examináramos las diferencias entre los sitios, relacionadas con factores institucionales a nivel de sitio. Futuros estudios de mayor alcance deberán explorar estos factores.

Otras investigaciones encontraron limitaciones parecidas a las encontradas en nuestro estudio. Novick et al. ¹² señalaron que el personal que aceptó participar en su estudio podría estar más a favor del modelo de APG que los que no aceptaron participar. Así mismo, investigaciones similares encontraron limitaciones que en nuestro estudio no se identificaron, como más entrevistados durante la implementación inmediata, que en los sitios de implementación tardía ¹² .

Las barreras más relevantes para la implementación de la APG se focalizan en la poca disponibilidad de espacio físico adecuado en las unidades, la sobrecarga de trabajo y la dificultad de adoptar una relación más horizontal con las gestantes durante las sesiones grupales. Con relación a los facilitadores, principalmente se relacionan con la aceptabilidad que el personal de salud tiene del modelo por propiciar una mayor participación de las gestantes y un mayor conocimiento de aspectos de su autocuidado. Se recomienda que futuros esfuerzos de implementación del modelo se enfoquen en la atención oportuna de las barreras identificadas.

Funding Statement

Fundación John D. y Catherine T. MacArthur (Grant número: 15-108371-000-INP, año 2015)

Footnotes

Financiamiento: Fundación John D. y Catherine T. MacArthur (Grant número: 15-108371-000-INP, año 2015).

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PERMALINK

Group Prenatal Care in Mexico: perspectives and experiences of health personnel

Midiam Ibañez-Cuevas

Ileana Beatriz Heredia-Pi

Evelyn Fuentes-Rivera

Zafiro Andrade-Romo

Jacqueline Alcalde-Rabanal

Lourdes Bravo-Bolaños Cacho

Xochitl Guzmán-Delgado

Laurie Jurkiewicz

Blair G Darney

ABSTRACT

OBJECTIVE:

METHODS:

RESULTS:

CONCLUSION:

INTRODUCTION

Figura 1. Ciclo de atención en el modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

METHODS

Figura 2. Marco conceptual y analítico. Dimensiones de exploración y categorías de análisis del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

Table 1. Essential elements and requirements for the development of the Group Prenatal Care model in Mexico, 2016-2018.

RESULTS

Table 2. Health personnel testimonials by dimension of the Prenatal Group Care model in Mexico, 2016-2018.

STRUCTURAL

Space

Resources

Health personnel

Patient volume

Community

ACTITUDINALS

Motivation

Leadership

Acceptability

Address problems

Work atmosphere

Communication

Table 3. Barriers and facilitators perceived by health personnel in the Group Prenatal model in Mexico, 2016-2018.

DISCUSSION

Funding Statement

Footnotes

REFERENCES

Atención Prenatal en Grupo en México: perspectivas y experiencias del personal de salud

Midiam Ibañez-Cuevas

Ileana Beatriz Heredia-Pi

Evelyn Fuentes-Rivera

Zafiro Andrade-Romo

Jacqueline Alcalde-Rabanal

Lourdes Bravo-Bolaños Cacho

Xochitl Guzmán-Delgado

Laurie Jurkiewicz

Blair G Darney

RESUMEN

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

Figura 1. Ciclo de atención en el modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

MÉTODOS

Figura 2. Marco conceptual y analítico. Dimensiones de exploración y categorías de análisis del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

Tabla 1. Elementos esenciales y los requerimientos para el desarrollo del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

RESULTADOS

Tabla 2. Testimonios del personal de salud por dimensión del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

ESTRUCTURALES

Espacio

Recursos

Personal de salud

Volumen de pacientes

Comunidad

ACTITUDINALES

Motivación

Liderazgo

Aceptabilidad

Abordaje de problemas

Clima

Comunicación

Tabla 3. Barreras y facilitadores percibidos por el personal de salud del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

DISCUSIÓN

Funding Statement

Footnotes