Health financing in Brazil and the goals of the 2030 Agenda: high risk of failure

Fabiola Sulpino Vieira

doi:10.11606/s1518-8787.2020054002414

. 2020 Nov 27;54:127. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054002414

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Health financing in Brazil and the goals of the 2030 Agenda: high risk of failure

Fabiola Sulpino Vieira ^1,^✉

PMCID: PMC7703550 PMID: 33331523

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To examine the financing of the Unified Health System (SUS) from 2010 to 2019 and analyze the recent trends in the allocation of federal resources to large areas of operation of the system, as well as the possibility of achieving the Sustainable Development Goal (SDG) 3 of the 2030 Agenda.

METHODS:

Data from the budgetary and financial execution of the federation entities were obtained. Transfers from the Brazilian Ministry of Health (MH) to the municipal and state departments and their direct applications were identified according to large final areas of SUS and middle areas. Basic descriptive statistics, graphs and tables were used to analyze the execution of expenses by these areas.

RESULTS:

Public spending per capita on health increased between 2010 and 2018. However, compared to 2014, it reduced 3% in 2018. There was a displacement of the allocation of federal resources to the detriment of transfers to the states (−21%). There are also losses of health surveillance in favor of primary care and pharmaceuticals. In the case of primary care, the increase in spending was tied to changes in policy and the expansion of resources allocated by parliamentary amendments. In the case of pharmaceuticals, the increase was due to the incorporation of new drugs, including vaccines, judicialization, increased spending on blood products and centralization, in the MH, of the purchase of items of high budgetary impact.

CONCLUSION:

If there is no change in the current SUS financing framework, something unlikely under Constitutional Amendment No. 95, associated with the redefinition of health policy priorities, the risk of non-compliance with the SDG 3 of the Agenda 2030 is very high.

DESCRIPTORS: Unified Health System, Health Care Rationing, Public Health Policy, Health Expenditures, Sustainable Development

INTRODUCTION

The 2030 Agenda is a declaration reflecting the commitment made by the 193 Member States of the United Nations (UN) in 2015 to achieve a set of 17 Sustainable Development Goals (SDG), which are based on 169 goals aimed at promoting prosperity and well-being of populations based on sustainability worldwide ¹ .

For health, SDG 3 – Health and Well-being is composed of 13 global goals that were adapted to Brazilian reality and national priorities in 2018, especially because some of them had already been achieved by the country ² . The adapted goals are a guide for the action of the Brazilian State, since they quantify specific objectives related to the reduction of infant mortality, universal access to health services, reduction of premature deaths from non-communicable diseases, among others, to be achieved by 2030.

Regarding financing, the 3c goal was adapted to “significantly increase health financing and the recruitment, development, training and retention of health personnel, especially in the most vulnerable territories.” The text of the overall goal regarding health financing was not changed, nor was an indicator defined to monitor the allocation of resources to the Unified Health System (SUS) ² .

The contemporary political, economic and social context of the country should explain it. The economic crisis that began in 2014 strongly compromised the finances of federal entities, particularly the Union and states ³ , with impacts on the allocation of resources to health ⁴ . And, in the federal government, the response to the crisis came with the implementation of a fiscal austerity policy, resulting in a significant limitation to the expansion of SUS financing ⁵^,⁶ and spending cuts of other public policies, with consequences on constitutionally registered rights ⁷ .

Financial resources are essential for the supply of health goods and services and, in this sense, the State plays a fundamental role in ensuring social protection for the entire population, defending individuals against significant financial losses and impoverishment due to the out-of-pocket payment for health services ⁸ .

Regarding SDG 3, the achievement of the goals assumed by Brazil depends on the increase in public financing, not only for the SUS, to expand access to and quality of health services, but also on other social policies that impact factors related to the population's living and working conditions – the social determinants of health.

Considering the still insufficient financing of SUS and the implementation of fiscal austerity measures ³^,⁹ , uncertainties about advances in public health in the country in the next two decades increase. Thus, the objectives of this article are to examine the financing of the SUS from 2010 to 2019 and to analyze the recent trends in the allocation of federal resources to large areas of operation of the system, as well as the possibility of achieving the SDG 3 of the 2030 Agenda.

METHODS

A study was conducted on the recent trajectory of SUS financing from the analysis of expenditures of the three spheres of government between 2010 and 2019.

Initially, to contextualize Brazil from an international perspective, the indicator of public expenditure on health per capita in 2017 from selected countries (amounts in dollars per parity of purchasing power – PPP) was obtained from the website of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), which consists of government expenditure and/or compulsory health schemes ¹⁰ . This year was chosen due to the availability of comparable information more recent for Brazil ¹¹ . The indicator value in current Reais (R$) was adjusted for PPP dollars by applying the correction index made available by the OECD for that year.

The expenditure by the three levels of government with public health actions and services were surveyed. These expenses are those considered for the purposes of analyzing the minimum application in health. They represent reserves of amounts made in the budget of each member of the Federation, in each fiscal year, to honor, later, actual expenses with the SUS.

Three public sources of data were used: i) the Siga Brasil system, for Union expenditure ¹² ; ii) the Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops – Information System on Public Health Budgets), for the expenditures of states, the Federal District and municipalities, in addition to data from population ¹³ ; and iii) the annual archives of transfer of resources from the National Health Fund (NHF) to state and municipal health funds ¹⁴ .

The per capita public expenditure on health was estimated for each level of government, based on the committed expenditure from 2010 to 2018, presenting it, in national currency, in 2018 values with monetary correction by the average Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA – Broad Consumer Price Index).

For the federal government, additionally, the expenses actually paid by application modality were identified to analyze its execution according to the levels of government, grouping these modalities into: i) transfers to the states and the Federal District; (ii) transfers to municipalities; iii) direct applications (from the Brazilian Ministry of Health – MH) and transfers abroad, and iv) other modalities. These amounts, which are actual disbursements made by the public administration, result from the sum of the expenses paid for the financial year and the remaining amount to be paid in that fiscal year. Remaining amount to be paid are expenses that were committed in previous years, but were not paid until December 31 of the year in which they were committed, and can be entered and re-entered for payment in subsequent financial years.

The use of the variable “expenditure effectively paid” for the expenditure of the MH is important for the joint analysis of the amounts directly executed by the federal government and those passed on by the NHF to municipal and state health funds by SUS large final areas, namely: primary care, pharmaceuticals, medium and high complexity care (MHC) and health surveillance; and to finance expenses with middle areas: management and investments.

NHF transfers by area of activity were identified from 2010 to 2017 by the six financing blocks as designated in the annual transfer files. For 2018 and 2019, the information about the block is not sufficient due to changes in the allocation of resources of the Ministry of Health by MH Ordinance No. 3,992/2017, which organized the transfers in two financing blocks. In these two years, the values for investments come from the “investments” block, and the other expenses are obtained from the opening of the “costing” block per group.

The total of expenses paid in the modalities direct application and transfers abroad from the federal government was also classified by the areas of operation of the SUS and middle areas mentioned. For such purpose, the data obtained from Siga Brasil for these two modalities were opened: by group of expenditure nature (GEN), to identify costs and investment expenses; by subfunction, to discriminate the area of expenditure; and per budget action, to analyze the consistency of the classification by subfunction and to expense relocation, if necessary. In this article, expenses with the acquisition of vaccines, other immunobiological drugs and supplies were relocated from epidemiological surveillance to pharmaceuticals, since immunobiological drugs represent a significant part of the budget and are medicines (actions 6031 and 20YE). Spending on budget action 8670, which financed epidemiological surveillance actions and services and also supplies between 2010 and 2012, remained classified as health surveillance. Expenses with indigenous health care were included in primary care, and expenses with research and technological development were classified into management.

After the necessary adjustments in the classification of expenses and the monetary update of the values by the application of the IPCA, correcting them to 2019 reais, basic descriptive statistics, graphs and tables were used to analyze the execution of expenses by large areas of SUS operation, according to its relationship with SDG 3 targets of the 2030 Agenda.

RESULTS

Figure 1 shows the per capita public expenditure in 2017 of selected countries. The magnitude of the difference between Brazil's spending and that of countries that also have a universal health system is significant, being greater for that of the United Kingdom (which is 5 times the Brazilian expenditure), that of Spain (3.8 times) and that of Portugal (3 times). Brazil's spending is less than half of the expenditure of Chile, a country that has a limited public social protection system.

Source: Own elaboration based on data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) ¹¹ , for the *per capita* expenditure of the government in Brazil, and Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) for *per capita* government expenditure and/or compulsory health financing schemes in other countries. In the case of Brazil, the *per capita* value was converted into dollars by purchasing power parity by the conversion index made available by the OECD.

From the international comparison to a national federative view, the Table shows the evolution of expenditures committed per capita in Brazil by level of government between 2010 and 2018. Based on it, there is an increase in federal spending (8%), of the state – which includes that of the Federal District – (8%) and the municipal (23%) in the period analyzed. Considering the resources allocated by the three levels, per capita expenditure increased 13%, from R$ 1,165 in 2010 to R$ 1,311 in 2018, in constant values. However, in the most recent years, per capita expenditure reduced by 2% between 2014 and 2018 in the federal government, 5% in the states, 4% in the municipalities and 3% for the consolidated of the three levels of government. In absolute terms, committed Union expenditure increased 19%, from R$ 99.5 billion to R$ 122.6 billion, in constant amounts, between 2010 and 2019.

Table. Public expenditure per capita on health in Brazil by level of government (2010–2018).

Year	In 2018 Reals
Year	Federal	State	Municipal	Brazil
2010	520	314	331	1,165
2011	566	327	362	1,255
2012	590	332	385	1,307
2013	558	351	403	1,312
2014	576	359	422	1,358
2015	571	345	412	1,328
2016	553	329	408	1,291
2017	573	342	412	1,327
2018	563	341	407	1,311

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Source: Siga Brasil for expenditure committed data on public health actions and services (PHAS) from the federal level, and Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops – Information System on Public Health Budgets) for data on expenditure committed to PHAS from the state and municipal levels and the population. The values were deflated by the Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA – Broad Consumer Price Index) for 2018.

Figure 2 shows details of the federal execution regarding the expenses actually paid by application modality, from which it is possible to verify a reduction in transfers from the Brazilian Ministry of Health to the state health departments (−21%), and an increase in direct applications plus transfers abroad (28%) and transfers to municipal health departments (33%) between 2010 and 2019. The amount of expenses actually paid increased 18%, from R$ 103.3 billion to R$ 122.4 billion in this period.

Source: Own elaboration based on data from *Siga Brasil* on expenses paid in each fiscal year, plus the remains payable in the year.

The values were deflated by the average *Índice de Preços ao Consumidor Amplo* (IPCA – Broad Consumer Price Index) for 2019.

Figure 3 shows that the expenses actually paid by the Ministry of Health, which were executed in the modalities of transfer to the states (including the Federal District) and to the municipalities, added – called by the NHF of transfers – are presented by SUS final areas of operation and by middle areas. Between 2010 and 2019, there was: i) an increase in transfers to primary care financing, especially from 2017 (46%, from R$ 16.2 billion to R$ 23.5 billion), MHC (13%, from R$ 48.7 billion to R$ 54.9 billion), health surveillance (4%, from R$ 2.6 billion to R$ 2.7 billion) and investments (116%, from R$ 0.8 billion to R$ 1.6 billion); and ii) reduction of transfers to pharmaceuticals (−59%, from R$ 4.4 billion to R$ 1.8 billion) and management (−91%, from R$ 499.2 million to R$ 43.5 million). A significant reduction in these transfers to MHC between 2014 and 2016 (−12%) and a peak in transfers to investments in 2018 (R$ 4.5 billion).

Source: Own elaboration based on data from the National Health Fund.

The values were deflated by the average *Índice de Preços ao Consumidor Amplo* (IPCA – Broad Consumer Price Index) for 2019.

Figure 4 shows the expenses paid in the modalities of direct application and transfer abroad by the MH, added together, by the same areas of operation of the SUS and period. There was a significant increase in spending on primary care (664%, from R$ 0.5 billion to R$ 3.7 billion) and on pharmaceuticals (170%, from R$ 6.5 billion to R$ 17.7 billion), in parallel with the reduction of MHC expenses (−13%, R$ 5.3 billion to R$ 4.7 billion), health surveillance (−84%, from R$ 1.7 billion to R$ 0.3 billion), investments (−31%, from R$ 1.6 billion to R$ 1.1 billion) and management (−20% from R$ 15.7 billion to R$ 12.6 billion). The large fall in surveillance spending between 2010 and 2011 (−61%) stands out.

DISCUSSION

Since the promulgation of the 1988 Federal Constitution, SUS financing has been a constant concern for researchers and public managers committed to ensuring access to health goods and services in a universal, equal and integral way. The apprehension with the present and the future of the system is amplified in the face of the decisions of public agents, especially within the federal government, in a sense different from that expressed in the Constitution ⁵^,¹⁵^–¹⁷ .

Constitutional Amendment No. 95/2016 (EC 95) imposes an important restriction on SUS financing. Until recently, this measure was considered the great attack against the realization of the right to health in Brazil, and the threats became more serious with a possible elimination of the mandatory minimum expenditure on health by the levels of government ⁴ and with the Proposed Amendment to Constitution No. 188, whose objective is that the additional expenditure on health or education beyond the floor of each area can be discounted from the other, to verify the minimum applications ¹⁸ .

Figure 1 shows that Brazil's per capita public health expenditure has been reduced in recent years and is very low compared to that of countries with a universal health system. And the prospects are not good, because the Brazilian position in the international context tends to worsen under EC 95. There is already an increase in the participation of households in spending on health goods and services, from 53.5% in 2010 to 56.8% in 2017 ¹¹ . Although the exact figures for Brazil are not available so far, a significant part of these expenses is out-of-pocket, especially for the purchase of medicines, and that the growth of this type of disbursement is one of the main factors of worsening equity in the financing of health systems ¹⁹ .

Considering the expenses paid by the Ministry of Health by modality of application, direct execution by the federal government and transfers to municipalities have been prioritized in recent years. Since the amount of these expenses executed increased by 19% between 2010 and 2019 and the applications in the aforementioned modalities increased 28% and 33%, respectively, there was a displacement of the allocation of resources to the detriment of transfers to the states, which decreased 21%. There are also losses in health surveillance in favor of primary care and pharmaceuticals.

Initiatives such as the SUS Legal , a proposal agreed in the Tripartite Intermanagers Commission so that the transfers by the Ministry of Health were totally delimited from specific applications ²⁰ , and decisions such as increasing the participation of parliamentary amendments in the allocation of federal resources and centralizing some actions in the federal government help explain this displacement. Regarding the SUS Legal , under the strong influence of the municipalist agenda, greater financial flexibility was approved for the execution of the transfers from MH, but not the total disconnection intended ²⁰ . Regarding parliamentary amendments, there was an increase in its participation in SUS costing, with an increase in transfers to the increase of the Primary Care Floor (PCF) and the MHC Ceiling ²¹ . These and other initiatives of the federal government in response to the economic crisis are pointed out as causes of the weakening of regional governance in the SUS, which has the states as important actors ²² , and may damage the integrality of health care.

Important issues emerge when the execution of the MH expenses by area of activity ( Figures 3 and 4 ) in parallel to the SFG 3 targets of the 2030 Agenda is analyzed. Regarding primary care, there is an expansion of resources executed directly by the Ministry of Health or by transfer abroad, particularly to the Pan American Health Organization – with a reduction in the amount in the last two years – and an expansion of transfers to the municipalities. In direct application, the initial increase occurred, especially since 2013, with the federal participation in the provision of professionals under the Programa Mais Médicos (More Doctors Program), and its fall is probably related to the departure of Cuban physicians in 2018 and the replacement of that program by Médicos pelo Brasil (Doctor throughout Brazil) in 2019. In transfers to municipalities, there was an increase in the resources passed on to increase the PCF and the MHC Ceiling in recent years by parliamentary amendments ²¹ .

At first, the focus on primary care is considered a crucial measure for the effectiveness of universal health systems. However, studies showing its effectiveness in Brazil evaluated the Family Health Strategy (FHS) model ²³ . No robust studies were identified on the effects of the “traditional” model on the health of the population, in which care is done strictly in the basic health unit by the professionals available. The FHS began to compete for resources with the traditional model in consequence of recent measures of flexibilization of the models of teams financed by federal resources ²⁴^,²⁵ . This situation can result in unintended consequences for the effectiveness of primary care in the country. A possible reduction in FHS coverage could increase the mortality rate due to primary care-sensitive conditions in 5.8% by 2030, and in 8.6% in case of closure of Mais Médicos ²⁶ .

Transfers to MHC in the analyzed series had a smaller increase than that observed for primary care. Moreover, these transfers were most affected by the economic crisis and the contingencies of payment of expenses of the MH between 2014 and 2016. In MH direct application, the decrease in execution since 2014 can be partially explained by the decrease in resources passed on to university hospitals under the Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (National Program for Restructuring Federal University Hospitals), which was around R$ 630.3 million in 2014, in constant amounts, and without any transfer in 2019 for the payment of current expenses. MHC actions and services are fundamental to ensure comprehensive care in SUS, and these two levels of complexity are often pointed out as system bottlenecks. Thus, the low priority they have had in recent years is worrisome.

The reduction of transfers for pharmaceuticals is associated with the decision to centralize the purchase of drugs of the Specialized Component of Pharmaceutical Assistance in the Ministry of Health, previously under the responsibility of the states. This decision, together with the incorporation of new drugs under federal financing, including vaccines, and the expansion of spending on blood products and judicialization explain the significant growth of MH direct application ²⁷ . Moreover, in the last three years, the drugs of the Strategic Component of Pharmaceutical Assistance (immunobiological, antiretroviral and blood products) have been gaining space in the federal expenditure on pharmaceutical products, to the detriment of the items offered in primary care.

Regarding health surveillance expenditure, the higher direct application of the Ministry of Health in 2010 than in 2011 resulted from the implementation of actions and services to stop the pandemic by the influenza virus. In 2011, the execution level was already low and reduced 59% compared to 2019. There was also a reduction in management expenses by direct application of the MH and transfers to projects related to this area. Concerning MH, the diminution occurred due to a decrease in expenses with active personnel, which should be associated with a reduction in the number of professionals, which may generate greater worsening of the labor force in the agency.

The situation of SUS financing in recent years and changes in structuring policies create uncertainties about the future of health in the country. Fiscal austerity policies implemented in response to economic crises have been pointed out as a determining factor in the worsening of the health situation of the population worldwide, especially among the most socioeconomically vulnerable groups ²⁸^,²⁹ . In Brazil, the impact of these policies on SUS has generated concern about the possibility of setbacks in the supply of health goods and services ³⁰ and the achievement: of the goals related to the control of non-communicable chronic diseases ³¹ ; of the SDG, in general ³² ; and of the SDG 3 related to tuberculosis ³³ . The fact that the Federal Government is the Federation authority with the highest fiscal capacity makes it possible to expect greater effort by the federal government to finance SUS, since states and municipalities are already at the limit of their financial possibilities ⁴ . Thus, greater allocation of federal resources is necessary to Brazil achieve SDG 3.

Although the achievement of these goals depends on a set of actions and services offered within the entire health system, and also on other public policies that act on social determinants of health, it can be said that, in what depends on the SUS, these purposes are more associated with one or another finalistic area of the system. The following SDGs 3 goals are closely related to primary care, MHC and health surveillance: 3.1 – reduction of maternal mortality; 3.2 – reduction of neonatal mortality; 3.3 – an end to aids, tuberculosis, malaria and tropical disease epidemics; 3.4 – reduction of premature mortality from non-communicable diseases, with the promotion of mental health, workers' health and suicide prevention; 3.5 – strengthening prevention and treatment due to the use of substances (narcotic drugs and alcohol abuse); 3.6 – reduction of deaths and injuries from traffic accidents, and 3.9 – substantial reduction of deaths and diseases from hazardous chemicals.

The following goals strongly involve the areas of primary care, MHC and pharmaceuticals: 3.7 – ensuring universal access to sexual and reproductive health services and supplies; and 3.8 – ensuring access to quality essential health services at all levels of care, and medicines and vaccines incorporated into the SUS. These goals are associated with health surveillance and system management: 3a – strengthening the implementation of the Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco no Brasil (Framework Convention on Tobacco Control in Brazil), and 3d – capacity building for early warning, reduction and management of national and global health emergencies and risks. Goal 3b – support for research and development of health technologies and innovations –, in turn, is associated with management and investments in the SUS, whereas target 3c – a substantial increase in health financing and human resources development – involves fiscal policy decision that depends heavily on the heads of the executive branch in the three levels of government, in the first case, and actions within the management of the SUS, in the second.

In conclusion, in the case of financing, there has been a decrease in per capita spending in recent years, and the prospects are for a reduction of this indicator under the validity of EC 95, by freezing the federal minimum application in the SUS and by the delay that it causes in economy recovery, with consequences for the collection of states and municipalities and, therefore, for the allocation of resources by these entities to health ⁵^,⁶ . Without sufficient funds for SUS financing and for other policies that act on social determinants of health, associated with the redefinition of health policy priorities, the achievement of SDG 3 goals is compromised, since it depends on the expansion of access to health goods and services and on improving the quality of the provision of these services. If there is no change in the current framework, the risk of non-compliance with these targets is very high.

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Rev Saude Publica. 2020 Nov 27;54:127. [Article in Portuguese]

O financiamento da saúde no Brasil e as metas da Agenda 2030: alto risco de insucesso

Fabiola Sulpino Vieira ^1,^✉

RESUMO

OBJETIVO:

Examinar o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) de 2010 a 2019 e analisar as tendências recentes da alocação de recursos federais para grandes áreas de atuação do sistema, bem como a possibilidade de alcance das metas do Objetivo de Desenvolvimento Sustentável (ODS) 3 da Agenda 2030.

MÉTODOS:

Dados da execução orçamentário-financeira dos entes da Federação foram obtidos. As transferências do Ministério da Saúde (MS) para as secretarias municipais e estaduais e suas aplicações diretas foram identificadas segundo grandes áreas finalísticas do SUS e áreas-meio. Estatísticas descritivas básicas, gráficos e tabelas foram utilizados para a análise da execução das despesas por essas áreas.

RESULTADOS:

O gasto público per capita com saúde aumentou entre 2010 e 2018. Contudo, em relação a 2014, teve redução de 3% em 2018. Constatou-se deslocamento da alocação de recursos federais em prejuízo das transferências aos estados (−21%). Também se observaram perdas da vigilância em saúde em favor da atenção básica e da assistência farmacêutica. No caso da atenção básica, o aumento do gasto veio atrelado a mudanças na política e à ampliação dos recursos alocados por emendas parlamentares. Já no caso da assistência farmacêutica, o aumento se deu pela incorporação de novos medicamentos, incluindo vacinas, pela judicialização, pelo aumento dos gastos com hemoderivados e pela centralização, no MS, da compra de itens de alto impacto orçamentário.

CONCLUSÃO:

Caso não haja mudança no quadro atual de financiamento do SUS, algo improvável sob a vigência da Emenda Constitucional nº 95, associada à redefinição das prioridades das políticas de saúde, o risco de não cumprimento das metas do ODS 3 da Agenda 2030 é muito alto.

DESCRITORES: Sistema Único de Saúde, Alocação de Recursos para a Atenção à Saúde, Políticas Públicas de Saúde, Gastos em Saúde, Desenvolvimento Sustentável

INTRODUÇÃO

A Agenda 2030 é uma declaração que traduz o compromisso assumido pelos 193 Estados-membros da Organização das Nações Unidas (ONU), em 2015, para o alcance de um conjunto de 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), que se desdobram em 169 metas, visando à promoção da prosperidade e do bem-estar das populações de forma sustentável em todo o mundo ¹ .

Especificamente para o campo da saúde, o ODS 3 – Saúde e Bem-Estar é composto por 13 metas globais que, no caso do Brasil, foram adequadas à realidade e às prioridades nacionais em 2018, especialmente porque algumas delas já haviam sido atingidas pelo país ² . As metas readequadas são um guia para a ação do Estado brasileiro por quantificarem objetivos específicos relacionados à redução da mortalidade infantil, ao acesso universal a serviços de saúde, à diminuição das mortes prematuras por doenças não transmissíveis, entre outros, a serem alcançados até 2030.

No tocante ao financiamento, a meta 3c foi readequada para “aumentar substancialmente o financiamento da saúde e o recrutamento, desenvolvimento, formação e retenção do pessoal de saúde, especialmente nos territórios mais vulneráveis”. Nenhuma alteração da redação da meta global foi feita em relação ao financiamento da saúde, tampouco foi definido indicador para acompanhar a alocação de recursos para o Sistema Único de Saúde (SUS) ² .

Explicação para este fato pode ser encontrada no contexto político, econômico e social contemporâneo do país. A crise econômica iniciada em 2014 comprometeu fortemente as finanças dos entes federados, particularmente da União e dos estados ³ , com impactos sobre a destinação de recursos para a saúde ⁴ . E, no governo federal, a resposta à crise veio com a implantação de política de austeridade fiscal, resultando em expressiva limitação à ampliação do financiamento do SUS ⁵^,⁶ e em cortes de gastos com outras políticas públicas, com consequências sobre direitos constitucionalmente inscritos ⁷ .

Recursos financeiros são insumos essenciais para a oferta de bens e serviços de saúde e, nesse sentido, o Estado tem papel fundamental na garantia de proteção social para toda a população, defendendo os indivíduos contra perdas financeiras significativas e empobrecimento em virtude do pagamento por serviços de saúde diretamente do bolso ( out-of-pocket ) ⁸ .

No tocante ao ODS 3, o alcance das metas assumidas pelo Brasil depende do aumento do financiamento público, não apenas para o SUS, a fim de ampliar o acesso e a qualidade dos serviços de saúde, mas também para outras políticas sociais que impactam fatores relacionados às condições de vida e de trabalho da população – os determinantes sociais da saúde.

Considerando o ainda insuficiente financiamento do SUS e a implantação de medidas de austeridade fiscal ³^,⁹ , aumentam as incertezas sobre os avanços em saúde pública no país nas próximas duas décadas. Assim, os objetivos deste artigo são examinar o financiamento do SUS de 2010 a 2019 e analisar as tendências recentes da alocação de recursos federais para grandes áreas de atuação do sistema, bem como a possibilidade de alcance das metas do ODS 3 da Agenda 2030.

MÉTODOS

Realizou-se estudo sobre a trajetória recente do financiamento do SUS a partir da análise dos gastos das três esferas de governo entre 2010 e 2019.

Inicialmente, para contextualizar o Brasil em perspectiva internacional, obteve-se do sítio eletrônico da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE) o indicador de despesa pública com saúde per capita em 2017 de países selecionados (valores em dólares por paridade do poder de compra – PPC), que consiste nas despesas do governo e/ou de esquemas compulsórios de saúde ¹⁰ . Esse ano foi escolhido em função da disponibilidade de informação comparável mais recente para o Brasil ¹¹ . O valor do indicador em reais (R$) correntes foi ajustado para dólares PPC pela aplicação do índice de correção disponibilizado pela OCDE para aquele ano.

As despesas empenhadas pelas três esferas de governo com ações e serviços públicos de saúde foram levantadas. Essas despesas são as consideradas para fins de apuração da aplicação mínima em saúde. Elas representam reservas de valores feitas no orçamento de cada ente da Federação, em cada exercício, para honrar, posteriormente, gastos efetivos com o SUS.

Três fontes públicas de dados foram utilizadas: i) o sistema Siga Brasil, para as despesas da União ¹² ; ii) o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops), para as despesas dos estados, do DF e dos municípios, além de dados da população ¹³ ; e iii) os arquivos anuais de repasse de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os fundos de saúde estaduais e municipais ¹⁴ .

Calculou-se para cada esfera de governo o gasto público per capita com saúde, com base na despesa empenhada do período de 2010 a 2018, apresentando-o, em moeda nacional, em valores de 2018 com correção monetária pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) médio.

Para o governo federal, adicionalmente, identificaram-se as despesas efetivamente pagas por modalidade de aplicação, a fim de analisar a sua execução segundo as esferas de governo, agrupando-se tais modalidades em: i) transferências aos estados e ao DF; ii) transferências a municípios; iii) aplicações diretas (do Ministério da Saúde – MS) e transferências ao exterior; e iv) outras modalidades. Esses valores, que são desembolsos efetivos feitos pela administração pública, são resultantes da soma das despesas pagas do exercício financeiro e dos restos a pagar pagos nesse exercício. Restos a pagar são despesas que foram empenhadas em exercícios anteriores, mas não foram pagas até o dia 31 de dezembro do ano em que foram empenhadas, podendo ser inscritas e reinscritas para pagamento em exercícios financeiros subsequentes.

O uso da variável “despesa efetivamente paga” para o gasto do MS é importante para a análise conjunta dos valores executados diretamente pelo governo federal e daqueles repassados pelo FNS aos fundos municipais e estaduais de saúde por grandes áreas finalísticas de atuação do SUS, quais sejam: atenção básica, assistência farmacêutica, atenção de média e alta complexidade (MAC) e vigilância em saúde; e para financiar despesas com áreas-meio: gestão e investimentos.

As transferências do FNS por área de atuação foram identificadas no período de 2010 a 2017 pelos seis blocos de financiamento assim designados nos arquivos de repasse anuais. Para 2018 e 2019, a informação sobre o bloco não é suficiente em razão das mudanças na alocação de recursos do MS por meio da Portaria GM/MS nº 3.992/2017, que organizou os repasses em dois blocos de financiamento. Nesses dois anos, os valores para investimentos são provenientes do bloco “investimentos”, e as demais despesas são obtidas a partir da abertura do bloco “custeio” por grupo.

A soma das despesas pagas nas modalidades aplicação direta e transferências ao exterior do governo federal também foi classificada pelas áreas de atuação do SUS e áreas-meio mencionadas. Para tanto, os dados obtidos do Siga Brasil para essas duas modalidades foram abertos: por grupo de natureza de despesa (GND), para identificar despesas de custeio e de investimento; por subfunção, para discriminar a área do gasto; e por ação orçamentária, para análise da consistência da classificação por subfunção e para realocação de despesas, caso fosse necessário. Neste artigo, despesas com a aquisição de vacinas, outros imunobiológicos e insumos foram realocadas de vigilância epidemiológica para assistência farmacêutica, uma vez que imunobiológicos têm grande peso no orçamento e são medicamentos (ações 6031 e 20YE). Gastos com a ação orçamentária 8670, que financiou ações e serviços de vigilância epidemiológica e também insumos entre 2010 e 2012, permaneceram classificados como vigilância em saúde. Despesas com atenção à saúde indígena foram incluídas em atenção básica, e despesas com pesquisa e desenvolvimento tecnológico foram registradas em gestão.

Após os ajustes necessários na classificação das despesas e a atualização monetária dos valores pela aplicação do IPCA, corrigindo-os para reais de 2019, estatísticas descritivas básicas, gráficos e tabelas foram utilizados para a análise da execução das despesas por grandes áreas de atuação do SUS, segundo sua relação com as metas do ODS 3 da Agenda 2030.

RESULTADOS

Na Figura 1 , apresenta-se o gasto público per capita em 2017 de países selecionados. A magnitude da diferença entre o gasto do Brasil e o de países que também possuem sistema universal de saúde é expressiva, sendo maior para o do Reino Unido (que é de 5 vezes o gasto brasileiro), o da Espanha (3,8 vezes) e o de Portugal (3 vezes). O gasto do Brasil chega a ser menos que a metade do gasto do Chile, país este que tem um sistema de proteção social público limitado.

Saindo da comparação internacional para uma visão federativa nacional, apresenta-se na Tabela a evolução das despesas empenhadas per capita no Brasil por esfera de governo entre 2010 e 2018. A partir dela, observa-se aumento do gasto federal (8%), do estadual – que inclui o do Distrito Federal – (8%) e do municipal (23%) no período analisado. Considerando os recursos alocados pelas três esferas, o gasto per capita cresceu 13%, passando de R$ 1.165, em 2010, para R$ 1.311 em 2018, em valores constantes. Entretanto, quando o olhar se volta para os anos mais recentes, verifica-se redução da despesa per capita entre 2014 e 2018 em 2% no governo federal, 5% nos estados, 4% nos municípios e 3% para o consolidado das três esferas de governo. Em termos absolutos, as despesas da União empenhadas aumentaram 19%, passando de R$ 99,5 bilhões para R$ 122,6 bilhões, em valores constantes, entre 2010 e 2019.

Tabela. Gasto público per capita com saúde no Brasil por esfera de governo (2010–2018).

Ano	Em reais de 2018
Ano	Federal	Estadual	Municipal	Brasil
2010	520	314	331	1.165
2011	566	327	362	1.255
2012	590	332	385	1.307
2013	558	351	403	1.312
2014	576	359	422	1.358
2015	571	345	412	1.328
2016	553	329	408	1.291
2017	573	342	412	1.327
2018	563	341	407	1.311

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Fonte: Siga Brasil para dados de despesa empenhada com ações e serviços públicos de saúde (ASPS) da esfera federal, e Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops) para dados de despesa empenhada com ASPS das esferas estadual e municipal e da população. Os valores foram deflacionados pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo médio para reais de 2018.

Detalhamento da execução federal quanto às despesas efetivamente pagas por modalidade de aplicação é apresentado na Figura 2 , a partir da qual é possível verificar redução das transferências do MS às secretarias estaduais de saúde (−21%), e aumento das aplicações diretas acrescidas das transferências ao exterior (28%) e das transferências às secretarias municipais de saúde (33%) entre 2010 e 2019. O montante das despesas efetivamente pagas passou de R$ 103,3 bilhões para R$ 122,4 bilhões nesse período, perfazendo um aumento de 18%.

Na Figura 3 , as despesas efetivamente pagas pelo MS, que foram executadas nas modalidades de transferência aos estados (incluindo o Distrito Federal) e aos municípios, somadas – chamadas pelo FNS de repasses –, são apresentadas por áreas finalísticas de atuação do SUS e por áreas-meio. Entre 2010 e 2019, constata-se: i) aumento dos repasses para financiamento da atenção básica, especialmente a partir de 2017 (46%, de R$ 16,2 bilhões para R$ 23,5 bilhões), da MAC (13%, de R$ 48,7 bilhões para R$ 54,9 bilhões), da vigilância em saúde (4%, de R$ 2,6 bilhões para R$ 2,7 bilhões) e de investimentos (116%, de R$ 0,8 bilhão para R$ 1,6 bilhão); e ii) redução dos repasses para assistência farmacêutica (−59%, de R$ 4,4 bilhões para R$ 1,8 bilhão) e gestão (−91%, de R$ 499,2 milhões para R$ 43,5 milhões). Chama a atenção uma importante redução desses repasses para MAC entre 2014 e 2016 (−12%) e um pico nos repasses para investimentos em 2018 (R$ 4,5 bilhões).

As despesas pagas nas modalidades de aplicação direta e transferência ao exterior do MS, somadas, são apresentadas pelas mesmas áreas de atuação do SUS e período na Figura 4 . Nota-se aumento expressivo dos gastos com atenção básica (664%, de R$ 0,5 bilhão para R$ 3,7 bilhões) e assistência farmacêutica (170%, de R$ 6,5 bilhões para R$ 17,7 bilhões), paralelamente à redução de despesas com MAC (−13%, de R$ 5,3 bilhões para R$ 4,7 bilhões), vigilância em saúde (−84%, de R$ 1,7 bilhão para R$ 0,3 bilhão), investimentos (−31%, de R$ 1,6 bilhão para R$ 1,1 bilhão) e gestão (−20%, de R$ 15,7 bilhões para R$ 12,6 bilhões). Destaca-se a grande queda das despesas com vigilância entre 2010 e 2011 (−61%).

Figura 4 — Fonte: Elaboração própria a partir de dados do Siga Brasil sobre despesas pagas do exercício, acrescidas dos restos a pagar no exercício.

Os valores foram deflacionados pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo médio para reais de 2019.

DISCUSSÃO

Desde a promulgação da Constituição Federal de 1988, o financiamento do SUS tem sido preocupação constante para pesquisadores e gestores públicos comprometidos com a garantia de acesso a bens e a serviços de saúde de forma universal, igualitária e integral. A apreensão com o presente e o futuro do sistema é amplificada diante das decisões de agentes públicos, especialmente no âmbito do governo federal, em sentido diverso daquele expresso na Constituição ⁵^,¹⁵^–¹⁷ .

A Emenda Constitucional nº 95/2016 (EC 95) impõe restrição importante ao financiamento do SUS. Até recentemente, essa medida foi considerada a grande investida contra a efetivação do direito à saúde no Brasil, mas as ameaças se tornaram mais graves com uma possível eliminação da obrigatoriedade de gasto mínimo em saúde pelas esferas de governo ⁴ e com a Proposta de Emenda à Constituição nº 188, cujo objetivo é que o gasto adicional em saúde ou em educação para além do piso de cada área possa ser descontado da outra, para fins de apuração das aplicações mínimas ¹⁸ .

Como mostra a Figura 1 , o gasto público per capita em saúde do Brasil sofreu redução nos últimos anos e é muito baixo em comparação ao de países com sistema universal de saúde. E as perspectivas não são boas, pois a posição brasileira em contexto internacional tende a piorar sob a EC 95. Já se observa aumento da participação das famílias na despesa com o consumo final de bens e serviços de saúde, que passou de 53,5%, em 2010, para 56,8% em 2017 ¹¹ . Ainda que não se disponha, até o momento, de números exatos para o Brasil, sabe-se que parte significativa dessas despesas ocorre por desembolso direto, especialmente para a compra de medicamentos, e que o crescimento desse tipo de desembolso é um dos principais fatores de piora da equidade no financiamento dos sistemas de saúde ¹⁹ .

Considerando as despesas pagas pelo MS por modalidade de aplicação, observa-se priorização da execução direta pelo governo federal e dos repasses para os municípios nos últimos anos. Como o montante executado dessas despesas aumentou 19% entre 2010 e 2019 e as aplicações nas modalidades mencionadas cresceram 28% e 33%, respectivamente, constata-se deslocamento da alocação de recursos em prejuízo das transferências aos estados, que tiveram queda de 21%. Também se observam perdas da vigilância em saúde em favor da atenção básica e da assistência farmacêutica.

Iniciativas como o SUS Legal, proposta pactuada na Comissão Intergestores Tripartite para que os repasses do MS fossem totalmente desvinculados de aplicações específicas ²⁰ , e decisões como as de aumentar a participação das emendas parlamentares na alocação dos recursos federais e de centralizar algumas ações no governo federal ajudam a explicar esse deslocamento. Quanto ao SUS Legal, sob forte influência da agenda municipalista, aprovou-se maior flexibilidade financeira para a execução dos repasses do MS, mas não a desvinculação total pretendida ²⁰ . Em relação às emendas parlamentares, houve aumento de sua participação no custeio do SUS, com ampliação das transferências para o incremento do Piso da Atenção Básica (PAB) e do Teto MAC ²¹ . Essas e outras iniciativas do governo federal em resposta à crise econômica são apontadas como causas da fragilização da governança regional no SUS, que tem os estados como um ator importante ²² , podendo ser prejudiciais à integralidade do cuidado da saúde.

Analisando-se a execução das despesas do MS por área de atuação ( Figuras 3 e 4 ) em paralelo às metas do ODS 3 da Agenda 2030, questões importantes emergem. No tocante à atenção básica, observa-se ampliação dos recursos executados diretamente pelo MS ou por transferência ao exterior, particularmente para a Organização Pan-Americana da Saúde – com redução do montante nos últimos dois anos –, e ampliação dos repasses para os municípios. Na aplicação direta, o aumento inicial se deu, especialmente a partir de 2013, com a participação federal na provisão dos profissionais no âmbito do Programa Mais Médicos, e sua queda provavelmente tem relação com a saída dos médicos cubanos em 2018 e com a substituição daquele programa pelo Médicos pelo Brasil, em 2019. Nas transferências aos municípios, houve aumento dos recursos repassados para incremento do PAB e do Teto MAC nos últimos anos por meio de emendas parlamentares ²¹ .

Em princípio, o foco na atenção básica é considerado medida crucial para a efetividade dos sistemas universais de saúde. Mas é preciso destacar que os estudos que demonstram a sua efetividade no Brasil avaliaram o modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF) ²³ . Não se identificaram estudos robustos sobre os efeitos do modelo “tradicional” para a saúde da população, em que o atendimento é feito estritamente na unidade básica de saúde pelos profissionais ali disponíveis. Com as medidas recentes de flexibilização dos modelos de equipes financiadas por recursos federais, a ESF passou a concorrer por recursos com o modelo tradicional ²⁴^,²⁵ . Tal situação pode resultar em consequências indesejadas para a efetividade da atenção primária no país. Estimou-se que uma eventual redução da cobertura da ESF poderia elevar a taxa de mortalidade por condições sensíveis à atenção básica em 5,8% até 2030, e em 8,6% em caso de encerramento do Mais Médicos ²⁶ .

Em relação aos repasses para a MAC, embora tenham aumentado na série analisada, tiveram incremento menor do que o observado para a atenção básica. Além disso, esses repasses foram mais afetados pela crise econômica e pelos contingenciamentos de pagamento de despesas do MS entre 2014 e 2016. Na aplicação direta do MS, a queda da execução a partir de 2014 pode ser explicada em parte pela diminuição dos recursos repassados aos hospitais universitários no âmbito do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais, que foi da ordem de R$ 630,3 milhões, em 2014, em valores constantes, e sem nenhum repasse em 2019 para o pagamento de despesas correntes. As ações e os serviços de MAC são fundamentais para assegurar a integralidade do cuidado no SUS, e estes dois níveis de complexidade são frequentemente apontados como gargalos do sistema. Assim, preocupa a baixa prioridade que tiveram nos últimos anos.

No tocante à assistência farmacêutica, a redução dos repasses está associada à decisão de centralizar a compra de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no MS, antes sob a responsabilidade dos estados. Essa decisão, em conjunto com a incorporação de novos medicamentos sob financiamento federal, incluindo vacinas, e a ampliação dos gastos com hemoderivados e judicialização explicam o crescimento expressivo da aplicação direta do MS ²⁷ . Ademais, nos últimos três anos, os medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (imunobiológicos, antirretrovirais e hemoderivados) vêm ganhando espaço no gasto federal com produtos farmacêuticos, em detrimento dos itens oferecidos na atenção básica.

Quanto às despesas com vigilância em saúde, a aplicação direta do MS mais elevada em 2010 que em 2011 decorreu da implementação de ações e de serviços necessários ao enfretamento da pandemia pelo vírus influenza . Em 2011, o patamar de execução já era baixo e teve redução de 59% em relação a 2019. Também houve redução das despesas com gestão por aplicação direta do MS e dos repasses para projetos relacionados a essa área. No caso do MS, a queda se deu por diminuição dos gastos com pessoal ativo, que deve estar associada à redução do número de profissionais, podendo gerar maior precarização da força de trabalho no órgão.

A situação do financiamento do SUS nos últimos anos e mudanças em políticas estruturantes geram incertezas quanto ao futuro da saúde no país. Políticas de austeridade fiscal implantadas em resposta a crises econômicas têm sido apontadas como fator determinante da piora da situação de saúde da população em todo o mundo, especialmente entre os grupos socioeconomicamente mais vulneráveis ²⁸^,²⁹ . No Brasil, o impacto dessas políticas sobre o SUS tem gerado preocupação quanto à possiblidade de retrocessos na oferta de bens e serviços de saúde ³⁰ e no alcance: das metas relativas ao controle de doenças crônicas não transmissíveis ³¹ ; dos ODS, de forma geral ³² ; e da meta do ODS 3 relacionada à tuberculose ³³ . O fato de a União ser o ente federativo com maior capacidade fiscal faz com que se espere maior esforço do governo federal no financiamento do SUS, posto que estados e municípios já se encontram no limite de suas possibilidades financeiras ⁴ . Assim, para que o Brasil alcance as metas do ODS 3, maior alocação de recursos federais se faz necessária.

Embora o cumprimento dessas metas dependa de um conjunto de ações e serviços oferecidos no âmbito de todo o sistema de saúde, e também de outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais da saúde, pode-se dizer que, no que depende do SUS, esses propósitos estão mais associados a uma ou outra área finalística do sistema. As seguintes metas do ODS 3 estão bastante relacionadas à atenção básica, MAC e vigilância em saúde: 3.1 – redução da mortalidade materna; 3.2 – redução da mortalidade neonatal; 3.3 – fim das epidemias de aids, tuberculose, malária e doenças tropicais; 3.4 – redução da mortalidade prematura por doenças não transmissíveis, com promoção da saúde mental, do trabalhador e prevenção do suicídio; 3.5 – reforço à prevenção e ao tratamento decorrentes do uso de substâncias (drogas entorpecentes e uso nocivo de álcool); 3.6 – redução das mortes e lesões por acidentes no trânsito; e 3.9 – redução substancial das mortes e doenças por produtos químicos perigosos.

As seguintes metas envolvem fortemente as áreas de atenção básica, MAC e assistência farmacêutica: 3.7 – garantia de acesso universal aos serviços e insumos de saúde sexual e reprodutiva; e 3.8 – garantia de acesso a serviços essenciais de saúde de qualidade em todos os níveis de atenção e a medicamentos e vacinas incorporados ao SUS. Já estas metas se associam à vigilância em saúde e à gestão do sistema: 3a – fortalecimento da implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco no Brasil; e 3d – reforço às capacidades locais para alerta precoce, redução e gerenciamento de emergências e riscos nacionais e globais de saúde. Por sua vez, a meta 3b – apoio à pesquisa e ao desenvolvimento de tecnologias e inovações em saúde – se associa à gestão e aos investimentos no SUS, enquanto a meta 3c – aumento substancial do financiamento da saúde e desenvolvimento de recursos humanos – envolve decisão de política fiscal que depende muito dos chefes do Poder Executivo nas três esferas de governo, no primeiro caso, e de ações no âmbito da gestão do SUS, no segundo.

Em conclusão, no caso do financiamento, houve queda no gasto per capita nos últimos anos, e as perspectivas são de redução desse indicador sob a vigência da EC 95, pelo congelamento da aplicação mínima federal no SUS e pelo atraso que causa na retomada da economia, com consequências para a arrecadação dos estados e municípios e, logo, para a destinação de recursos por esses entes à saúde ⁵^,⁶ . Sem o aporte suficiente de recursos para o financiamento do SUS e para outras políticas que atuam sobre determinantes sociais da saúde, associado à redefinição das prioridades das políticas de saúde, o alcance das metas do ODS 3 fica comprometido, pois depende da ampliação do acesso a bens e a serviços de saúde e da melhoria da qualidade na prestação desses serviços. Caso não haja mudança no quadro atual, o risco de não cumprimento dessas metas é muito alto.

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PERMALINK

Health financing in Brazil and the goals of the 2030 Agenda: high risk of failure

Fabiola Sulpino Vieira