Der Deutsche Allergiekongress fand im Pandemiejahr 2020 erstmals als Hybridveranstaltung aus Präsenzvorträgen und Livestream ins Internet statt. Das schränkte zwar die Teilnehmerzahl vor Ort ein, das Programm war aber vielseitig und abwechslungsreich wie immer: von Covid-19 bis zu seltenen Allergenen oder neuen Biologika reichte das Spektrum.
Allergien und Covid-19: Therapien nicht prophylaktisch absetzen.
Der Haupttenor aller Experten zum Thema Allergiebehandlung in Zeiten von Covid-19 war: Solange keine Infektion mit Sars-CoV-2 feststellbar ist oder vermutet wird, sollen die Therapien soweit möglich weitergeführt werden.
Zwar könnten Urtikaria beziehungsweise Angioödeme laut Fallberichten ein erstes Zeichen für eine Covid-19-Infektion sein [Hassan K. BMJ Case Rep. 2020;13:e236981], erklärte Prof. Dr. Randolf Brehler, Münster, aber es "scheinen Patienten mit Urtikaria und atopischer Dermatitis nach bisherigen Publikationen keine besonderen Risikogruppen für häufigere Infektionen oder einen schwereren Verlauf von Covid-19 zu sein". Darüber hinaus seien Antihistaminika, Omalizumab, Dupilumab [Kearns DG et al. J Am Acad Dermatol. 2020;33(3):e251-2] und Ciclosporin A zumindest bisher keine besonders problematischen Medikamente im Rahmen der Covid-19-Pandemie.
Es gebe zwar wenige Befunde dazu, aber Patienten mit hereditärem Angioödem (HAE) könnten gefährdet sein, einen schwereren Verlauf einer Covid-19-Erkrankung zu erleiden. Für einige Medikamente, mit denen das HAE behandelt wird, wird jedoch gerade ein positiver Effekt auf Covid-19 vermutet. So wird der prophylaktisch eingesetzte Kallikrein-Antikörper Lanadelumab derzeit als Medikament für die Behandlung von Covid-19 in einer offenen kontrollierten Studie (EudraCT Number: 2020-002472-12) geprüft. Diskutiert werde auch, dass Bradykinin-Hemmer einen positiven Effekt auf Covid-19 haben könnten, sagte Brehler. "Wenn ich solche Patienten hätte, hätte ich keine Hemmungen diese Medikamente einzusetzen, zumal ein positiver Effekt auf die Viruserkrankung vermutet wird", folgerte er.
Auch Asthmapatienten sollten die bewährte Therapie beibehalten, insbesondere verordnete inhalative und orale Kortikosteroide weiter anwenden, forderte Prof. Dr. Roland Buhl, Mainz [Buhl R et al. Allergo J Int 2020;29(3):62]. "Das Absetzen von Kortikosteroiden kann zu gefährlichen Verschlechterungen der Asthmakontrolle führen. Die kurzzeitige Therapie mit oralen Kortikosteroiden ist ein wichtiges Element der Behandlung von Asthmaanfällen", erinnerte er. Er empfahl einen schriftlichen Therapieplan für alle Patienten. Vernebler sollten aber nur in begründeten Fällen verwendet werden, da sie ein Infektionsrisiko für andere Patienten und medizinisches Personal darstellten, erklärte Buhl. Es sei zudem sinnvoll, Dosieraerosole mit großvolumigen Inhalationshilfen bei Exazerbationen zu verwenden, gegebenenfalls mit einer enganliegenden Gesichtsmaske.
Patienten mit schwerem Asthma sollen laut Buhl eine Biologika-Therapie fortsetzen und verordnete Kortikosteroide nicht abrupt absetzen.
Zur allergenspezifischen Immuntherapie in der Covid-19-Pandemie gibt es bereits ein Positionspapier der allergologischen Fachgesellschaften [Klimek L et al. Allergologie. 2020;5:165-175]. Prof. Dr. Ludger Klimek, Wiesbaden, appelliert: "Bitte therapieren sie nicht infizierte Patienten während der Covid-19-Pandemie oder Patienten, die eine Covid-19-Infektion überstanden haben, weiter." Bei Covid-19-Infizierten oder jenen mit einem hochgradigen Verdacht auf eine Infektion sollte das Therapieintervall verlängert, aber nicht die Therapie komplett abgebrochen werden.
Zur Anwendung von Biologika bei allergischen Erkrankungen in der aktuellen Covid-19-Pandemie ist ebenfalls ein Positionspapier mehrerer nationaler und europäischer Gesellschaften verfügbar [Klimek L et al. Allergo J Int. 2020; 29:14-27]. Das Fazit lautet auch hier: Führen Sie die Therapie fort.
Hot Topic - Allergie und COVID-19. 15. Deutscher Allergiekongress, Wiesbaden, 24.-26. September 2020
Sekundäre Nahrungsmittelallergien bei Kindern können bedrohlich werden.
Sekundäre Nahrungsmittelallergien beginnen mit einer primären Sensibilisierung gegen Inhalationsallergene. Die Ähnlichkeit der Allergenstruktur bestimmter Lebensmittel zu Pollenallergenen führt dann zu allergischen Symptomen nach dem Verzehr dieser Lebensmittel. Die Prävalenz von sekundären Nahrungsmittelallergien weltweit liege zwischen 5 % und über 40 %, erklärte Alisa Arens, Hannover. Die meisten Kinder und Jugendlichen zeigen oropharyngeale Beschwerden mit leichten Schwellungen und Kribbeln im Mund. Es können aber auch Symptome im Kopfbereich wie Angioödeme, Erytheme, Urtikaria oder Heiserkeit auftreten. Sehr selten, mit einer Häufigkeit von 2-10 % kommt es laut Arens zu systemischen Symptomen, davon sind 1-2 % schwere allergische Reaktionen. "Es ist wichtig zu betonen, dass die Kinder, die eine sekundäre Nahrungsmittelallergie entwickeln, nicht immer zwingend an Heuschnupfen leiden müssen", so Arens.
"Ich habe Sorge, dass die Kinder durch falsche oder fehlende Beratung sehr viele Lebensmittel meiden und sich fehlernähren. Auch die Lebensqualität könnte durch Angst deutlich reduziert sein", sagte sie. Deshalb "geben wir keine allgemeinen dietätischen Empfehlungen, wir müssen von Fall zu Fall neu entscheiden", forderte Arens. Kinder vertragen in der Regel erhitzte Lebensmittel und können so symptomauslösende Lebensmittel im nativen Zustand meiden. Die Kinder sollten aber laut Arens darüber aufgeklärt werden, dass sie bei Symptomen den Verzehr des Lebensmittels stoppen sollten. Nach einer systemischen Reaktion auf ein Lebensmittel ist ein Adrenalin-Autoinjektor indiziert. Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie allein sind bislang (noch) keine Indikation für die Einleitung einer allergenspezifischen Immuntherapie.
Bestimmte Bedingungen wie körperliche Belastung, Pollenbelastung, Infekt oder nichtsteroidale Antiphlogistika können nach Darstellung von Arens eine allergische Reaktion triggern. "Wenn man diese Triggerfaktoren wegnimmt, reagieren die Kinder nicht", erklärte sie. Diese Augmentationsfaktoren sollten immer abgefragt werden.
Die Diagnose von sekundären Nahrungsmittelallergien sollte leitliniengerecht erfolgen [Worm M et al. Allergo J Int. 2015;24:256]. Arens empfahl die Prick-zu-Prick-Testung mit Lebensmitteln statt einem Test mit kommerziellen Extrakten. "Gerade im Hinblick auf die geringe Menge von bestimmten relevanten Allergenkomponenten in kommerziell verfügbaren Extrakten kann es häufig zu Falsch-Negativ-Werten kommen", warnte sie.
Eine Komponentendiagnostik kann weiterhelfen, um ein Risikoprofil zu erstellen. Sind vor allem thermo- und säurelabile stressinduzierbare Pflanzenproteine ("pathogenesis related protein familiy 10"; PR-10) wie Bet v 1 und Profiline nachweisbar, spricht das für leichte Symptome. Finden sich aber Lipidtransferproteine (LTP) oder Speicherproteine "dann könnte das ein Hinweis auf eine mögliche primäre Sensibilisierung sein und wir wissen, dass die Kinder ein erhöhtes Risiko haben für eine systemische Reaktion", erklärte Arens.
Arens A. Nicht immer banal: Sekundäre Nahrungsmittelallergie bei Kindern. AllergoCompact - Besondere Situationen bei Kindern mit Nahrungsmittelallergie. 15. Deutscher Allergiekongress, Wiesbaden, 24.-26. September 2020
CRSwNP: Anti-IL-5-Biologika in der Pipeline.
Für Patienten, die unter chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) leiden, gibt es seit kurzem zwei neue Therapiemöglichkeiten: die Antikörper Dupilumab und Omalizumab. Jetzt stehen möglicherweise bald außerdem Anti-IL-5-Biologika zur Verfügung. In 85 % der Fälle von CRS liege eine Typ-2-Inflammation vor, sie sei der pathophysiologische Grundmechanismus, an dem mit Biologika angegriffen werden könne, erklärte PD Dr. Sven Becker, Tübingen. Im Rahmen dieses Entzündungsprozesses überwinden Pathogene auf dem Epithel der Nase die mukosale Barriere. Daraufhin nehmen dendritische Zellen die Pathogene auf und präsentieren T-Helferzellen (Th) deren Antigene. Die Th differenzieren in Th2-Zellen, die die Interleukine IL-4, IL-13 und IL-5 ausschütten. Diese setzen Signalwege in Gang, die zu einer Ausbildung von Ödemen und Polypen beitragen. Innate Lymphoid Cells (ILC) verursachen ein ähnliches Entzündungsprofil wie dendritische Zellen, sie schütten unter anderem auch IL-5 aus, aktiviert durch die Freisetzung von "thymic stromal lymphopoietin" aus dem Epithel [Fokkens WJ et al. Rhinology. 2020; 58(S29):1-464].
IL-4 ist beteiligt an der Ausdifferenzierung von B-Zellen zu Plasmazellen, die IgG produzieren, was zu einer Komplementreaktion am Epithel führt. Zudem schütten die Plasmazellen viel unspezifisches und teilweise auch spezifisches IgE aus, was dann an Mastzellen gebunden zur Degranulation über Histamin und letztlich zur Entstehung von Ödemen führt. An diesen Mechanismen setzen Dupilumab und Omalizumab an. Für beide Biologika wurde die Zulassung als Add-on zu intranasalen Steroiden zur Behandlung der schweren CRSwNP erweitert. Dupilumab ist ein Antikörper, der an die α-Untereinheit des IL-4-Rezeptors bindet, wodurch die IL-4/IL-13-Signalwege gehemmt werden. Omalizumab dagegen ist das erste Anti-IgE-Biologikum.
Becker zufolge ist IL-5 ein wichtiger Chemotraktor für die Eosinophilen sowie ein wichtiger Faktor, der die Differenzierung von Eosinophilen im Knochenmark verursacht, also die Eosinophilen aus dem Knochenmark in das Entzündungsgewebe in der Nase rekrutiert. "Eosinophile verursachen Remodelling-Vorgänge, die zur Ausbildung der Polypen beitragen", erläuterte er. Nun gibt es neue Substanzen, die den IL-5-Signalweg blockieren. So hemmen z. B. die Antikörper Mepolizumab und Reslizumab freies IL-5. Der Antikörper Benralizumab bindet dagegen an den Rezeptor IL-5Rα auf der Oberfläche der Eosinophilen.
Mepolizumab ist bereits zugelassen für das schwere eosinophile Asthma und konnte jetzt laut Becker positive Ergebnisse in der Phase-III-Studie SYNAPSE liefern, die jedoch noch nicht publiziert sind. Placebokontrolliert wurde über 52 Wochen die Effektivität des Antikörpers zusätzlich zu einem intranasalen Kortikosteroid untersucht. Die Änderung im intranasalen Polypenscore sowie die Veränderung der nasalen Obstruktion waren primäre Studienendpunkte. "Für Mepolizumab sind beide primären Endpunkte erreicht worden und deshalb gehen wir davon aus, dass wir in sehr absehbarer Zeit das Medikament für diese Indikation zur Verfügung haben, sobald die Studie publiziert ist", prophezeite Becker.
Auch Benralizumab ist bereits für das schwere eosinophile Asthma zugelassen und erreichte in der Phase-III-Studie OSTRO den koprimären Endpunkt aus der Änderung im intranasalen Polypenscore und der Veränderung der nasalen Obstruktion. Benralizumab könnte auch im nächsten Jahr bei CRSwNP zugelassen werden, schätzte Becker.
Becker S. AllergoConnect AeDA & DGHNO. Biologika bei CRSwNP (polyposis nasi): Entwicklungsprogramme (noch) nicht zugelassener Biologika. Die CRS und Polyposis nasi: Was ist in der Pipeline? 15. Deutscher Allergiekongress, Wiesbaden, 24.-26. September 2020
Seltene Allergene: Wann ist eine AIT möglich?
Allergien gegen häufige Allergene lassen sich gut mit einer allergenspezifischen Immuntherapie (AIT) behandeln. Doch ist die AIT auch eine Option für allergische Reaktionen auf seltene Allergene?
Für die AIT bei Ambrosiaallergie ist seit 2018 ein Produkt zur sublingualen Immuntherapie (SLIT) zugelassen. Darüber hinaus sind in Deutschland zur subkutanen AIT (SCIT) Produkte für Beifuß, Wegerich oder Glaskraut verfügbar. Bei den Schimmelpilzen ist nur bei Alternaria-alternata-Allergie eine AIT möglich, was in kleineren Studien gezeigt werden konnte [Bozek A & Pyrkosz K. Hum Vaccin Immunother. 2017;13: 2397-401]. Für andere Schimmelpilze wie Cladosporium gibt es laut Prof. Dr. Joachim Saloga, Mainz, bisher keine ausreichende Evidenz.
Ganz schwach sei die Datenlage für die Baumpollen Eiche und Esche sowie für Vorratsmilben, sagte Saloga.
Für Katzenallergiker wäre es am sinnvollsten, Katzenallergene zu meiden, was aber im Alltag nicht immer möglich oder erwünscht ist. Für diese Patienten kann eine AIT gegen Katzenallergene in Betracht gezogen werden. In einem Konsensusdokument der Europäischen Akademie für Allergologie und Klinische Immunologie [Dávila I et al. Allergy. 2018;73: 1206-22] wird konstatiert, dass durch eine SCIT bei Allergien gegen Katzenepithelien in wenigen Studien statistisch signifikante Verbesserungen der Symptome erzielt werden konnten. In einer kontrollierten Studie zeigte sich auch die SLIT als wirksam [Alvarez-Cuesta E et al. Allergy. 2007;62: 810-7]. Aber während der AIT sollte die eigene Katzenhaltung vermieden werden, empfahl Saloga. Denn es würde eine etwas erhöhte Rate an unerwünschten Wirkungen auftreten. Im Rahmen einer AIT gegen Katzenhaare sei es in Deutschland bereits vor einigen Jahren zu einem Todesfall gekommen.
Für Hundehaarallergene gebe es nur drei doppelblinde, placebokontrollierte Studien zur SCIT, die zum Teil immunologische Effekte zeigen würden, "aber die klinische Effizienz konnte eben doch nicht belegt werden und das Nebenwirkungsspektrum der AIT mit Tierhaaren ist nicht unerheblich", so Saloga. Auch für die Pferdehaarallergie sei die AIT aufgrund einer ungünstigen Relation von Wirksamkeit und Nebenwirkungen bisher nicht zu empfehlen.
Saloga J. AllergoCompact. Spezifische Immuntherapie - abseits eingetretener Pfade. SIT mit seltenen Allergenen - abseits der üblichen Verdächtigen. 15. Deutscher Allergiekongress, Wiesbaden, 24.-26. September 2020