Ph⁺骨髓增生异常综合征伴单纯del（5q）一例报告并文献复习

骨髓增生异常综合征（MDS）伴单纯del（5q）是MDS分型中的一个独立的亚型，WHO 2016版MDS诊断标准将仅有del（5q）或del（5q）伴有1个其他异常[−7、del（7q）除外]均定义为MDS伴单纯del（5q）[1]。这一概念的更新，扩大了MDS伴单纯del（5q）的诊断范围，刘丹等[2]分析了77例MDS伴单纯del（5q）患者，其中13例伴1个非−7/del（7q）的其他染色体异常。目前国内尚未见MDS del（5q）伴Ph⁺染色体异常的报道，本研究我们报道1例Ph⁺的MDS伴单纯del（5q）患者的诊治情况，现报告如下。

病例资料

女，72岁。因“乏力半年，加重2周”于2019年9月就诊。血常规：HGB 42 g/L、WBC 4.29×10⁹/L、PLT 112×10⁹/L、网织红细胞1.1%。骨髓象：增生Ⅳ级，粒红比为13.6∶1，粒系占0.610，原始粒细胞占0.015，部分细胞胞质颗粒缺乏，可见假性Pelger-Huët畸形，发育异常细胞占0.170；红系占0.045，偶见巨幼样变及泪滴样红细胞，成熟红细胞大小不等，可见巨大红细胞；全片共见巨核细胞36个，易见单圆、双圆及小巨核细胞，发育异常细胞占66%，易见大血小板。流式细胞术（FCM）免疫分型示成熟淋巴细胞占32.83%，CD34⁺CD117⁺细胞占0.19%，幼稚及成熟粒细胞占47.02%；幼红细胞占11.52%。白血病融合基因筛查示：BCR-ABL 190阳性（外周血14.76%，骨髓13.22%）。染色体核型：46,XX,del（5）（q15q35）[11/41]/46,XX,del（5）（q15q35）,t（9;22）（p13;q11.2）[3/41]/46,XX[27]（G显带）（图1）；FISH：del（5q31，EGR1）52%，分析>5 000个间期核，发现4个BCR-ABL1融合基因阳性间期核（图2）；骨髓活检：骨髓增生活跃（70%~80%），粒红比大致正常，巨核细胞形态异常，多为胞体小、分叶少的巨核细胞及单圆核巨核细胞，网状纤维染色MF-2级。二代测序：JAK2 V617F阳性（dbSNP：rs77375493）。促红细胞生成素（EPO）>2 250 IU/L（参考值5.4~31 IU/L），阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆（CD55、CD59）阴性。为证实BCR-ABL 190表达的细胞来源，我们采集患者外周血，进行FCM细胞分选，后再检测BCR-ABL 190融合基因，分选后结果：粒细胞及CD34⁺CD117⁺髓系原始细胞BCR-ABL 190融合基因表达水平分别为34.77%和46.30%，而在成熟淋巴细胞及有核红细胞不表达（表1）。诊断：MDS伴单纯del（5q）伴有Ph⁺及JAK2 V617F突变。予来那度胺10 mg/d治疗，患者出现血小板及白细胞减少，1周后患者PLT降至18×10⁹/L，立即停用来那度胺，予达那唑200 mg每日3次口服。10 d后患者PLT恢复到50×10⁹/L，再次予来那度胺治疗，用量调整为5 mg/d，达那唑继续应用，4周后患者HGB恢复到80 g/L左右，完全脱离输血，6周后HGB为105~110 g/L，停用达那唑。目前患者已随访半年，血常规：HGB 112 g/L、WBC 5.08×10⁹/L、PLT 146×10⁹/L、网织红细胞1.1%。骨髓细胞形态学：增生欠Ⅲ级，粒红比为13.6∶10，粒系占0.610，原始粒细胞占0.005，部分细胞胞质颗粒缺乏，可见假性Pelger-Huët畸形，发育异常细胞占0.105；红系占0.135，偶见巨幼样变及泪滴样红细胞，成红大小不等，可见巨大红细胞；巨核细胞42个，易见单圆巨、双圆巨、小巨核，发育异常细胞占45%，易见大血小板。融合基因筛查：BCR-ABL 190阳性（骨髓10.18%），FCM分选：粒细胞及CD34⁺CD117⁺髓系原始细胞BCR-ABL 190融合基因表达水平分别为24.2%和36.4%，而在成熟淋巴细胞及有核红细胞不表达。JAK2 V617F突变定量3.5%（>2%有意义），染色体核型因细胞分裂象少无结果。目前继续来那度胺巩固治疗（5 mg/d，连续服用21 d，28 d为1个疗程），同时服用阿司匹林100 mg/d预防血栓事件。

图1. 骨髓增生异常综合征伴单纯del（5q）患者骨髓染色体核型分析（G显带）.

图2. 骨髓增生异常综合征伴单纯del（5q）患者EGR/D5S23（A）与BCR-ABL1（B）荧光原位杂交结果.

表1. 骨髓增生异常综合征伴单纯del（5q）患者流式细胞术分选后细胞纯度及各系细胞BCR-ABL 190表达水平.

细胞系	分选前细胞比例（%）	分选后细胞纯度（%）	内参（Ct）	BCR-ABL190（Ct）	BCR-ABL190（%）
粒细胞	65.79	98.81	31.33	32.82	34.77
成熟淋巴细胞	23.93	94.59	30.44	0.00	0.00
CD34+CD117+髓系原始细胞	0.60	90.12	33.77	34.88	46.30
有核红细胞	0.12	99.27	37.56	0.00	0.00

注：Ct：循环阈值

讨论及文献复习

del（5q）是在MDS患者中观察到的最常见的核型异常之一，可单独发生或伴有其他细胞学异常。MDS伴有del（5q）具有独特的临床和病理特征，且提示预后好。根据WHO 2016重新定义，主要包含2种亚型，即孤立的5q−和5q−伴有额外一种非7号染色体异常，两组预后无显著差异。本例依据WHO 2016诊断标准，符合MDS伴有del（5q）合并其他一种异常染色体（Ph⁺），首次报道了额外染色体改变是Ph⁺，且患者应用来那度胺治疗有效。该例患者BCR-ABL 190表达量较少，但常规染色体培养分析、FISH及BCR/ABL融合基因均证实ph染色体亚克隆BCR/ABL 190的存在，除此之外，患者还伴有JAK2 V617突变，骨髓活检亦符合MDS伴有骨髓纤维化（MF-2级）。患者经6周来那度胺治疗后，血象恢复，脱离输血依赖，半年后复查，血象、骨髓依然符合MDS伴有Del（5q），但BCR-ABL 190与JAK2 V617仍有表达。

del（5q）的2种亚型，即5q−和5q−伴有额外一种非7号染色体异常，两组虽然总生存无显著差异，但疾病进展为急性髓系白血病（AML）风险是否有差异目前尚存在争议。Mallo等[3]研究证实伴有额外1种异常染色体改变的MDS伴有del（5q）较孤立del（5q）转为AML（转白）的风险更高，而Lengliné等[4]和Gurney等[5]研究显示两组无论总生存率还是转白发生率均无显著差异。常见的额外染色体核型包括：+21、+8、del（20q）、del（13q）/−13、del（17p）/−17、del（1p）、del（11q）/−11和del（12p）/−12[2],[4],[6]。目前有研究证实del（5q）伴或不伴有额外细胞遗传学异常的患者的预后，并不取决于哪种核型改变，主要取决于骨髓中是否存在克隆演化、血细胞减少和原始细胞的数量，这些因素是目前影响转白风险的独立因素[1],[6]。尽管目前有报道大约5%的5q−伴有JAK2表达，但是MDS伴del（5q）合并骨髓纤维化还是罕见[7]。多伦多大学Tremblay-LeMay等[8]报道1例5q−伴有JAK2和骨髓纤维化的病例，文中也提出的困惑是，是否可有2种克隆同时存在，还是1种克隆为使动因素，目前并不清楚。

BCR/ABL常见表达于慢性髓性白血病、ALL（B-ALL），少表达于AML。本例为我们首次发现的MDS伴有del（5q）伴有BCR/ABL 190表达，并通过FCM细胞分选明确BCR/ABL 190表达在髓系原始细胞及成熟粒细胞中，而在淋巴系及红系中无表达，这一结果证实BCR/ABL来源于髓系。当MDS转为AML时可出现Ph⁺表达[10]–[12]，但MDS伴有del（5q）同时伴有Ph⁺表达目前未有报道。由此我们推测本例患者可能有转化为AML的趋势，需要密切监测。然而，BCR-ABL1是否可以在健康人体内表达？Biernauxy等[13]与Bose等[14]以正常人外周血淋巴细胞作为对照，检测到BCR-ABL mRNA，但是上述研究未尝试FISH及染色体核型检测，且没有检测骨髓BCR-ABL基因表达水平，而且并未对携带BCR-ABL表达的对象进行跟踪随访。

本例MDS伴有del（5q）患者同时伴有Ph⁺，目前随访半年疾病稳定，是否有转化为AML的趋势尚需观察。