Praktische Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft zum Diabetesmanagement bei Patientinnen und Patienten mit einer COVID-19-Erkrankung

Abstract

Bei Menschen mit einer Infektion mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 und einer COVID-19-Erkrankung sind Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen sehr häufige Komorbiditäten. Patienten mit Diabetes und Begleit- beziehungsweise Folgeerkrankungen scheinen ein erhöhtes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf bei COVID-19 einschließlich ARDS und Multiorganversagen zu haben. Die genauen Zusammenhänge zwischen Diabetes und COVID-19-Krankheitsverlauf sind noch nicht vollständig geklärt. Die DDG hat daher prinzipielle Handlungsempfehlungen zur Diabetestherapie bei Diabetes mellitus und COVID-19-Erkrankung zusammengefasst.

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Auf der Webseite der Deutschen Diabetes Gesellschaft (https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/politik/stellungnahmen) befindet sich das PDF zum kostenlosen Download.

Hintergrund

Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen stellen eine der häufigsten Komorbiditäten bei Menschen mit einer Infektion mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV‑2 dar. Patienten mit vorbestehendem Diabetes und insbesondere weiteren Begleiterkrankungen des metabolischen Syndroms (arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, viszerale Adipositas, NAFLD [„non-alcoholic fatty liver disease“]) scheinen ein erhöhtes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf einschließlich „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) und Multiorganversagen bei COVID-19-Erkrankung zu haben. Ob es sich dabei um eine bloße Assoziation oder um kausale Zusammenhänge handelt, ist für das neuartige Coronavirus SARS-CoV‑2 derzeit nicht geklärt. Signalwege über das Angiotensinkonversionsenzym 2 (ACE2) könnten einen spezifischen Einfluss haben, da das Coronavirus-Spike-Protein den ACE2-Rezeptor für den Zelleintritt nutzt [1]. ACE2 bewirkt in der Lunge eine Degradierung von Angiotensin 2 zu Angiotensin 1–7, das in Zell- und Tiermodellen antiinflammatorische und antifibrotische Effekte zeigte [2]. Einzelne Arbeiten deuten zudem auf eine mögliche Beziehung zwischen Coronavirusinfektionen, ACE2-Expression und Glukosestoffwechsel hin [3–6]. Gegenwärtig gibt es keine klinischen Daten, aus denen man einen solchen Zusammenhang bei einer COVID-19-Erkrankung ableiten könnte.

Aufgrund der Häufigkeit von Diabetes mellitus als Komorbidität bei COVID-19 wollen wir im Folgenden nochmals auf einige prinzipielle Handlungsempfehlungen bei Diabetes und COVID-19 hinweisen.

Die vorliegenden Empfehlungen beziehen sich auf Erwachsene. Für Kinder und Jugendliche gelten die Behandlungsstrategien und Dosisangaben, die in der DDG-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter (http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/DM_im_Kinder-_und_Jugendalter_20151206.pdf) festgelegt sind.

Wir verweisen darüber hinaus auf die Praxisempfehlungen und Leitlinien der DDG: https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/leitlinien/praxisempfehlungen.

Patienten mit Diabetes mellitus und blandem Verlauf von COVID-19, die nicht stationär therapiert werden müssen, sollten im telefonischen Kontakt mit der diabetologischen Schwerpunktpraxis bzw. ambulanten spezialisierten Versorgungseinrichtung stehen, insbesondere bei Insulintherapie oder mit potenziell problematischer OAD-Therapie. Frauen mit einem Gestationsdiabetes, Menschen mit Typ-1-Diabetes und Patienten mit Komorbiditäten und COVID-19-Erkrankung sollten telefonisch oder telemedizinisch (z. B. per Videosprechstunde) engmaschig kontrolliert und begleitet werden.

Patienten mit vorbestehendem Diabetes mellitus sollten als Primärpräventionsmaßnahme für jegliche Infektion einschließlich SARS-CoV‑2 ihre metabolische Kontrolle optimieren.

Infizierte Patienten ohne vorbekannten Diabetes mellitus sollten durch Glukosemonitoring oder HbA_1c-Wert-Bestimmung bezüglich einer Neumanifestation getestet werden.

Bei Diabetes und schweren Verläufen von COVID-19, insbesondere solchen mit Krankenhausaufenthalt, wird initial und passager vielfach Insulin zum Einsatz kommen, da hier am wenigsten Komplikationen (z. B. Laktatazidose, Ketoazidose) und Medikamenteninteraktionen (u. a. auch mit experimenteller antiviraler Therapie wie Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Remdesivir usw.) zu erwarten sind. Andere antidiabetische Therapieoptionen sollten kritisch hinsichtlich sog. „sick day rules“ überprüft und angepasst werden. Dies gilt insbesondere für SGLT-2-Inhibitoren zur Vermeidung einer atypischen Ketoazidose und für Metformin hinsichtlich einer Laktatazidose. Sulfonylharnstoffe sollten wegen der Gefahr von Hypoglykämien bei Kumulation aufgrund einer (transienten) Niereninsuffizienz ebenfalls pausiert werden.

Praktische Empfehlungen zum Umgang mit SGLT-2-Inhibitoren bei akuten Infektionskrankheiten

Pausieren bei

• Fieber > 38,5 °C

• eingeschränkter Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme und/oder

• Insulinmangel (dabei Überprüfung des Säure-Basen-Haushalts, der Ketone im Serum und der Nierenfunktion).

Wiederaufnahme der Therapie erst bei

• Fieberfreiheit,

• ausreichender Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme,

• eGFR > 60 ml/min/1,73 kg/m²,

• ausgeglichenem Säure-Basen-Haushalt und

• nicht erhöhten Ketonen im Serum.

Bei einer vorbestehenden Dapagliflozintherapie bei Typ-1-Diabetes soll diese generell bei akuten Infektionskrankheiten – einschließlich COVID-19 – pausiert werden. Ein Wiederansetzen sollte erst nach vollständiger Genesung und nach vorheriger Evaluation durch einen Diabetologen erfolgen.

Praktische Empfehlungen zum Umgang mit Metformin bei akuten Infektionskrankheiten

• Pausieren bei Fieber > 38,5 °C

• Engmaschige Überprüfung der Nierenfunktion: falls eGFR 30–60 ml/min/1,73 kg/m² reduzierte Dosis von max. 1000 mg/Tag möglich, bei eGFR < 30 ml ml/min/1,73 kg/m² ist Metformin kontraindiziert!

• Überprüfung des Säure-Basen-Haushalts und des Laktats im Serum bei vorheriger Metformineinnahme und fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder passagerem Nierenversagen

• Wiederaufnahme der Therapie erst bei

  • Fieberfreiheit,
  • ausreichender Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme,
  • eGFR > 30 ml/min/1,73 kg/m² und
  • Ausschluss einer Hypoxämie.

DPP-4-Inhibitoren müssen während der COVID-19-Erkrankung nicht pausiert werden, wenn die orale Medikamenteneinnahme möglich ist und eine ausreichende antihyperglykämische Wirkung zu erwarten ist. Der Einsatz kann gemäß Fachinformation fortgeführt werden.

Pioglitazon sollte während der COVID-19-Erkrankung pausiert werden, da im Rahmen der Infektion mit SARS-CoV‑2 sowohl eine Niereninsuffizienz als auch eine Herzinsuffizienz mit der Gefahr einer vermehrten Flüssigkeitsretention und -einlagerung bestehen.

GLP-1-Rezeptor-Agonisten können formal gemäß Fachinformation und unter Berücksichtigung der Nierenfunktion weiter eingesetzt werden. Bei schweren Verläufen der COVID-19-Erkrankung ist eine Pausierung zugunsten einer Insulintherapie zu diskutieren.

Bei schweren Verlaufsformen der COVID-19-Erkrankung sollte bei Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Therapie die Indikation zur i.v. Insulintherapie großzügig gestellt werden, da durch sie meist eine optimale Steuerbarkeit der Glykämiekontrolle gewährleistet ist und Resorptionsstörungen aus dem subkutanen Gewebe umgangen werden können.

Antihypertensive Therapie

Der Zielblutdruck ist < 135/80 mm Hg unter antihypertensiver Therapie.

Da das SARS-CoV-2-Virus über den ACE2-Rezeptor in die Zellen eindringt, wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen der Einnahme von RAS-Blockern (dadurch Erhöhung der ACE2-Expression?) und der Entwicklung einer schweren COVID-19-Erkrankung einschließlich ARDS diskutiert [9, 10]. Für solche hypothetischen Überlegungen liegt jedoch keine klinische Evidenz vor, sodass – auch aufgrund der wissenschaftlich belegten positiven Effekte von RAS-Blockern auf das CV- und renale System – derzeit kein Absetzen einer bestehenden RAS-Inhibitoren-Therapie empfohlen wird. Entsprechend aktueller Evidenz sollten Patienten somit das bestehende antihypertensive Behandlungsregime beibehalten, einschließlich ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker [11, 12].

Statintherapie

Eine ggf. bestehende Therapie mit Statinen wird beibehalten. Im Rahmen der COVID-19-Erkrankung finden sich häufig auch erhöhte CK-Werte. Es sollte deshalb auch die CK im Serum bei bestehender Statintherapie (insbesondere bei schwereren COVID-19-Verläufen) bestimmt werden. Bei CK-Anstieg sollte das Statin pausiert werden.

Wichtig ist die Beachtung der potenziell antidiabetischen und diabetogenen Effekte von Medikamenten, die bei COVID-19-Erkrankung zum Einsatz kommen könnten (Abb. 1).

Berücksichtigung von Medikamenteninteraktionen

Insbesondere beim (experimentellen) Einsatz von antiviraler Begleitmedikation (Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Remdesivir, Tocilizumab) sollten Medikamenteninteraktionen mit antidiabetischen Substanzen berücksichtigt werden. Die DDG empfiehlt dazu auch, sich über die COVID-19-Wechselwirkungsplattform der „University of Liverpool“ zu informieren: https://www.covid19-druginteractions.org/.

Blutglukosemanagement bei i.v. Insulintherapie auf Intensiv- oder Überwachungsstationen

Insulinperfusortherapie modifiziert nach Yale-Protokoll, Daten nach [13]

Anwendung

• Lebensbedrohlich Erkrankte auf der Intensivstation mit Hyperglykämie, nicht bei hyperosmolarem Koma oder bei diabetischer Ketoazidose oder bei Blutglukose (BG) > 500 mg/dl (27,7 mmol/l)

• Nicht anwendbar bei Patienten, die orale Kost aufnehmen

Füllung des Insulinperfusors:

1 IE/ml Normalinsulin, z. B. 50 IE ad 50 ml NaCl 0,9 %

Blutglukosezielwerte (Tab. 1):

Zu niedrig	In einzelnen Patienten	Zielwert	Zu hoch
< 110 mg/dl (6,1 mmol/l)	110 mg/dl (6,1 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l)	140 mg/dl (7,8 mmol/l) 180 mg/dl (10 mmol/l)	> 180 mg/dl (10 mmol/l)

• Zielwert: 140 mg/dl (7,8 mmol/l) bis 180 mg/dl (10 mmol/l)

• Beginn mit Insulin: Blutglukose > 180 mg/dl (10 mmol/l)

• Niedrige Zielwerte im Einzelfall sinnvoll

Durchführung

Initial erhält der Patient einen Bolus. Die Einheitenzahl ist identisch mit der Startdosis der ersten Stunde: Beispiel: Blutglukose = 271 mg/dl (15,0 mmol/l)/100 = 2,7 Einheiten als Bolus und 2,7 Einheiten über die erste Stunde.

Benötigt werden 3 Werte:

• Aktuelle Blutglukose (BG)

• Blutglukosewert vor 1 h, Differenz zum aktuellen Blutglukosewert

• Perfusorinfusionsrate

Bei Blutglukosewerten < 75 mg/dl (4,2 mmol/l) soll der Anweisung aus Tab. 2 gefolgt werden; bei Blutglukosewerten > 75 mg/dl (4,2 mmol/l) der aus Abb. 2.

Blutglukose	Maßnahmen
< 50 mg/dl (2,8 mmol/l)	Stopp Insulinperfusor, 250 ml Glukose 10 % (25 g) i.v., BG-Kontrolle nach 15 min BG > 120 mg (6,7 mmol/l) nach 1 h: erneuter Start des Insulinperfusors mit 50 % der vorher gelaufenen Infusionsrate
50–74 mg/dl (2,8–4,1 mmol/l)	Stopp Insulinperfusor, 120 ml Glukose 10 % (12 g) i.v., BG-Kontrolle nach 15 min BG > 120 mg (6,7 mmol/l) nach 1 h: erneuter Start des Insulinperfusors mit 75 % der vorher gelaufenen Infusionsrate

Kontrollintervalle: Stündlich bis 3‑mal im Zielbereich → dann alle 2 h bis Blutglukose über 12 h stabil → dann alle 4 h

Umstellung von Insulinperfusor auf s.c. Insulintherapie

Die Insulintherapie muss 1–2 h überlappend erfolgen. Dabei können die Patienten mit vorbestehender Insulintherapie diese wieder aufnehmen.

Die anderen Patienten sollten eine intensivierte Insulintherapie beginnen:

• Initiale Umstellung auf subkutane Insulingabe, Gesamtdosis: 0,6 E/kg/Tag (Beispiel: 80 kg = 48 Einheiten)

• Je 25 % morgens und zur Nacht als NPH-Insulin (Beispiel: je 12 Einheiten) oder

• 45 % eines lang wirkenden Insulinanalogons zu einem beliebigen, aber festen Zeitpunkt (Beispiel: 22 Einheiten)

Zu den Mahlzeiten: kurz wirkendes Insulinanalogon oder Normalinsulin im Verhältnis 2,0–1,0–1,5 E/KHE, wenn das Zählen der KHE auf der Station möglich ist

Ansonsten die Gesamtdosis dividiert durch 10 = Mittagsdosis (Beispiel 5 Einheiten), morgens die doppelte Dosis (Beispiel 10 Einheiten) und abends die 1,5-fache Dosis (Beispiel 8 Einheiten)

Zusätzlich jeweils ein Korrekturinsulin mit Angabe des Zielwerts (Beispiel 140 mg/dl [7,8 mmol/l]) und einer Korrekturregel (Beispiel 1 Einheit Insulin senkt den Blutglukosewert um ca. 40 mg/dl [2 mmol/l]).

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S.R. Bornstein, B. Gallwitz, M. Kellerer, B. Ludwig, D. Müller-Wieland, A. Neu, H.-M. Reuter, M. Roden und J. Seufert geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.