La COVID-19 y la atención primaria y comunitaria: algunas consideraciones deontológicas

A la memoria de Gonçal Foz, quien, entre otras muchas contribuciones, aportó el acrónimo AUPA a la red de centros de atención primaria implicados en la promoción de la salud comunitaria.

Mucho antes que la ética adquiriera naturaleza filosófica, las costumbres de la ciudadanía por lo menos debían permitir la cohesión social imprescindible para que la ciudad, como organización social, resultara viable. Hábitos o costumbres –en griego ethos y en latín mores–, que poco a poco serían referencias sobre lo adecuado, correcto o conveniente. Algunas las formalizará el derecho, mediante leyes de obligado cumplimiento, mientras que otras son voluntariamente asumidas por algunos grupos profesionales, como los códigos deontológicos, de los que el Juramento Hipocrático es antecedente¹.

La deontología es una doctrina ética basada en principios, respetables independientemente de sus consecuencias. En cambio, otras, como el utilitarismo, valoran los efectos, de modo que una decisión es moralmente correcta si procura el mayor beneficio neto posible a la mayoría. Pero algunos autores insisten en la necesidad de conciliar la ética de la convicción con la ética de la responsabilidad². De ahí el propósito de fomentar algunas actitudes y comportamientos útiles frente a un problema de salud que –estoy convencido, tal vez erróneamente– hemos percibido inapropiadamente como una hecatombe, lo que ha motivado respuestas excepcionalmente drásticas³ que nunca habíamos sido capaces de adoptar, incluso frente a problemas tan importantes como los del cambio climático, la malaria o la contaminación.

La posibilidad de un riesgo inminente, insistentemente subrayada desde los medios de comunicación, despertó tal pavor entre una población diana especialmente vulnerable⁴ –amplificado desde las redes sociales–, que provocó la demanda de una respuesta contundente, con independencia de su efectividad⁵. Esta demanda fue interpretada como un mandato inexorable por las autoridades, incapaces de gestionar razonablemente la incertidumbre, ignorando los previsibles efectos negativos de las medidas de protección especialmente inequitativos⁶, también minimizados por los expertos, particularmente los clínicos.

Pero como el paradigma hegemónico es el que es, una crítica a la totalidad resulta vana, aunque convenga no despreciarla, porque tal vez debamos recurrir a ella en el futuro. Mientras tanto, conviene capear el temporal, tal y como se ha venido proponiendo desde el grupo de ética de la CAMFiC7, 8, intentando aplicar las medidas recomendadas –principalmente las que la mayoría de la población considera necesarias y solidarias– del modo más sensato posible. Sobre todo, limitando al máximo sus efectos indeseables⁹.

Hay quien piensa incluso aprovechar la oportunidad para reincidir en el intento de construir un sistema sanitario más saludable –menos sanitario– y más justo o equitativo, por lo que interpreta como solidaridad lo que tal vez sea miedo, aderezado con esa culpa tan familiar en la cultura judeocristiana. Y hasta reconoce como espíritu de sacrificio lo que en el fondo quizás siga siendo intolerancia a la incertidumbre, aunque suponga la renuncia a algunos derechos que ha costado bastante conseguir.

Vayamos pues al ejercicio pragmático. Y empecemos recordando que el eje de la atención primaria es la longitudinalidad, continuidad incluida¹⁰, características ambas que desde el arquetipo biopsicosocial propuesto por Engel¹¹ se contextualizan en el ámbito comunitario, ya que los humanos somos por naturaleza animales sociales y la salud tiene también estas tres dimensiones. Aspectos que la atención a la COVID-19 ha hecho saltar por los aires, aunque al menos en nuestro Sistema Nacional de Salud hace tiempo que, sobre todo en las grandes ciudades, no se respetan suficientemente¹².

Así pues, nuestro propósito principal es salvar o recuperar estas cualidades esenciales de la atención primaria y comunitaria, para lo cual conviene conciliar en lo posible la ética de las convicciones –más bien deontológica, de fidelidad a unos principios– con la de la responsabilidad –más bien compasiva, minimizando los perjuicios.

En cuanto a las obligaciones morales con las personas que tenemos asignadas, de entrada, protegerlos de nosotros mismos. Desde luego, de la eventualidad de contagiarlos en el caso de que fuéramos inadvertidamente fuente de infección. No solo del SARS-CoV-2, obviamente. Que no es lo mismo que vestirse de astronauta o de buzo, lo cual más bien atemoriza que otra cosa. Pero lavarse las manos, por supuesto. A ver si cuando pase la tormenta o nos acostumbremos a ella persiste por lo menos ese hábito higiénico eficaz con tan solo agua y jabón. Y como no es posible garantizar que no seamos eventualmente fuente de contagio, no tiene mucho sentido si uno o una se siente capaz, tomarse la baja si resulta que es seropositivo o sospechoso de estar infectado.

La siguiente recomendación tiene que ver con la priorización en la utilización de los recursos disponibles en el supuesto de que fueran insuficientes para atender, más que la demanda expresada, la necesidad objetiva. Lo que exige tener claro qué es lo que es adecuado hacer, porque la tentación de hacer todo lo posible y un poco más es a veces grande, aunque frecuentemente resulte injusta e ineficiente.1

En relación con lo anterior conviene tener cuidado y discreción para no alentar falsas expectativas ni tampoco atemorizar exageradamente. Los profesionales tenemos una gran responsabilidad al informar a pacientes, usuarios y familiares, no solo por la credibilidad que se nos atribuye, sino por nuestra asimétrica relación con la población. Aunque si nosotros mismos no somos suficientemente críticos con tantos datos irrelevantes, confusos y hasta falsos que nos inundan, nos costará mucho más respetar tal recomendación, que debe ser todavía más rigurosa al tratar con los medios de comunicación.

Y si tenemos la suerte de atender a gentes que saben lo que quieren y lo que quieren es que los dejen en paz, luego de asegurarnos –sin obsesionarse tampoco– de que sí que lo saben –al menos tanto como nosotros– conviene que respetemos sus decisiones, sin manipulaciones ni seducciones intervencionistas. Y desde luego sin culpabilizarles de eventuales contagios a familiares ni vecinos, porque en muchas ocasiones la transmisión de una infección mediante contacto personal aéreo no es totalmente controlable.2

De ahí que los consejos y recomendaciones preventivas deban ser, en primer lugar, inteligibles, lo que depende de la lógica de la intervención y también de su relevancia epidemiológica. Aunque sea posible el contagio mediante aerosoles, este es muy improbable en espacios abiertos y ventilados. O a pesar de que puedan persistir partículas víricas horas o días después de haber sido contaminados algunos objetos, ello no implica un riesgo particularmente destacable como mecanismo de contagio. A mayor cantidad y complicación de las medidas más difícil de garantizar que se llevan bien a cabo, lo que acostumbra a traducirse en una menor protección real, en una exagerada sensación de seguridad y a veces hasta en insanas obsesiones.

Por ello es importante disponer de fuentes de información solventes, una responsabilidad que en circunstancias normales deben ejercer adecuadamente las direcciones y las gerencias de los centros sanitarios, pero que en situaciones excepcionales como la presente deberían asumir las autoridades sanitarias. Y afortunadamente, el Instituto de Salud Carlos III no solo actualiza periódicamente los datos disponibles sobre la evolución de la epidemia, sino que también proporciona información sobre las novedades más relevantes¹³. Algunas sociedades profesionales como la de Economistas de la Salud de SESPAS¹⁴ o la de Medicina Preventiva Hospitalaria¹⁵ han hecho un esfuerzo encomiable al respecto. Lo que conviene es evitar la desorientación que producen infinidad de suposiciones, datos muy preliminares de significado incierto, bulos y falsedades¹⁶.

Todo ello sin olvidar que la vida sigue y que los problemas de salud que requerían atención antes de la epidemia siguen ahí, de modo que no debemos descuidar nuestra responsabilidad para con ellos, sobre todo de aquellas situaciones que podemos beneficiar tangiblemente con nuestra atención, particularmente de las que disponemos de tratamientos eficaces y seguros.

Las consideraciones anteriores se refieren a la relación con los pacientes y la ciudadanía a nuestro cargo con la que deberíamos contar como aliados, a lo que nos referiremos más adelante. Porque la capacidad de maniobra depende del contexto, de las iniciativas de las autoridades responsables y de las personas dirigentes de las instituciones y de los centros de trabajo. De donde conviene propiciar las condiciones de trabajo que favorezcan la implicación activa de todos los recursos humanos disponibles; la coordinación efectiva y la información suficiente sobre los motivos que justifican las decisiones que se toman y desde luego su acatamiento. La desobediencia civil solo está moralmente justificada cuando el respeto a las normas comporta graves consecuencias a terceros. Lo que no disculpa omitir aquellas iniciativas pertinentes para contribuir efectivamente a mejorar la situación, desde el establecimiento de criterios adecuados de derivación, a la colaboración con otros niveles de la asistencia sanitaria (hospitales, emergencias, sociosanitarios) o con otras administraciones, o con las residencias, casales y clubs de esparcimiento, escuelas, etc., o incluso en cuanto a la propia organización de las tareas, racionalizando el teletrabajo, por ejemplo.

Todo ello sin olvidar la importancia de la dimensión comunitaria. En situaciones como la que estanos viviendo, la cohesión social es fundamental, lo que requiere idear fórmulas alternativas a la simple consigna de quedarse en casa que algunos centros han colocado en sus puertas. Porque quedarse en casa para algunos puede ser una condena además de injusta muy perjudicial. Una disponibilidad de la ciudadanía que hay que ejercer con responsabilidad, sin paternalismos innecesarios¹⁷, ya que nuestra influencia en este caso será muy considerable.

Mientras no nos afecta una nueva epidemia o cualquiera de las vicisitudes a las que parece estamos condenados debido a un modo de vida poco respetuoso con el entorno y con los genuinos derechos de los menos privilegiados, si bien la situación es mucho mejor que en tiempos pretéritos, siempre será imprescindible una gestión sensata y serena de la incertidumbre y asumir de verdad nuestra condición contingente. Aunque tal vez no sea suficiente y la especie humana, como tantas otras antes, desaparezca de la biosfera.