例1，男，50岁，因“视力下降1个月余”就诊于北京协和医院。患者自2019年3月出现左眼视力进行性下降，伴眼睛发红、胀痛。外院诊断为“前葡萄膜炎”，予反复眼内注射地塞米松无好转，至2019年3月底患者左眼仅存光感。2019年4月患者就诊于我院眼科，前房检查示前房房闪（++）、浮游体（++++）。眼科超声：左眼玻璃体炎性混浊。抽房水送检病理见可疑瘤细胞，房水EBV-DNA 3550拷贝/ml。行左眼玻璃体切除，术中见睫状体占位，活检病理示慢性炎症，EBER原位杂交（+）。PET-CT示右侧鼻腔代谢异常增高软组织肿物（SUVmax 6.2），左侧晶状体周围及前房代谢异常增高（SUVmax 12.2）。行右侧鼻腔肿物活检，病理诊断：结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。免疫组化：CD3（+），CD4（+），CD5（+），CD8（+），CD56（+），Ki-67阳性指数15%；EBER原位杂交（+）。血EBV-DNA 500拷贝/ml；骨髓细胞学及活检、脑脊液常规、生化、细胞学均未见异常；头部增强MRI：左侧葡萄膜增厚伴强化。患者明确诊断为结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，Ann Arbor分期ⅣA期。2019年5月于我院血液科行SMILE方案（甲氨蝶呤+异环磷酰胺+依托泊苷+地塞米松+培门冬酶）化疗。化疗初期患者眼部胀痛好转，视力部分恢复。化疗4个疗程后患者再次出现结膜充血，伴流泪。复查血EBV-DNA升至3000拷贝/ml；PET/CT示原病灶均不明显，但新见左侧鼻泪管代谢增高区（SUVmax 6.1）。遂于2019年12月行双侧鼻腔、鼻窦、鼻咽部及左眼病灶放疗，放疗后复查PET-CT示左侧上颌窦、声带、颈部双侧及右侧腋窝淋巴结、双肺、胃壁、双侧肾上腺、左侧睾丸多发摄取增高灶，评估为疾病进展，全身多系统受累。2020年2月9日患者因疾病进展合并呼吸衰竭死亡。
例2，男，57岁，因“皮疹6个月，视力下降4个月”就诊于北京协和医院。患者2018年10月出现胸背部多发红斑结节，逐渐增多融合，伴皮肤破溃。2018年12月患者出现双眼视力下降，伴结膜红肿。当地医院诊断为“葡萄膜炎”，予口服糖皮质激素治疗无好转。2019年3月患者右眼仅可见指动，左眼仅存光感，就诊于我院眼科，眼底检查示双眼玻璃体混浊，行左眼玻璃体切除。送检玻璃体液病理，可见异型增生的淋巴样细胞；免疫组化：CD3（弱+），CD20（−）。行玻璃体液流式细胞术，可见大量异常表型NK细胞，表达CD38、CD8、CD2、CD56。2019年4月行右胸部皮肤活检，病理诊断：结外NK/T细胞淋巴瘤；免疫组化：CD3（弱+），CD56（+），CD20（−），Ki-67阳性指数90%；EBER原位杂交（+），血EBV-DNA 670 000拷贝/ml；骨髓细胞学及活检（−）；脑脊液常规、细胞学未见异常，脑脊液生化：蛋白0.91 g/L；PET-CT：①全身多发皮肤及皮下软组织代谢增高灶（SUVmax 3~13）；②鼻右侧咽后壁及右侧鼻腔黏膜代谢增高灶（SUVmax 10）；③第2~5组小肠局灶性代谢增高灶（SUVmax 5.0~11.6）；④双肾弥漫性代谢增高（SUVmax 3.7），考虑为淋巴瘤累及。患者明确诊断为结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，Ann Arbor分期ⅣB期。患者2019年5月于我院血液科行SMILE方案化疗，4个疗程后复查EBV-DNA 500拷贝/ml，PET-CT示：原皮肤、皮下、鼻咽部、小肠代谢增高灶均已不明显，但新见十二指肠降部代谢增高淋巴结（0.5~1 cm，SUVmax 4.7）。继续予2个疗程SMILE方案化疗。6个疗程后复查PET-CT：Deauville评分2分，评估为完全缓解，遂行干细胞采集，拟行自体干细胞移植。2019年12月患者等待移植期间出现呼吸困难，伴发热、意识模糊，予气管插管、呼吸机辅助呼吸。脑脊液常规：WBC 331×106/L，细胞学：可见淋巴瘤细胞；脑脊液流式细胞学：可见大量异常表型NK细胞；头增强MRI：延髓、脑桥及双侧大脑脚异常信号。评估为疾病复发，中枢神经系统受累。予PD-1抗体治疗及多次鞘内注射化疗，患者意识状态改善。后患者脊髓受累导致截瘫、大小便障碍，骨髓受累导致全血细胞减低，2020年3月死亡。
讨论：对于起病急骤、累及双眼且对激素治疗无反应的葡萄膜炎，临床医师需高度警惕眼内淋巴瘤可能，尽早行房水或玻璃体液的细胞学检查，并积极寻找其他受累部位行病理活检明确诊断。