全髋关节置换术治疗脊柱骨骺发育不良患者Tönnis 3级髋关节骨关节炎的早期疗效

Abstract

目的

脊柱骨骺发育不良(spondyloepiphyseal dysplasia，SED)患者因骨骼、关节发育异常，生物力学改变和早年手术干预等往往导致严重的髋关节骨关节炎。本研究探讨人工全髋关节置换术治疗SED患者Tönnis 3级髋关节骨关节炎的早期疗效及可能的影响。

方法

2017年1月至2019年6月，将由高年资医生完成人工全髋关节置换术治疗的374例髋关节骨关节炎患者作为研究对象，其中因SED行人工全髋关节置换术的患者9例(男6例，女3例，12髋)符合纳入排除标准，观察人工全髋关节置换术对该类患者的早期疗效。

结果

所有患者均选用强生陶瓷内衬-陶瓷股骨头，均获得随访，平均随访时间20个月，除1例出现肌间静脉血栓外，其余患者均未出现无菌性松动、脱位、骨折、血管神经损伤、深静脉血栓和感染等并发症。术前髋关节Harris评分平均35.55分，美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)平均56.56分，SF-12生活质量量表评分平均41.56分，视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)平均7.44分；末次随访时Harris评分平均89.56分，WOMAC骨关节炎指数评分平均41.11分，SF-12评分平均56.33分，VAS评分平均2.67分。与全髋关节置换术术前相比，SED患者术后骨盆入射角、骨盆倾斜角和骶骨倾斜角等骨盆相关参数均有所增加，术前平均骨盆入射角为68.95°±4.60°、平均骨盆倾斜角为52.75°±1.06°、平均骶骨倾斜角为17.45°±1.77°，而术后则相应变为76.98°±5.12°、60.51°±4.35°和18.10°±2.02°。患者术后双下肢均基本等长。

结论

人工全髋关节置换是治疗SED患者Tönnis 3级髋关节骨关节炎的一种有效手术方式，且早期疗效满意。

脊柱骨骺发育不良(spondyloepiphyseal dyspla-sia, SED)是一组同时累及脊柱和管状骨骨骺的软骨发育异常的短躯干性侏儒症，由继发于Ⅱ型胶原异常合成的骨骺缺损引起^[1]，发病率约(0.1~0.4)/10万^[2]，易与黏多糖贮积症、椎体骺板缺血性坏死以及成骨不全等疾病引起的侏儒疾病相混淆^[3]。SED患者因骨骼、关节发育异常和生物力学改变，往往伴有复杂的髋部畸形^[4]，虽然这些畸形早期可通过股骨近端、髋臼周围截骨术或髋关节成形术等多种保髋技术来解决，但大部分SED患者仍较快进展至髋关节骨关节炎^[5-6]。

尽管全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)已成为原发性晚期髋关节骨关节炎的常规治疗策略，但SED患者多为年轻且活动量较大者，因骨骼发育不良而身材矮小、髋关节骨骼形态异常、前期的保髋手术等导致脊柱、骨盆相关参数明显异常，给THA带来巨大挑战^[7]。本研究对解放军总医院第四医学中心近3年来因SED而行THA的患者进行了回顾性随访，分析术后临床功能和影像学检查结果，以期为临床诊疗提供参考。

1. 资料与方法

1.1. 病例纳入与排除标准

纳入标准：(1)脊柱畸形，表现为椎体扁平、椎间隙狭窄、脊柱侧后凸，伴或不伴腰骶丛神经受压表现(图 1)。(2)轻重不等的关节疼痛与活动受限，主要累及髋、膝、踝和肘等大关节，明显的骨关节炎影像学表现，伴伸屈、旋转等动作受限和下蹲、行走困难。根据Tönnis^[8]的报道，在站立位骨盆前后位X线片上对术前髋关节骨关节炎的严重程度进行分级，0级为无骨关节炎征象；1级为股骨头和髓臼的硬化增多，关节间隙轻度狭窄且关节边缘轻度唇形变；2级为股骨头或髓臼出现小的囊性变，关节间隙中度狭窄且股骨头中度变形；3级为股骨头或髓臼出现大的囊性变，关节间隙严重狭窄或消失，股骨头严重变形，大量骨赘增生(图 2)。(3)智力发育均无明显迟缓。

图 1.

SED患者脊柱正侧位及骨盆侧位X线片显示，下胸椎和腰椎的椎体增宽、扁平(A)，呈典型的阶梯状改变，椎间隙明显狭窄，同时合并脊柱生理曲度消失，轻度后凸畸形(B)，腰5骶1椎体存在明显滑脱征象(C)，脊柱-骨盆矢状位失平衡(D)

The anteroposterior and lateral position of X-ray examination of the pelvic in SED patients showed that the vertebral body of the lower thoracic and lumbar vertebrae was widened and flattened (A); the typical step-like profile and mild kyphosis were formed, the intervertebral space was obviously narrowed, and the spinal physiological reflex disappeared (B); lumbar 5 sacrum 1 vertebral body had clear sign of spondylolisthesis (C); and imbalance in spine-pelvic sagittal position (D)

图 2.

SED患者骨盆CT平扫+三维重建检查显示，前后位双髋关节退变明显，形成大量骨赘，存在半脱位(A)，为Tönnis 3级；右侧面骨盆可对右髋关节进行细致观察，见右髋退变严重、骨赘增生明显(B)；左侧面骨盆可对左髋关节进行细致观察，可见左髋退变严重、骨赘增生明显(C)；以左侧股骨头中心为观察点，冠状位可见髋臼与股骨头颈大量骨赘增生，髋关节存在半脱位，股骨头内骨囊性变(D)；轴位观察见双侧髋关节退变严重，前后方骨赘增生明显，甚至形成假关节囊包绕股骨头(E)；以右侧股骨头中心为观察点，矢状位可见右髋关节退变严重，前后方骨赘增生明显，甚至形成假关节囊包绕股骨头，同时右髋关节股骨头与髋臼侧负重区骨囊性变明显(F)

Cross-section and three-dimensional reconstruction imaging of pelvic computed tomography (CT) in SED patients showed that the bilateral double hip joint degeneration was obvious, and a large number of osteophytes were formed, with subluxation (A), which was grade 3 in Tönnis score; the right hip joint was fully observed through the right side of pelvis, with serious degeneration and obvious osteophytes (B); the left hip joint was carefully recorded through the left side of pelvis, with serious degeneration and obvious osteophytes (C); focusing on the center of the left femoral head, a large number of osteophytes in the acetabulum and femoral head and neck, subluxation of the hip joint, and cystic deformation of the femoral head were seen in the coronal position (D); bilateral hip severe degeneration, anterior and posterior osteophytes, and even the formation of pseudo-articular capsule surrounding the femoral head by the osteophytes were observed in the axial position (E); similarly, focusing on the center of the right femoral head, a large number of osteophytes in the acetabulum and femoral head and neck, the formation of pseudo-articular capsule surrounding the femoral head by the osteophytes, and cystic deformation of the femoral head and acetabular weight-bearing areas were detected in the sagittal position (F)

排除标准：(1)黏多糖贮积症、椎体骺板缺血性坏死和成骨不全等引发的骨盆及髋关节的发育异常；(2)强直性脊柱炎、类风湿关节炎等髋关节病变；(3)血友病、关节感染、股骨头坏死、髋关节发育不良和创伤性所致的继发性髋关节骨关节炎；(4)下肢肌力 < Ⅲ级或因其他原因无法行走；(5)具有凝血功能明显异常及其他手术禁忌证；(6)因肝、肾、心、脑等重要脏器疾病而不能完成随访者。

1.2. 一般资料

2017年1月至2019年6月，纳入解放军总医院第四医学中心因SED行THA的患者9例(12髋)，其中男6例，女3例，年龄(38.22±7.55)岁(28~50岁)，身高(159.89±10.25) cm(142~173 cm)，首次髋部不适至手术时间为(29.44±20.20)个月(7~70个月)。对所有患者建档并于术后3、6、12和24个月定期随访，资料主要来源于患者首次住院记录、病程记录、出院小结、门诊病历记录以及入院时初次和末次随访时的髋关节功能Harris评分、美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)、视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)和SF-12生活质量量表评分等。

本研究获得北京大学人民医院生物医学伦理委员会批准，参与患者均知情同意并签署知情同意书。

1.3. 术前充分评估、宣教与准备

术前对患者进行严格的评估，确定适应证、排除禁忌证以保证最佳疗效。对于疑似SED髋关节骨关节炎的患者，术前充分进行体格检查和影像学检查以评估脊柱、髋关节畸形角度、活动度及患肢肌力等情况。根据髋关节骨关节炎Tönnis分期^[8]，对确诊为1~2级者，可考虑行保守或保髋手术治疗；而对于Tönnis 3级病变、关节畸形退变明显者，在积极完善术前常规检查，详细评估心、肺及脑功能，纠正贫血、低蛋白血症、糖尿病、高血压等内科合并症及积极预防感染和深静脉血栓等情况下，可考虑直接行THA。术前30 min使用第二代头孢菌素预防感染^[9]。

1.4. 手术步骤

手术均由同组技术娴熟的高年资术者完成，采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，取髋关节后外侧长约10 cm切口，逐层切开，钝性分开臀大肌纤维，锐性剥离外旋肌群附着点，“T”形切开关节囊，用电锯垂直于股骨颈切断，取出股骨头，用电刀切除髋臼缘周围的盂唇，切除髋臼切迹内的脂肪组织，充分暴露出髋臼切迹，以髋臼锉在外展40°、前倾15°磨锉髋臼，至有点状出血为止，安装髋臼假体试模，以髓腔锉扩髓，连接标准股骨头试模，复位后透视见髋臼假体及股骨假体位置满意。将髋关节再次脱位，放入陶瓷内衬，打入股骨柄假体并放置陶瓷股骨头假体，髋关节复位。在屈髋90°、内收内旋45°、后伸15°、外旋15°、外展50°时，髋关节假体稳定，无脱位及撞击现象，牵拉下肢见髋关节松紧适宜。手术选用的假体类型均为强生陶瓷内衬-陶瓷股骨头(Depuy C-C)，术中常规注意麻醉监护以及静脉输液、输血及导尿等的管控。

1.5. 术后快速康复

近年来，患者的术后快速康复(enhanced recove-ry after surgery, ERAS)日益受到人们的关注。随着微创THA技术的发展和成熟，SED髋关节THA更趋向于小切口，手术时间短，术中出血量少，术后功能恢复较快，患者住院时间短。在稳定的多学科合作ERAS下，SED髋关节THA对绝大多数患者是安全和可行的^[10]。患者保持患肢外展中立位，防止内旋、内收髋关节。24 h后停用抗生素，及时拔除导尿管。术后第1天晨起使用低分子肝素钙抗凝至出院，后改用口服拜阿司匹林抗凝至第35天，鼓励患者早期下地活动，必要时联合内分泌科规范抗骨质疏松治疗。双侧髋病变的患者均采用同期THA治疗，术后进行标准康复锻炼(图 3、4)。

图 3.

1例小于40岁的SED患者使用陶瓷对陶瓷假体成功进行同期双侧THA，术前双髋关节正侧位片显示典型的脊柱骨骺发育不良，髋骨关节炎Tönnis 3级，双髋退变严重，骨赘增生与囊性变明显(A~C)，术后12个月随访时的前后位骨盆正位X线片显示，患者双侧THA固定良好且位置正常(D)

Successful concurrent bilateral THA were performed in a SED patient younger than 40 years with ceramic-on-ceramic artificial prostheses. Typical SED, hip osteoarthritis with grade 3 in Tönnis score, severe bilateral degeneration, osteophytes and cystic changes were confirmed in the preoperative hip (A-C); the artificial prostheses well fixed with normal position were observed in the anteroposterior and lateral position of X-ray radiograph at 12 months postoperative follow-up (D)

图 4.

1例大于50岁的SED患者使用陶瓷对陶瓷假体成功进行单侧THA，术前骨盆正位片+右髋关节侧位片显示典型的脊柱骨骺发育不良，双髋骨关节炎Tönnis 3级，右髋退变严重，骨赘增生与囊性变明显(A、B)，偏心距为(32.34±0.88) mm，术后24个月随访时的前后位骨盆正位X线片显示，患者右侧THA假体位置良好，无透亮线等早期骨溶解、假体松动或感染等征象(C)，偏心距为(36.15±0.54) mm

Successful single THA was performed in a SED patient older than 50 years with ceramic-on-ceramic artificial prostheses. Typical SED, hip osteoarthritis with grade 3 in Tönnis score, severe hip degeneration, osteophytes and cystic changes were seen in the preoperative right hip (A, B), with the offset (32.34±0.88) mm; the artificial prostheses well fixed without any sign of early osteolysis prosthesis loosening or infection such as translucent line at 24 months postoperative follow-up (C), with the offset (36.15±0.54) mm

1.6. 观察指标及疗效评价

一般观察指标：(1)手术时间、失血量及术后开始下地时间；(2)围术期严重并发症(术后35天内血栓、肺部感染、心脑血管并发症及死亡)发生率^[11]。

髋关节Harris评分：主要由疼痛、功能(步态和功能活动)、畸形表现和活动范围等几项组成来评价髋关节功能^[12]。

WOMAC骨关节炎指数评分：评估髋关节整体功能状态^[13]。

SF-12生活质量量表：评估患者术前、术后的生活质量，得分越高表示生存质量水平越高^[14]。

VAS评分：根据患者标出的位置评出疼痛分数，最后以轻度(≤3.0)、中度(4.0~7.0)和重度(≥8.0)三个等级评定患者的疼痛程度^[15]。

THA术前和术后测量骨盆相关参数：骨盆入射角为骶骨中点与股骨头中点连线与过骶骨中点的垂直线之间的角度，骨盆倾斜角为骶骨中点与股骨头中点连线与过股骨头中点的垂直线之间的角度，骶骨倾斜角为水平线和骶骨上部之间的角度，偏心距是指股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离，也是髋部外展肌群的杠杆臂以及髋臼外展角和前倾角^[16-17]。

1.7. 统计学分析

采用Excel 2016和IBM SPSS 23.0软件对数据进行录入与统计分析，计数资料以百分比(%)表示，计量资料采用x±s表示，组间比较采用Student’s t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

所有因SED髋关节骨关节炎行THA的患者术后均获随访，患者的围术期特点见表 1。男性患者共6例，占66.67%，女性3例，占33.33%。患者的平均年龄为(38.22±7.55)岁，平均身高为(159.89±10.25) cm，平均体重指数(body mass index, BMI)为28.08±3.47，首次髋部不适至手术的平均时间为(28.44±20.20)个月，SED髋关节骨关节炎患者THA手术平均时间为(143.11±42.74) min [其中单侧THA手术平均时间为(116.33±11.04) min，双侧为(196.67±23.46) min]，术中平均出血量为(393.89±174.28) mL [其中单侧为(290.83±77.49) mL、双侧为(600.00±104.40) mL]，术后开始下地时间为(2.89±1.62) d [其中单侧(2.17±0.41) d、双侧(4.33±2.31) d]。术后35 d内发生围术期并发症1例，为比目鱼肌肌间静脉血栓，经制动、加强抗凝1周后，稳定而无脱落风险，术后平均随访时间为(20.00±9.49)个月。术前平均骨盆入射角为68.95°±4.60°，平均骨盆倾斜角为52.75°±1.06°，平均骶骨倾斜角为17.45°±1.77°，偏心距为(32.34±0.88) mm；术后平均骨盆入射角为76.98°±5.12°，平均骨盆倾斜角为60.51°±4.35°，平均骶骨倾斜角为18.10°±2.02°，偏心距为(36.15±0.54) mm(图 5)。

表 1.

SED髋关节骨关节炎行THA患者的特点分析

Analysis of SED patient characteristics undergoing THA with hip osteoarthritis

Gerder	Age/years	Height/cm	BMI	Course of disease/month	Left or right	Operation duration/min	Operative blood loss/mL	Time of standing after operation/d	Peri-operative complication	Follow-up/month
SED, spondyloepiphyseal dysplasia; THA, total hip arthroplasty; BMI, body mass index; M, male; F, female.
M	28	165	27.92	7	Right	135	350	2	0	10
M	35	164	24.54	31	Right	120	280	2	0	13
M	44	173	27.73	70	Left	106	195	2	0	19
M	50	172	24.00	8	Right	120	240	3	0	13
M	47	158	23.63	9	Left	107	410	2	0	25
M	38	163	29.73	29	Both	189	530	3	0	37
F	36	144	30.38	44	Both	178	720	7	1	25
F	29	153	33.32	25	Both	223	550	3	0	13
F	37	147	31.47	33	Both	110	270	2	0	7

图 5.

SED患者骨盆入射角、骨盆倾斜角和骶骨倾斜角等骨盆相关参数的THA术前和术后变化

Pre-operative and post-operative changes in SED patients with THA for pelvic-related parameters such as pelvic incidence, pelvic tilt, and sacral slope

A, the pre-operative average pelvic incident, pelvic tilt, and sacral slope were 68.95°±4.60°, 52.75°±1.06°, and 17.45°±1.77°, respectively; B, the post-operative average pelvic incident, pelvic tilt, and sacral slope were 76.98°±5.12°, 60.51°±4.35°, and 18.10°±2.02°, respectively.

对全部因SED髋关节骨关节炎行THA的患者术前和末次随访时的Harris评分(包括疼痛、功能、畸形表现和活动范围)、WOMAC骨关节炎指数评分(疼痛、僵直和日常活动)、SF-12评分和VAS评分进行分析比较，结果显示术后均有明显改善，差异有统计学意义(P < 0.01，表 2)。

表 2.

SED患者髋关节骨关节炎行THA的早期疗效评价(x±s)

Evaluation of short-term therapeutic effect of THA in SED with hip osteoarthritis (x±s)

Observation time point	Harris hip scores					WOMAC			SF-12	VAS
	Pain	Function	Deformity	Range of motion		Pain	Stiffness	Physical function
WOMAC, the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index; SF-12, short form 12 health survey; VAS, visual analogue scale.
Pre-operation	14.22±4.18	19.44±3.84	0.78±0.83	1.11±0.33		12.22±1.86	4.56±1.13	39.78±5.52	41.56±4.22	5.89±1.27
Last follow-up	38.78±5.12	42.89±3.89	3.56±0.73	4.33±0.71		7.44±2.96	3.11±0.93	30.56±5.32	56.33±3.291	2.67±1.58
t value	124.36	165.51	56.82	152.91		16.81	8.78	13.04	59.51	22.73
P value	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001		0.001	0.009	0.002	< 0.001	< 0.001

3. 讨论

SED是一种由染色体异常引起的骨骼发育不良遗传性疾病，有研究表明Ⅱ型胶原A1基因突变可能是其病理基础^[18]。按照发病时间的早晚，SED可以分为先天型和迟发型。先天型SED为常染色体显性遗传，男女均可发病，出生后即出现身材矮小、桶状胸等，病情较重；迟发型SED的病变特点主要包括椎体扁平、股骨头及四肢骨的骨化延迟等；可由X连锁隐性遗传或常染色体显性或隐性遗传致病，男女均可能发病。主要的影像学改变包括扁平椎体、椎间隙狭窄、脊柱侧后凸、骨盆及髋关节的发育异常。

本研究对9例SED患者进行了长达20个月随访，其中两例患者有家族病史，1例从其母亲遗传获病，另1例从其父亲遗传获病。患者的身材均较矮小，平均身高为(159.89±10.25) cm，其中男性平均身高为165.83 cm，女性平均身高为148 cm，明显低于2015年全国成年男性平均身高(167.1 cm)和成年女性平均身高(155.8 cm)^[19]。患者的平均BMI为28.08±3.47，明显高于全国人口的平均水平23.71^[20]，表明SED患者的身材属于矮胖型，脊柱与髋关节的负重处于高负荷状态，从而加速其磨损、破坏及骨关节炎的发生，这可能也是SED患者初次THA的年龄仅为38.22岁的首要原因。进一步研究发现，9例SED患者均为迟发型，首次髋部不适至手术的平均时间为(28.44±20.20)个月，临床表现为典型的脊柱椎体增宽、扁平呈典型的阶梯状改变，椎间隙狭窄和生理曲度消失，脊柱侧后凸畸形，存在明显脊柱滑脱和脊柱-骨盆矢状位失平衡征象，这也需在THA术前予以考虑并在术中加以纠正，从而使SED患者的THA难度显著增大。患者的骨盆特点是骼骨翼发育不良，小而圆，有髋内翻畸形，同时合并明显的髋关节退行性改变，表现为髋关节退变严重，骨赘增生明显，股骨头半脱位甚至在髋臼周围形成一圈假关节囊包绕股骨头，股骨头与髋臼侧负重区局部硬化或骨囊性变显著，符合较典型的Tönnis 3级(晚期)髋关节骨关节炎的诊断^[8]，髋臼对股骨头的覆盖较差，股骨颈短粗，股骨颈前倾角加大，股骨头形态不规则，股骨髓腔较细且股骨干近端变形。因患者髋部疼痛时间较久，不能进行正常的体育锻炼，往往伴随着明显的骨量不足或骨质疏松，存在潜在的髋部、胸椎、腰椎骨折的风险，严重影响患者的生活质量^[1-7]。

针对SED疾病本身并没有特异性的药物及治疗方法，随着患者年龄增长而出现关节退行性炎症，导致关节功能进一步受损，早期可考虑行相应的保髋截骨矫形手术，晚期出现严重的畸形和功能障碍时，为了改善外观和功能，提高患者生活质量，应行THA^{[1, 4-5, 7, 21]}。本研究中9例SED患者的髋关节骨关节炎在临床首次诊断时均处于Tönnis 3级，已丧失保髋时机，因而均进行了THA。此类患者手术难度高，置换风险大，并发症多。首先，术前应进行充分的操作设计，拍摄双下肢全长正位X线片并测量每位患者双下肢的功能长度(髂棘最高点至踝穴中点)以及双下肢的绝对长度(股骨头最高点至踝穴中点)，术后翻身平躺时即刻以皮尺测量左右侧髂前上棘至内踝尖端的距离来判断有无不等长的情况。通过CT平扫及三维重建以测量髋臼在矢状位、冠状位及轴位上的横径、形态、前倾角，并判断骨赘的轮廓以及股骨头的前后径和内外径、股骨扭转角的大小等参数，以判定假体的型号大小。本组SED髋关节骨关节炎患者的THA的手术平均时间、术中平均出血量均高于原发性髋关节骨关节炎患者(另文待发表)，究其原因可能是SED髋关节骨关节炎较严重、解剖较复杂，在做挛缩的髂腰肌和臀大肌腱等软组织的松解、髋臼一侧盂唇的广泛切除以及清理骨赘时耗时较多、出血较多；髋臼底局部骨硬化明显，导致髋臼磨锉过程比较困难；此外，股骨扭转角度较大，调整至生理性前倾角的过程中耗时较多、出血也偏多^{[4, 21]}。其次，在综合考虑臼杯覆盖率(髋臼骨质对人工臼杯的覆盖面积)问题时，重建髋臼时应尽可能选择直径较大的臼杯以提高髋关节的稳定性。SED患者股骨近端解剖变形，股骨颈较短，大转子相对上移，前倾角较大，这些在安装股骨柄假体时都应认真考虑，以获得最佳的股骨偏心距。术前测量的股骨偏心距为(32.34±0.88) mm，末次随访时再次测量偏心距为(36.15±0.54) mm，有所增加，可使外展肌群获得更大的力臂，从而改善术后下肢外展功能和稳定性。但上述结果仍小于Flecher等^[22]报道的41~44 mm，这是因为股骨偏心距受到股骨直径、股骨干内外翻、股骨头轮廓及髋关节前后倾等因素影响，而SED患者常常身材矮小、股骨头畸形、骨赘增生严重、股骨颈偏短以及股骨干内翻畸形。最后，在处理双下肢可能出现的不等长时，SED患者因长期慢性的髋部疼痛导致腰骶部肌肉和韧带挛缩，术中往往髋关节和大腿较紧张而影响软组织松解，同时，患者术前的脊柱和骨盆倾斜在THA术后不能完全恢复，虽然肢体的真实长度并未延长，但患者可能感觉患肢较对侧长，跛行、髋部疼痛、紧张感等不适影响手术效果。因此，应做充分的软组织松解，必要时可考虑在纠正股骨前倾角时做适当的股骨近端截骨^[23-24]。在术后长达20个月的随访终点时，患者的髋关节功能Harris评分、WOMAC骨关节炎指数评分、SF-12评分和VAS评分均较术前明显改善，表明THA不仅能减轻髋部疼痛等不适症状，恢复患者正常髋关节功能和提高患者生活质量，且能纠正双下肢不等长的问题，进而避免因髋部不稳引发的脊柱退变，因而是治疗SED患者晚期髋关节骨关节炎的首选方法。

Mac-Thiong等^[25]和Arima等^[26]的研究报道了骨盆入射角(32°~74°)、骨盆倾斜角(0°~27°)和骶骨倾斜角(24°~55°)之间的密切关系，并证明骨盆入射角=骨盆倾斜角+骶骨倾斜角，这种功能关系在男性和女性中相似。骨盆倾斜角的非病理上限理想情况下应小于骨盆入射角的50%，而骶骨倾斜角的理想值应 > 骨盆入射角的50%。国内有研究采用THA治疗强直性脊柱炎累及髋关节的患者，可以有效提高髋关节的功能性评分，提升髋关节的运动以及活动能力，同时能够有效调节脊柱-骨盆的物理受力关系，改善其结构的稳定性^[27]。本研究发现，SED患者在THA术后的平均骨盆入射角、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角均明显高于术前，但仍无法使患者的脊柱-骨盆关系恢复到正常状态。此外，我们还发现随着患者矢状面平衡的改善，VAS评分、髋关节功能Harris评分、WOMAC骨关节炎指数评分、SF-12评分也有所改善，推测矢状面平衡可能与上述THA术后评价指标存在紧密联系，这也与Gu等^[28]在强直性脊柱炎中的研究结果一致。

术后35 d内的围术期中，有1例行双侧THA的SED患者右侧术肢发生血栓(左侧正常)，患者术后第2天右侧小腿与膝后方持续胀痛，静脉回流受限，偶感麻木，彩色多普勒超声发现为比目鱼肌肌间静脉血栓形成，直径小于1 cm。给予患者制动、抬高患肢、加强抗凝并监测凝血指标，第7天复查时见血栓较稳定后，指导患者进行正常的术后康复，随访至术后第35天，血栓已肌化稳定^[29]。分析原因可能与患者偏胖(BMI为30.38)、手术时间较长(178 min)、术中出血量较多(720 mL)以及输注了较多异体血浆和胶体液等，导致血液黏稠度升高有关，应予警惕并规范抗凝治疗。其余患者均恢复良好，未见血管与神经损伤、血栓、肺部感染、心脑血管并发症及死亡等严重并发症^[10]。此外，SED患者THA术后早期较常见的并发症为假体脱位和无菌性松动，较少见的还有疼痛、感染、假体周围骨折等^[30]，这些可通过术前充分综合评估SED患者的髋关节病变、选择合适的假体、规范各项操作、提高手术熟练度、重建正常的解剖结构使旋转中心下移等避免。糖尿病、高血压等疾病可以成为下肢深静脉血栓的诱因，术前的血栓风险评估，术后的严格抗凝治疗和早期患肢主动、被动康复锻炼至关重要。通过随访时的X线片，未发现SED患者存在明确的无菌性松动或感染等迹象^{[4, 17]}。

综上所述，THA是治疗SED患者Tönnis 3级髋关节骨关节炎的一种有效手术方式，能通过恢复髋关节正常功能结构以及改善矢状面平衡，达到改善SED患者生活质量的目的。本研究各项近期疗效满意，但因样本量较小，仍需进一步积累样本量，远期疗效也有待进一步的临床随访观察。

Funding Statement

国家自然科学基金(81672183)、北京市自然科学基金(7182172)和北京大学人民医院院内发展基金(RDY2018-04、RDY2016-15)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (81672183), the Beijing Natural Science Foundation (7182172), the Research and Development Funds of Peking University People's Hospital (RDY2018-04 and RDY2016-15)