Abstract
目的
探讨在矫正胎龄 < 60周的早产儿眼底手术中, 不同全身麻醉管理方式对临床结局的影响。
方法
选择2016年11月至2018年10月于北京大学人民医院行全身麻醉下眼底手术、出生孕周 < 37周、矫正胎龄 < 60周的早产儿病例资料进行回顾性分析。所有患儿实施七氟醚吸入诱导与维持, 气道管理工具为喉罩(laryngeal mask airway, LMA)或气管内导管(endotracheal tube, ETT)。根据麻醉管理方法分为LMA组(置入喉罩, 压力支持通气)和ETT组(肌松剂+气管插管, 压力控制通气)两组, 主要观察指标包括围术期并发症及不良事件, 次要观察指标包括术毕拔管时间和住院时间。
结果
168例早产儿纳入本研究, LMA组68例, ETT组100例。术中不良事件(包括更换气道管理工具、更换通气模式和低氧血症)LMA组3例(4.4%), ETT组1例(1.0%), 组间差异无统计学意义(P=0.364)。术毕拔管时间中位数(四分位数)LMA组和ETT组分别为6(5, 10) min和10(6, 19) min(P < 0.001);术毕拔管困难(拔管时间>30 min)的比例LMA组显著低于ETT组(4.4% vs. 15.0%, RR=0.262, 95% CI: 0.073~0.942, P=0.029)。LMA组呼吸系统并发症14例(20.6%), ETT组27例(27.0%), 组间差异无统计学意义(P=0.342);其中LMA组呼吸暂停发生率较ETT组显著降低(4.4% vs.15.0%, RR=0.266, 95%CI: 0.086~0.822, P=0.015)。两组心血管系统并发症(0% vs. 1.0%, P=1.000)及意外转新生儿重症监护室发生率(5.9% vs. 7.0%, P=0.774)差异均无统计学意义。所有患儿均未出现气道痉挛、二次插管/喉罩、反流误吸并发症。患儿返病房后, 不良事件发生率组间差异无统计学意义(0% vs. 2.0%, P=0.241)。LMA组住院时间中位数为20(17, 22) h, 较ETT组22(17, 68) h显著缩短(P=0.002)。
结论
与使用肌松剂行气管插管的全麻管理模式相比, 无肌松剂置入喉罩的管理模式用于早产儿眼底手术可缩短术后拔管时间, 降低术后苏醒期呼吸暂停的风险。
Keywords: 麻醉管理, 小儿麻醉, 气道管理, 肌松剂, 视网膜病变
Abstract
Objective
To evaluate the effect of different anesthesia management on clinical outcomes in former prematurely born infants undergoing surgeries for retinopathy of prematurity (ROP).
Methods
In this retrospective study, electronic medical record database was searched for all former prematurely born infants (gestational age < 37 weeks and post conceptual age < 60 weeks) who received ROP surgery under inhalational general anesthesia between November 2016 and October 2018. The patients were divided into two groups based on anesthesia management: laryngeal mask airway (LMA) insertion without intravenous muscle relaxant injection and with pressure support ventilation (LMA group) or airway secured with endotracheal tube (ETT) with intravenous muscle relaxant injection and pressure controlled ventilation (ETT group). Primary outcomes included perioperative adverse events and complications. Extubation time and length of stay after surgery were also recorded.
Results
Sixty eight preterm infants in the LMA group and 100 preterm infants in the ETT group were included. The incidence of adverse events during surgery (including airway management change and desaturation) was similar in LMA group and ETT group (4.4% vs. 1.0%, P =0.364). During the early recovery period after surgery, the incidence of difficult extubation (extubation time >30 min) was significantly lower in LMA group compared with ETT group (4.4% vs.15.0%, RR=0.262, 95%CI:0.073－0.942, P=0.029). The incidence of respiratory events was similar between the two groups (20.6% vs. 27.0%, P =0.342). However, the incidence of apnea was significantly lower in the LMA group than in the ETT group (5.9% vs.19.0%, RR=0.266, 95%CI: 0.086－0.822, P =0.015). No significant difference was observed between the LMA group and ETT group in incidences of cardiovascular events (0% vs. 1.0%, P =1.000) and unplanned admission to neonatal intensive care unit (5.9% vs. 7.0%, P=0.774). No airway spasm, re-intubation, aspiration or regurgitation was observed during early recovery. During late recovery after returning to ward, the incidence of adverse events was also similar between the two groups (0% vs. 2.0%, P =0.241). The median (IQR) extubation time was 6 (5, 10) min in LMA group and 10 (6, 19) min in ETT group (P < 0.001). The median length of stay after surgery was significantly shortened in LMA group compared with ETT group [20 (17, 22) hours vs. 22 (17, 68) hours, P =0.002].
Conclusion
Compared with endotracheal intubation with intravenous muscle relaxant injection, laryngeal mask airway insertion without muscle relaxant could achieve an early extubation, and reduce the incidence of apnea during early recovery period in former prematurely born infants undergoing ROP surgery.
Keywords: Anesthesia management, Pediatric anesthesia, Airway management, Muscle relaxant, Retinopathy
早产儿眼底手术主要用于早产儿视网膜病变3~5期的治疗, 通常需要在全身麻醉下进行, 而早产儿视网膜病变是主要的早产儿致盲眼病, 一经发现, 应尽早治疗。由于低胎龄、低体质量、氧储备差、系统发育不完善等问题, 早产儿围术期并发症发生的风险显著增加[1]。因此, 早产儿全身麻醉中, 气道管理方式及用药方式等麻醉管理策略尤其重要。
气管内导管(endotracheal tube, ETT)是儿科全身麻醉中常用的气道管理工具, 但其同时可导致气道痉挛、麻醉后气管狭窄、咽喉痛等风险。肌松剂常用于改善插管条件, 一项对早产儿应用肌松药物的研究表明, 在新生儿重症监护室使用罗库溴铵可提高插管成功率[2]。但早产儿肝肾系统发育尚不成熟, 围术期使用肌松药物是否会增加术后并发症, 目前尚不清楚。
喉罩(laryngeal mask airway, LMA)作为声门上装置, 机械刺激较小。有研究表明[3-4], 喉罩可减少大龄患儿低氧血症、气道痉挛、呼吸暂停等呼吸系统并发症。喉罩在早产儿全身麻醉中应用是否安全有效, 目前相关研究甚少见。喉罩置入通常不需要使用肌松药物, 因此可以保留患儿的自主呼吸, 此时辅以压力支持通气(pressure support ventilation, PSV), 可避免呼吸肌疲劳。对于无肌松要求的手术来说, 理论上有助于减少术后并发症。
本研究旨在比较早产儿眼底手术中, 不使用肌松剂行喉罩置入与使用肌松剂行气管插管两种不同的麻醉管理方式, 对临床结局的影响。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
通过查阅电子病例系统和麻醉记录系统, 收集2016年11月至2018年10月在北京大学人民医院行全身麻醉下眼底手术且满足标准的患儿资料。入选标准:出生孕周 < 37周, 矫正胎龄 < 60周, 麻醉管理方式为:七氟醚吸入诱导与维持, 不使用肌松剂行喉罩置入、PSV模式(LMA组)或使用肌松剂、气管插管、压力控制通气(pressure controlled ventilation, PCV)(ETT组)的患儿。排除标准:气道发育不良者, 困难气道病史者, 术前胸片提示肺部活动性病变(肺部感染、肺部渗出性病变等)者, 术前两周内有呼吸系统感染、机械通气或呼吸暂停病史者, 以及术前重度贫血者(血红蛋白 < 60 g/L)。本研究为回顾性队列研究, 研究开始前已获得北京大学人民医院医学伦理委员会审查批准(2017PHB161-01)。
1.2. 麻醉方法
麻醉管理由具有10年以上小儿麻醉经验的医师负责。患儿开始禁食水后, 即于病房开放输液, 2.5%(质量分数)葡萄糖溶液2~4 mL/(kg·h)输入。患儿入室后, 常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、体温(T), 麻醉诱导前静脉给予阿托品0.02 mg/kg。
LMA组:采用吸入诱导, 氧流量为2~5 L/min, 面罩吸入8% (体积分数)七氟醚, 待患儿无体动后七氟醚浓度降至5%~6%, 保留自主呼吸, 维持5~8 min, 待患儿眼球居中固定, 推动下颌无反应后, 置入1#喉罩(TeleflexTM, USA), PSV支持通气。PSV参数设定为新鲜气体流量2~3 L/min, 呼气末正压3~5 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa), 触发条件(Trigger)0.3~0.4 L/min, 最低呼吸频率15次/min(即2次自主呼吸间隔超过4 s时辅助1次控制通气), 调整吸气压力维持呼吸末CO2在30~50 mmHg。
ETT组:采用吸入诱导, 氧流量为2~5 L/min, 面罩吸入8%(体积分数)七氟醚, 待患儿无体动后七氟醚降至5%~6%, 维持5~8 min。插管前2~3 min静脉注射罗库溴铵0.3~0.6 mg/kg, 手控通气, 肌松满意后使用直接喉镜行气管插管(型号为2.5~3.5#, 带气囊), 确认气管插管位置, 听诊双侧呼吸音对称后, 行PCV控制通气。PCV参数设置:新鲜气体流量2~3 L/min, 呼气末正压3~5 cmH2O, 吸气压力为12~18 cmH2O, 呼吸频率为20~30次/分, 吸呼比为1 :1.5, 维持呼吸末CO2在30~50 mmHg。
两组麻醉维持均采用3%~5%七氟醚持续吸入, 维持患儿心率在基础值±20%范围内, 必要时静脉注射阿托品0.02 mg/kg。手术区域消毒铺巾后, 由眼科医生在手术前实施患侧眼球后阻滞, 阻滞用药为0.5%罗哌卡因0.1 mL/kg。手术结束时停止七氟醚吸入, 患儿出现体动或吞咽动作时, ETT组静脉注射肌松拮抗剂(新斯的明0.02~0.04 mg/kg, 阿托品0.01~0.02 mg/kg)。拔除喉罩或气管插管条件为:患儿体动且吞咽活动恢复, 呼吸均匀、有力, 脱氧1 min后氧饱和度可维持在95%及以上, 之后于麻醉恢复室继续观察30 min。根据苏醒期情况, 由麻醉医师决定是否转至新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit, NICU)行进一步治疗, 否则转至普通病房, 给予低流量吸氧, 并持续心电、血氧监测2 h。
1.3. 观察指标
1.3.1. 一般情况
出生体质量、出生孕周, 手术时体质量、矫正胎龄, 性别, ASA分级。
1.3.2. 术前检查结果
血红蛋白水平、胸X线片。
1.3.3. 手术时间
以分(min)为单位。
1.3.4. 临床结局
(1) 术中不良事件:包括更换气道管理工具、更换通气模式和低氧血症等; (2)苏醒期并发症及不良事件:包括困难拔管、呼吸系统并发症(低氧血症、呼吸暂停、气道痉挛、反流误吸和二次插管/喉罩)、心血管系统并发症(心动过缓、心跳骤停)、意外入NICU; (3)术后晚期(患儿转回病房至出院)不良事件; (4)拔管时间; (5)住院时间。以上指标及并发症定义见表 1。
表 1.
临床结局及不良事件定义
Definitions of clinical outcomes and adverse events
| Items | Definitions |
| Airway management change | Including airway tool change and/or ventilation mode change |
| Extubation time | Time between end of surgery to extubation |
| Difficult extubation | Extubation time >30 min |
| Desaturation | With SpO2 < 95% |
| Apnea | A pause in breathing >15 s and manual ventilation is required |
| Bradycardia | Heart rate < 100/min or 20% fall in heart rate |
| Length of stay | Time between end of surgery to discharge from hospital |
1.4. 统计学分析
本研究为回顾性研究, 拟采用倾向评分匹配法减少非随机和混杂因素影响。混杂因素包括:出生孕周、出生体质量、手术时矫正胎龄、手术时体质量、ASA分级、性别、术前血红蛋白水平、术前胸片结果、手术时间。根据计算所得的倾向评分, 采用最近邻匹配算法, 两组1 :1进行配对。
采用SPSS22.0软件进行统计学分析, 采用Shapiro-Wilk检验法对计量资料进行正态分布检验, 正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 非正态分布的计量资料以M (Q1, Q3)表示。计数资料以n(%)表示。计量资料在倾向评分匹配之前采用t检验或Mann-Whitney U检验, 在倾向评分匹配之后采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验。计数资料在倾向评分匹配前采用χ2检验(或Fisher精确检验), 在倾向匹配评分后采用McNemar检验, P＜0.05认为差异有统计学意义。
2. 结果
共168例早产儿纳入本研究, LMA组68例, ETT组100例, 患儿的一般情况见表 2。两组混杂因素差异无统计学意义, 组间平衡, 故未进一步实施倾向性评分匹配。
表 2.
病例的人口学及基线资料
Demographic and baseline characteristics
| Items | LMA group (n=68) | ETT group (n=100) | P value |
| LMA, laryngeal mask airway; ETT, endotracheal tube; CXR, chest X-ray, normal CXR indicated clears and normal pulmonary images, while abnormal CXR included fibrotic changes, such as increased linear strands or reticular opacities; ASA, American Society of Anesthesiologists. | |||
| Gestational age at birth/weeks, M(Q1, Q3) | 30 (28, 32) | 30 (29, 31) | 0.756 |
| Postconceptual age/weeks, M(Q1, Q3) | 45 (42, 47) | 45 (42, 50) | 0.258 |
| Body weight at birth/kg, M(Q1, Q3) | 1.3 (1.2, 1.6) | 1.4 (1.2 1.6) | 0.445 |
| Body weight at surgery/kg, M(Q1, Q3) | 4.0 (3.2, 5.0) | 4.5 (3.0, 5.9) | 0.568 |
| Male, n(%) | 45 (66.2) | 75 (75.0) | 0.214 |
| ASA Ⅲ, n(%) | 68 (100) | 100 (100) | 1.000 |
| Results of CXR, n(%) | 0.214 | ||
| Normal | 45 (66.2) | 75 (75.0) | |
| Abnormal | 23 (33.8) | 25 (25.0) | |
| Hemoglobin level/(g/L), M(Q1, Q3) | 106 (91, 114) | 108 (96, 11) | 0.424 |
| Duration of surgery/min, M(Q1, Q3) | 60 (42, 97) | 62 (45, 85) | 0.891 |
2.1. 术中事件
LMA组:1例因喉罩位置不佳转换为气管插管, 行控制性机械通气; 1例因患儿自主呼吸较差, 不能维持PSV通气模式, 故转换为PCV模式; 1例因术中出现体动, 加用罗库溴铵, 改为PCV通气模式。ETT组:1例于术中出现低氧血症, 紧急调整气管插管位置后好转。两组术中不良事件发生率差异无统计学意义(4.4% vs.1.0%, P=0.364)。
2.2. 苏醒期不良事件及并发症
LMA组拔管时间较ETT组显著缩短(P < 0.001), 其中困难拔管的比例显著低于ETT组(4.4% vs.15.0%, RR=0.262, 95%CI:0.073~0.942, P=0.029)。呼吸系统并发症中, 所有患儿均未出现气道痉挛、二次插管/喉罩、反流误吸并发症。LMA组呼吸暂停发生率显著低于ETT组(5.9% vs.19.0%, RR=0.266, 95%CI:0.086~0.822, P=0.015), 而低氧血症发生率两组差异无统计学意义(14.7% vs.27.0%, P=0.059), 两组呼吸系统总并发症发生率差异无统计学意义(20.6% vs.27%, P=0.342)。心血管系统并发症中, 仅ETT组出现1例患儿因为严重呼吸暂停导致心动过缓, 给予手控通气、静脉滴注阿托品后好转。患儿术后意外返NICU均因呼吸系统并发症, 两组发生率差异无统计学意义(5.9% vs.7.0%, P=0.774)。患儿入住NICU后给予低流量吸氧、监护等治疗, 无进一步并发症。
2.3. 术后晚期不良事件及并发症
ETT组1例患儿术后2 h饮水时出现呛咳误吸, 转入NICU病房, 术后17 h出院。ETT组另有1例患儿术后出现哭声嘶哑, 24 h后好转, 术后69 h出院。以上2例患儿均未见其他不良反应。LMA组患儿住院时间较ETT组显著缩短(P=0.002, 表 3)。
表 3.
临床结局及不良事件
Clinical outcomes and adverse events
| Items | LMA group (n=68) |
ETT group (n=100) |
P |
| LMA, laryngeal mask airway; ETT, endotracheal tube; NICU, neonatal intensive care unit. | |||
| Intraoperative events, n(%) | 3 (4.4) | 1 (1.0) | 0.364 |
| Body movement | 1 (1.5) | 0 (0) | |
| Desaturation | 0 (0) | 1 (1.0) | |
| Airway management change | 2 (2.9) | 0 (0) | |
| Complications during early recovery, n(%) | |||
| Difficult extubation | 3 (4.4) | 15 (15.0) | 0.029 |
| Respiratory complications | 14 (20.6) | 27 (27.0) | 0.342 |
| Apnea | 4 (5.9) | 19 (19.0) | 0.015 |
| Desaturation | 10 (14.7) | 27 (27.0) | 0.059 |
| Bradycardia | 0 (0) | 1 (1.0) | 1.000 |
| NICU admission | 4 (5.9) | 7 (7.0) | 0.774 |
| Events during late recovery, n(%) | 0 (0) | 2 (2.0) | 0.241 |
| Extubation time/min, M(Q1, Q3) | 6 (5, 10) | 10 (6, 19) | < 0.001 |
| Length of stay/h, M(Q1, Q3) | 20 (17, 22) | 22 (17, 68) | 0.002 |
3. 讨论
早产儿麻醉管理涉及到气道管理及麻醉用药管理, 其中气道管理方式和肌松药物的使用临床上一直存在争议。本研究对无肌松剂置入喉罩和使用肌松剂行气管插管两种不同的麻醉管理方式进行了比较, 发现无肌松剂置入喉罩的管理方式可显著缩短术后拔管时间, 降低术后早期呼吸暂停的发生率。
气管插管是小儿全身麻醉中常用的气道管理工具, 可有效建立气道并防止误吸。喉罩作为声门上工具, 操作简单, 且创伤小, 机械刺激小[5]。王萍等[6]研究证实喉罩辅以七氟醚吸入麻醉可安全用于患儿眼科手术。有研究发现, 在1岁以上小儿全身麻醉中使用喉罩可显著降低呼吸系统并发症[3, 7]。一项随机对照研究显示[4], 1岁以内婴儿在全麻下手术时, 与气管插管相比, 喉罩可显著减少呼吸系统并发症。本研究LMA组发生呼吸暂停的风险显著低于ETT组, 与以上报道结果一致, 即在创伤较小的手术中, LMA较ETT更安全有效。PSV模式是一种同步呼吸支持模式, 在喉罩的基础上尽可能保留患儿的呼吸功能, 由自主吸气触发压力支持, 在不需要使用肌松药的全身麻醉手术中更具有优势[8]。
本研究ETT组气管插管前常规静脉滴注0.3~0.6 mg/kg罗库溴铵。既往曾有全凭吸入麻醉气管插管时患儿出现屏气、喉痉挛的报道[9]。研究表明, 使用罗库溴铵可显著改善插管条件, 减少插管期间呼吸系统并发症[2, 10]。早产儿单次静脉滴注0.5 mg/kg罗库溴铵, 自肌松起效至患儿出现体动的平均时间为(16.3±13.5) min[2]。本研究手术时间为61(45, 85) min, 最短为19 min, 因此肌松剂的使用可能导致ETT组拔管时间延长。本研究未常规行肌松监测, 术毕待患儿出现体动后给予肌松拮抗, 以尽可能减少肌松剂残余的影响。ETT组拔管后呼吸暂停发生率显著高于LMA组, 除气管插管机械通气的影响外, 肌松剂的影响不能除外, 有待于进一步研究证实。
当然, LMA组也存在一定缺陷。术中1例患儿因麻醉减浅出现体动, 加用肌松剂后手术顺利进行。因此, 在不使用肌松剂时, 必须保证足够的麻醉深度, 以提供安静的术野。另外, LMA组出现1例喉罩位置不佳改气管插管, 本研究中未对喉罩置入的成功率进行分析。有研究表明, 小儿麻醉中喉罩首次置入成功的概率为93%[11], 目前尚未见早产儿喉罩操作的数据, 需要进一步研究。
既往报道的早产儿呼吸系统并发症的发生率各不相同, 约为10%~49%[1, 12-14]。本研究发生率较低, 可能是因为术中采用了球后阻滞镇痛, 从而减少了阿片类药物的用量[15]。阿片类药物是眼底手术中常用的镇痛药物, 可能会增加术后呼吸系统并发症, 导致低氧血症、呼吸暂停等。
本研究存在局限性:(1)本研究为回顾性对照研究, 尽管组间平衡, 减少了混杂因素的影响, 但仍需要前瞻性随机对照研究进一步证实; (2)对于呼吸系统并发症的观察, 本研究仅收集到麻醉后早期的数据, 无法获知术后更长时间的发生情况, 未来研究中, 应对早产儿进行术后更长时间的监测与记录; (3)本研究排除了支气管肺发育不良、困难气道等高危患儿, 对这类人群的麻醉管理方式有待进一步探索; (4)LMA组不良事件及并发症发生率低, 一定程度影响代表性, 可能存在检验效能不足的问题, 未来需要更大样本的临床观察, 进一步明确无肌松剂置入喉罩的管理模式是否具有优越性。
综上所述, 与使用肌松剂行气管插管的全身麻醉管理模式相比, 无肌松剂置入喉罩的管理模式用于早产儿眼底手术可显著缩短术后拔管时间, 降低术后早期呼吸暂停的风险。对于无肌松要求的眼科手术, 无肌松、使用喉罩的管理模式可能是更优选择。当然, 这一结论还需要进一步研究证实。
Funding Statement
中国医师协会麻醉学分会研究发展基金(2018-Z-02)
Supported by Young Scholar Research Grant of Chinese Anesthesiologist Association (2018-Z-02)
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