"Real-Life"-SARS-CoV2-Schutzmaßnahmen in der Endoskopie

In einer aktuellen Umfrageaktion in deutschen Kliniken verschiedener Bundesländer wurde untersucht, ob und wie heterogen die lokalen Schutzmaßnahmen gegen Corona-Infektionen beim Personal in der Endoskopie und Gastroenterologie sind - und welche Entwicklungen es im Laufe der zweiten Welle gibt. Darüber erfolgte die Beurteilung des Einsatzes der neuen Antigen-Schnelltests und vermuteter endoskopieassoziierter Infektionen in diesem Setting.

Seit Ende September 2020 wird von der "Zeiten Welle" der COVID-19-Pandemie in Deutschland und Europa gesprochen, da die Zahlen von Infizierten und Toten nach längerer Sommerpause wieder zunahmen und schließlich exponentiell anstiegen. Damit nahm und nimmt die Gefährdung des exponierten Klinikpersonals bei aerosolproduzierenden medizinischen Eingriffen besonders stark zu. Sowohl die gastrointestinale Endoskopie als auch die Bronchoskopie und alle anderen intraoralen, intranasalen und endotrachealen Prozeduren stellen ein sehr hohes Risiko für das durchführende Klinikpersonal dar, das Corona-Virus selbst in hoher Partikelzahl aufzunehmen und daran zu erkranken [1, 2, 3]. Bereits im Frühjahr 2020 erschienen daher einzelne Empfehlungen zum Personalschutz durch Fachgesellschaften [1, 3] und Artikel von Fachkollegen aus besonders stark betroffenen Regionen wie der Lombardei [2]. Auch vom Robert Koch-Institut wurden allgemeine Empfehlungen zum Personalschutz herausgegeben [4], die sich im Wesentlichen auf geeignete Schutzausrüstungen und Hygieneregeln für alle Mitarbeitenden im Gesundheitswesen bezogen. Anfänglich kreiste die öffentliche Diskussion noch um Fragen, ob beispielsweise ein Mund-Nasen-Schutz (MNS) sinnvoll sein könnte (!), da man einen Massenansturm auf die im Frühjahr sehr knappen Schutzmaterialien in Deutschland befürchtete. Es stellte sich heraus, dass die einige Jahre zuvor bereits angemahnten Vorratslagerstätten in Deutschland nicht existierten und der Nachschub aus dem damals besonders stark betroffenen Herstellerland China vorübergehend fast zum Erliegen kam. Zwischenzeitlich sind viele weitere Literaturarbeiten erschienen, die jedoch unterschiedliche Einschätzungen hinsichtlich Schutzmaßnahmen in der Endoskopie zwischen asiatischen Ländern, Europa und den USA offenbaren [5].

Im Klinikalltag war man daher in den meisten Institutionen auf sich selbst gestellt und musste sich vielerorts sehr rasch die Infrastruktur, Materialbeschaffung und medizinische sowie organisatorische Planungen weitgehend im "Do-it-yourself"-Verfahren aneignen. Bezogen auf Endoskopieabteilungen hieß das, lokale Schutzmaßnahmen für Patienten und Personal selbst aufzustellen und umzusetzen, Schutzmaterialien anfangs zum Teil selbst zu basteln (z. B. Visiere, Stoffmasken) und geeignete Isolations- und Quarantänemaßnahmen lokal einzuführen.

Ziel der aktuellen Umfrageaktion in deutschen Kliniken verschiedener Bundesländer war es, zu sehen, ob und wie heterogen die lokalen Schutzmaßnahmen gegen Corona-Infektionen beim Personal in der Endoskopie und Gastroenterologie sind - und ob und welche Entwicklungen im Laufe der zweiten Welle zu beobachten sind. Darüber hinaus sollte nach dem Einsatz der neuen Antigen-Schnelltests und vermuteten endoskopieassoziierten Infektionen in diesem Setting geschaut werden.

Methodik

Im Oktober 2020 und November 2020 wurde zweimal ein Fragenkatalog an insgesamt 50 bundesdeutsche Kliniken per E-Mail persönlich an Chefärzt*innen und/oder Oberärzt*innen in Leitungsfunktion der Endoskopie/Gastroenterologie versendet. Davon haben in der ersten Runde Fachkolleg*innen aus 26 Kliniken, in der zweiten Abfrage schließlich aus 34 Kliniken geantwortet (52 % und 68 %). Die Antworten kamen aus Kliniken in neun Bundesländern (Niedersachsen, Hamburg, Berlin, Thüringen, Bayern, Baden-Württemberg, Schleswig-Holstein, Hessen und Nordrhein-Westfalen).

Folgende Fragen wurden zur Evaluation der lokalen Schutzmaßnahmen gestellt:

• Testen Sie in der Klinik alle elektiven Patienten auf das Corona-Virus vor Durchführung einer Endoskopie (PCR, Schnelltest, POCT?) oder benutzen Sie nur Fragebögen/Checklisten/klinische Parameter?

• Werden in der Endoskopie "nur" Mund-Nasen-Schutz (MNS) und Kittel/Handschuhe getragen oder verwenden alle Mitarbeiter*innen stets und ständig FFP-2-Masken? Werden ständig Haarschutz/Überschuhe getragen?

• Wie ist die Schutzausrüstung auf Ihren Stationen/in den Ambulanzen?

• Wird das Personal bei Ihnen auch ohne Symptome regelmäßig auf Corona getestet oder nur bei Symptomen?

• Arbeiten Ihre Mitarbeiter*innen (bereits) in getrennten Teams?

Im zweiten Fragenbogen wurde zusätzlich folgende Frage gestellt:

• Sind bei Ihrem Personal Corona-Infektionen im Zusammenhang mit der Arbeit in der Endoskopie aufgetreten?

Anmerkungen: Über den Fragenkatalog hinaus wurden teilweise weitere Angaben gemacht, die sich in der Regel auf Corona--Infektionsstationen und örtliche Besonderheiten bezogen und daher primär nicht hier aufgeführt werden. Manche Fragen konnten mehrfach beantwortet werden, zum Beispiel welche Corona-Testverfahren eingesetzt wurden (PCR und/oder Antigen-Schnelltest und/oder rapid-PCR). Daher können die Zahlen in den Säulendiagrammen leicht variieren. In fünf Fällen wurden einige Spalten nicht mit genaueren Angaben versehen und daher aus der Zählung herausgelassen.

Ergebnisse

Das wichtigste Ergebnis der aktuellen Umfrage ist die in ▶Abb. 1 gezeigte Infektionssituation beim Endoskopiepersonal aus neun Bundesländern, von denen acht mittlerweile als "Corona-Hot-Spots" gelten. Demnach sind in der gastrointestinalen Endoskopie bislang keine Übertragungen beobachtet worden. Aus der Bronchoskopie wurden zwei Verdachtsfälle geschildert, die "wahrscheinlich dort erworben" wurden. Bei fünf weiteren Personen wurden Corona-Infektionen berichtet, die am ehesten aus dem familiär-häuslichen Umfeld stammen. Über schwere Krankheitsverläufe wurde aber bisher nicht berichtet.

Die individuellen Schutzmaßnahmen der Endoskopieabteilungen wirkten im Oktober 2020 noch recht heterogen, da in vielen Abteilungen noch keine Routineabstrichtests bei Patienten vor der Endoskopie durchgeführt wurden (▶Abb. 2). Manche Abteilungen führten nur bei stationären Patienten einen PCR-Test durch, einige Abteilungen benutzten ausgefeilte auf Fragebögen-/Checklisten basierende Präventionsstrategien. Dieses Bild hat sich bis Ende November klar zugunsten einer "Teststrategie" verschoben (▶Abb. 2).

Die Einführung von Antigen-Schnelltests, die mittlerweile in zahlreichen Kliniken genutzt werden, hat sicherlich diese Entwicklung gefördert (▶Abb. 3). Dabei dienen die Schnelltests in 59 % der Kliniken als "Add-on"-Maßnahme bei Notfällen, in 6 % der Zentren werden sie als primäres Testverfahren eingesetzt.

Die verwendete Schutzausrüstung für das Personal in der Endoskopie hat sich ebenfalls im Verlauf der zweiten Infektionswelle gewandelt: Noch im Oktober wurde in vielen Abteilungen mit MNS und der auch im Normalfall üblichen Schutzbekleidung gearbeitet (▶Abb. 4). Im November verschob sich dieses Bild stark zugunsten der nun häufiger in der Routine verwendeten FFP-2-Masken. Auch der Gebrauch von zusätzlicher risikoadaptierter persönlicher Schutzausrüstung (PSA) nahm im Verlauf mit 89 % deutlich zu. Diese umfasste FFP-3-Masken bei Corona-Verdacht, Haarnetze, Rundum-Shields, etc. (▶Abb. 4)

Eine Trennung des vorhandenen Endoskopiepersonals in durchweg voneinander unabhängig arbeitenden Teams wird in der bundesdeutschen Klinikrealität nur in drei Kliniken praktiziert (▶Abb. 5).

Im Bereich "Testen von Klinikmitarbeiter*innen" zeigte sich auch ein heterogenes Bild, das sich im Laufe der Zeit ebenfalls verschob (▶Abb. 6). So wird momentan in vielen Kliniken dem Personal angeboten, sich bei respiratorischen oder unklaren Symptomen rasch testen zu lassen, um die weitere Ausbreitung der Virusinfektion beim Personal, Patienten und anderen Mitarbeitern zu bremsen. Ein Teilscreening der Belegschaft wird nur in einzelnen Häusern durchgeführt, teilweise im Rahmen von Studien (Universitätskliniken). Im November gaben dann aber erstmals zwei Kliniken an, das gesamte Personal regelmäßig zu testen, was durch die Antigen-Schnelltests vereinfacht wurde. Schließlich wurden vereinzelt weitere Strategien erwähnt, die dazu beitragen könnten, das Personal-Übertragungs-Risiko zu senken: Drei Kliniken benutzen inzwischen regelhaft antiseptische Rachenspüllösungen (Dequaliniumchlorid oder Ethanol/ätherische Öle) vor allen bei oberen Endoskopien, um wenigstens vorübergehend die mögliche Virusbelastung dort während des Eingriffs zu reduzieren. Diese Maßnahme wurde aber noch nicht bei allen teilnehmenden Kliniken abgefragt.

Diskussion

Die Endoskopie der Atemwege und des oberen Gastrointestinaltraktes stellt in der aktuellen zweiten Welle der COVID-19-Pandemie eine infektiöse Hoch-Risiko-Situation dar, das Corona-Virus auf das Klinikpersonal zu übertragen [1, 2, 3]. Bereits in der ersten Welle der Pandemie im Frühjahr 2020 wurden daher rasch Empfehlungen von Fachgesellschaften zum Personalschutz in der Endoskopie/Bronchoskopie herausgegeben, die sich fast ausschließlich auf eine Risikoreduktion durch Anamneseverfahren, Fragebögen/Checklisten und geeignete und risikoangepasste Schutzkleidung beziehen. Zur Rolle von Testverfahren, insbesondere der neuen Antigen-Schnelltests, zur Reduktion und Vermeidung von Risikokontakten in Endoskopieabteilungen von Krankenhäusern existiert bis heute keine einheitliche und standardisierte Vorgehensweise. Eine auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhende Strategie fehlt nahezu völlig. Damit waren und sind die Krankenhäuser unter einem enormen "evolutionären Druck", sich selbst möglichst gut vor Ansteckungen innerhalb der Endoskopieteams zu schützen.

Ziel unserer Umfrage war es, in ausgewählten Kliniken aus neun Bundesländern in Deutschland herauszufinden, wie hoch die exakte Infektionslage beim Endoskopiepersonal ist, wie sich die Endoskopieabteilungen vor Infektionen schützen und wie sich die Maßnahmen innerhalb von fünf Wochen bei exponentiellem Anstieg der Infektionszahlen veränderten."

Die aktuellen Umfrageergebnisse aus 34 bundesdeutschen Klinik-Endoskopieabteilungen sind zwar nicht unbedingt repräsentativ, zeigen aber, dass in allen abgefragten Kliniken viel Zeit und Energie auf einen möglichst guten Personalschutz verwendet werden. Offenbar funktionierten diese Maßnahmen in der Praxis auch recht gut, denn zumindest in dieser Stichprobe wurden nur sehr wenige endoskopieassoziierte Infektionen berichtet, was sehr ermutigend ist und Anlass dazu geben sollte, beim Personalschutz nicht nachzulassen, insbesondere bei der Schutzausrüstung und den Teststrategien.

Im Detail stellte sich das Bild jedoch zu Anfang der "zweiten Welle" der Pandemie recht heterogen dar. In vielen Abteilungen wurden bis zum 20. Oktober 2020 noch keine Routineabstrichtests (meist PCR) vor der Endoskopie durchgeführt, und wenn, dann eher bei stationären Patienten. Bei den übrigen Patienten wurden teils sehr detaillierte, örtlich entworfene und unterschiedlich aufgebaute Fragebögen oder Checklisten vor jeder Endoskopiemaßnahme abgefragt und bei Erscheinen in der Endoskopie nach suspekten klinischen Befunden wie Fieber, Dyspnoe und Husten gefahndet. In vielen Fällen geschah das einmal bei der Anmeldung telefonisch und dann im Verlauf nochmals bei Erscheinen in der Endoskopie, sodass hier ein "zweistufiges" Sicherheitskonzept eingesetzt wurde. Die Mehrheit der gefragten Kliniken setzten aber schon zu diesem Zeitpunkt auch einen Corona-Test bei den Patienten ein, der zumeist nicht mehr als 48 Stunden zurück lag. Dieser Test wurde durch Fragebögen ergänzt.

Interessanterweise nahmen die Testverfahren in den nächsten Wochen bis Ende November 2020 in den meisten Kliniken deutlich zu, während die auf Fragebogen basierenden Abwehrstrategien an Bedeutung abnahmen. Offensichtlich führten die steigenden Infektionszahlen flächendeckend hierbei zu einem Umdenken. Des Weiteren erlauben die seit Oktober 2020 verfügbaren Antigen-Schnelltests jetzt eine deutlich einfachere Test-Schutz-Strategie.

Die hier gezeigten, nicht repräsentativen Umfragedaten sollten dennoch einen klaren Anlass dazu geben, aktuelle und künftige testbasierte Strategien wissenschaftlich zu evaluieren und zu publizieren, die sowohl in der Praxis funktionieren als auch wirtschaftlich vertretbar sind. Hier sind nicht nur die Gesundheitsbehörden, sondern auch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften gefordert, entsprechend wissenschaftliche Studien zu initiieren, zu fördern und auszuwerten.

Außerdem sollte die Pandemieentwicklung in Deutschland dazu führen, dass die Krankenhäuser nicht nur noch als Wirtschaftsfaktoren auf sich selbst gestellt bleiben, sondern auf allen Ebenen mithilfe der Digitaltechnik viel mehr, besser und umfangreicher kooperieren - auch mit dem Ziel gemeinschaftlicher, einheitlicher Abwehrmaßnahmen gegenüber gefährlichen Viren und Keimen. Dazu sind landes- und bundesweite digitale Vernetzungen der Kliniken zur gemeinsamen Infektionsabwehr und Ressourcenbündelung dringend notwendig.

Fazit für die Praxis

Unsere Umfragedaten und die Rückschau auf das Pandemie-Frühjahr 2020 lassen vermuten, dass das Klinikgesundheitswesen in Deutschland für zukünftige Pandemiewellen nicht gut genug aufgestellt ist. Das bewies zum einen das Chaos bei der Beschaffung von Schutzausrüstungen und Medikamenten, zum anderen die heterogene und immer noch volatile Etablierung von für wirksam und gut befundenen individuellen Abwehrmaßnahmen vor Ort in den verschiedenen Einrichtungen.

Nur durch ein rasches und konzertiertes Handeln aller deutschen Krankenhäuser werden zukünftige Pandemien wirksam bekämpft werden können. Dieses Ziel lässt sich durch zentral koordinierte Maßnahmen zum Infektionsschutz und zu Teststrategien und durch die Lagerung und Bereitstellung von Schutzmaterialien umsetzen.

*= Umfrage Teilnehmer Deutschland: H. Allescher (Klinikum Garmisch-Partenkirchen), J. Arnold (Klinikum Rotenburg/Wümme), O. Bachmann (Krankenhaus Siloah Pforzheim), W. Bohle (Klinikum Stuttgart Katharinenhospital), E. Burmester (Sana Klinikum Lübeck-Süd), A. Eickhoff (Klinikum Hanau), M. Ellrichmann (Universitätsklinikum Kiel), J. Hochberger (Klinikum Friedrichshain, Berlin), N. Homann (Klinikum Wolfsburg), C. Jenssen (Krankenhaus Märkisch Oderland), C. Jürgensen (Charité Berlin), G. Kaehler (Universitätsklinik Mannheim), S. Kahl (Klinikum Köpenick, Berlin), M. Karaus (Ev. Krankenhaus Göttingen-Weende), M. Krüger (Ev. Krankenhaus Bielefeld), F. Kullmann (Klinikum Weiden), J. Labenz (Ev. Jung-Stilling - Krankenhaus Siegen), G. Lock (Albertinen-Krankenhaus Hamburg), A. Madisch (Klinikum Mitte Region Hannover), P. Meier (Krankenhaus Henriettenstift Hannover), J. Menzel (Klinikum Ingolstadt), O. Pech (Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Regensburg), M. Reinshagen (Klinikum Braunschweig), A. Riphaus (Frankfurt), T. Rösch (Universitätsklinikum Eppendorf Hamburg), D. Schilling (Diakonissen Krankenhaus Mannheim), B. Schumacher (Elisabeth-Krankenhaus Essen), H. Seifert (Ev. Krankenhaus Oldenburg), T. Seufferlein (Universitätsklinik Ulm), T. Wehrmann (DKD Wiesbaden), T. Voigtländer (medizinische Hochschule Hannover), A. von Herbay (Hamm), U. Will (Ev. Waldklinikum Gera) Die Umfrageergebnisse wurden bereits in der Mitgliederzeitschrift des DGE-BV, endoscopy-campus magazin 3/20 publiziert.

Prof. Dr. med. Stephan Hollerbach.

Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie/GI-Onkologie

Allgemeines Krankenhaus Celle

Siemensplatz 4, 29223 Celle

E-Mail: stephan.hollerbach@akh-celle.de

PD Dr. med. Mark Ellrichmann.

Klinik für Innere Medizin I

Universitätsklinik Kiel

Arnold-Heller-Straße 3, 24105 Kiel

Prof. Dr. med. Brigitte Schumacher .

Elisabeth-Krankenhaus Essen

Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie

Klara-Kopp-Weg 1, 45138 Essen