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. 2021 Feb 19;19:eRC5521. doi: 10.31744/einstein_journal/2021RC5521
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Paracentral acute middle maculopathy in patient with atherosclerosis and angioplasty with stents in the coronary artery

Diogo Gonçalves dos Santos Martins 1, Ever Ernesto Caso Rodriguez 2, Yandely Chihuantito Choquechambi 3, Thiago Gonçalves dos Santos Martins 4
PMCID: PMC7901525  PMID: 33656059

ABSTRACT

Sophisticated imaging systems have helped to redefine the clinical presentation of acute macular neuroretinopathy and have markedly enhanced diagnostic sensitivity. The proposed mechanism of paracentral acute middle maculopathy is related to ischemia at the level of the superficial and deep retinal capillary plexi. This is a case report of a patient who developed an acute macular neuroretinopathy after an uneventful angioplasty with stents in the coronary artery.

Keywords: Macula lutea; Retinal vessels; Constriction, pathologic; Tomography, optical coherence; Macular degeneration; Angioplasty; Stents

INTRODUCTION

The proposed mechanism of paracentral acute middle maculopathy (PAMM) is related to ischemia at the level of the superficial and deep retinal capillary plexi. ( 1 ) However, more recently, this manifestation has been described in association with other conditions of ischemic etiology. ( 2 ) We describe a rare case of acute macular neuroretinopathy (AMN) in a patient immediately after the angioplasty with stents in the coronary artery.

CASE REPORT

A 56-year-old white female sought to ophthalmic care in January 2016 complaining to paracentral scotoma in the left eye for 1 week. She noticed the onset of the symptom 1 day after an uneventful angioplasty with stents in the coronary artery after a chronic coronary insufficiency. As comorbidities she had systemic arterial hypertension and atherosclerosis. There was no report on the use of sympathomimetic medication in this patient, and no history of recent flu-like diseases. The patient denied the use of caffeine and oral contraceptives. There were no data from the patient’s carotid doppler examination. The best-corrected visual acuity (BCVA) was 20/20 on the right eye and 20/40 on the left eye. Amsler grid test showed a small superior paracentral scotoma in the left eye. Biomicroscopy of the anterior segment was normal.

Retina examination showed a parafoveal wedge-shaped lesion seen in the red-free and bands with hyper-autofluorescence on blue-light autofluorescence on the left eye (Figures 1A and 1B). No alteration was found on the right eye. Fluorescein angiography was normal. Near infrared reflectance (NIR) of the left eye demonstrated multiple dark gray wedge-shaped lesions and paracentral lesions (Figure 1C). The optical coherence tomography (OCT) of the lesion revealed a hyperreflective band at the level of the inner nuclear layer (INL) and outer plexiform layer (OPL) with attenuation of the underlying inner segment/ outer segment (IS/OS), and OS/retinal pigment epithelium layers ( Figure 2 ).

Figure 2. Optical coherence tomography images showed a hyperreflective band on the inner nuclear layer and outer plexiform layer. There is also attenuation of the underlying retinal pigment epithelium consistent with a type 2 lesion (A, B and C). After 16 weeks, we noted a thinning of the inner nuclear layer and the disappearance of the hyperreflective area (D, E and F).

Figure 2

After 4 months the patient’s BCVA remained 20/40 on the left eye with persistence of the scotoma. Near infrared reflectance confirmed persistence of the lesion, although the lesion appeared unchanged in comparison with the baseline examination ( Figure 2 ). The OCT revealed that the hyperreflective area was resolved with subsequent thinning of the INL (between top solid arrows) overlying an attenuated IS/OS and OS/retinal pigment epithelium complex (Figures 2D to 2F). The multifocal electroretinogram (mfERG) demonstrated a reduction of amplitude of waves in the central and paracentral area of the fovea ( Figure 3 ).

Figure 3. Multifocal electroretinogram showing the reduction of the amplitude of the waves in the central and paracentral area.

Figure 3

DISCUSSION

Paracentral acute middle maculopathy was initially described as an ischemic variant of the AMN. When identifying PAMM, it was described as an unilateral condition whereas AMN has been described as either as unilateral or bilateral. Two subtypes of PAMM have been observed: type 1 is located in the OPL and INIL, whereas type 2 is deeper and involves the OPL and the retinal pigment epithelium. ( 1 ) Both types result in a paracentral scotoma. ( 1 ) Type 1 has been described more recently whereas type 2 is consistent with previous reports of AMN. ( 3 )

Paracentral acute middle maculopathy is a deep retinal circulation ischemia, as demonstrated by current evidence ( 2 , 4 , 5 ) that found that the vessel density of the deep capillary plexus was reduced when compared with the normal fellow eye (-19.4% reduction, p=0.04). ( 4 )

Paracentral acute middle maculopathy has been reported in association with other retinal vascular diseases such as diabetic and hypertensive retinopathy, retinal artery occlusion, central retinal vein occlusion, sickle cell retinopathy, and Purtscher retinopathy. ( 6 - 10 )

We believe this case report is consistent with type 2 AMN involving the deep retinal plexus in association with coronary disease. We could not confirm with certainty the etiology of vascular obstruction. Given that PAMM is a recent described entity; its association with coronary disease is possible to be underrecognized. This report documentation occurred in 2016 when the angiography OCT exam was very restricted in Brazil, and for this reason this exam was not performed. Further studies are needed to better determine the incidence of the PAMM associated with coronary artery disease. Clinicians should be especially aware of this condition, mainly in patients with new paracentral visual scotoma, given the subtle changes in the fundoscopy seen in PAMM, because this manifestation may be observed in a variety of clinical scenarios.

Figure 1. Red-free photography, blue-light autofluorescence and near infrared reflectance in the Spectralis ® HRA + optical coherence tomography (A, B and C, respectively), obtained after 7 days of symptom onset. Near infrared reflectance and red-free photography images show paracentral dark grey wedge-shaped lesions and bands affecting the temporal area and the area below the fovea of the left eye. Blue-light autofluorescence images show hyper-autofluorescence bands below the fovea.

Figure 1

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Einstein (Sao Paulo). 2021 Feb 19;19:eRC5521. [Article in Portuguese]

Maculopatia média aguda paracentral em paciente com arterioesclerose e angioplastia com stent na artéria coronária

Diogo Gonçalves dos Santos Martins 1, Ever Ernesto Caso Rodriguez 2, Yandely Chihuantito Choquechambi 3, Thiago Gonçalves dos Santos Martins 4

RESUMO

Sistemas de imagem sofisticados ajudaram a redefinir a apresentação clínica da neurorretinopatia macular aguda e têm sensibilidade diagnóstica marcadamente aumentada. A maculopatia média aguda paracentral tem sido relacionada à isquemia ao nível dos plexos capilares superficial e profundo da retina. Este é um relato de caso de paciente que desenvolveu uma neurorretinopatia macular aguda após uma cirurgia de angioplastia com stents da artéria coronária sem complicações.

Keywords: Macula lutea; Vasos retinianos; Constrição patológica; Tomografia de coerência óptica; Degeneração macular, Angioplastia; Stents

INTRODUÇÃO

O mecanismo proposto de maculopatia média aguda paracentral (MMAP) é relacionado à isquemia no nível superficial e dos plexos capilares superficiais. ( 1 ) Porém, recentemente, tem sido descrita a associação com outras condições de etiologia isquêmica. ( 2 ) Relatamos um caso raro de neurorretinopatia macular aguda (NMA) em paciente logo após ser submetido à angioplastia com stents em artéria coronária.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino com 56 anos que procurou serviço oftalmológico em janeiro de 2016 mencionando escotoma paracentral em olho esquerdo por 1 semana. A paciente relatou início dos sintomas 1 dia após realizar angioplastia sem intercorrências com stent em artéria coronária, após episódio de insuficiência cardíaca crônica. Em relação a comorbidades, ela apresentava hipertensão arterial sistêmica e aterosclerose. Além disso, nessa paciente, relatou-se o uso de droga simpaticomimética, e não havia histórico recente de doença. A paciente negou história recente de diagnóstico de influenza e uso de cafeína e contraceptivos. Não se observaram achados no exame Doppler de carótidas da paciente. A visão de melhor acuidade visual corrigida (MAVC) foi 20/20 em olho direito e 20/40 em olho esquerdo. O teste com a tela de Amsler mostrou um escotoma paracentral superior em olho esquerdo. A biomicroscopia de segmento anterior estava normal.

O exame de retina mostrou lesão nas margens da área perifoveal observada na red-free e bandas com hiperautofluorescência em autofluorescencia de luz azul no olho esquerdo (Figuras 1A e 1B). Não foi encontrada alteração no olho direito. A angiografia fluoresceínica estava normal. A reflectância do infravermelho próximo (RIP) do olho esquerdo monstrou múltiplas lesões cinza-escuras em formato de cunha e lesões paracentrais (Figura 1C). A tomografia de coêrencia óptica (OCT) da lesão revelou uma banda hiperreflexiva no nível da camada nuclear interna (CNI) e camada plexiforme externa (CPE), com atenuação de segmento interno/externo subjacente (SI/SE) e camada do SE/epitélio pigmentar da retina (EPR) ( Figura 2 ).

Figura 2. Imagens da tomografia de coerência óptica mostrando banda hiperreflexiva na camada nuclear interna e camada plexiforme externa. Observa-se também atenuação do epitélio pigmentar da retina com lesão tipo 2 (A, B e C). Após 16 semanas, notaram-se uma fina camada nuclear interna e o desaparecimento da área hiperrefletida (D, E e F).

Figura 2

Após 4 meses, a paciente com MAVC permaneceu com 20/40 em olho esquerdo e escotoma persistente. A RIP próxima confirmou persistência da lesão, apesar de parecer inalterada em comparação com exame de linha de base ( Figura 2 ). A OCT revelou que a área de hiperreflexão foi resolvida com subsequente afinalamento da CNI (entre as setas sólidas no topo) subjacente a SI/SE atenuado e SE/EPR complexo (Figuras 2D a 2F). O eletrorretinograma multifocal (mfERG) mostrou redução da amplitude das ondas na área central e paracentral da fóvea ( Figura 3 ).

Figura 3. Eletrorretinograma multifocal mostrando redução da amplitude das ondas na área central e paracentral.

Figura 3

DISCUSSÃO

A MMAP foi inicalmente descrita como variante isquêmica da NMA. A MMAP é descrita como condição unilateral, enquanto a NMA é detalhada tanto como unilateral quanto como bilateral. Dois subtipos de MMAP têm sido observados: tipo 1, localizado na CPE e CNI, e tipo 2, que é profunda e envolve a CPE e a EPR. ( 1 ) Ambos os tipos resultam em escotoma paracentral. ( 1 ) O tipo 1 tem sido descrito mais recentemente, enquanto o 2 é consistente com relatos anteriores de NMA. ( 3 )

A MMAP é uma oclusão venosa isquêmica da retina, como exposto em evidências atuais, ( 2 , 4 , 5 ) que demonstram que a densidade das veias do plexo capilar profundo foi reduzida quando comparada a do outro olho normal (-19,4% de redução, p=0,04). ( 4 )

A MMAP tem sido descrita em associação com outras doenças vasculares da retina, como diabetes, retinopatia hipertensiva, oclusão arterial retiniana, retinopatia de anemia falciforme e retinopatia de Purtscher. ( 6 - 10 )

Acredita-se que o caso relatado é consistente com tipo 2 da NMA, envolvendo o plexo capilar profundo da retina em associação com doença coronária. Não foi possível confirmar com acurácia a etiologia da obstrução vascular. Considerando que MMAP é uma entidade recentemente descrita, é possível que essa associação seja sub-reconhecida. A documentação deste caso ocorreu em 2016, quando a angiografia por coerência óptica era muito restrita no Brasil, não sendo realizada por tal motivo. Outros estudos são necessários para compreender melhor a incidência da MMAP associada com a doença arterial coronariana. Porém, em pacientes com escotoma paracentral visual, os médicos clínicos devem ter especial conscientização sobre essa condição, considerando que mudanças sutis na fundoscopia são observadas na MMAP e podem ser apresentadas em uma variedade de cenários clínicos.

Figura 1. Imagens red-free , autofluorescencia de luz azul e reflectância do infravermelho próximo no Apectralis ® HRA + tomografia de coerência óptica (A, B e C, respectivamente) obtidas após 7 dias do início dos sintomas. A reflectância do infravermelho próximo e as imagens fotográficas red-free mostram lesões paracentrais com cinza-escuro em formato de cunha e bandas afetando a área temporal e a área abaixo da fóvea do olho esquerdo. Imagens em autofluorescencia de luz azul mostram bandas de hiperautofluorescência abaixo da fóvea.

Figura 1


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