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. 2021 Mar 5;19:eAO5472. doi: 10.31744/einstein_journal/2021AO5472
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Testicular torsion and climate changes in macroregions of São Paulo, Brazil

João Roberto Paladino Jr 1,✉, Fernando Korkes 1, Sidney Glina 1
PMCID: PMC7935086  PMID: 33729284

ABSTRACT

Objective:

To analyze the association between climate changes in the macroregions in the state of São Paulo and testicular torsion treated cases.

Methods:

The cases were selected in the Brazilian Public Health Data System Database from January 2008 to November 2016. All surgical procedure records were identified by the Hospital Admission Authorization document. Two codes were selected to process the search: testicular torsion (surgical cure code) and acute scrotum (exploratory scrototomy code). The macroregions were grouped in five areas linked to climate characteristics by International Köppen Climate Classification.

Results:

A total of 2,351 cases of testicular torsion were registered in the period. For the areas B, C and E (testicular torsion n=2,130) there were statistical differences found in association of testicular torsion cases and decreased temperature (p=0.019, p=0.001 and p=0.006, respectively), however, in analyses for the areas A and D statistical differences were not observed (p=0.066 and p=0.494).

Conclusion:

Decrease in temperature was associated with testicular torsion in three macroregions of São Paulo. The findings support the theory of cold weather like a trigger in occurrence of testicular torsion in a tropical climate region.

Keywords: Spermatic cord torsion, Scrotum, Climate change, Brazil

INTRODUCTION

Testicular torsion is a urological emergency caused by the torsion of the spermatic cord, cutting off the testicle’ blood supply (ischemia).(1) This is a rather rare event, but it has to be immediately recognized and surgically treated.(2) A surgical delay can lead to the loss of the organ.(3)

The general clinical feature comprises of acute pain followed by testicular edema and redness in the scrotal region. Other associated symptoms may be present, like abdominal pain, nausea, and vomiting.(2) It is believed that after 4 to 6 hours from the onset of the symptoms, irreversible pathophysiological mechanisms are triggered; therefore, the timing for intervention is considered to be the most critical factor in emergency care.(1)

Although investigative and treatment guidelines are well established, the etiology of this condition has not been elucidated.(1) Some risk clinical factors have positively been described in retrospective studies, such as short-lasting pain, high testicular position, scrotal skin changes and testicular hypermobility due to abnormalities in testicular fixation (“bell clapper deformity”).(3) Some other studies have revealed significantly related events, like the rapid increase in testicular volume in cases of malignancy,(3,4) local traumas,(5) or the performance of certain physical activities – cycling in particular –, during which the organ can easily rotate around its axis due to the movements of the legs. The cremasteric reflex is hyperactivated by the physical strain or the cold airflow.(6)

Differences of local temperature, including seasonal climatic variations, have been associated with a higher incidence of testicular torsion in studies worldwide.(7,8) The mechanism of testicular torsion in testis with abnormal fixation of the testicle to the tunica vaginalis can be trigger by thermal differences, especially in decreased temperatures, resulting in an asymmetric contraction of muscle fibers, which complies with the hypothesis of hyperactive cremasteric effect as a facilitator for torsion.(1,9,10) Positive associations, with a significant number of testicular torsion cases related to low temperatures(7,11,12) as well as the lack of association(3,13) have been described in the literature.

A previous study of Korkes et al., identified 21,289 countrywide hospital admissions for the treatment of testicular torsion between the years 1992 and 2010.(14) Interestingly, the highest number of cases was reported in the coldest months (p=0.002). Statistically significant differences could be observed in the Southeastern and Southern regions of the country (p<0.001).(14) Another statewide Brazilian study on the association of testicular torsion with cold temperature has investigated immediate and delayed effects of atmospheric temperature in the incidence of testicular torsion.(15) Therefore, the relevance of this finding justified the performance of the current study, aiming at a more thorough investigation in the macroregions of the state of São Paulo.

OBJECTIVE

To analyze the association between climate changes in the macroregions in the state of São Paulo and testicular torsion treated cases.

METHODS

The main data source was the Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), available in electronic format,(16) from 2008 to 2016. It supplied all the surgical procedure records through the Hospital Admission Authorizations, which included the surgical procedure codes for testicular torsion (surgical cure: TUSS code 31203108) and acute scrotum (exploratory scrototomy: TUSS code 31203035) registered within the state of São Paulo, Brazil.

Cases of extravaginal testicular torsion, namely occurrences of intrauterine torsion that result in a missing testicle at birth, were excluded. Therefore, testicular torsion mentioned in the current study refers to intravaginal torsion cases only.

Access to monthly testicular torsion occurrences for the selected period was obtained from DATASUS; however, the exact day of each event was not available for consultation. The number of testicular torsion cases was then tabulated according to the monthly occurrences between January 2008 and November 2016, which were later used for the analysis with local temperature data.

To calculate the rates of testicular torsion cases, the mean male population who made use of Basic Health Units of Sistema Único de Saúde (SUS) during the studied period was taken into account according to the data supplied by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) The mean of annual total population divulged by IBGE between the years 2008 and 2016 (38,899,506 inhabitants) was considered for calculation.(17) To determine the male population, the female/male ratio of 1.111 was used (mean of the state of São Paulo, according to IBGE). Male SUS users were calculated taking into consideration that 59% of this population did not have a supplementary healthcare plan over the study period.(18)

DATASUS supplies the data about sites of occurrence according to the administrative division of the Health State Secretariat of São Paulo in Regional Health Departments (DRS), complying with decree #51,433 published in the Official Gazette of the State of São Paulo dated from December 28, 2006. Through this decree, the state was divided into 17 DRS, which are responsible not only for the coordination of the activities of the Health State Secretariat in a regional scope but also for the promotion of intersectional articulation with municipalities and civil society organizations.(19) The numbers of testicular torsion cases were tabulated according to the DRS within the studied period. Data on the local population for each DRS throughout the years were tabulated according to IBGE records and later used for the calculation of density of testicular torsion cases per region in the state. Figure 1 shows the state division into DRS.

Figure 1. Division of São Paulo Health Departments.

Figure 1

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Source: São Paulo. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde. Regionais de Saúde. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2012 [citado 2021 Jan 29]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/ses/institucional/departamentos-regionais-de-saude/regionais-de-saude

Data on the temperature in each location were obtained from the Agrometeorology Information Center (CIIAGRO - Centro Integrado de Informações Agrometeorológicas)(20) in São Paulo. An index city was selected for each main climate type in the state, respecting the boundaries of each DRS, not only to ensure that the sample of temperature data would be representative and comprehensive in regard to the major climate types, but also to establish the correlation between the available data from places with testicular torsion occurrences. The choice of an index city depended on the existence of a meteorological station that generated the data records, a fact that limited the selection of cities. Many times there was only one choice in the area limited by one main climate type; however, whenever there were two or more cities with a meteorological station, the city with the biggest population, based on the data supplied by the IBGE, was chosen.(17)

According to the Köppen climate classification,(21) based on the rainfall and temperature monthly data, São Paulo encompasses seven distinct climate types, and most of them correspond to a wet climate. The Cwa climate is the predominant type in the biggest area, which includes all the central area of the state. It consists of an altitude tropical climate, with rainfall in the summer. In some mountain areas, where summer is mild, the climate is classified as Cwb. In the Northwest of the state, where the hottest temperatures are found, the climate is classified as Aw, i.e., a rainy tropical climate with dry winters. In some isolated spots, the climate type is Am, characterized by a rainy tropical climate with dry winters. In the South, there are tropical climate zones, with hot summers and no dry seasons in winter. In these zones, the Cfa type is characterized by mesothermal climate. The Serra da Mantiqueira and Serra do Mar are the highest areas, with mild summers and rainy days throughout the year. The climate type is Cbf, characterized by milder summers. The coastal strip is classified as Af, an area of a rainy tropical climate, with no dry season. Figure 2A shows the Köppen climate classification in the state of São Paulo.

Figure 2. Representation of the State of São Paulo. (A) The Köppen climate classification in the state of São Paulo. (B) The division of five major areas based on the Köppen classification and the local climate correlation among the Regional Health Departments in the state of São Paulo.

Figure 2

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Source: adapted from São Paulo. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde. Regionais de Saúde. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2012 [citado 2021 Jan 29]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/ses/institucional/departamentos-regionais-de-saude/regionais-de-saude

Finally, five major regions of the study were established based on the Köppen classification and the local climate correlation among the DRS. For each region, an index city was chosen as shown below:

  • –

    Area A: DRS I (Great São Paulo); index city: Guarulhos; climate type: Cwa.

  • –

    Area B: DRS VI, VII, X, XIV and XVII (Bauru, Campinas, Piracicaba, São João da Boa Vista, Sorocaba and Taubaté, respectively); index city: Campinas; climate type: Cwa.

  • –

    Area C: DRS IV and XII (Baixada Santista and Registro, respectively); index city: Santos; climate type: Af.

  • –

    Area D: DRS IX (Marília); index city: Marília; climate type: Am.

  • –

    Area E: DRS II, III, V, VIII, XI, XIII and XV (Araçatuba, Araraquara, Barretos, Franca, Presidente Prudente, Ribeirão Preto and São José do Rio Preto, respectively); index city: Ribeirão Preto; climate type: Aw.

Cwa climate was divided into two great population areas, A and B, which were represented by the index city Guarulhos and Campinas, respectively, due to the demographic importance of São Paulo's metropolitan region.

Given the low population representatively, Cfa, Cfb, and Cwb climates were grouped within the predominant climate of the DRS.

Figure 2B shows the representation of the major areas described.

According to the data supplied by CIIAGRO, the daily temperatures of the index city were tabulated over the study period. The mean temperature for each month throughout the years was calculated by using the program Excel for Windows.

For the final statistical analysis, the mean temperature of the months between the years 2008 and 2016 was divided into the categories hot and cold months about the seasons of the year. Hot months refer to January, February, March, October, November, and December, corresponding to summer and spring, whereas cold months were those from April to September, corresponding to autumn and winter in the southern hemisphere.

Given the fact the current study used the data compiled from DATASUS, an Ethics Committee register was not required according to the 466/12 resolution from the National Health Council.

Data analysis method

Temperature data normality was assessed by the Shapiro-Wilk test, and due to normal distribution adherence (p>0.05), parametric tests were applied. To analyze the association between temperature and surgery rates for the treatment of testicular torsion in each macroregions, the t-Student test was employed. The significance level was set at 5%. For data analysis, the Stata 11.0 (StataCorp, L.C.) was used.

RESULTS

Between the months of January 2008 and November 2016, a total of 2,351 cases of testicular torsion in the state of São Paulo were registered on the DATASUS system. The number of testicular torsion cases per 100,000 men who used SUS services was 21,61. Table 1 displays the data collected for analysis according to the division of areas in the state, relating the number of testicular torsion events in the studied population to temperature variations registered in the hot and cold months over the study period.

Table 1. Descriptive data of São Paulo state according to the areas of study between the periods of 2008 and 2016.

Areas of study Index city Köeppen classification Mean temperature (°C) Number of testicular torsion cases
Hot months Cold months
A Guarulhos Cwa 23.6 19.4 145
B Campinas Cwa 24.2 20.2 1.093
C Santos Af 25.1 21.3 191
D Marília Am 24.6 21.1 76
E Ribeirão Preto Aw 24.7 21.2 846
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As to the analysis of temperature variations, in all studied areas, there was a statistical difference between the hot and cold months (p<0.05) as seen in table 2. However, regarding the analysis of temperature variations between the hot and cold months and testicular torsion occurrences in the respective areas, no statistical difference could be observed in areas A and D over the study period (p=0.066 and p=0.494 respectively). A classification as hot or cold months are linked to season in the southern hemisphere (Spring: September, October and November; Summer: December, January and February; Autumn: March, April and May; Winter: June, July and August).

Table 2. Grouping of cold and hot months per region associated with the number of testicular torsion cases within the studied period and the number of testicular torsion events/100,000 male basic health units users.

Areas of study Months Temperature (°C) Number Torsions/100,000 men
A Hot 23.6 59 8.59
Cold 19.4 86 12.52
p value 0.001 0.066
B Hot 24.2 474 9.39
Cold 20.2 619 12.26
p value 0.001 0.019
C Hot 25.1 71 8.53
Cold 21.3 120 14.42
p value 0.002 0.001
D Hot 24.6 35 8.11
Cold 21.1 41 9.50
p value 0.001 0.494
E Hot 24.7 364 7.21
Cold 21.2 482 9.55
p value 0.001 0.006
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Figure 3 shows the mean temperature registered according to the months of the year and the cumulative records of those cases that occurred in the respective areas over the study period.

Figure 3. Register of mean temperatures (°C) according to the months of the year and the cumulative records of cases (x10−1) per month that occurred in the regions between 2008 and 2016. (A) Temperature and testicular torsion cases in area A; (B) Temperature and testicular torsion cases in area B; (C) Temperature and testicular torsion cases in area C; (D) Temperature and testicular torsion cases in area D; E) Temperature and testicular torsion cases in area E.

Figure 3

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DISCUSSION

Acute testicular pain (acute scrotum) is as a medical urgency. Delayed diagnosis and an inadequate therapy may not only lead to the loss of a testicle but also result in legal implications for the urologist,(22) Gaither et al.,(23) in a work that studied appeal cases in court decisions on medical malpractice in the United States.

The current study has come to interesting conclusions about the theme. After analyzing 2,351 cases in São Paulo registered on DATASUS between 2008 and 2016, it could be observed that there is a correlation between testicular torsion and temperature.

Environmental temperature has been associated with variations in the incidence of testicular torsion. Cremaster muscle spasm in response to the cold weather or pain has been implied in the beginning and maintenance of testicular torsion.(24) Although anatomical abnormalities are quite common in patients with testicular torsion, such as testicles with a greater horizontal axis and spermatic cord with a long intrascrotal portion, only a small rate of patients with anatomical abnormalities have testicular torsion. The cold weather, as well as the resultant cremasteric hyperactivity, can be predisposing factors for torsion in individuals with unfavorable anatomy.(25)

This study corroborates the findings in the literature, as shown in studies by Shukla et al.,(10) and Mabogunje(26) who reported an increase in testicular torsion incidence during the cold months in the United Kingdom and Nigeria respectively.

The strong points of this study are the size of the sample (2,351 cases), the long period of analysis (9 years approximately) and the relevance of the national data, which were previously published by the same group of authors.(14)

According to the analyzed data, despite the fact areas A and B have the same type of climate, the absolute and relative numbers of testicular torsion cases were different between each other. This can be explained by the differences in the demographic profile between the areas, such as greater population aging and a higher rate of supplementary healthcare plans in area A when compared with area B. Moreover, the improvement in healthcare conditions in area A allows for better identification of differential diagnosis, thus preventing scrotal exploration surgery due to diagnostic doubt and the over-registration of cases that do not confirm the diagnosis of testicular torsion when surgically treated.

The limitations the current study had to overcome were as follows: DATASUS database does not provide the correlation with clinical outcomes whenever patients have a differential diagnosis in the intraoperative setting, and such cases remain registered as testicular torsion events in the Hospital Admission Authorization (AIH – Autorização de Internação Hospitalar). The data obtained from DATASUS do not enable correlation with patients’ age group. It was not possible to access the official data from regional bases that include private healthcare services. It was not possible to associate the mean temperature of the day with event occurrences since data are registered as events/month on DATASUS.

Relevant confounding factors can also be mentioned, such as the occurrence of the following seasonal events: polar air masses that influence the temperatures in the state of São Paulo; dry air masses and high-pressure zones that result in the rising of temperature, thus affecting testicular torsion registration. However, it is important to point out that the use of monthly mean temperatures over the study period minimized the effects of such phenomena on the analyzed data. A prospective cohort study would be the ideal design for the analysis of the association between temperature and testicular torsion incidence, but the low frequency of event occurrences would make the study difficult to be carried out.

Public health policies should be developed to instruct the general population from regions with higher incidence rates to search for immediate medical help as soon as the first symptoms appear, especially in the colder months.

CONCLUSION

A decrease in temperature was associated with testicular torsion in three macroregions of São Paulo State. The findings support the theory of cold weather like a trigger in the occurrence of testicular torsion in a tropical climate region. Strategies to prevent these events can be based on these findings.

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Einstein (Sao Paulo). 2021 Mar 5;19:eAO5472. [Article in Portuguese]

Torção testicular e diferenças climáticas nas macrorregiões do estado de São Paulo, Brasil

João Roberto Paladino Jr 1,✉, Fernando Korkes 1, Sidney Glina 1

RESUMO

Objetivo:

Analisar a associação entre mudanças climáticas nas macrorregiões do estado de São Paulo e os casos tratados com torção testicular registrados.

Métodos:

Os casos foram selecionados no Banco de Dados do Sistema de Dados de Saúde Pública do Brasil de janeiro de 2008 a novembro de 2016. Todos os registros de procedimentos cirúrgicos foram identificados pelo documento de Autorização de Internação Hospitalar. Dois códigos foram selecionados para processar a busca: torção testicular (código de cura cirúrgica) e escroto agudo (código de escrototomia exploratória). As macrorregiões foram agrupadas em cinco áreas ligadas às características climáticas pela Classificação Internacional de Clima Köppen.

Resultados:

Foram registrados 2.351 casos de torção testicular no período. Para as áreas B, C e E (torção testicular n=2.130), foram encontradas diferenças estatísticas na associação dos casos de torção testicular e diminuição da temperatura (p=0,019, p=0,001 e p=0,006, respectivamente), mas nas análises das áreas A e D não foram observadas diferenças estatísticas (p=0,066 e p=0,494).

Conclusão:

A diminuição da temperatura foi associada à torção testicular em três macrorregiões de São Paulo. Os resultados apoiam a teoria do clima frio como um gatilho para ocorrência de torção testicular em uma região de clima tropical.

Descritores: Torção do cordão espermático, Escroto, Mudança climática, Brasil

INTRODUÇÃO

Torção testicular é uma emergência urológica causada pela torção do cordão espermático, cortando o suprimento sanguíneo do testículo (isquemia).(1) Trata-se de um evento raro, mas que requer reconhecimento imediato e tratamento cirúrgico.(2) A demora cirúrgica pode levar à perda do órgão.(3)

As características clínicas gerais consistem em dor aguda seguida de edema testicular e vermelhidão na região escrotal. Outros sintomas associados podem ser apresentados, como dor abdominal, náusea e vômito.(2) Acredita-se que, após 4 a 6 horas do início dos sintomas, mecanismos patofisiológicos irreversíveis são desencadeados; assim, o tempo para intervenção é considerado o fator mais crítico no cuidado de emergência.(1)

Apesar das diretrizes investigativas e de tratamento estarem bem estabelecidas, a etiologia dessa condição não foi elucidada.(1) Alguns fatores clínicos de risco têm sido positivamente descritos em estudos retrospectivos, como dor de duração curta, alta posição testicular, mudanças na pele escrotal e hipermobilidade testicular devido a anormalidades na fixação testicular (“badalo de sino”).(3) Alguns outros estudos têm revelado eventos significativamente relacionados, como o rápido aumento do volume testicular em casos de malignidade,(3,4) traumas locais(5) ou no desempenho de certas atividades físicas – ciclismo em particular –, em que órgão pode ser facilmente circulado em seu eixo devido aos movimentos das pernas. O reflexo cremastérico é hiperativado por meio do esforço físico ou do ar mais frio.(6)

Diferenças na temperatura local, incluindo variações climáticas sazonais, têm sido associadas com alta incidência de torção testicular em estudo em diversas partes do mundo.(7,8) O mecanismo de torção testicular nos testículos com fixação anormal na túnica vaginal pode ser desencadeado por diferenças termais, especialmente na redução de temperaturas, resultando em contração assimétrica das fibras musculares, que corrobora a hipótese do reflexo cremastérico hiperativo como um facilitador para a torção.(1,9,10) As associações positivas, com número significante de casos de torção testicular relacionado a baixas temperaturas,(7,11,12) bem como a falta de associação,(3,13) têm sido descritas na literatura.

Estudo anterior de Korkes et al., identificou 21.289 admissões para tratamento de torção testicular entre os anos de 1992 e 2010.(14) Curiosamente, o maior número de casos foi relatado nos meses mais frios (p=0,002). Diferenças estatisticamente significantes poderiam ser observadas nas Regiões Sul e Sudeste do país (p<0,001).(14) Outro estudo em estado brasileiro conduzido sobre a associação de torção testicular com temperatura fria investigou os efeitos posteriores imediatos da temperatura atmosférica no incidente de torção testicular.(15) Desse modo, a relevância desses achados justificam a realização do nosso estudo, que tem como objetivo investigar a torção testicular de forma mais ampla nas macrorregiões do estado de São Paulo.

OBJETIVO

Analisar a associação entre mudanças climáticas nas macrorregiões do estado de São Paulo e os casos tratados com torção testicular registrados.

MÉTODOS

A principal fonte de dados foi o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), disponível em formato eletrônico.(16) Foram consultados dados de 2008 a 2016. Esse sistema disponibilizou todos os procedimentos cirúrgicos registrados por meio da Autorização de Internação Hospitalar, que incluiu os códigos do procedimento cirúrgico para torção testicular (cura cirúrgica: código TUSS 31203108) e escroto agudo (escrotomia exploratória: código TUSS 31203035) registrados no estado de São Paulo.

Os casos de torção testicular extravaginal, nomeados “ocorrência de torção intrauterina”, que resulta na ausência de testículo ao nascer, foram excluídos. Assim, a torção testicular mencionada no presente estudo refere-se somente aos casos de torção intravaginal.

O acesso mensal às ocorrências de torção testicular para o período selecionado foi obtido do DATASUS, porém, o dia exato de cada evento não estava disponível para consulta. O número de casos de torção testicular foi, então, tabulado de acordo com as ocorrências mensais entre janeiro de 2008 e novembro de 2016, que foram mais tarde utilizadas para análise com dados locais de temperatura.

Para calcular a taxa de casos de torção testicular, a média da população masculina que utilizou as Unidades Básicas de Saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) durante o período estudado foi considerada de acordo com dados disponibilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A média da população anual total divulgada pelo IBGE entre os anos de 2008 e 2016 (38.899.506 habitantes) foi considerada para cálculo.(17) Para determinar a população masculina, a razão homem/mulher de 1,111 foi utilizada (média do estado de São Paulo, de acordo com IBGE). Os usuários do sexo masculino foram calculados considerando que 59% da população não possuía plano de saúde suplementar ao longo do período do estudo.(18)

O DATASUS disponibilizava os locais de ocorrência de acordo com a divisão administrativa da Secretária da Saúde do Estado de São Paulo em Departamentos Regionais de Saúde (DRS), de acordo com decreto 51.433 publicado no Diário Oficial do Estado em 28 de dezembro 28 de 2006. Por meio desse decreto, o estado foi dividido em 17 DRS, que são responsáveis não apenas por coordenar as atividades da Secretária da Saúde no escopo regional, mas também pela promoção de uma articulação intersecional com municípios e organizações da sociedade civil.(19) O número de casos de torção testicular foi tabulado de acordo com os DRS no período estudado. Os dados da população local para cada DRS ao longo dos anos foram tabulados com registros do IBGE e, mais tarde, utilizados para cálculo da densidade dos casos de torção testicular por região do estado. A figura 1 mostra a divisão do estado em DRS.

Figura 1. Divisão de São Paulo em Departamentos de Saúde.

Figura 1

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Fonte: São Paulo. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde. Regionais de Saúde. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2012 [citado 2021 Jan 29]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/ses/institucional/departamentos-regionais-de-saude/regionais-de-saude

Os dados da temperatura em cada localização foram obtidos a partir do Centro Integrado de Informações Agrometeorológicas (CIIAGRO),(20) em São Paulo (SP). Uma cidade índice foi selecionado para cada tipo principal de clima no estado, respeitando os limites de cada DRS, não somente para assegurar que a amostra dos dados de temperatura seria representativa e compreendida em relação aos principais tipos de clima, mas também para estabelecer correlação entre os dados disponíveis de locais com ocorrência de torção testicular. A escolha de uma cidade índice depende da existência de uma estação meteorológica que gere registros de dados, um fato que limita a seleção das cidades. Muitas vezes há apenas uma escolha na área limitada por um único tipo climático, porém, onde há duas ou mais cidades com estações meteorológicas, foi escolhida a cidade com a maior população, baseada na data disponibilizada pelo IBGE.(17)

De acordo com a Classificação Climática de Köppen,(21) baseada na temporada de chuvas e em dados de temperatura mensal, São Paulo envolve sete tipos de clima distintos, e a maioria deles corresponde a clima úmido. O clima Cwa é o tipo predominante na maior parte das áreas, incluindo as centrais do estado. Consiste em um clima tropical de altitude, com chuvas no verão. Em algumas áreas montanhosas, onde o verão é ameno, o clima é classificado como Cwb. No noroeste do estado, onde as temperaturas são mais quentes, o clima é classificado como Aw, que é tropical chuvoso com invernos secos. Em alguns locais isolados, o tipo de clima é Am, caracterizado como tropical chuvoso com invernos secos. No Sul, há zonas de clima tropical, com verões quentes e estações secas no inverno. Nessas zonas, o tipo Cfa é classificado como clima mesotermal. A Serra da Mantiqueira e a Serra do Mar são áreas mais altas, com verões leves e dias chuvosos ao longo do ano. O tipo de clima é Cbf, caracterizado por verões amenos. A costa é classificada como Af, uma área de clima de chuvas tropicais sem estações secas. A figura 2A mostra o Classificação Climática de Köppen no estado de São Paulo.

Figura 2. Representação do Estado de São Paulo. (A) Classificação climática de Köppen no estado de São Paulo. (B) Divisão das cinco principais áreas baseadas na classificação climática de Köppen e correlação entre os Departamentos Regionais de Saúde no estado de São Paulo.

Figura 2

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Fonte: adaptado de São Paulo. Governo do Estado. Secretaria de Estado da Saúde. Regionais de Saúde. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2012 [citado 2021 Jan 29]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/ses/institucional/departamentos-regionais-de-saude/regionais-de-saude

Finalmente, cinco principais regiões do estudo foram estabelecidas baseadas na Classificação Climática de Köppen e na correlação de clima local entre os DRS. Para cada região, uma cidade índice foi escolhida:

  • –

    Área A: DRS I (Grande São Paulo); cidade índice: Guarulhos; tipo de clima: Cwa.

  • –

    Área B: DRS VI, VII, X, XIV e XVII (Bauru, Campinas, Piracicaba, São João da Boa Vista, Sorocaba e Taubaté, respectivamente); cidade índice: Campinas; tipo de clima: Cwa.

  • –

    Área C: DRS IV e XII (Baixada Santista e Registro respectivamente); cidade índice: Santos; tipo de clima: Af.

  • –

    Área D: DRS IX (Marília); cidade índice: Marília; tipo de clima: Am.

  • –

    Área E: DRS II, III, V, VIII, XI, XIII e XV (Araçatuba, Araraquara, Barretos, Franca, Presidente Prudente, Ribeirão Preto e São José do Rio Preto, respectivamente); cidade índice: Ribeirão Preto; tipo de clima: Aw.

O clima Cwa foi divido em duas grandes áreas de população, A e B, representadas por cidade índice: de Guarulhos e Campinas, respectivamente, dada a sua importância demográfica na região de São Paulo.

Considerando a baixa representatividade da população, os climas Cfa, Cfb e Cwb foram agrupados em clima predominante do DRS.

A figura 2B mostra a representação das principais áreas descritas.

De acordo com dados oferecidos pelo CIIAGRO, as temperaturas diárias das cidades índices foram tabuladas ao longo do período do estudo. A temperatura média para cada mês ao longo dos anos foi calculada por meio do uso do programa Excel para Windows.

Para análise estatística final, a temperatura média dos meses entre os anos de 2008 e 2016 foi dividida em categorias de meses frios e quentes, durante as estações do ano. Os meses quentes referiram-se a janeiro, fevereiro, março, outubro, novembro, e dezembro, correspondentes ao verão e à primavera, enquanto os meses frios foram de abril a setembro, correspondentes ao outono e ao inverno no hemisfério sul.

Pelo fato de o estudo atual utilizar dados compilados do DATASUS, não foi requerido registro no Comitê de Ética, de acordo com resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

Método de análise de dados

A normalidade dos dados da temperatura foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk e, devido à aderência à distribuição normal (p>0,05), testes paramétricos foram aplicados. Para analisar a associação entre temperatura e taxas cirúrgicas para o tratamento da torção testicular em cada macrorregião, o teste t de Student foi empregado. O nível de significante foi estabelecido em 5%. Para análise de dados, foi utilizado o Stata 11.0 (StataCorp, L.C.).

RESULTADOS

Entre os meses de janeiro 2008 e novembro 2016, 2.351 casos de torção testicular no estado de São Paulo foram registrados no sistema do DATASUS. O número de casos de torção testicular por 100 mil homens que utilizaram o serviço do SUS foi de 21.61. A tabela 1 mostra a coleta de dados para análise de acordo com a divisão de áreas no estado, relacionando o número de eventos de torção testicular no estudo populacional às variações da temperatura registradas nos meses quentes e frios ao longo do período do estudo.

Tabela 1. Dados descritivos do estado de São Paulo de acordo com áreas de estudo entre os períodos de 2008 e 2016.

Áreas de estudo Cidade índice Classificação climática de Köppen Média de temperatura (°C) Total de casos de torção testicular
Meses quentes Meses frios
A Guarulhos Cwa 23,6 19,4 145
B Campinas Cwa 24,2 20,2 1.093
C Santos Af 25,1 21,3 191
D Marília Am 24,6 21,1 76
E Ribeirão Preto Aw 24,7 21,2 846
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Na análise das variações de temperatura, em todas as área estudadas, houve diferença estatística entre os meses quentes e frios (p<0,05), como observado na tabela 2. Porém, em relação à análise das variações de temperaturas entre os meses quentes e frios e da ocorrência de torções testiculares nas respectivas áreas, as diferenças estatísticas não podem ser observadas nas áreas A e D ao longo do período de estudo (p=0,066 e p=0,494, respectivamente). Classificação como meses quentes e frios esteve relacionada a estação no hemisfério sul (primavera: setembro, outubro e novembro; verão: dezembro, janeiro e fevereiro; outono: março, abril e maio; inverno: junho, julho e agosto).

Tabela 2. Agrupamento de meses frios e quentes por região associado com número de casos de torção testicular dentre o período estudado e número de eventos de torção testicular por 100 mil usuários homens das Unidades Básicas de Saúde.

Areas de estudo Meses Temperatura (°C) Números Torções /100,000 homens
A Quente 23,6 59 8,59
Frio 19,4 86 12,52
Valor de p 0,001 0,066
B Quente 24,2 474 9,39
Frio 20,2 619 12,26
Valor de p 0,001 0,019
C Quente 25,1 71 8,53
Frio 21,3 120 14,42
Valor de p 0,002 0,001
D Quente 24,6 35 8,11
Frio 21,1 41 9,50
Valor de p 0,001 0,494
E Quente 24,7 364 7,21
Frio 21,2 482 9,55
Valor de p 0,001 0,006
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A figura 3 mostra a média de temperatura registrada de acordo com os meses do ano e os registros cumulativos dos casos que ocorreram nas áreas respectivas, ao longo do período do estudo.

Figura 3. Registro de média de temperatura (°C) de acordo com meses do ano e casos de registros cumulativos (x10−1) por mês que ocorrem nas regiões entre 2008 e 2016. (A) Casos de temperatura e torção testicular na Área A; (B) Casos de temperatura e torção testicular na Área B; (C) Casos de temperatura e torção testicular na Área C; (D) Casos de temperatura e torção testicular na Área D; (E) Casos de temperatura e torção testicular na Área E.

Figura 3

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DISCUSSÃO

A dor testicular aguda (escroto agudo) é uma urgência médica. A demora no diagnóstico e a terapia inadequada podem levar não somente à perda de um testículo, mas também a implicações legais para o urologista,(22) como mostra Gaither et al.,(23) em estudo de casos de apelação em sentenças de processos médicos nos Estados Unidos.

Este estudo obteve conclusões interessantes sobre o tema. Após analisar 2.351 casos em São Paulo registrados no DATASUS entre 2008 e 2016, foi possível observar que há correlação entre torção testicular e temperatura.

A temperatura ambiente tem sido associada com variações no incidente de torção testicular. Espasmo do músculo cremaster em resposta ao clima frio ou à dor implica no começo e na manutenção da torção testicular.(24) Apesar das anormalidades anatômicas serem bem comuns nos pacientes com torção testícular, como testículos com maior eixo horizontal e cordão espermáticos com larga porção intraescrotal, apenas pequena parte dos pacientes com anormalidades anatômicas tem torção testicular. O clima frio, bem como a resultante da hiperatividade cremaster, pode ser fator de predisposição à torção em indivíduos com anatomia desfavorável.(25)

Nosso estudo corroba os achados na literatura, como o demonstrado por Shukla et al.,(10) e Mabogunje,(26) que relataram aumento na incidência de torção testicular durante os meses frios no Reino Unido e na Nigéria, respectivamente.

Os pontos fortes do estudo são o tamanho da amostra (2.351 casos), o longo período de análise (9 anos, aproximadamente) e a relevância dos dados nacionais, que foram previamente publicados pelo mesmo grupo de autores.(14)

De acordo com dados analisados, apesar de as áreas A e B terem o mesmo tipo de clima, os números absoluto e relativo dos casos de torção testicular foram diferentes entre cada um deles. Isso pode ser explicado por variações no perfil demográfico entre as áreas, como maior população, idade e alta taxa de planos de saúde suplementar na área A em comparação com a B. Além disso, a melhora nas condições de saúde na área A permite a melhor identificação do diagnóstico diferencial, prevenindo a cirurgia de exploração escrotal, devido à dúvida no diagnóstico, e o registro excessivo de casos que não confirmaram o diagnóstico de torção testicular quando tratado cirurgicamente.

As limitações que este estudo teve de superar foram as seguintes: a base do DATASUS não disponibiliza a correlação com resultados clínicos e tampouco os pacientes têm diagnóstico diferencial no ambiente intraoperatório. Tais casos permaneceram registrados como eventos de torção testicular na Autorização de Internação Hospitalar. Os dados obtidos do DATASUS não possibilitam correlação com o grupo de idade dos pacientes. Não foi possível acessar os dados oficiais das bases regionais que incluem serviços de saúde privado. Não foi possível associar a média de temperatura do dia com ocorrências de evento, já que os dados são registrados como eventos por mês no DATASUS.

Fatores de confusão podem também ser mencionados, como ocorrência dos seguintes eventos sazonais: massas de ar polar que influencia na temperatura no estado de São Paulo e massas de ar seco e zonas de alta pressão que resultam na elevação da temperatura, afetando o registro de torção testicular. Porém, é importante pontuar que o uso de média mensal de temperaturas ao longo do período do estudo minimizou os efeitos de tal fenômeno nos dados analisados. Um estudo coorte prospectivo seria um desenho ideal para análise da associação entre temperatura e incidência de torção testicular, porém a baixa frequência da ocorrência desse evento dificultaria a realização desse estudo.

As políticas públicas devem ser desenvolvidas para instruir a população geral das regiões com taxas de incidência mais altas a buscar por apoio médico imediato, assim que os primeiros sintomas aparecem, especialmente nos meses mais frios.

CONCLUSÃO

A diminuição na temperatura foi associada com torção testicular em três macrorregiões do estado de São Paulo. Os achados deste estudo apoiam a teoria de que climas frios são um gatilho para ocorrência da torção testicular em uma região de clima tropical. Estratégias para prevenir esses eventos podem ser baseadas nesses achados.

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