Impact of bariatric surgery in patients with stress urinary incontinence

Antônio Flávio Silva Rodrigues; Fernando Korkes; Danielle de Sá Dantas Bezerra; Wilson Rodrigues de Freitas, Júnior; Luís Gustavo Morato de Toledo

doi:10.31744/einstein_journal/2021AO5701

. 2021 Mar 9;19:eAO5701. doi: 10.31744/einstein_journal/2021AO5701

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Impact of bariatric surgery in patients with stress urinary incontinence

Antônio Flávio Silva Rodrigues ^1,^✉, Fernando Korkes ¹, Danielle de Sá Dantas Bezerra ², Wilson Rodrigues de Freitas Júnior ², Luís Gustavo Morato de Toledo ²

PMCID: PMC7942840 PMID: 33729286

ABSTRACT

Objective:

To examine epidemiologic, anthropometric and clinical variables associated with stress urinary incontinence in obese women, before and after bariatric surgery, and to identify predictive factors of stress urinary incontinence resolution.

Methods:

Prospective observational study with women enrolled in a bariatric surgery program between 2015 and 2016. Patients were assessed prior to and 6 months after bariatric surgery using the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form, the Patient Global Impression of Improvement and the Visual Analogue Scale. Patient assessment also included physical examination and bladder stress tests.

Results:

A total of 43 women completed the study. There was a 72.7% reduction in stress urinary incontinence (p=0.021). Predictive factors for preoperative diagnosis of stress urinary incontinence included age (p=0.024) and abdominal waist circumference (p=0.048). Urinary symptoms improved after weight loss, especially nocturia (p=0.001) and stress urinary incontinence (p=0.026). Menopause was the most significant predictive factor for persistence of stress urinary incontinence within six months of bariatric surgery (p=0.046). Self-reported outcomes and scores obtained in the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form, the Patient Global Impression of Improvement and the Visual Analogue Scale were associated with significant improvement (p=0.012, p=0.025, and p=0.002 respectively).

Conclusion:

Older women with larger waist circumference have a higher risk of developing stress urinary incontinence prior to bariatric surgery. Menopausal women are highly prone to persistent stress urinary incontinence, even after weight loss. Weight loss achieved through bariatric surgery improved stress urinary incontinence symptoms and mitigated related impacts on quality of life in the vast majority of women.

Keywords: Urinary incontinence, Bariatric surgery, Menopause

INTRODUCTION

Stress urinary incontinence (SUI) is a prevalent disease. In a national survey, SUI was estimated to affect 30 million adults in the United States, with a prevalence of 54% in women and 15% in men.⁽¹⁾ Stress urinary incontinence is a global health problem with considerable social and economic impacts, which affects patient quality of life and reduces productivity, leading to social isolation and depression.⁽²⁾

Obesity is a known risk factor for SUI. In epidemiologic studies, five-unit increments of body mass index (BMI) were associated with a 30% increase in severe urinary incontinence,⁽³^–⁵⁾ especially SUI.⁽⁶^–⁸⁾

Given obesity is a modifiable risk factor, weight loss within healthy limits may reduce SUI. Weight loss is a therapeutic intervention for patients with SUI.⁽³⁾ Low-calorie diets may result in weight loss (often around 7% to 10%) and improve SUI symptoms in obese women.⁽⁹⁾ Likewise, SUI improves in response to weight loss following bariatric surgery.⁽⁴^,¹⁰^,¹¹⁾ Obese patients tend to experience a 53 to 56% reduction in BMI within six months of bariatric surgery and may lose up to 74% of their initial body weight within two years.⁽¹²⁾

OBJECTIVE

METHODS

This prospective observational study was conducted at Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo São Paulo (SP), Brazil, in collaboration with Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP), Brazil, undergraduate/graduate programs. The sample comprised 46 women enrolled in the Bariatric Surgery Program offered by a philanthropic institution located in São Paulo, between 2015 and 2016.

This study was approved by the Institutional Review Board and Ethics Committee (protocol 2.076.379; approval CAAE: 56382216.5.0000.5479). Patients who did not accept to participate or failed to complete the protocol (n=2) were excluded, as well as one patient who died after surgery.

Remaining patients met the following institutional eligibility criteria for bariatric surgery: BMI higher than 40kg/m² or 35 to 40kg/m² and obesity-related comorbidities, age between 17 to 65 years, motivation to undergo surgery, possibility of life-long follow-up, sufficient cognitive ability to understand the procedure, lack of drug or alcohol addictions and multidisciplinary preoperative evaluation – psychology, psychiatry, nutrition, physical therapy and endocrinology.

Patients were enrolled in the study prior to hospital admission and were allowed to decide whether to participate on their own free will. Patients who consented to participate after being duly informed were asked to answer questionnaires and examined. Three women failed to properly fill out the questionnaires and were excluded from the study.

The sample included women scheduled for bariatric surgery who agreed to participate. Patients were examined in the preoperative unit the day before bariatric surgery, then within six months of surgery. All women were submitted to the Y-en-Roux gastric bypass bariatric procedure.

Examinations comprised history taking, physical examination (including bladder stress test) and the administration of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF),⁽¹³⁾ Patient Global Impression of Improvement (PGI-I)⁽¹⁴⁾ and Visual Analogue Scale (VAS) for satisfaction.⁽¹⁵⁾ All patients were evaluated by the same urologist. Selected variables included age, ethnicity, weight, height, BMI, waist circumference (cm) and gynecologic and obstetric history (including menopause, parity, miscarriages and newborn weight). Comorbidities and some habits, such as asthma, diabetes, hypertension and smoking were also investigated.

Urinary symptoms were actively investigated. These included storage symptoms such as SUI, urge, urge incontinence, mixed incontinence and nocturia, and voiding symptoms such as intermittent voiding, weak stream, maneuvers to reduce genital prolapse during micturition, and dyspareunia.

Stress urinary incontinence symptoms and their impact on patient´s quality of life were assessed using the ICIQ-UI SF validated for the Portuguese language. After this initial evaluation, urine leakage during the physical examination was interpreted as positive stress test. All women were examined in the supine and the orthostatic position. Valsalva maneuvers and the cough stress test were performed. Absence of urine leakage and a minimum of 200mL of voided urine after the examination were interpreted as negative test.

Only patients with incontinence complaints and leakage during physical examination received a diagnosis of SUI.⁽¹⁶⁾ Pelvic prolapses were classified using to the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system.⁽¹⁷⁾

The second evaluation, conducted within 6 months of surgery, followed the same sequence. Resolution of symptoms was assessed using the PGI-I and the VAS for satisfaction. Patient satisfaction regarding improvement of urinary symptoms was rated zero to ten. Subjective success was defined as patient perception of improvement (very much better or much better, PGI-I scores one and two, respectively) and VAS scores of eight or higher. Objective success was defined as absence of leakage during stress tests conducted with a minimum of 200mL of urine in the bladder.

After preliminary analysis of results, three groups were created according to SUI: Group A, with women without preoperative SUI; Group B, with women with preoperative diagnosis of SUI, who achieved postoperative resolution and Group C, women with preoperative SUI who did not achieve resolution.

Statistical analysis was conducted using SPSS, version 13.0 (SPSS for Mac OS X, SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Intergroup comparisons were performed using the Pearson's χ² test and Analysis of Variance (Anova). Statistical significance was set at p<0.05. Following adjustment for variables, selection was performed according to the Akaike information criterion (AIC).

RESULTS

The initial sample comprised 46 patients. Of these, three were excluded. The final sample comprised 43 women with a mean age of 41.4±9.8 years. Mean BMI decreased 25.1%, from 45.71±5.80kg/m² preoperatively to 34.32±3.48kg/m², postoperatively. Overall, 22 (51.2%) patients had a preoperative diagnosis of SUI. There was a 72.7% reduction in SUI within 6 months (p=0.021). However, six women did not achieve SUI resolution. The Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flowchart of patients is shown in figure 1.

Groups A comprised 21 women (48%). Groups B and C comprised 16 and six women (72.7% and 27.3% of women with preoperative incontinence, respectively). Demographics of the sample according to preoperative SUI status are shown in table 1.

Table 1. Associations between demographics and stress urinary incontinence before bariatric surgery.

Variable		No SUI (n=21)	SUI (n=22)	p value^*
Initial weight, kg		116.1±14.6	123.1±21.9	0.488
Ethnicity				0.242
	White	62 (13)	59 (13)
	Black	19 (4)	4.5 (1)
	Non-white	19 (4)	36.5 (8)
Age, years		36.9±8.23	45.7±9.28	0.002
Height, cm		161.0±6.66	161.4±7.08	0.884
BMI, kg/m²		44.4±4.16	47.0±6.90	0.189
Waist circumference, cm		124.0±10.7	135.0±19.6	0.041
Heaviest newborn weight, kg		3.43±0.73	4.07±0.85	0.056
Parity		1.23±1.01	2.09±2.18	0.397
Vaginal deliveries		0.52±0.83	1.181±1.33	0.155
C-section deliveries		0.61±0.72	1.27±1.21	0.293
Miscarriages		0.09±0.29	0.50±0.71	0.051
Menopause		14.3 (3)	40.9 (9)	0.061
Hypertension		47.6 (10)	59.1 (13)	0.452
Diabetes		23.8 (5)	31.8 (7)	0.559
Smoking		14.3 (3)	36.6 (8)	0.107
Asthma		0	18.1 (4)	0.993
Genital prolapse		0	18.1 (4)	0.993

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Results expressed as mean±standard deviation or n (%).

Pearson's χ² test and Mann-Whitney test.

SUI: stress urinary incontinence; BMI: body mass index.

Initial weight, ethnicity, height, BMI, larger newborns, parity, number of vaginal or C-section deliveries and miscarriages, menopause, hypertension, diabetes, smoking, asthma and genital prolapse did not differ among groups according to SUI status. Participants in the SUI group were older (p=0.024) and had larger waist circumference (p=0.048).

Prior to surgery, each additional year of age increased the risk of SUI by 11.8% (1.11; 95% of confidence interval – 95%CI: 1.04-1.20; p=0.009), whereas each one centimeter of gain in waist circumference increased the risk of SUI by 5.7% (1.05; 95%CI: 1.01-1.11; p=0.05).

Table 2 provides a comparison of symptoms prior to and after bariatric surgery.

Table 2. Symptoms before to and after bariatric surgery.

Symptoms	Preoperative (n=43)	Postoperative (n=43)	p value^*
Stress UI	22 (51)	11 (25)	0.026
Urge UI	20 (46)	12 (27)	0.118
Mixed UI	20 (46)	11 (25)	0.072
Nocturia	15 (34)	2 (4)	0.001
Voiding symptoms	14 (32)	6 (14)	0.074
Dyspareunia	4 (9)	0 (0)	0.124
ICIQ-UI SF	9.33 (21 points)	3.75 (21 points)	0.012

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Results expressed as n (%).

Pearson's χ² test.

UI: urinary incontinence; ICIQ-UI SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

Urinary symptoms improved after weight loss, particularly nocturia (p=0.001) and SUI (p=0.026).

Table 3 shows results of univariate and multivariate regressions employed to investigate factors associated with SUI persistence after surgery. Multivariate modeling was performed according to the AIC criteria for variable selection.

Table 3. Univariate and multivariate models for stress urinary incontinence persistence after surgery.

Variable	Univariate regression analysis		Multivariate regression analysis
Variable	OR (95%CI)	p value	OR (95%CI)	p value
Difference in weight	1.04 (0.95-1.14)	0.339
Age	1.27 (1.00-1.61)	0.041
Height	0.96 (0.83-1.10)	0.595
Difference in BMI	1.15 (0.90-1.46)	0.249
Difference in waist circumference	0.97 (0.87-1.08)	0.587
Heaviest newborn weight	1.68 (0.70-4.01)	0.242
Parity	1.46 (0.87-2.44)	0.147
Vaginal deliveries	2.51 (1.08-5.84)	0.031	6.68 (0.87-91.74)	0.157
C-section deliveries	0.63 (0.25-1.53)	0.310
Miscarriages	1.51 (0.43-5.25)	0.512
Menopause	15.0 (1.32-169.86)	0.029	12.71 (1.81-167.3)	0.046
Hypertension	16.46 (0.79-341.3)	0.070
Diabetes	3.00 (0.42-21.29)	0.272
Smoking	2.20 (0.32-14.97)	0.420
Asthma	3.50 (0.36-33.30)	0.276

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OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; BMI: body mass index.

Stress urinary incontinence persistence was significantly associated with age, vaginal deliveries and menopause (p=0.041, p=0.031 and p=0.029, respectively; univariate analysis). Multivariate analysis including vaginal deliveries and menopause in the model revealed significant associations between menopause and SUI persistence. SUI persistence was 12.7 times more likely in menopausal relative to non-menopausal women (OR: 12.72; 95%CI: 1.81-167.32, p=0.046).

Table 4 provides a comparative analysis of postoperative VAS, PGI-I and ICIQ-UI SF scores obtained by participants with a preoperative diagnosis of SUI, who achieved postoperative resolution (Group B) and those who did not achieve resolution (Group C).

Table 4. Comparisons between Group B (preoperative diagnosis of stress urinary incontinence with postoperative resolution) and C (preoperative diagnosis of stress urinary incontinence without postoperative resolution).

Variable	Group B	Group C	p value
VAS (8-10)	100 (16)	33.3 (2)	0.002
PGI-I (1-2)	87.5 (14)	33.3 (2)	0.025
ICIQ-UI SF	1.65±2.5	9.33±2.87	0.012

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Results expressed as n (%) or mean±standard deviation.

Pearson's χ² test.

VAS: Visual Analogue Scale; PGI-I: Patient Global Impression of Improvement; ICIQ-UI SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

The analysis of self-reported outcomes revealed better VAS (p=0.002), PGI-I (p=0.025) and ICIQ-UI SF (p=0.012) scores in Group B than in Group C. The frequency of subjective success according to VAS (scores eight to ten) was higher in Group B (100.0%) than in Group C (33.3%). Likewise, PGI-I scores one and two (very much better or much better) were more common in Group B (87.5%) than in Group C (33.3%). Finally, mean postoperative ICIQ-UI SF scores were significantly lower in Group B than in Group C (1.65 and 9.33 respectively).

DISCUSSION

The association between obesity and urinary incontinence is well known.⁽¹^,⁴^,¹⁰^,¹¹^,¹⁸⁾ As expected, 22 out of 43 women (51.1%) in this study were diagnosed with SUI. Weight loss is a well-established therapeutic approach for SUI and is recommended as a feasible and interesting strategy for these women.⁽³⁾ Previous studies have shown that modest (5% to 10%) weight loss translates into significant benefits for obese women with urinary incontinence.⁽⁹⁾ Women in this cohort experienced a weight loss of 25.1% in the first 6 months after bariatric surgery. Weight loss tends to be more dramatic during this period. However, operated patients can lose up to 74% of their initial body weight over the course of two years.⁽¹²⁾ This study contributed important findings. First, participants in the SUI group were older (p=0.024) and had larger waist circumference (p=0.048). Each additional year of age increased the risk of SUI by 11.8% (p=0.009). For every one centimeter of gain in waist circumference, the risk of developing SUI prior to surgery increased by 5.7% (p=0.05). The prevalence and severity of urinary incontinence increase with age. Population studies reveal a 30% to 40% prevalence of urinary incontinence among middle-aged women and a higher prevalence (up to 57%) in older women.⁽²^,⁴⁾However, studies controlling for other comorbidities suggested age is not an independent risk factor for incontinence. Higher levels of central adiposity and resultant increased abdominal pressure may be significant risk factors for SUI. For example, combined analysis of BMI and waist circumference in 2,702 women aged 42 to 52 years revealed an increased risk for prevalence of SUI with every one centimeter of gain in waist circumference (OR=1.04; 95%CI: 1.02-1.06), but not with unit increments of BMI (OR=0.99; 95%CI: 0.95-1.04).⁽⁵⁾

Secondly, SUI decreased significantly within 6 months of bariatric surgery. In this cohort, 51.1% of women had a preoperative diagnosis of SUI. However, only 14% failed to achieve incontinence resolution within 6 months of surgery (p=0.021), a resolution rate of 72.7%. Urinary symptoms also improved, particularly SUI (51% to 25%; p=0.026) and nocturia (34% to 4%; p=0.001). Findings of this study are congruent with those reported by other authors (SUI resolution rate ranging from 80 to 92% after significant weight loss).⁽⁸^,¹⁰^,¹¹⁾

Thirdly, patient quality of life improved. International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form scores decreased by 85.3% in women achieving SUI resolution (7.68 points lower relative to women who did not achieve resolution on average). Weight loss has a significant impact on quality of life and correlations with urodynamic findings have been reported.⁽¹⁰^,¹⁹⁾ Patient Global Impression of Improvement and VAS for satisfaction scores revealed improvement of reported symptoms (p=0.025 and p=0.002), suggesting improvements in overall well-being, not only due to weight loss, but also to indirect gains such as SUI resolution.⁽¹⁴^,¹⁶⁾ The opposite is also true: quality of life/satisfaction scores were 2.5 points lower (p=0.004) among women who did not achieve SUI resolution.⁽¹⁵⁾ Therefore, occurrence of SUI after weight loss is expected to promote even greater improvement in quality of life.

Fourthly, important predictors of SUI outcomes after weight loss were identified in this study. Persistence of SUI was significantly associated with age, vaginal delivery and menopause (p=0.041, p=0.031 and p=0.029, respectively; univariate analysis), but menopause was the most significant predictor of SUI persistence within six months of bariatric surgery (multivariate analysis). Persistence of SUI after surgery was 2.7 times more likely in menopausal than in non-menopausal women (p=0.046). Menopause was associated with an increased risk of SUI. However, age and menopause are closely related, and age is a well-known factor for SUI: the risk of SUI is 1.8-fold higher in women aged 50 years relative to women aged 40 years.⁽⁴⁾Age- and menopause-related persistence of SUI after weight loss results from low serum testosterone levels and sarcopenia. Fast and excessive weight loss may lead to sarcopenia. Low serum testosterone levels are associated with a higher risk of incontinence in women, given the contribution of pelvic muscles to urethral support and the anabolic effects of androgens on skeletal muscle.⁽²⁰^,²¹⁾ Testosterone replacement may improve the prognosis of SUI patients. However, associations between SUI and low serum testosterone levels have not been well-established to date. Age may also affect pelvic floor integrity, leading to urethral hypermobility and intrinsic sphincter deficiency in response to loss of muscle tone and thinning of the urethral mucosa.

This may impair urethral closure, leading to urine leakage during episodes of increased abdominal pressure (sneezing, coughing etc.).⁽¹⁶^,¹⁷^,²¹⁾

Finally, this study failed to reveal correlations between the magnitude of weight loss and postoperative SUI (p=0.33). Stress urinary incontinence appears to be multifactorial in obese women. Similar findings have been reported in previous studies with longer follow-up.⁽¹⁰^,¹¹⁾

This study has some limitations. Sample size was relatively small and follow-up was short. However, findings of this study provide insights into how to gauge expectations prior to bariatric surgery and may assist in the identification of candidates who are more likely to require additional procedures to control SUI.

CONCLUSION

In conclusion, older women with larger waist circumference have a higher risk of developing stress urinary incontinence prior to bariatric surgery. This type of urinary incontinence tends to persist in menopausal women in spite of weight loss. Weight loss achieved through bariatric surgery improves stress urinary incontinence symptoms, and reduces the impacts on quality of life in the vast majority of women.

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Einstein (Sao Paulo). 2021 Mar 9;19:eAO5701. [Article in Portuguese]

Impacto da cirurgia bariátrica em pacientes com incontinência urinária de esforço

Antônio Flávio Silva Rodrigues ^1,^✉, Fernando Korkes ¹, Danielle de Sá Dantas Bezerra ², Wilson Rodrigues de Freitas Júnior ², Luís Gustavo Morato de Toledo ²

RESUMO

Objetivo:

Examinar as variáveis epidemiológicas, antropométricas e clínicas associadas à incontinência urinária de esforço em mulheres obesas antes e após a cirurgia bariátrica e identificar fatores preditivos da resolução desse tipo de incontinência.

Métodos:

Estudo observacional prospectivo com mulheres de um programa de cirurgia bariátrica, realizado entre 2015 e 2016. As pacientes responderam ao International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form, à Clinical Global Impression-Improvement e à Escala Visual Analógica, sendo submetidas ao exame físico e ao teste de incontinência antes e 6 meses após cirurgia bariátrica.

Resultados:

Completaram o estudo 43 mulheres. Houve redução de 72,7% na incontinência urinária de esforço (p=0,021). Fatores preditivos para o diagnóstico pré-operatório da incontinência urinária incluíram idade (p=0,024) e circunferência abdominal (p=0,048). Todos os sintomas urinários demonstraram melhora após perda de peso, notadamente noctúria (p=0,001) e incontinência urinária de esforço (p=0,026). A menopausa foi o fator mais crítico para predizer a persistência da incontinência urinária de esforço 6 meses após a cirurgia bariátrica (p=0,046). Os resultados relatados do International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form, da Patient Global Impression of Improvement e da Escala Visual Analógica tiveram melhora significativa (p=0,012, p=0,025, p=0,002, respectivamente).

Conclusão:

Mulheres idosas e com maior circunferência abdominal têm maior risco de desenvolver incontinência urinária de esforço antes da cirurgia. Mulheres na menopausa são fortemente propensas a persistir com a incontinência urinária de esforço, mesmo após a perda de peso. A perda de peso após a cirurgia bariátrica melhora os sintomas de incontinência urinária de esforço e seus impactos na qualidade de vida na maioria das mulheres.

Descritores: Incontinência urinária, Cirurgia bariátrica, Menopausa

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma doença prevalente. Em uma enquete nacional, foi estimado que ela afeta 30 milhões de adultos nos Estados Unidos, com prevalência de 54% em mulheres e de 15% em homens.⁽¹⁾ Trata-se de um problema global de saúde, com impactos sociais e econômicos consideráveis, que afeta a qualidade de vida e reduz a produtividade, levando ao isolamento e à depressão.⁽²⁾

A obesidade é um fator de risco conhecido para IUE. Em estudos epidemiológicos, incrementos de cinco unidades no índice de massa corporal (IMC) foram associados a aumento de 30% da incontinência urinária grave,⁽³^–⁵⁾ principalmente IUE.⁽⁶^–⁸⁾

Como a obesidade é um fator de risco modificável, a perda de peso dentro de limites saudáveis pode reduzir a IUE. A perda de peso é uma intervenção terapêutica para pacientes com IUE.⁽³⁾ Dietas de baixo teor calóricopodem resultar em perda de peso (geralmente em torno de 7% a 10%) e na melhora dos sintomas de IUE em mulheres obesas.⁽⁹⁾ Analogamente, a IUE melhora em reposta à perda de peso após a cirurgia bariátrica.⁽⁴^,¹⁰^,¹¹⁾ Pacientes obesos tendem a apresentar redução de 53% a 56% do IMC dentro de 6 meses após a cirurgia bariátrica e podem perder até 74% de seu peso inicial dentro de 2 anos.⁽¹²⁾

OBJETIVO

MÉTODOS

Este estudo observacional prospectivo foi realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em São Paulo (SP), em colaboração com a Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP), pelos programas de graduação e pós-graduação. A amostra incluiu 46 mulheres inscritas no Programa de Cirurgia Bariátrica oferecido por uma instituição filantrópica localizada em São Paulo, entre 2015 e 2016.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, com parecer 2.076.379; aprovação CAAE: 56382216.5.0000.5479. As pacientes que não concordaram em participar ou não completaram o protocolo (n=2) foram excluídas, assim como uma que foi a óbito após a cirurgia.

As pacientes restantes atenderam aos seguintes critérios institucionais de elegibilidade: IMC acima de 40kg/m² ou de 35 a 40kg/m² e comorbidades relacionadas à obesidade, idade entre 17 e 65 anos, motivação para passar pela cirurgia, possibilidade de seguimento vitalício, capacidade cognitiva suficiente para entender o procedimento, ausência de vício em drogas ou álcool e avaliação pré-operatória multidisciplinar (psicologia, psiquiatria, nutrição, fisioterapia e endocrinologia).

As pacientes foram incluídas no estudo antes da internação hospitalar e optaram voluntariamente por participar ou não. As que concordam em participar após o fornecimento das devidas informações foram convidadas a responder a questionários, tendo sido examinadas. Três mulheres que não preencheram corretamente os questionários foram excluídas do estudo.

A amostra incluiu mulheres aguardando cirurgia bariátrica que concordaram em participar. As pacientes foram examinadas na unidade pré-operatória no dia anterior à cirurgia bariátrica e 6 meses após a cirurgia. Todas elas foram submetidas ao procedimento bariátrico de bypass gástrico em Y de Roux.

Os exames incluíram anamnese, exame físico com teste de estresse da bexiga e administração dos questionários International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF),⁽¹³⁾ Patient Global Impression of Improvement (PGI-I)⁽¹⁴⁾ e Escala Visual Analógica (EVA) para satisfação.⁽¹⁵⁾ Todas as pacientes foram avaliadas pelo mesmo urologista. As variáveis selecionadas foram idade, etnia, peso, altura, IMC, circunferência abdominal (cm) e histórico ginecológico e obstétrico (incluindo menopausa, paridade, abortos e peso do recém-nascido). Comorbidades e hábitos como asma, diabetes, hipertensão e tabagismo também foram investigados.

Os sintomas urinários foram investigados ativamente e incluíram manifestações relacionadas ao armazenamento, como IUE, urgência, incontinência de urgência, incontinência mista e noctúria, além de sintomas urinários, como jato intermitente, fluxo fraco, manobras para diminuir o prolapso genital durante a micção e dispareunia.

O ICIQ-UI SF validado para o português foi utilizado para avaliar os sintomas de IUE e o respectivo impacto sobre a qualidade de vida das pacientes. Após a avaliação inicial, a perda de urina durante o exame físico caracterizou resultado positivo no teste de estresse. Todas as mulheres foram examinadas na posição supinada e ortostática. As manobras de Valsalva e de tosse foram realizadas. A ausência de perda de urina com pelo menos 200mL de jato após o exame foi interpretada como resultado negativo no teste.

O diagnóstico de IUE foi limitado a pacientes com queixas de incontinência e perda de urina durante o exame físico.⁽¹⁶⁾ Os prolapsos pélvicos foram classificados de acordo com o sistema Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q).⁽¹⁷⁾

A segunda avaliação, realizada 6 meses após a cirurgia, seguiu a mesma sequência. A resolução dos sintomas foi avaliada empregando-se o PGI-I e a EVA para satisfação. A satisfação das pacientes quanto à melhora dos sintomas urinários foi graduada de zero a dez. O sucesso subjetivo foi definido como percepção de melhora por parte das pacientes (extremamente melhor ou muito melhor, escores PGI-I um e dois, respectivamente) e escores de oito ou superiores na EVA. O sucesso objetivo foi definido como ausência de perda de urina durantes os testes de estresse conduzidos com um mínimo de 200mL de urina na bexiga.

Após a análise preliminar dos resultados, três grupos foram criados, de acordo com a IUE: Grupo A, mulheres sem IUE pré-operatória; Grupo B, de mulheres com IUE pré-operatória e com resolução pós-operatória e Grupo C, de mulheres com IUE pré-operatória e sem resolução.

A análise estatística foi realizada por meio de software SPSS, versão 13.0 (SPSS para Mac OS X, SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Os grupos foram comparados empregando-se o teste do χ² de Pearson e a Análise de Variância (Anova). O nível de significância estabelecido foi de p<0,05. Após o ajuste das variáveis, a seleção foi realizada com base no critério de informação de Akaike (AIC).

RESULTADOS

A amostra inicial incluiu 46 pacientes. Destas, três foram excluídas, restando uma amostra de 43 mulheres com média de idade de 41,4±9,8 anos. O IMC médio diminuiu em 25,1%, passando de 45,71±5,80kg/m², antes da cirurgia, para 34,32±3,48kg/m², no pós-operatório. Ao todo, 22 (51,2%) pacientes foram diagnosticadas com IUE antes da cirurgia. A ocorrência de IUE caiu 72,7% dentro de 6 meses (p=0,021). Entretanto, a incontinência persistiu em seis mulheres. O fluxograma Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) das pacientes encontra-se ilustrado na figura 1.

O Grupo A incluiu 21 mulheres (48%). Os Grupos B e C incluíram 16 e seis mulheres (72,7% e 27,3% das mulheres com incontinência pré-operatória, respectivamente). Os parâmetros demográficos da amostra, de acordo com as características de IUE pré-operatória, encontram-se descritos na tabela 1.

Tabela 1. Associações entre parâmetros demográficos e incontinência urinária de esforço antes da cirurgia bariátrica.

Variável		Sem IUE (n=21)	IUE (n=22)	Valor de p^*
Peso inicial, kg		116,1±14,6	123,1±21,9	0,488
Etnia				0,242
	Branca	62 (13)	59 (13)
	Negra	19 (4)	4,5 (1)
	Não branca	19 (4)	36,5 (8)
Idade, anos		36,9±8,23	45,7±9,28	0,002
Altura		161,0±6,66	161,4±7,08	0,884
IMC, kg/m²		44,4±4,16	47,0±6,90	0,189
Circunferência abdominal, cm		124,0±10,7	135,0±19,6	0,041
Maior peso do recém- nascido, kg		3,43±0,73	4,07±0,85	0,056
Paridade		1,23±1,01	2,09±2,18	0,397
Partos vaginais		0,52±0,83	1,181±1,33	0,155
Partos por cesariana		0,61±0,72	1,27±1,21	0,293
Abortos		0,09±0,29	0,50±0,71	0,051
Menopausa		14,3 (3)	40,9 (9)	0,061
Hipertensão		47,6 (10)	59,1 (13)	0,452
Diabetes		23,8 (5)	31,8 (7)	0,559
Tabagismo		14,3 (3)	36,6 (8)	0,107
Asma		0	18,1 (4)	0,993
Prolapso genital		0	18,1 (4)	0,993

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Resultados expressos por média±desvio-padrão ou n (%).

Testes do χ² de Pearson e teste de Mann-Whitney.

IUE: incontinência urinária de esforço; IMC: índice de massa corporal.

As variáveis peso inicial, etnia, altura, IMC, maior peso do recém-nascido, paridade, número de partos vaginais ou por cesariana e abortos, menopausa, hipertensão, diabetes, tabagismo, asma e prolapso genital não diferiram entre os grupos de acordo com as manifestações de IUE. A participantes do grupo IUE eram mais velhas (p=0,024) e tinham circunferência abdominal maior (p=0,048).

Antes da cirurgia, cada ano adicional de idade aumentou o risco de IUE em 11,8% (1,11); intervalo de confiança de 95% – IC95%: 1,04-1,20; p=0,009), enquanto cada centímetro adicional de circunferência abdominal aumentou o risco de IUE em 5,7% (1,05; IC95%: 1,01-1,11; p=0,05).

A tabela 2 apresenta uma comparação dos sintomas antes e depois da cirurgia bariátrica.

Tabela 2. Sintomas antes e depois da cirurgia bariátrica.

Sintomas	Pré-operatório (n=43)	Pós-operatório (n=43)	Valor de p^*
IU de esforço	22 (51)	11 (25)	0,026
IU de urgência	20 (46)	12 (27)	0,118
IU mista	20 (46)	11 (25)	0,072
Noctúria	15 (34)	2 (4)	0,001
Sintomas de micção	14 (32)	6 (14)	0,074
Dispareunia	4 (9)	0 (0)	0,124
ICIQ-UI SF	9,33 (21 pontos)	3,75 (21 pontos)	0,012

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Resultados expressos como n (%).

Teste do χ² de Pearson.

IU: incontinência urinária; ICIQ-UI SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

Os sintomas urinários melhoraram após a perda de peso, principalmente a noctúria (p=0,001) e a IUE (p=0,026).

A tabela 3 mostra os resultados das regressões univariada e multivariadas empregadas para investigar fatores associados à persistência da IUE após a cirurgia. A modelagem multivariada foi realizada de acordo com os critérios AIC para seleção de variáveis.

Tabela 3. Modelos de análise univariada e multivariada empregados para persistência da incontinência urinária de esforço após a cirurgia.

Variável	Análise de regressão univariada		Análise de regressão multivariada
Variável	RC (IC95%)	Valor de p	RC (IC95%)	Valor de p
Diferença de peso	1,04 (0,95-1,14)	0,339
Idade	1,27 (1,00-1,61)	0,041
Altura	0,96 (0,83-1,10)	0,595
Diferença de IMC	1,15 (0,90-1,46)	0,249
Diferença de circunferência abdominal	0,97 (0,87-1,08)	0,587
Maior peso de recém-nascido	1,68 (0,70-4,01)	0,242
Paridade	1,46 (0,87-2,44)	0,147
Partos vaginais	2,51 (1,08-5,84)	0,031	6,68 (0,87-91,74)	0,157
Partos por cesarianas	0,63 (0,25-1,53)	0,310
Abortos	1,51 (0,43-5,25)	0,512
Menopausa	15,0 (1,32-169,86)	0,029	12,71 (1,81-167,3)	0,046
Hipertensão	16,46 (0,79-341,3)	0,070
Diabetes	3,00 (0,42-21,29)	0,272
Tabagismo	2,20 (0,32-14,97)	0,420
Asma	3,50 (0,36-33,30)	0,276

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RC: razão de chances; IC95%: intervalo de confiança de 95%; IMC: índice de massa corporal.

A persistência da IUE mostrou-se significativamente associada a idade, parto vaginal e menopausa (p=0,041, p=0,031 e p=0,029, respectivamente; análise univariada). A análise multivariada com a inclusão de partos vaginais e menopausa no modelo revelou associações significantes entre menopausa e persistência da IUE, sendo a persistência 12,7 vezes mais provável em mulheres que estavam na menopausa do que nas demais (RC: 12,72; IC95%: 1,81-167,32; p=0,046).

A tabela 4 mostra a análise comparativa dos escores obtidos na EVA, no PGI-I e no ICIQ-UI SF pelas participantes diagnosticadas com IUE pré-operatória, que atingiram a resolução (Grupo B) e as que não atingiram a resolução (Grupo C).

Tabela 4. Comparações entre os Grupos B (incontinência urinária de esforço pré-operatória com resolução pós-operatória) e C (incontinência urinária de esforço sem resolução pós-operatória).

Variável	Grupo B	Grupo C	Valor de p
EVA (8-10)	100 (16)	33,3 (2)	0,002
PGI-I (1-2)	87,5 (14)	33,3 (2)	0,025
ICIQ-UI SF	1,65±2,5	9,33±2,87	0,012

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Resultados expressos por n (%) ou média±desvio-padrão.

Teste do χ² de Pearson.

EVA: Escala Visual Analógica; PGI-I: Patient Global Impression of Improvement; ICIQ-UI SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

A análise dos desfechos autorrelatados revelou melhora nos escores obtidos na EVA (p=0,002), no PGI-I (p=0,025) e no ICIQ-UI SF (p=0,012) nos Grupos B e C. A frequência de sucesso subjetivo segundo a EVA (escores oito a dez) foi mais alta no Grupo B (100,0%) do que no Grupo C (33,3%). De modo semelhante, escores PGI-I um e dois (extremamente melhor e muito melhor) foram mais frequentes no Grupo B (87,5%) do que no C (33,3%). Finalmente, a média dos escores ICIQ-UI SF pós-operatórios foi significativamente mais baixa no Grupo B do que no C (1,65 e 9,33, respectivamente).

DISCUSSÃO

A associação entre a obesidade e a incontinência urinária é bem conhecida.⁽¹^,⁴^,¹⁰^,¹¹^,¹⁸⁾ Conforme esperado, 22 de 43 mulheres (51,1%) neste estudo foram diagnosticadas com IUE. A perda de peso constitui abordagem terapêutica bem-estabelecida para a IUE e é recomendada como estratégia viável e interessante para essas mulheres.⁽³⁾ Estudos prévios mostraram que perdas modestas de peso (de 5% a 10%) se traduzem em benefícios importantes para mulheres obesas com incontinência urinária.⁽⁹⁾ Nesta coorte, as mulheres apresentaram perda de peso de 25,1% nos primeiros 6 meses após a cirurgia bariátrica. A perda de peso tende a ser mais acentuada nesse período. Entretanto, os pacientes operados podem perder até 74% do peso inicial ao longo de 2 anos.⁽¹²⁾Este estudo aportou achados interessantes. Em primeiro lugar, as participantes do grupo IUE eram mais velhas (p=0,024) e tinham circunferência abdominal maior (p=0,048). Para cada ano adicional de idade, o risco de IUE aumentou 11,8% (p=0,009). Cada centímetro de ganho de circunferência abdominal se traduziu em aumento de 5,7% (p=0,05) do risco de IUE antes da cirurgia. A prevalência e a gravidade da incontinência urinária aumentam com a idade. Estudos populacionais revelam uma prevalência de incontinência de 30% a 40% entre mulheres de meia-idade e prevalência mais alta (de até 57%) em mulheres mais velhas.⁽²^,⁴⁾ Entretanto, estudos controlados para outras comorbidades sugeriram que a idade não é um fator de risco independente para incontinência. Níveis elevados de adiposidade central e aumento resultante da pressão intra-abdominal podem ser fatores de risco importantes par a IUE. Por exemplo, a análise combinada do IMC e da circunferência abdominal de 2.702 mulheres com idade entre 42 e 45 anos revelou aumento do risco de prevalência de IUE com cada centímetro de ganho de circunferência abdominal (RC=1,04; IC95%: 1,02-1,06), mas não incrementos unitários do IMC (RC=0,99; IC95%: 0,95-1,04).⁽⁵⁾

Em segundo lugar, a IUE diminuiu de forma significante nos primeiros 6 meses após a cirurgia bariátrica. Nesta coorte, 51,1% das mulheres tinham diagnóstico pré-operatório de IUE. Entretanto, apenas 14% deixaram de atingir a resolução da incontinência 6 meses após a cirurgia (p=0,021), com índice de resolução de 72,7%. Os sintomas urinários também melhoraram, principalmente a IUE (de 51% para 25%; p=0,026) e a noctúria (de 34% para 4%; p=0,001). Os achados deste estudo refletem os relatados por outros autores (índice de resolução da IUE de 80% a 92% após perda significativa de peso).⁽⁸^,¹⁰^,¹¹⁾

Em terceiro lugar, a qualidade de vida das pacientes melhorou. Os escores do ICIQ-UI SF diminuíram em 85,3% entre as mulheres que atingiram a resolução (7,68 pontos mais baixos do que entre mulheres que não atingiram a resolução, em média). A perda de peso tem impacto importante sobre a qualidade de vida, e correlações com achados urodinâmicos foram relatadas.⁽¹⁰^,¹⁹⁾ Os escores obtidos no PGI-I e na EVA para satisfação revelaram melhora dos sintomas relatados (p=0,025 e p=0,002), sugerindo melhora do bem-estar geral, não apenas devido à perda de peso, mas também devido a ganhos indiretos, como a resolução da IUE.⁽¹⁴^,¹⁵⁾ O oposto também se verifica: os escores de qualidade de vida/satisfação foram 2,5 pontos mais baixos (p=0,004) entre as mulheres que não atingiram a resolução da IUE.⁽¹⁵⁾ Portanto, espera-se que a ocorrência da IUE após a perda de peso se traduza em melhora ainda maior da qualidade de vida.

Em quarto lugar, preditores importantes do desfecho da IUE após a perda de peso foram identificados neste estudo. A persistência da IUE mostrou-se significantemente associada à idade, ao parto vaginal e à menopausa (p=0,041, p=0,031 e p=0,029, respectivamente; análise univariada), porém a menopausa foi o principal preditor da persistência da IUE 6 meses após a cirurgia bariátrica (análise multivariada). A persistência da IUE após a cirurgia foi 2,7 vezes mais provável nas mulheres que estavam na menopausa do que nas que não estavam (p=0,046). A menopausa mostrou-se associada a maior risco de IUE. Entretanto, a idade e a menopausa são estreitamente relacionadas, e a idade é um fator bem conhecido para IUE: o risco de IUE é 1,8 vez mais alto em mulheres acima dos 50 anos do que em mulheres de 40 anos.⁽⁴⁾ A persistência da IUE associada à idade e à menopausa após a perda de peso resulta dos baixos níveis séricos de testosterona e da sarcopenia. A perda de peso rápida e excessiva pode causar sarcopenia. A relação entre níveis séricos baixos de testosterona e risco mais elevado de incontinência em mulheres se deve à contribuição da musculatura pélvica para a sustentação da uretra e aos efeitos anabólicos dos androgênios sobre a musculatura esquelética.⁽²⁰^,²¹⁾ A reposição de testosterona pode melhorar o prognóstico das pacientes que sofrem de IUE. Entretanto, a associação entre a IUE e os baixos níveis séricos de testosterona ainda não foi bem estabelecida. A idade também pode afetar a integridade do assoalho pélvico, causando hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana intrínseca, devido à perda de tônus muscular e ao adelgaçamento da mucosa da uretra.

Isso pode levar ao fechamento incompleto da uretra e à perda de urina durante episódios de aumento da pressão abdominal (espirros, tosse etc.).⁽¹⁶^,¹⁷^,²¹⁾

Finalmente, não foram encontradas correlações entre a magnitude da perda de peso e a IUE pós-operatória neste estudo (p=0,33). A IUE parece ser multifatorial em mulheres obesas. Achados semelhantes foram relatados em estudos prévios com seguimento mais longo.⁽¹⁰^,¹¹⁾

Este estudo tem algumas limitações. A amostra foi relativamente pequena e o seguimento, curto. Entretanto, os achados encontrados podem ser úteis para dosar as expectativas antes da cirurgia bariátrica e identificar candidatas com maior chance de necessitar de procedimentos adicionais para controlar a IUE.

CONCLUSÃO

Em conclusão, mulheres mais velhas e com circunferência abdominal maior têm mais risco de desenvolver incontinência urinária de esforço antes da cirurgia bariátrica. Esse tipo de incontinência tende a persistir em mulheres na menopausa, apesar da perda de peso. A perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica melhora os sintomas de incontinência urinária de esforço e diminui o impacto sobre a qualidade de vida na maioria das mulheres.

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PERMALINK

Impact of bariatric surgery in patients with stress urinary incontinence

Antônio Flávio Silva Rodrigues

Fernando Korkes

Danielle de Sá Dantas Bezerra

Wilson Rodrigues de Freitas Júnior

Luís Gustavo Morato de Toledo

ABSTRACT

Objective:

Methods:

Results:

Conclusion:

INTRODUCTION

OBJECTIVE

METHODS

RESULTS

Figure 1. Consolidated Standards of Reporting Trials flowchart of patients over the course of the experimental period, from 2015 to 2016.

Table 1. Associations between demographics and stress urinary incontinence before bariatric surgery.

Table 2. Symptoms before to and after bariatric surgery.

Table 3. Univariate and multivariate models for stress urinary incontinence persistence after surgery.

Table 4. Comparisons between Group B (preoperative diagnosis of stress urinary incontinence with postoperative resolution) and C (preoperative diagnosis of stress urinary incontinence without postoperative resolution).

DISCUSSION

CONCLUSION

REFERENCES

Impacto da cirurgia bariátrica em pacientes com incontinência urinária de esforço

Antônio Flávio Silva Rodrigues

Fernando Korkes

Danielle de Sá Dantas Bezerra

Wilson Rodrigues de Freitas Júnior

Luís Gustavo Morato de Toledo

RESUMO

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusão:

INTRODUÇÃO

OBJETIVO

MÉTODOS

RESULTADOS

Figura 1. Fluxograma Consolidated Standards of Reporting Trials das pacientes ao longo do período experimental, de 2015 a 2016.

Tabela 1. Associações entre parâmetros demográficos e incontinência urinária de esforço antes da cirurgia bariátrica.

Tabela 2. Sintomas antes e depois da cirurgia bariátrica.

Tabela 3. Modelos de análise univariada e multivariada empregados para persistência da incontinência urinária de esforço após a cirurgia.

Tabela 4. Comparações entre os Grupos B (incontinência urinária de esforço pré-operatória com resolução pós-operatória) e C (incontinência urinária de esforço sem resolução pós-operatória).

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

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