Pneumonie im hohen Lebensalter

Abstract

Pneumonia is a common and severe disease in older people. In this group of patients pneumonia is among the four most frequent diseases leading to death. The diagnosis can often be difficult due to an atypical clinical presentation. Therefore, pneumonia should always be considered as the cause of any deterioration in an older person. Geriatric problems, such as frailty, physical and psychological limitations should be recorded as well as the social situation, as all these factors are of prognostic importance. Pneumonia acquired in a nursing home or by people in need of long-term care has a less favorable prognosis. Although this type of pneumonia is considered to be community acquired, special attenion is required. The treatment of pneumonia does not fundamentally differ from the treatment of younger patients but should take special situations into account, such as the patient’s wishes documented in a living will when planning therapy. Older people in particular often show atypical clinical pictures with a coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Therefore, in any acute change in the health condition of an older person COVID-19 should be considered.

Als alt gilt ein Mensch nach der WHO(Weltgesundheitsorganisation)-Konvention dann, wenn er ein Lebensalter von wenigstens 65 Jahren erreicht hat. Das kalendarische Alter ist jedoch kein brauchbarer Parameter, um medizinische Entscheidungen oder Maßnahmen zu begründen, da gesundheitliche und geriatrische Probleme wie Gebrechlichkeit, kognitive und funktionelle Einschränkungen bei älteren Menschen eine hohe interindividuelle Varianz zeigen. Alltagsfunktionalität, Selbstversorgungsfähigkeit, Hirnleistung, Komorbiditäten, Polypharmazie und die soziale Situation einschließlich getroffener Verfügungen sind für das Management und die Prognose jeder Erkrankung im höheren Lebensalter viel relevanter [62] und werden durch ein geriatrisches Assessment erfasst [8].

Epidemiologie und Prognose der Pneumonie im höheren Lebensalter

Die Pneumonie ist bei älteren Menschen die vierthäufigste zum Tode führende Erkrankung und die häufigste zum Tode führende Infektionskrankheit [61].

Ältere Menschen sind für eine Pneumonie prädisponiert, da mit dem Alter die unspezifische (nasale mukoziliäre Clearance, Schleimhautbarriere, Phagozytose Aktivität der Leukozyten [47]) und die spezifische Abwehrleistung der Lunge (Aktivität des spezifischen Immunsystems) sinken [1, 26, 40].

Weiterhin akkumulieren mit dem Lebensalter die Risikofaktoren für eine Pneumonie [40]. Als Risikofaktoren für eine ambulant erworbene Pneumonie gelten Erkrankungen von Lunge, Niere, Leber oder Herz, Diabetes mellitus, Unterernährung, ungewollter Gewichtsverlust, funktionelle Einschränkungen, Rauchen, Schluckstörungen, Bettlägerigkeit, Gebrechlichkeit (Frailty), Mikro- und Makroaspiration sowie der Gebrauch von Psychopharmaka oder Magensäurehemmern [23, 25, 31, 65].

Mit dem Lebensalter akkumulieren die Risikofaktoren für eine Pneumonie

Der funktionelle Status sollte systematisch erfragt und bestimmt werden, denn eine Pneumonie prädisponiert für einen schwereren Verlauf und ist mit einem signifikant höheren Risiko für einen weiteren Funktionsverlust assoziiert [48]. Die Mortalität beträgt nach 1 Jahr für selbstständige ältere Menschen 23 %, bei funktionellen Einschränkungen steigt diese auf über 50 % [48].

Aber auch die Selbstversorgungsfähigkeit kann im Verlauf einer Pneumonie verloren gehen und Pflegebedürftigkeit auslösen. Gerade Menschen mit zuvor bestehenden Einschränkungen sind als vulnerable Patienten eine Hochrisikogruppe. So zeigte diese vulnerable Gruppe z. B. eine mit 68 % signifikant höhere Delirinzidenz als eine gleichaltrige Vergleichsgruppe ohne Gebrechlichkeit [2].

Die Therapie mit Neuroleptika verdoppelt das Pneumonierisiko. Dieses Risiko ist in den ersten Wochen nach Therapiebeginn am höchsten, sinkt im weiteren Verlauf der Behandlung, bleibt aber dauerhaft erhöht [33]. Als weitere Risikofaktoren für eine Pneumonie gelten männliches Geschlecht (OR [Odds Ratio] 3,2), inhalative oder orale Immunsuppressiva (OR 2,5), Magensäurehemmer (OR 1,5), Benzodiazepine (OR 1,1), retardierte Opioide (OR 3,4), Diuretika (OR 2,2), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (OR 3,4), COPD („chronic obstructive pulmonary disease“) (OR 3,2), Bronchialkarzinom (OR 3,0), Diabetes mellitus (OR 1,5), wiederholte Krankenhausaufenthalte (OR 3,5), Gebrechlichkeit (OR 2,8) und Polypharmazie (OR 3,1) [12].

Ein Teil dieser Risikofaktoren kann durch ein geriatrisches Assessment schon im Vorfeld erkannt und dann auch behandelt werden. Hierzu gehören die Prüfung, das Erkennen und Behandeln von Schluckstörungen, Frailty, Sarkopenie und Immobilität, ein Medikamentencheck bei Polypharmazie und rationales Deprescribing [9, 37]. Gerade eine Schluckstörung findet sich bei 14–35 % bei zu Hause lebenden älteren Menschen und bei 50 % der Heimbewohner, wird aber zu häufig übersehen [53].

Die Inzidenz der ambulant erworbenen Pneumonie („community-aquired pneumonia“ [CAP]) erreicht bei den über 85-Jährigen 5 % [24]. Bei älteren Menschen (65+) beträgt die Notwendigkeit einer Krankenhausaufnahme aufgrund einer Pneumonie etwa 2 % pro Jahr [2]. Wobei mehr als die Hälfte der mit einer CAP stationär aufgenommenen Menschen älter als 65 Jahre sind [50].

Die Mortalität beträgt bei Patienten, die aufgrund einer CAP hospitalisiert werden müssen, 10–25 %, wobei Lebensalter und Komorbiditäten relevante Prädiktoren sind [19]. So steigt die 30-Tage-Mortalität von 7,2 % bei den 65- bis 74-Jährigen auf 13,5 % bei den 75- bis 84-Jährigen und beträgt bei den über 85-Jährigen 23,5 % [52]. Die Mortalität betrifft mit 90 % überwiegend alte Menschen [16, 34]. Indikatoren für eine ernste Prognose sind fehlendes Fieber, Verwirrtheit, Tachypnoe und Schock.

Patienten mit Frailty und Pneumonie haben im Vergleich zu Gleichaltrigen ohne Frailty eine signifikant höher Mortalität nach 30 Tagen (OR 3,0; 95 %-CI [Konfidenzintervall] 2,9–3,2 p < 0,001), einen längeren Krankenhausaufenthalt und eine signifikant höhere Rate an Wiederaufnahmen im Krankenhaus (OR 2,8; 95 %-CI: 2,7–2,9, p < 0,01) [34].

Zu den ambulant erworbenen Pneumonien zählen auch die im Pflegeheim erworbene Pneumonie („nursing home-acquired pneumonia“ [NHAP]) und die im Rahmen einer chronischen gesundheitlichen Versorgung erworbene Pneumonie („healthcare-associated pneumonia“ [HCAP]). Die Keimspektren und das Management von NHAP und HCAP unterscheiden sich wahrscheinlich, was bei der kalkulierten Antibiotikatherapie berücksichtigt werden muss [17]. Die Letalität von NHAP und HCAP ist aufgrund von Komorbiditäten sowie funktionellen und kognitiven Einschränkungen höher [18, 42].

Diagnosestellung einer Pneumonie im höheren Lebensalter

Die Verdachtsdiagnose einer Pneumonie wird klinisch gestellt und durch eine Röntgenaufnahme der Thoraxorgane bestätigt [40]. Allerdings setzt dies eine standardisierte Röntgenaufnahme der Thoraxorgane voraus. Die Röntgenaufnahme liefert zudem wichtige Zusatzinformationen wie Größe, Lokalisation und Ausdehnung der Infiltrate, Komplikationen wie Einschmelzung und Pleuraergüsse, lässt aber keine ätiologische Zuordnung zu [4].

Die Computertomographie des Thorax ist sensitiver als die konventionelle Röntgenaufnahme [64] und liefert wichtige Zusatzinformationen bei komplizierten Verläufen. In Zweifelsfällen und insbesondere bei bettlägerigen Patienten, bei denen eine standardisierte Röntgenaufnahme der Thoraxorgane häufig nicht möglich ist, oder bei immungeschwächten Patienten ist häufiger eine Computertomographie des Thorax erforderlich.

Die Sonographie des Thorax und der Lungen zeigt Infiltrate im Lungengewebe mit einer Sensitivität und Spezifität von 95 % bzw. 90 % [68], weist auch kleine Pleuraergüsse nach und lässt ein Empyem vermuten [38].

Klinisches Bild einer Pneumonie bei älteren Menschen

Bakterielle Pneumonien gehen in der Regel mit einer schweren Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens einher. Die klinischen Zeichen sind Fieber, Schüttelfrost, Husten, eitriger Auswurf, Luftnot und pleuritische Schmerzen. Husten ist das häufigste klinische Zeichen [37].

Alte Menschen zeigen eine weniger starke Ausprägung der klassischen Symptome

Gerade alte Menschen zeigen jedoch eine weniger starke Ausprägung dieser klassischen Symptome, wobei ursächlich eine Immunseneszenz diskutiert wird. So entwickeln lediglich 33–60 % der alten Menschen zu Beginn der Pneumonie hohes Fieber [21]. Bei alten Menschen kann eine Pneumonie als Episode einer Grunderkrankung verkannt werden. Hier können eine neu aufgetretene Verwirrtheit, eine akute funktionelle Verschlechterung, Inkontinenz, Stürze oder Anorexie sowie die Verschlechterung einer vormals stabilen Erkrankung wie Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz alleiniger Hinweis auf eine Pneumonie sein [46, 60]. Daher sollte differenzialdiagnostisch in diesen Situationen immer an eine Pneumonie gedacht werden.

Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung zeigen noch häufiger atypische Symptome. Ein Delir tritt bei über 70 % dieser Patienten auf [58]. Ein Viertel der Patienten zeigt zudem Zeichen einer Herzinsuffizienz [43]. Ein klinisch sehr wichtiges Zeichen ist die Tachypnoe, die oft als eines der ersten Zeichen bei alten Menschen auftritt [45]. Die Atemfrequenz sollte daher als Vitalparameter bei alten Menschen regelmäßig erfasst werden. Diagnostik aus klinischem Befund und einer mittels Fingerpulsoxymetrie bestimmten Sauerstoffsättigung von weniger als 94 % zeigt eine Sensitivität und Spezifität für das Vorliegen einer Pneumonie von 80 % bzw. 91 % [28].

Einschätzung des Schweregrades einer Pneumonie

Die Pneumonie hat bei alten Menschen eine sehr ernste Prognose. Daher ist die Einschätzung des Schweregrades einer Pneumonie zur Risikostratifikation und daran geknüpfter Maßnahmen wichtig.

Die verlässliche Prognoseeinschätzung ermöglicht eine rationale Behandlung. Dies bedeutet auch, keinen Patienten unnötig stationär aufzunehmen, wenn eine ambulante Behandlung möglich ist, und nur die Patienten auf einer Intensivstation zu versorgen, die wirklich davon profitieren.

Auch wenn formal die ambulante Behandlung einer Pneumonie möglich erscheint, sprechen bei alten Menschen geriatrische Probleme wie eine Hirnleistungsstörung, fehlendes soziales Umfeld, Probleme mit der Medikamenteneinnahme oder funktionelle Einschränkungen dagegen [3].

Die verfügbaren Scores zur Schweregradeinschätzung einer Pneumonie unterscheiden sich in ihrer Anwenderfreundlichkeit und in ihren Gütekriterien [3]. Keiner dieser Scores ist ideal. Die am weitesten verbreiteten Instrumente sind der Pneumonia Severity Index (PSI) [20] und die CURB-65- bzw. CRB-65-Kriterien, die jedoch alle keine geriatrischen Assessmentkomponenten enthalten.

Der PSI unterschätzt aufgrund des Einschlusses von Lebensalter und Komorbiditäten den Schweregrad einer Pneumonie bei jüngeren Patienten und überschätzt ihn bei alten Menschen [15]. Deutlich einfacher anwendbar sind die CURB-65-Kriterien (Verwirrtheit, Harnstofferhöhung, Atemfrequenz, niedriger systolischer oder diastolischer Blutdruck und Alter) [39]. Eine Vereinfachung des CURB-65-Scores ist die Erfassung ausschließlich klinischer Parameter. Dies Variante verzichtet auf den Nachweis einer Harnstofferhöhung. Vergleichende Untersuchungen zeigten, dass alle 3 Scores hinsichtlich der Abschätzung der 30-Tages-Mortalität vergleichbar sind [5].

Diese Scores berücksichtigen nicht die für alte Menschen prognostisch relevanten Parameter des geriatrischen Assessments. Funktionelle Einschränkungen – gemessen mit dem Barthel-Index –, Frailty – gemessen mit der Clinical Frailty Scale (CFS) –, eine problematische soziale Situation oder die Unfähigkeit zur oralen Medikamenteneinnahme sind aber wichtige unabhängige Mortalitätsprädiktoren bei einer Pneumonie und sollten bei alten Menschen immer mit erfasst werden [22, 56]. Der multidimensionale prognostische Index (MPI) eignet sich zur Prognoseeinschätzung älterer Menschen und erfasst den funktionellen und kognitiven Status, den Ernährungszustand, Komorbiditäten, Polypharmazie sowie das soziale Umfeld [8, 51].

Der direkte Vergleich zwischen PSI und MPI zeigte eine bessere Prädiktion der Mortalität nach 1 und nach 6 Monaten für den MPI, nach 1 Jahr waren die Aussagen beider Instrumente vergleichbar [57].

Therapie

Die Therapie der Pneumonie erfolgt unabhängig vom Lebensalter [40, 67]. Hier sei auf die aktuelle S3-Leitlinie zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – update 2016 (awmf.org.leitlinien 020-020I S3) verwiesen.

Eine an den Leitlinien orientierte Behandlung verbessert das klinische Bild schneller, reduziert die Mortalität und verkürzt die Krankenhausverweildauer [2].

Gerade alte Menschen mit Pneumonie laufen Gefahr, sich funktionell zu verschlechtern. Ernährungsmanagement und Mobilisation verbessern deren Prognose [6, 66]. Daher sollte bei alten Patienten mit Pneumonie neben einer leitliniengerechten Therapie immer die Notwendigkeit einer Frührehabilitation geprüft werden und diese nicht vorenthalten werden [32].

Zudem ist die Erfassung des Patientenwillens wichtig. Etwa 30 % der alten Menschen möchten keine intensivmedizinische Behandlung oder Wiederbelebungsmaßnahmen [54, 55].

Prävention der Pneumonie

Die wesentliche Präventionsmaßnahme einer Pneumonie ist die Impfung. Empfohlen werden eine Pneumokokkenimpfung mit Auffrischung alle 5 Jahre und die jährliche Grippeschutzimpfung.

Eine Pneumokokkenimpfung war wirksam bei Heimbewohnern [44] und reduzierte bei CAP die Rate von Krankenhausaufnahmen [11]. Zudem reduzieren beide Impfungen bei alten Menschen die Krankenhausaufnahme wegen kardialer Probleme [35, 49].

Im Krankenhaus erworbene Pneumonie

Eine HAP („hospital-acquired pneumonia“) liegt vor, wenn eine Pneumonie 48 h nach der Krankenhausaufnahme auftritt oder wenn in den letzten 3 Monaten 1‑mal eine Krankenhausbehandlung für mehr als 48 h erfolgte.

Die Pathogenese der HAP ist multifaktoriell. Risikofaktoren sind unter anderem Aspiration, Veränderungen der Abwehrlage, Besiedlung des Rachens mit pathogenen Keimen, Behandlung mit Magensäurehemmern, Neuroleptika oder Sedativa sowie die Versorgung mit einer Ernährungssonde. Vorhofflimmern und (dekompensierte) Linksherzinsuffizienz sind weitere Risikofaktoren, wobei umgekehrt eine (behandelte) Pneumonie auch zu einer Dekompensation der Herzinsuffizienz führen kann [13]. Bei intensivmedizinischen Patienten ist die invasive Beatmung via Tubus ein wichtiger Risikofaktor für eine Pneumonie. Da dies Tubus-assoziiert ist und bei der nichtinvasiven Beatmung über Maske nicht gesehen wird, spricht man anstelle von Ventilator-assoziierter Pneumonie (VAP) auch von Tubus-assoziierter Pneumonie (TAP) [29]. Ein weiterer Risikofaktor stellt die Besiedlung des Nasen-Rachen-Raums mit Escherichia coli/Staphylococcus aureus/MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus)/Pseudomonas aeruginosa dar [14].

Aufgrund der unterschiedlichen Prognose sind eine Einteilung in eine früh aufgetretene HAP (< 5 Tage) und eine später aufgetretene HAP sowie die Berücksichtigung einer vorausgegangenen Antibiotikatherapie sinnvoll, da sich die jeweiligen Keimspektren und die Komplikationsraten unterscheiden [7]. Insbesondere bei Patienten mit spät auftretender HAP und antibiotischer Vorbehandlung finden sich in fast der Hälfte der Fälle multiresistente Erreger [7]. Hier sollte immer ein Keimnachweis angestrebt werden. Die Antibiotikatherapie ist initial empirisch, sollte aber mit einem Infektiologen abgestimmt werden [30].

Aspirationspneumonie

Die Aspiration kleiner Mengen Sputum kommt bei jedem Menschen vor und ist bei intakten pulmonalen Abwehrmechanismen problemlos. Bei prädisponierten Patienten können solche Mikroaspirationen jedoch zur Pneumonie führen [41].

Prädisponiert sich alte Menschen mit Demenz, Schluckstörungen unterschiedlicher Genese sowie Menschen mit regelmäßigem erheblichem Alkoholkonsum. Schätzungen gehen davon aus, dass etwa 5–15 % der ambulant erworbenen Pneumonien Folge einer Aspiration sind [41].

Die Diagnose ist nicht einfach zu stellen und basiert auf der Kombination aus der Vorgeschichte (Aspiration), vorliegenden Risikofaktoren und der klinischen Symptomatik in Verbindung mit dem Röntgenbefund der Thoraxorgane [41].

Die Auswahl des Antibiotikums hängt vom Ort der Entstehung (zu Hause, Pflegeheim, Krankenhaus) und dem Risiko für eine Infektion durch multiresistente Keime ab. Zu diesen Risiken gehören eine Vorbehandlung mit Antibiotika innerhalb der letzten 90 Tage und ein Krankenhausaufenthalt für wenigstens 5 Tage. Bei Patienten ohne Risikofaktoren reicht meist eine Therapie mit einem Aminopenicillin aus [10]. Werden multiresistente Keime vermutet, ist eine breiter angelegte Antibiotikatherapie erforderlich (z. B. Piperacillin-Tazobactam) [27].

COVID-19-Infektion und hohes Alter

Hohes Lebensalter, Komorbiditäten sowie physische und kognitive Einschränkungen sind Risikofaktoren für einen schwereren Verlauf und eine höhere Mortalität einer COVID(coronavirus disease)-19-Infektion [59].

Bisher wissen wir, dass die Hauptsymptome der COVID-19-Infektion wie Husten, Dyspnoe und Fieber bei Hochbetagten seltener auftreten. Diese Patienten zeigen eher atypische Symptome wie Asthenie, Hypotonie oder neu aufgetretene Verwirrtheit [69]. Es ist daher wichtig, bei einer akuten Veränderung des Gesundheitszustandes bei alten Menschen auch dann an eine COVID-19-Infektion zu denken, wenn die typischen Symptome fehlen. Nur dadurch kann eine frühe Identifikation mit Einleitung der gebotenen Hygienemaßnahmen erfolgen, nicht zuletzt um eine weitere Verbreitung des Erregers zu vermeiden.

Die Behandlung der COVID-19-Infektion erfolgt nach den aktuellen Leitlinien und unabhängig vom kalendarischen Alter. Jedoch müssen in die Entscheidung für oder gegen eine Eskalation therapeutischer Maßnahmen der Patientenwunsch – auch in Form einer Verfügung – und die Gesamtverfassung unter Berücksichtigung geriatrischer Syndrome und Funktionalität mit einfließen. Hier bietet sich eine konsentierte Entscheidungsfindung unter Einbindung von Angehörigen, Intensivmedizinern und geriatrischer Expertise an [63].

Palliatives Konzept der Pneumoniebegleitung

Gerade im hohen Lebensalter ist eine Pneumonie häufig eine terminale Erkrankung bei Multimorbidität, Gebrechlichkeit und fortgeschrittener Demenz. In einer solchen klinischen Situation liegen häufig Verfügungen vor, die zu beachten sind. Die Behandlung ist palliativ ausgerichtet, und das Behandlungsziel ist die Symptomkontrolle. Mit dieser Zielsetzung hat auch eine Antibiotikatherapie ihre Berechtigung, da palliativ betreute Patienten in dieser Situation unter einer Antibiotikatherapie weniger an den klinischen Symptomen einer Pneumonie leiden und deutlich weniger Opiate und Sedativa benötigen [26, 36].

Fazit für die Praxis

• Die Pneumonie ist eine häufige Erkrankung älterer Menschen mit ernster Prognose.

• Die klinische Präsentation weicht häufig vom klassischen Bild ab. Daher sollte bei einer gesundheitlichen Veränderung eines alten Menschen auch an eine Pneumonie als Ursache gedacht werden.

• Funktionelle und kognitive Probleme sind prognoserelevant, helfen bei der Erstellung eines Behandlungsplans und sollten erfasst werden.

• Hohes Lebensalter hat keinen Einfluss auf die grundsätzlichen Behandlungsprinzipien, wenn im Vorfeld der Patientenwunsch und eine geriatrische Komorbidität erfasst wurden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

H. Frohnhofen weist auf folgende Beziehungen hin: Honorare für Vorträge von Heel, Amgen, Novartis. S. Stieglitz gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.