Fragestellung: Im Rahmen des systematischen Reviews und einer Metaanalyse wurde der individuelle, kurzfristige und langfristige Nutzen begleiteter und unbegleiteter kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) über das Internet bei Patienten mit Depression untersucht.
Hintergrund: Die Wirksamkeit von Psychotherapie für Patienten mit Depression, insbesondere der KVT, ist mittlerweile sehr gut belegt. Allerdings ist weltweit Face-to-face-Psychotherapie für die Mehrheit der Betroffenen nicht oder zumindest nicht kurzfristig verfügbar. Internetbasierte Interventionen gewinnen daher zunehmend an Bedeutung. Aktuell wird diese Entwicklung durch die COVID-19-Pandemie beschleunigt. Eine bessere Einschätzung, für welche Patienten mit Depression eine internetbasierte Psychotherapie geeignet ist, ist daher wünschenswert.
Patienten und Methodik: Das systematische Review und die Metaanalyse schlossen randomisierte kontrollierte Studien ein, in denen eine begleitete oder unbegleitete Internet-KVT mit Kontrollbedingungen bei Patienten mit Depression verglichen wurden. Dafür wurden die individuellen Patientendaten von allen ausgewählten Studien analysiert. Die Schwere der Depression wurde mit dem Depressionsfragebogen aus dem Patient Health Questionnaire (PHQ-9) nach Therapie sowie im Follow-up nach sechs und zwölf Monaten nach der Randomisierung gemessen.
Unbegleitete Internet-KVT beinhaltete lediglich automatisierten und technischen Support bei der Nutzung der Programme, aber keine Unterstützung in der Therapie. Begleitete Internet-KVT war definiert durch therapeutische Unterstützung, die entweder synchron oder asynchron und in der Regel durch Psychotherapeuten, Psychologen oder Psychologiestudierende, in selteneren Fällen durch Pflegepersonal oder angelernte und trainierte Nichtspezialisten erfolgte.
Ergebnisse: Für die Analyse wurden individuelle Patientendaten aus 39 Studien mit 9.751 Patienten mit Depression zur Verfügung gestellt. Insgesamt war sowohl begleitete als auch unbegleitete Internet-KVT wirksamer als die Kontrollbedingungen (Abb. 1), und zwar kurzfristig sowie langfristig. Begleitete Internet-KVT war wirksamer als unbegleitete Internet-KVT, allerdings waren die Unterschiede nach sechs und zwölf Monaten nicht mehr signifikant. Der bedeutsamste Moderator der Therapieeffekte war die Schwere der Depressivität bei Beginn der Intervention. Während die Unterschiede zwischen begleiteter und unbegleiteter Internet-KVT bei unterschwelliger Depression mit PHQ-9-Werten von 5-9 gering waren, war die begleitete Internet-KVT bei Patienten mit Ausgangs-PHQ-9-Werten > 9 wirksamer.
Schlussfolgerungen: In dieser Netzwerk-Metaanalyse individueller Patientendaten waren sowohl unbegleitete als auch begleitete internetbasierte Therapieangebote den Kontrollbedingungen im Hinblick auf die Wirksamkeit überlegen. Begleitete Internet-KVT war insgesamt wirksamer als unbegleitete Internet-KVT, und der Zusatznutzen der Begleitung war substanzieller bei Patienten mit moderater oder schwerer Depression. Bei Betroffenen mit leichter oder unterschwelliger Depression waren unbegleitete und begleitete internetbasierte Programme ähnlich effektiv. Die Autoren folgern, dass auf der Basis dieser Ergebnisse eine personalisierte Zuweisung zu einer Behandlung möglich ist.
Karyotaki E, Efthimiou O, Miguel C et al. Internet-based cognitive behavioral therapy for depression: A systematic review and individual patient data network meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4364
Kommentar von Ulrich Voderholzer, Prien am Chiemsee.
Relevante Ergebnisse für die Versorgung depressiver Patienten
Die Metaanalyse bestätigt den Nutzen internetbasierter Interventionen bei depressiven Erkrankungen unterschiedlichen Schweregrades und bestätigt nochmals den bereits bekannten Befund, dass therapeutisch begleitete Programme effektiver als unbegleitete Programme sind. Patienten mit leichteren depressiven Erkrankungen können jedoch genauso gut auch von einem unbegleiteten Internet-Therapieprogramm für Depression profitieren. Angesichts der fehlenden raschen Verfügbarkeit von Psychotherapie für Depression sind die Ergebnisse relevant für die Versorgung, auch aus einer Kosten-Nutzen-Perspektive. Insbesondere unbegleitete Interventionen zeichnen sich durch eine hohe Skalierbarkeit aus, eine große Anzahl an Menschen kann mit einem vergleichsweise geringen Personaleinsatz erreicht werden.
Ein kritischer Punkt ist allerdings die Adhärenz bei unbegleiteten Interventionen. Hier sind die Ergebnisse aus Studien, in denen Teilnehmer teilweise honoriert werden, kaum auf die Realität übertragbar und es bleibt daher noch offen, welche Rolle insbesondere unbegleitete Programme künftig in der Versorgung spielen können und welche anderen Patientenmerkmale neben dem Schweregrad der Erkrankung beachtet werden sollten, um eine Indikation zu stellen. Zu denken wäre hier zum Beispiel an eine gute Selbstregulationsfähigkeit.
Viele weitere Fragen kann die Arbeit ebenfalls nicht beantworten, zum Beispiel den Einfluss des Krankheitsverlaufs, von Komorbiditäten oder auch die Interaktion mit medikamentöser Behandlung. Wichtig erscheint für die Zukunft, dass evaluierte Programme empfohlen und Sicherheitsaspekte mit bedacht werden, zumal das Internet immer mehr von unterschiedlichen seriösen und weniger seriösen Programmen geflutet wird.
Dennoch muss konstatiert werden: Internetinterventionen für Depression sind wirksam, auch bei unterschiedlichen Schweregraden und aufgrund ihrer leichteren Verfügbarkeit auch eine gute Alternative zu einer oft langen Wartezeit auf einen Psychotherapieplatz, wenn Psychotherapie indiziert und gewünscht wird. Nicht berücksichtigt in dem Review ist die ebenfalls in der COVID-19-Pandemie an Bedeutung gewachsene Psychotherapie per Videokonferenz, die vergleichbar wirksam ist wie eine Face-to-face-Psychotherapie.
Prof. Dr. med. Ulrich Voderholzer, Prien am Chiemsee.
Ärztlicher Direktor Schön Klinik Roseneck, Psychosomatik
E-Mail: uvoderholzer@schoen-kliniken.de