Mantenimiento de tratamientos crónicos en pacientes afectados de COVID-19

Jesús M Redondo Sánchez; María del Canto de Hoyos Alonso; Ricardo Rodríguez Barrientos

doi:10.1016/j.fmc.2021.01.006

. 2021 Mar 23;28(3):191–201. [Article in Spanish] doi: 10.1016/j.fmc.2021.01.006

Mantenimiento de tratamientos crónicos en pacientes afectados de COVID-19

Jesús M Redondo Sánchez ^a,^⁎, María del Canto de Hoyos Alonso ^b, Ricardo Rodríguez Barrientos ^c

PMCID: PMC7984871 PMID: 33776412

Abstract

•
Los pacientes en tratamiento con IECA o ARAII no tienen mayor riesgo de infección por SARS-COVID, ni mayor riesgo de COVID-19 grave ni de mortalidad. Por ello, deben continuar con el tratamiento, y solo estaría justificada su retirada por motivos clínicos.
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Los pacientes con COVID-19 en tratamiento con hipolipemiantes deben continuar con ellos, especialmente aquellos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Se suspenderán si hay riesgo hepático o renal o si está impedida la vía oral. Se valorará el cambio de estatina si hay interacción con el tratamiento para la infección.
•
En pacientes diabéticos con COVID-19 se recomienda suspender los iSGLT-2 (gliflozinas o uricosúricos) en caso de fiebre o diarrea, y vigilar función renal y glucemia por si es necesario ajustar el resto de los antidiabéticos. La insulina es el tratamiento de elección en caso de retirada del resto de fármacos.
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Los medicamentos psicotrópicos pueden interactuar con los fármacos utilizados para la COVID-19 y algunos de sus efectos adversos, especialmente los relacionados con la depresión respiratoria, pueden empeorar la evolución de la infección.
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No se ha encontrado asociación entre el uso de inhibidores de la bomba de protones o anti-H2 y la aparición de COVID-19. La evidencia actual no indica la necesidad de retirar el omeprazol en los casos con clara indicación.
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No hay evidencia científica que relacione el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con el empeoramiento de la COVID-19, por lo que pueden usarse en el tratamiento sintomático de la infección y/u otras comorbilidades asociadas.
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No se deben interrumpir los tratamientos crónicos con AINE u opiáceos que están bien indicados. Se recomienda elegir opioides con menos efecto inmunosupresor.
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Durante la COVID-19 se recomienda suspender temporalmente los anticonceptivos y continuar con los anticoagulantes o antiagregantes que tomase previamente.

Palabras clave: COVID-19, Antihipertensivos, Antinflamatorios, Antidiabéticos, Analgésicos

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la COVID-19 como pandemia global el 11 de marzo del 2020¹. La COVID-19 es principalmente una enfermedad respiratoria aguda, aunque puede afectar a otros órganos de manera grave, causada por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), identificado por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan (China) y que se ha propagado con rapidez por todo el mundo, con más de 80 millones de casos de COVID-19 y más de 1,7 millones de muertes a 30 diciembre de 2020² (https://covid19.who.int).

En España, la pandemia de COVID-19 tuvo una de las peores primeras oleadas de Europa y del mundo³. Dentro de los casos con confirmación serológica, del 31 de enero al 27 de abril se notificaron un total de 218 652 casos de COVID-19, el 45,4% precisaron hospitalización, el 4,6% ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) y el 11,9% (26 121 personas) falleció, con una tasa global de letalidad del 11,9%³. Según el estudio de seroprevalencia realizado por el Ministerio de Sanidad, en España, entre abril y noviembre de 2020, un 9,9% de la población ya ha presentado IgG frente al SARS-CoV-2, llegando al 31% en los que han sido convivientes con otro infectado por SARS-CoV-2⁴.

La mayoría de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 experimentan una enfermedad similar a la gripe, con síntomas leves-moderados como fiebre, tos, cefalea, dolor de garganta, síntomas gastrointestinales (vómitos y diarrea) o neumonía leve. Entre el 5% y el 10% de los pacientes desarrollan una neumonía grave, que puede evolucionar rápidamente⁵ con síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico, coagulopatía y fallo multiorgánico. Los pacientes con peor evolución, en estado crítico o fallecidos se asocian a una respuesta inflamatoria excesiva con elevación de marcadores inflamatorios¹.

La COVID-19 se ha asociado con el sexo (hay más casos en mujeres, aunque son más graves en hombres) y con la edad, el factor más importante relacionado con la muerte3, 6. La presencia de comorbilidades médicas conduce a un mayor riesgo de desarrollar eventos graves, es decir, ingreso en UCI, ventilación mecánica y mortalidad. La hipertensión es la enfermedad más prevalente, dos veces mayor en los casos hospitalizados que en los no hospitalizados, aunque no es factor de riesgo de ingreso en UCI o muerte³. Otras comorbilidades relacionadas con eventos graves incluyen diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad renal crónica (ERC)3, 5 (tabla 1 ), siendo esta última la comorbilidad más asociada a mortalidad³.

Tabla 1.

Comorbilidad en COVID-19. Prevalencia y asociación con eventos graves o mortalidad

Comorbilidad	Prevalencia	Asociación con eventos graves^a	Mortalidad
Hipertensión arterial	24% (IC 95%, 18%-30%)	OR 2,95 (IC 95% 2,21 a 3,94) (p < 0,001)
Diabetes mellitus	13% (IC 95%, 10%-17%)	OR 3,07 (IC 95% 2,02 a 4,66) (p < 0,001)	OR 2,28 (IC 95% 1,40 a 5,55) (p = 0,004)
Enfermedad cardiovascular	7% (IC 95%, 4%-13%)	OR 4,58 (IC 95% 2,81 a 7,47) (p < 0,001)	OR 4,69 (IC 95% 0,22 a 101,51) (p = 0,32)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica	2% (IC 95%, 1%-4%)	OR 6,66 (IC 95% 3,09 a 14,34) (p < 0,001)	(OR 3,43 (IC 95% 0,49 a 23,94) (p = 0,21)
Enfermedad renal crónica	1% (IC 95%, 1%-2%)	OR 5,32 (IC 95% 1,86 a 15,19) (p = 0,002)

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Elaboración propia a partir de los datos del metanálisis de Nandy et al.⁵.

Los eventos graves incluyeron neumonía, ingreso en unidad de cuidados intensivos, síndrome de dificultad respiratoria aguda, ventilación mecánica y muerte.

Muchos de los tratamientos utilizados inicialmente para la COVID-19 (azitromicina, colchicina, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, interferón, tocilizumab) no han conseguido demostrar ninguna eficacia⁷. La OMS, en su último informe de diciembre de 2020, hace una recomendación fuerte en contra de la utilización de lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina y cloroquina sea cual sea la gravedad de la enfermedad y la duración de los síntomas, por falta de eficacia y efectos secundarios asociados como diarrea, náuseas y vómitos8, 9. El remdesivir es el único medicamento con indicación autorizada para la COVID-19 en el momento actual10, 11, 12, 13, si bien su empleo ha sido desaconsejado por la OMS en pacientes hospitalizados, independientemente de su gravedad⁸. Los corticoides sistémicos reducen la necesidad de ventilación mecánica invasiva y la mortalidad en pacientes con enfermedad grave7, 9, por lo que están recomendados en pacientes con infección grave o crítica7, 8. El resumen visual de las recomendaciones de tratamiento actuales, según la gravedad de la COVID-19, puede verse en este enlace https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379

Las interacciones farmacológicas relacionadas con la COVID-19 están actualizadas periódicamente en la página web “Interaction Checker” de la Universidad de Liverpool: https://www.covid19-druginteractions.org. La mayor parte de los efectos secundarios e interferencias con otros fármacos descritos inicialmente en el tratamiento de la COVID-19¹³ son de fármacos actualmente relegados. Los efectos adversos del remdesivir notificados con más frecuencia son los hepatobiliares, con alteración de transaminasas¹³, por lo que hay que vigilar el uso conjunto de fármacos de eliminación hepática. La European Medicines Agency (EMA) también está vigilando posibles efectos adversos renales¹⁴. La fiebre y la diarrea relacionadas con la COVID-19 pueden condicionar deshidratación y afectación renal, por lo que durante la infección conviene valorar si es preciso corregir la dosis de fármacos que precisen ajustes en alteración de la función renal¹⁵.

En este trabajo se hará una revisión de fármacos de uso común en atención primaria que pueden verse alterados en su funcionamiento en pacientes que han sido infectados por el virus SARS-CoV-2, bien por la propia enfermedad, bien por interacciones con los tratamientos actualmente recomendados. También se revisarán algunas recomendaciones para tener en cuenta en el control de fármacos durante la pandemia en pacientes no infectados.

Medicamentos antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina: inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II

Estos fármacos están indicados en pacientes con hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o en enfermedad renal crónica con proteinuria16, 17 y son de uso común en pacientes que presentan edad avanzada, cardiopatía isquémica o diabetes mellitus, factores de riesgo de mayor gravedad y mortalidad por COVID-19, lo que ha creado confusión sobre el posible riesgo intrínseco al tratamiento.

Existía la preocupación al inicio de la pandemia, de que las personas que tomaban inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) pudieran tener un mayor riesgo de infección o enfermedad más grave debido a que el virus SARS-CoV-2 penetra en las células uniéndose a los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) de la membrana celular. Se sugirió, basándose en modelos con animales, que la interacción entre el virus y los receptores podía tener un papel en la infectividad y virulencia del virus, planteándose hipótesis en dos sentidos contradictorios, bien como factor de riesgo de IECA/ARAII que agravase la enfermedad, bien como factor de protección de los ARAII¹⁶.

Se dispone ya de varios metanálisis que analizan la relación entre el uso de estos fármacos con el riesgo de infección, de ingreso o de mala evolución18, 19, 20. En ellos se llega a la conclusión de que los pacientes que usan IECA y ARAII no tienen mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 que los que no los usan, ni mayor riesgo de COVID grave (hospitalización, uso de ventilación, ingreso en UCI) o de mortalidad. En un metanálisis¹⁸ que resume 7 estudios de alta calidad, entre ellos uno realizado en España²¹, estos resultados se mantuvieron al analizar por diferente sexo, edad o comorbilidades, salvo en el caso de los pacientes menores de 60 años tratados con ARAII, en los que se observó riesgo leve de infección respecto a los no tratados. Este riesgo de los ARAII se había observado en otro estudio realizado en EE. UU.²², en el que no se comparó por edad. Los autores del metanálisis¹⁸ concluyen que, dada esa posible susceptibilidad a la infección, se debe tener precaución a la hora de prescribir ARAII en los más jóvenes, pero desaconsejan retirar los ARAII durante la pandemia, al no haberse demostrado que empeoren el curso clínico de la infección y dado además que algunos estudios han sugerido incluso un efecto protector en las lesiones pulmonares de pacientes graves, menor riesgo de ventilación asistida²⁰ y disminución de mortalidad19, 20 en pacientes hipertensos con COVID tratados con IECA/ARAII.

Las conclusiones de estos metanálisis coinciden con las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)²³, la Agencia Europea de medicamentos (EMA)17, 24 y de las sociedades científicas25, 26, 27, 28 realizadas durante la primera oleada de la pandemia, en el sentido de que “los pacientes en tratamiento con medicamentos del grupo de los IECA o ARAII deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo”, salvo que la situación clínica lo justifique²³.

Respecto a otros antihipertensivos (diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes), en varios estudios observacionales retrospectivos tampoco se observó aumento del riesgo de infección por COVID22, 29, 30 ni aumento de ingresos²¹ ni de enfermedad grave entre los ya infectados por COVID22, 30. Dos de estos estudios están realizados en España en el ámbito de la atención primaria²⁹ o utilizando bases de datos de atención primaria (BIFAP)²¹, por lo que sus conclusiones pueden extrapolarse fácilmente a nuestra práctica habitual.

Hipolipemiantes

La hipercolesterolemia es una de las comorbilidades frecuentes en pacientes con COVID-19. Se ha teorizado sobre posibles efectos beneficiosos o perjudiciales de las estatinas. En el primer caso, por mejorar la protección cardiovascular en una infección que puede provocar lesión miocárdica y por tener un efecto inmunomodulador mejorando la inflamación, lo que conllevaría infecciones menos graves. En el sentido contrario, pueden aumentar la expresión de ACE2, lo que podría favorecer la entrada del virus en las células³¹.

Esa preocupación motivó un estudio de cohortes danés a nivel nacional donde encontraron que el tratamiento previo con estatinas en pacientes con COVID-19 no se asociaba a aumento ni disminución del riesgo de infección grave o mortalidad³¹.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que la mayoría de las terapias hipolipemiantes se metabolizan en el hígado³², las estatinas a veces pueden producir daño hepático, y tanto la COVID-19 como el tratamiento con remdesivir pueden aumentar las enzimas hepáticas³¹.

Basándose en lo anterior, un panel de expertos del Reino Unido (Hyperlipidemia Education and Atherosclerosis Research Trust – HEART UK) realizó una declaración de consenso³² sobre el manejo de hipolipemiantes en la pandemia. Sus recomendaciones pueden verse en la tabla 2 .

Tabla 2Manejo.

de hipolipemiantes durante la pandemia de COVID-19. Recomendaciones de la Hyperlipidemia Education and Atherosclerosis Research Trust (HEART UK)³²

Pacientes sin COVID-19

• Continuar con sus medicamentos hipolipemiantes durante la pandemia, especialmente aquellos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular

Pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19

• Continuar los hipolipemiantes a menos que los posibles riesgos superen los beneficios
• En pacientes que no toleren la vía oral, suspenderlos temporalmente
• Investigar posibles interacciones medicamentosas de los hipolipemiantes y las terapias frente a la COVID-19 (www.COVID-19-druginteractions.org)
– En los tratamientos con remdesivir, cambiar atorvastatina, simvastatina y pravastatina por dosis bajas de rosuvastatina. No es preciso cambiar rosuvastatina, fluvastatina ni pitavastatina. No hay que suspender fibratos, ezetimiba ni omega 3
– Los fibratos pueden interaccionar con los anticoagulantes orales
• Suspender estatinas si la creatina cinasa (CPK) aumenta 5 veces su valor en pacientes sintomáticos o llega a 10 veces su valor (2000 UI/L) en asintomáticos
• Vigilar la función renal si hay evidencia de miositis, sobre todo en los tratamientos combinados de fibratos y estatinas Suspender fibratos si disminuye la función renal
• Suspender las estatinas y la ezetimiba si GOT/GPT superan 3 veces su valor normal
• Suspender colestiramina y colestipol (evitan la absorción de ácidos biliares en el intestino), ya que pueden interferir en la absorción de otros fármacos
• Suspender el ácido nicotínico (niacina) temporalmente durante la infección

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Antidiabéticos

No hay evidencia para confirmar que exista un mayor riesgo de COVID-19 en los diabéticos33, 34, pero sí de que presentan mayor gravedad y más letalidad en el caso de contraer la infección, aunque la cuantificación del riesgo es incierta porque los datos son muy heterogéneos³³. En el peor pronóstico puede influir la edad o la presencia de otras comorbilidades como enfermedad cardiaca o renal33, 35. Con frecuencia, la diabetes se asocia a hígado graso, sobrepeso u obesidad, condiciones que también empeoran la evolución de la infección (mayor riesgo de respuesta inflamatoria pronunciada, peor ventilación en decúbito supino y complicaciones con la ventilación mecánica)³⁶.

La COVID-19 puede empeorar la glucemia, tanto por los tratamientos asociados (corticoides) como por la propia infección, aumentando el riesgo de cetoacidosis diabética y de presentaciones atípicas de emergencias diabéticas35, 37. Los síntomas de COVID-19 coinciden en gran parte con los síntomas de sospecha de la cetoacidosis y parte de las situaciones que pueden predisponer a una cetoacidosis diabética (tabla 3 ) han podido darse con frecuencia durante la pandemia. Es importante por ello estar alerta, recomendar que se vigilen los síntomas de alarma y glucemias y que se contacte con el centro de salud en caso de mal control persistente³⁸.

Tabla 3.

Factores de riesgo y síntomas de sospecha de cetoacidosis diabética

Situaciones predisponentes

Deshidratación, restricción de ingesta calórica, reducción de peso
Infecciones, cirugía, vómitos
Reducción de la dosis de insulina, mal control de la diabetes
Ingesta de alcohol

Síntomas de sospecha

Náuseas, vómitos, dolor abdominal
Anorexia, sed excesiva
Disnea, cansancio
Confusión o somnolencia inusual

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En la situación actual de pandemia, si no hay asociada infección por SARS-CoV-2, no hay evidencia para suspender ningún tratamiento antidiabético.

En los casos de pacientes diabéticos con COVID-19 no hospitalizados se recomienda:

•
Realizar autocontroles de glucemia diarios si son precisos por su tratamiento basal y establecer los mecanismos para favorecer un control a distancia (teléfono, internet...) ante síntomas de alarma.
•
Intentar mantener una ingesta normal evitando la deshidratación. Controlar la temperatura dos veces al día y tomar paracetamol en caso de fiebre³⁷.
•
Las precauciones que deben tenerse con los fármacos antidiabéticos en pacientes no ingresados son similares a las de otra infección aguda34, 36, 37, teniendo en cuenta que ante fiebre o diarrea hay que valorar suspender los tratamientos antidiabéticos con más riesgo de descompensación metabólica aguda (inhibidores de SGLT2 y metformina) y ajustar el resto si la situación lo requiere (tabla 4 )34, 35, 36, 37, 39, 40, 41, 42.
•
No se recomienda suspender los SGLT-2 de forma profiláctica en pacientes ambulatorios con diabetes en ausencia de evidencia de un curso grave de COVID-19³⁶. Al inicio de la pandemia, algunas sociedades científicas recomenda- ron retirar los SGLT-2 en los pacientes con COVID-1934, 35, 37 por el riesgo aumentado de cetoacidosis, aunque los últimos estudios sugieren que no hay evidencia de daño en infección leve³⁹.

Tabla 4.

Recomendaciones sobre antidiabéticos en pacientes con COVID-19

Grupo	Fármaco	Recomendaciones
Inhibidores del cotransportador de sodio-iSGLT2 glucosa tipo 2 (SGLT2) (gliflozinas o uricosúricos)	Canagliflozina Dapagliflozina Empagliflozina Ertugliflozina	No iniciar tratamiento con estos fármacos durante la infección Suspender si aparecen síntomas gastrointestinales con riesgo de deshidratación⁴¹ Suspender en deshidratación y enfermedad grave (riesgo de cetoacidosis)36, 40 Los cuerpos cetónicos en orina no son fiables en sospecha de cetoacidosis con SGLT2⁴² Vigilar la función renal No suspender de forma profiláctica en pacientes ambulatorios en ausencia de evidencia de un curso grave de infección36, 39
Metformina		Suspender temporalmente en caso de náuseas, vómitos o diarrea o si hay deshidratación (riesgo de acidosis láctica)34, 36, 39, 41 Vigilar si hay disminución de la función renal Continuar tratamiento si no existen esos riesgos
Agonistas del receptor GLP1 (arGLP1)	Albiglutida Dulaglutida Exenatida Liraglutida Lixisenatida Semaglutida	Suspender en caso de náuseas, vómitos o diarrea34, 41 Fomentar la ingesta adecuada de líquidos y comidas regulares ante riesgo de deshidratación grave³⁶
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4)	Alogliptina Linagliptina Sitagliptina Saxagliptina Vildagliptina	Son bien tolerados No hay riesgo para continuar su uso36, 39 Puede ser una alternativa si hay que suspender otros antidiabéticos orales³⁹
Sulfonilureas	Glicazida Glipizida	Bajar la dosis en caso de pérdida de apetito y disminución de ingesta por riesgo de hipoglucemia34, 37, 41
Insulina		No se debe interrumpir³⁴ Ajustar según glucemias (autocontroles)34, 41 Tratamiento de elección si hay que suspender fármacos orales y/o en caso de infección grave34, 36, 37 Pueden necesitarse dosis muy altas en infección grave Puede necesitarse insulina rápida suplementaria

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Modificada de Bornstein et al^.³⁶.

Psicotrópicos

Los pacientes con enfermedad mental pueden ser más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2, sobre todo por la dificultad en algunos colectivos para adoptar barrera adecuada⁴³, y suelen tener asociadas comorbilidades que aumentan la gravedad de la evolución de la COVID-19 (p. ej., obesidad en pacientes en tratamiento con neurolépticos).

La pandemia, asociada a la situación de confinamiento general de la población, ha ocasionado la aparición de sintomatología ansioso-depresiva tanto en pacientes con COVID-19 como en los no infectados, y ha aumentado el riesgo de desestabilización en pacientes con patologías psiquiátricas previas. Algunos tratamientos psiquiátricos, como el litio y la clozapina utilizados en el trastorno bipolar y la esquizofrenia resistente, requieren monitorización frecuente que se ha podido ver comprometida durante la pandemia⁴³. El cese brusco de psicotrópicos (benzodiacepinas, antidepresivos o antipsicóticos), por dificultad de acceso a su medicación habitual, o desajuste de dosis por automedicación, aumenta el riesgo de síndrome de abstinencia⁴³. Puede haberse necesitado añadir o aumentar dosis de otros psicotrópicos, con empeoramiento de efectos secundarios anticolinérgicos, asociados con una peor evolución de la infección. El riesgo es más alto en mayores, sobre todo si tienen pluripatología y usan varios fármacos (benzodiacepinas, antidepresivos sedantes, opioides, hipotensores, antidiabéticos, etc.) sumándose efectos secundarios como hipotensión, hipoglucemias, somnolencia, mareo, confusión o riesgo de caídas que precisaran atención presencial y pruebas complementarias.

Es por tanto importante durante la pandemia revisar la necesidad de iniciar o continuar tratamiento con psicofármacos, utilizar dosis adecuadas, valorar la opción de desprescribir tratamientos con efecto sedante o anticolinérgico en los casos donde no haya indicación clara, sobre todo en mayores polimedicados⁴⁴ limitando en lo posible el tiempo de uso de benzodiacepinas y antipsicóticos en demencia⁴³ y, al mismo tiempo, asegurar la medicación en los pacientes con indicación adecuada, para evitar desestabilización de su cuadro psiquiátrico previo⁴³.

Los síntomas de COVID-19 pueden confundirse con los efectos secundarios digestivos asociados al inicio de la toma de antidepresivos ISRS (náuseas, dispepsia, diarrea) o con el síndrome serotoninérgico o el síndrome maligno asociado a los neurolépticos (hipertermia, sudoración, taquipnea, mialgias, confusión)⁴³. También el síndrome de abstinencia de benzodiacepinas o antidepresivos ISRS (cefalea, mialgias, fatiga, náuseas, vómitos, diarrea, etc.) puede llevar a un retraso diagnóstico.

En los pacientes con COVID-19 que están en tratamiento con psicofármacos y/o los precisan por comenzar con síntomas psiquiátricos durante la enfermedad se debe tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas con el tratamiento utilizado para la infección y los efectos secundarios de los psicofármacos, intentando elegir aquellos con menor asociación con depresión respiratoria o neumonías y menor riesgo cardiovascular⁴⁵ (tabla 5 ). Se recomienda utilizar la menor dosis eficaz durante el tiempo más breve posible y realizar un seguimiento con ajuste de medicación o retirada del fármaco cuando sea posible. Si el riesgo de interacción o de efecto secundario es alto, se debe intentar cambiar por otros psicofármacos de mejor perfil. Hay otros factores que hay que tener en cuenta; por ejemplo, el cese brusco del tabaco en pacientes con COVID-19 (por neumonía, ingresos, etc.) puede elevar los niveles de algunos psicotrópicos (clozapina, olanzapina)⁴³.

Tabla 5.

Consideraciones a tener en cuenta en pacientes con COVID-19 que precisen psicofármacos

Riesgo de sedación, infecciones e insuficiencia respiratorias

• Intentar evitar los antipsicóticos, sobre todo los de perfil más sedante, o ponerlos a la dosis más baja posible, ya que pueden empeorar la función respiratoria⁴⁵ y aumentan el riesgo de neumonía por aspiración⁴³
• Las benzodiacepinas deben evitarse sobre todo en mayores o pacientes con EPOC y SHAS, por el posible riesgo de insuficiencia respiratoria (efecto sedante, relajante muscular y depresor central)⁴³. En caso de necesitarse, debe usarse de vida media corta (lorazepam)⁴⁵
• Los antipsicóticos, benzodiacepinas y la carbamazepina, se asocian a mayor riesgo de infecciones secundarias y curso desfavorable de infecciones sistémicas⁴⁵
• Se debe tener precaución con los antidepresivos sedantes (agomelatina, amitriptilina, mianserina) en caso de insuficiencia respiratoria43, 45
• Los pacientes que usan psicotrópicos, con frecuencia, están en tratamiento con otros fármacos, como los opioides, que también pueden producir sedación, confusión y depresión respiratoria

Riesgo de delirio

• Los psicofármacos con más efecto anticolinérgico (antidepresivos tricíclicos, paroxetina, midazolam) deben intentar evitarse en personas mayores y comorbilidad, sobre todo demencia, por aumentar el riesgo de delirio
• Muchos de los tratamientos que se han utilizado para la COVID-19 tienen efectos neuropsiquiátricos (antipalúdicos, corticoides) que aumentan el riesgo de delirio

Riesgo cardiovascular

• Algunos psicofármacos (antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, citalopram, venlafaxina) pueden alterar el intervalo QT, sobre todo si interaccionan con otras sustancias como los opioides o los tratamientos utilizados para la COVID-19 en la primera oleada (cloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir)43,45, necesitando atención especial sobre todo en pacientes con enfermedades cardiovasculares o alteraciones electrolíticas
• La interacción de psicotrópicos con remdesivir es de “bajo riesgo” o “muy bajo riesgo”⁴⁵
• Los antidepresivos se han relacionado, junto con los antipsicóticos, con el riesgo de tromboembolismo y con el riesgo de hemorragias (los ISRS y IRSN) cuando se asocian con terapia anticoagulante, sobre todo en mayores⁴⁵

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EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRSN: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; SHAS: síndrome de hipopnea/apnea del sueño.

Fármacos para el aparato digestivo

Inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor de histamina-2

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los fármacos más utilizados en el mundo, no siempre con indicación correcta⁴⁶, prescritos con frecuencia en pacientes polimedicados con pluripatología.

El jugo gástrico inactiva los microorganismos ingeridos, impidiendo que los agentes infecciosos lleguen al intestino⁴⁶. Los IBP y los antagonistas del receptor de histamina-2 (anti-H2), al reducir el ácido gástrico, permiten un aumento de crecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal superior, favoreciendo neumonías por microaspiraciones⁴⁷. Además, se ha comprobado que los IBP aumentan la susceptibilidad a las infecciones víricas (rotavirus, influenza, norovirus y coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), y se asocian con un mayor riesgo de gastroenteritis aguda por virus entéricos⁴⁶.

Este conjunto de hechos hizo pensar que pudieran favorecer la infección por SARS-CoV-2 o empeorar su evolución. Una encuesta realizada en EE. UU. sobre el consumo de antiácidos y la aparición de COVID-19 reforzó estas sospechas al encontrar una asociación entre IBP e infección, sobre todo en los que utilizaban dosis altas⁴⁸. Posteriormente, varios estudios observacionales de mayor calidad en pacientes ambulatorios49, 50, incluido un metanálisis⁵⁰, han demostrado que el uso actual o previo de omeprazol o anti-H2 no aumenta la susceptibilidad para infectarse por el SARS-CoV-2.

Los resultados del efecto sobre la evolución de la COVID-19 en estos mismos estudios son dispares. Unos describen una evolución más grave de la infección en los tratamientos recientes de IBP⁴⁹ y en otros no se encuentra asociación de IBP ni de anti-H2 con el riesgo de muerte⁵⁰. En pacientes COVID-19 hospitalizados⁵¹, tanto los IBP como la enfermedad por reflujo se han asociado de forma independiente a la aparición de infecciones secundarias, con síndrome de distrés respiratorio y mayor mortalidad.

Sobre los anti-H2 no se ha encontrado asociación con la aparición de COVID-19⁵⁰. En cuanto a la evolución, mientras en unos estudios con famotidina no encuentran asociación con gravedad⁵², en otros⁵⁰ se aprecia un efecto protector, igual que en estudios realizados sobre pacientes ingresados53, 54, donde encuentran menos riesgo de deterioro clínico, intubación o muerte en los pacientes que la estaban tomando. Esto se ha visto también en un estudio que combinaba anti-H1 (cetirizina) y anti-H2 (famotidina)⁵⁵ y lo atribuyen a que podrían ayudar a disminuir la tormenta de citoquinas mediada por histamina⁵⁶.

Aunque no han quedado claramente demostrada la asociación, y los resultados pueden deberse a coincidencias, hay que valorar el riesgo/beneficio a la hora de prescribir los IBP y utilizar la dosis eficaz más baja durante el tiempo recomendado más breve; también puede ser un buen momento para plantearse la desprescripción gradual de omeprazol y resto de IBP en los casos que no están indicados46, 49, 56.

En los pacientes con COVID-19 que sí presenten indicación clara para IBP (p. ej., riesgo de hemorragia digestiva alta en pacientes que precisan anticoagulación por coagulopatía y están en tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o antiagregantes), dada la posibilidad de interacción con otros fármacos utilizados para la infección, se recomiendan pantoprazol o rabeprazol por tener menos interferencia con CYP450⁵⁶.

Otros tratamientos relacionados con el sistema digestivo

Los antieméticos prolongan el intervalo QTc, por lo que deben usarse con precaución en caso de sospecha de COVID-19⁵⁶.

Aunque se ha demostrado alteración de la flora fecal en los pacientes con COVID-19, no se recomienda el uso de probióticos convencionales en la diarrea con sospecha de COVID-19, hasta ver el resultado de los ensayos clínicos⁵⁶.

En la enfermedad inflamatoria intenstinal (EII) (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) surgieron dudas al inicio de la pandemia sobre el uso de fármacos inmunomoduladores y biológicos, como el infliximab, que motivaron la suspensión temporal de tratamientos provocando recaídas de la enfermedad. Por ello, en vista del riesgo de recaída, en el momento actual no se recomienda su retirada en pacientes con EII en remisión⁵⁶.

Manejo del dolor

Los pacientes con dolor crónico a menudo padecen comorbilidades; es común la coexistencia con diabetes, cáncer, EPOC y cardiopatía isquémica, y es muy frecuente el dolor en mayores con procesos musculoesqueléticos⁵⁷. El dolor está asociado por tanto a factores que aumentan la gravedad en la COVID-19.

La pandemia ha dificultado el abordaje adecuado del dolor al limitar el acceso al paciente. Por otra parte, se ha puesto en cuestión si los tratamientos utilizados para el dolor pueden favorecer la infección por SARS-CoV-2.

AINE y paracetamol

Tanto el paracetamol como los AINE ejercen su efecto analgésico reduciendo la síntesis de prostaglandinas⁵⁸. Las prostaglandinas median el dolor, la fiebre, la inflamación y la hinchazón, y tienen un papel clave en la protección gástrica y la hemostasia⁵⁸. Los AINE no selectivos (COX1) (como ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno) son muy utilizados en el tratamiento del dolor agudo y crónico leve o moderado, pero se han asociado con efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares y renales, que obligan a usarlos con precaución58, 59. Los AINE inhibidores selectivos de la COX2 (como celecoxib, y etoricoxib) tienen menos efectos secundarios gástricos, pero aumentan el riesgo cardiovascular⁵⁸.

Con la aparición de la pandemia de COVID-19 se cuestionó la seguridad del uso de AINE al aparecer informaciones sobre un posible empeoramiento de la infección⁵⁹. Ello planteó dudas respecto a la conveniencia de usar AINE como tratamiento de los síntomas de la COVID-19 o como tratamiento analgésico o antinflamatorio en otras enfermedades.

Actualmente no hay evidencia científica que relacione el uso de AINE con el empeoramiento de la COVID-1960, 61, 62, 63. Las agencias reguladoras de medicamentos62, 63 recomiendan el uso de paracetamol como primera alternativa ante síntomas compatibles con COVID-19 que precisen analgésicos o antipiréticos (fiebre, cefalea, mialgias, etc.), pero no hay evidencia de que contraindique el uso de ibuprofeno en síntomas menores⁶³, por lo que en el tratamiento del dolor o fiebre en la COVID-19 “se deben considerar todas las opciones disponibles, incluidos el paracetamol y los AINE”⁶², utilizando en ambos la menor dosis capaz de controlar los síntomas⁶³, ya que no hay que olvidar tampoco la toxicidad hepática del paracetamol en dosis altas⁵⁸. Hay que tener en cuenta que la capacidad del paracetamol y los AINE para reducir la inflamación y la fiebre puede enmascarar los primeros síntomas de la enfermedad, lo que podría retrasar su diagnóstico como en cualquier otra infección58, 61, 62.

En los pacientes sin COVID-19 en los que los AINE sean una alternativa válida para el tratamiento del dolor o inflamación no hay razón para evitarlos; tampoco se deben interrumpir en los pacientes con tratamiento crónico58, 59, 62, 63, 64, con las mismas consideraciones que antes del inicio de la pandemia, es decir con la dosis efectiva más baja y durante el período más breve posible62, 63. Los riesgos inherentes a los AINE deben considerarse, más aún durante la pandemia, evitándolos cuando están contraindicados (enfermedad ulcerosa, insuficiencia renal)⁵⁸ y utilizándolos con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular o de edad avanzada⁵⁹.

Opioides

Los opioides se utilizan en el dolor moderado-intenso, tanto en pacientes oncológicos como no oncológicos. Producen su efecto al actuar como agonistas en varios receptores opioides que se encuentran en el cerebro, la médula espinal y fuera del sistema nervioso central⁵⁸. Las vías de administración de uso ambulatorio más frecuentes son la oral, la sublingual y la transdérmica. Presentan varios efectos secundarios como adicción, náuseas/vómitos, estreñimiento, sedación o depresión respiratoria, y se ha descrito un aumento de riesgo de neumonía⁶⁵. Algunos opioides (morfina, oxicodona, fentanilo) alteran la respuesta inmunitaria; además, la morfina altera la microbiota intestinal y aumenta la permeabilidad de la barrera intestinal, lo que permite que los patógenos crucen la barrera intestinal con mayor libertad; todo ello podría aumentar la vulnerabilidad a infecciones, aunque hay insuficientes estudios clínicos⁶⁶. En el sentido contrario, el dolor puede tener un efecto inmunosupresor, por lo que su alivio con el uso de opioides podría mejorar la respuesta inmunitaria⁵⁸.

En ese contexto, se presupone que los pacientes en terapia crónica con opioides pueden ser más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 y a que los síntomas respiratorios sean más graves, al aumentar el riesgo de depresión respiratoria⁶⁷. Los opioides disminuyen la tos, lo que puede enmascarar los síntomas iniciales de la COVID-19 retrasando el diagnóstico⁵⁸. El letargo, las náuseas y los síntomas gastrointestinales asociados con la COVID-19 podrían empeorar con los opioides, así como con otros medicamentos para el dolor neuropático como la gabapentina o la pregabalina⁵⁸. En los pacientes con opioides transdérmicos (p. ej., fentanilo, buprenorfina) hay que tener en cuenta que la fiebre puede favorecer la absorción y aumentar los efectos secundarios⁶⁴, por lo que ante la presencia de COVID-19 puede ser necesario un ajuste de dosis o reemplazar por opioides de acción corta hasta que baje la fiebre⁵⁸.

Durante la pandemia, en pacientes con dolor agudo no se deberían utilizar opioides más de 7 días y solo cuando esté absolutamente indicado, descartando COVID-19 antes de la prescripción⁵⁸. Los pacientes con dolor crónico intenso, que presentan insuficiente control del dolor, pueden necesitar iniciar o modificar la dosis de opioides; en ellos, retrasar o interrumpir el tratamiento puede tener consecuencias negativas, con aumento del dolor, la discapacidad y la depresión⁵⁸. En pacientes que ya estaban en tratamiento crónico con opioides no existen recomendaciones para suspenderlos⁶⁷. El estrés psicológico, la restricción de movimiento y la dificultad para acceder a terapias alternativas durante la pandemia (fisioterapia, etc.) puede exacerbar el dolor, necesitando mayor dosis de opiáceos. Un aumento sostenido de dosis obliga a descartar el uso de opiáceos para otras enfermedades como depresión, ansiedad o insomnio, en las que no están indicados57, 58, 67.

La atención presencial de los pacientes se ha reducido durante la pandemia, lo que dificulta una prescripción segura de opioides. A pesar de ello, es necesario realizar un seguimiento adecuado por los medios disponibles (teleconsulta) que incluya efectos secundarios, ajuste de dosis según respuesta analgésica, y posibles interacciones con otras medicaciones que se vayan añadiendo en el curso de la enfermedad. En pacientes de alto riesgo, por ejemplo inmunodeprimidos por otras causas, puede ser beneficioso usar opioides no inmunosupresores⁶⁶. Esto puede aplicarse también al resto de pacientes durante la pandemia. En ese sentido, algunos autores⁵⁸ recomiendan el uso de opioides como buprenorfina, con menos efectos sobre la inmunosupresión; como segunda opción, el tramadol y la oxicodona, intentando evitar la morfina y el fentanilo debido a los efectos secundarios y al potencial de adicción.

Anticoagulantes, antiagregantes y prevención de eventos trombóticos

La COVID-19 se ha asociado con inflamación y un estado protrombótico, con aumentos de fibrina, productos de degradación de fibrina, fibrinógeno y dímero D⁶⁸. Los pacien- tes infectados tienen un mayor de riesgo de enfermedad tromboembólica (tabla 6 ), que aumenta en los ingresados, sobre todo en las UCI⁶⁹. Las embarazadas tienen un riesgo mayor por presentar un estado de hipercoagulabilidad⁶⁸. Teniendo en cuenta lo anterior, algunos pacientes COVID-19 precisarán profilaxis o tratamiento antitrombótico⁶⁹.

Tabla 6.

Factores de riesgo trombótico en los pacientes con COVID-19

• Terapia hormonal sustitutiva

• Gestación

• Cirugía reciente

• Antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial

• Antecedentes personales o familiares de enfermedad trombótica venosa

• Trombofilia biológica conocida

• Dímero D > 3000 ng/mL

• Formas graves de COVID-19 con las siguientes alteraciones:
– Proteína C reactiva (PCR) > 150 mg/L
– Dímero D > 1500 ng/mL
– Ferritina > 1000 ng/mL
– Linfocitopenia < 800 × 10⁶/L
– IL-6 > 40 pg/mL

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Tomado de Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia⁶⁹.

Por otra parte, es importante conocer si durante la COVID-19 existe riesgo para continuar el tratamiento crónico previo con anticoagulantes o antiagregantes o con fármacos que pue- dan favorecer los episodios trombóticos (tabla 7 ). Aunque no es objeto de este trabajo el tratamiento de la COVID-19, en la tabla 7 se comentan las recomendaciones de las sociedades científicas68, 69, 70 ante diferentes situaciones que pueden plantearse en atención primaria, ya que pueden condicionar el abordaje de otros problemas crónicos del paciente.

Tabla 7.

Recomendaciones en la prevención de eventos trombóticos durante la pandemia por COVID-19

Pacientes en tratamiento previo crónico con anticoagulantes o antiagregantes

• Los pacientes tratados con anticoagulantes o con antiagregantes por patologías de base deben continuar con su tratamiento aunque sean diagnosticados de COVID-19⁶⁸
• Cambiar warfarina por anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) si hay dificultades de control por el aislamiento, salvo en lactancia y en los casos en que no haya indicación (prótesis valvulares mecánicas, etc.)68, 70

Pacientes con COVID-19 no hospitalizados sin tratamiento previo con anticoagulantes o antiagregantes

• No iniciar anticoagulantes ni antiagregantes para la prevención de tromboembolismo venoso (TEV) o trombosis arterial, salvo que el paciente tenga otras indicaciones para la terapia o esté participando en un ensayo clínico68, 69
• Evitar la deshidratación y la inmovilidad: cambiar de postura, caminar por la casa o realizar ejercicios con las piernas⁶⁹

Pacientes con COVID-19 hospitalizados y seguimiento al alta hospitalaria

• Si estaban tomando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios por otras enfermedades, deben continuar tomándolos durante el ingreso, salvo hemorragias u otras contraindicaciones
• Durante el ingreso deben recibir anticoagulación con dosis profiláctica, incluido pacientes críticos68 salvo contraindicación69. La terapia de elección es la heparina por no precisar vía oral y tener menos interacciones fármaco-fármaco⁶⁸. En el caso de enfermedad tromboembólica se tratarán con dosis terapéuticas⁶⁸
• Al alta, no hay consenso sobre mantener o no la profilaxis TEV71; algunos organismos no recomiendan profilaxis de TEV, salvo pacientes de alto riesgo (p. ej., si deben permanecer encamados), evaluando riesgos de hemorragia68, 69. Otras sociedades científicas consideran prudente prolongar la heparina 7-10 días tras el alta70, 71

Mujeres con anticonceptivos hormonales combinados con COVID-19

Se recomienda valorar suspenderlos temporalmente, salvo prescripción médica por patología ginecológica⁶⁹

Embarazadas con COVID-19

• Si estaban con tratamiento antitrombótico deben continuar usándolo. Los antiagregantes no hay que suspenderlos, aunque se tenga que usar heparina de forma profiláctica. Se considerará sustituir los anticoagulantes por heparina⁶⁹
• En embarazadas, el tratamiento anticoagulante de elección para prevenir o tratar la TEV es la heparina de bajo peso molecular. Se debe evitar el uso de warfarina, especialmente durante el primer trimestre debido a su posible teratogenicidad. No se recomiendan los anticoagulantes orales de acción directa debido a la falta de datos de seguridad⁶⁸
• La SETH indica heparina a dosis profiláctica en las gestantes con COVID-19 leve, durante 2 semanas y/o hasta 7 días después de la resolución del cuadro, en casos moderados que precisen encamamiento
• En caso de ingreso, las embarazadas deben recibir anticoagulación con heparina a dosis profiláctica68, 69
• Al alta hospitalaria, debe individualizarse la necesidad de continuar o no la terapia anticoagulante, con especial precaución si existe amenaza de parto u otros riesgos de hemorragia⁶⁸. Para la SETH se pautará heparina profiláctica hasta un mes después del alta hospitalaria, incluido tras el parto⁶⁹

Mujeres en lactancia con COVID-19

• En mujeres que amamantan que requieren profilaxis o tratamiento de TEV puede usarse heparina y warfarina, ya que no se acumulan en la leche materna y no inducen un efecto anticoagulante en el recién nacido. No se recomiendan los anticoagulantes orales de acción directa debido a la falta de datos de seguridad⁶⁸

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SETH: Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia.

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Mantenimiento de tratamientos crónicos en pacientes afectados de COVID-19

Jesús M Redondo Sánchez

María del Canto de Hoyos Alonso

Ricardo Rodríguez Barrientos

Abstract

Introducción

Tabla 1.

Medicamentos antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina: inhibidores de la

Hipolipemiantes

Tabla 2Manejo.

Antidiabéticos

Tabla 3.

Tabla 4.

Psicotrópicos

Tabla 5.

Fármacos para el aparato digestivo

Inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor de histamina-2

Otros tratamientos relacionados con el sistema digestivo

Manejo del dolor

AINE y paracetamol

Opioides

Anticoagulantes, antiagregantes y prevención de eventos trombóticos

Tabla 6.

Tabla 7.

Bibliografía

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Mantenimiento de tratamientos crónicos en pacientes afectados de COVID-19

Jesús M Redondo Sánchez

María del Canto de Hoyos Alonso

Ricardo Rodríguez Barrientos

Abstract

Introducción

Tabla 1.

Medicamentos antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina: inhibidores de la

Hipolipemiantes

Tabla 2Manejo.

Antidiabéticos

Tabla 3.

Tabla 4.

Psicotrópicos

Tabla 5.

Fármacos para el aparato digestivo

Inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor de histamina-2

Otros tratamientos relacionados con el sistema digestivo

Manejo del dolor

AINE y paracetamol

Opioides

Anticoagulantes, antiagregantes y prevención de eventos trombóticos

Tabla 6.

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