Abstract
Antecedentes
Analizamos la experiencia de médicos de la Sociedad Española de Anestesiología en el manejo de vía aérea de pacientes COVID-19.
Métodos
Se realizó una encuesta que incluía 32 ítems (18 abril-17 mayo de 2020). Participaron de forma anónima tras aceptar el consentimiento informado médicos involucrados en intubaciones traqueales en pacientes COVID-19 confirmados o con sospecha. El resultado principal fue el dispositivo de vía aérea preferido para la intubación traqueal. Los resultados secundarios incluyeron el análisis de la práctica clínica, el videolaringoscopio preferido, manejo de vía aérea difícil y uso de equipo de protección personal.
Resultados
Completaron el cuestionario 1125 médicos (tasa de respuesta del 40,9%) que eran mayoritariamente anestesiólogos y trabajaban en hospitales públicos.
El dispositivo preferido para intubar fue el videolaringoscopio (5,1/6) con el siguiente orden de preferencia: Glidescope, C-MAC, Airtraq, McGrath y King Vision. El dispositivo de intubación más utilizado fue el videolaringoscopio (70,5%) con el siguiente orden decreciente: Airtraq, C-MAC, Glidescope, McGrath y King Vision.
La relación de incomodidad de la intubación con equipo de protección personal y la frecuencia de incumplimiento de un paso de seguridad fue estadísticamente significativa, aumentando el riesgo de infección cruzada. La opinión de los médicos senior difería de los más jóvenes en el videolaringoscopio utilizado, número de expertos involucrados en la intubación traqueal y la razón que provocó más estrés durante el manejo de la vía aérea.
Conclusiones
La mayoría de los médicos prefirieron usar un videolaringoscopio con monitor remoto y hoja Macintosh desechable, usando la guía Frova.
Palabras clave: Manejo de la vía aérea, COVID-19, Infección cruzada, Intubación, Videolaringoscopio
Abstract
Background
We explored the experience of clinicians from the Spanish Society of Anesthesiology in airway management of COVID-19 patients.
Methods
An software-based survey including a 32-item questionnaire was conducted from April 18 to May 17, 2020. Participants who have been involved in tracheal intubations in patients with suspected or confirmed COVID-19 infection were included anonymously after obtaining their informed consent. The primary outcome was the preferred airway device for tracheal intubation. Secondary outcomes included the variations in clinical practice including the preferred video laryngoscope, plans for difficult airway management, and personal protective equipment.
Results
1125 physicians completed the questionnaire with a response rate of 40,9%. Most participants worked in public hospitals and were anesthesiologists.
The preferred device for intubation was the video laryngoscope (5.1/6), with the type of device in decreasing order as follows: Glidescope, C-MAC, Airtraq, McGrath and King Vision. The most frequently used device for intubation was the video laryngoscope (70,5%), using them in descending order as follow: the Airtraq, C-MAC, Glidescope, McGrath and King Vision.
Discomfort of intubating wearing personal protective equipment and the frequency of breaching a security step was statistically significant, increasing the risk of cross infection between patients and physicians. The opinion of senior doctors differed from younger physicians in the type of video-laryngoscope used, the number of experts involved in tracheal intubation and the reason that caused more stress during the airway management.
Conclusions
Most physicians preferred using a video-laryngoscope with remote monitor and disposable Macintosh blade, using the Frova guide.
Keywords: Airway management, COVID-19, Cross infection, Intubation, Video laryngoscope
Introducción
Las estrategias de intubación traqueal, traqueotomía y ventilación mecánica de protección pulmonar son el núcleo del tratamiento de los pacientes infectados con el nuevo coronavirus (Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus-2 [SARS-CoV-2]). Además, existe un riesgo inherente de hipoxemia severa y reducción crítica de la saturación periférica de oxígeno para aquellos pacientes de mayor riesgo con alguna comorbilidad, así como un riesgo de infección cruzada entre pacientes y trabajadores de la salud; además, cabe destacar el temor de infectarse de los profesionales sanitarios y la falta de comodidad cuando se usa el equipo de protección personal (EPP) adecuado1.
Según datos oficiales de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Sanidad de España, el 21 de mayo de 2020 a las 11:00 h, se informó que habían sido diagnosticados entre los trabajadores sanitarios un total de 40.921 casos de COVID-19 hasta el 11 de mayo de 2020, con 4177 ingresos hospitalarios, 310 ingresos en UCI (1,1%) y 53 muertes (0,1%)2. La infección por COVID-19 en trabajadores de la salud representó el 16,3% de los 250.273 casos de COVID-19 notificados hasta el 10 de mayo de 2020. Se ha identificado que varios procedimientos que generan aerosoles están asociados con un alto riesgo de transmisión de infecciones3, entre las que se incluyen la intubación endotraqueal, la ventilación manual por un asistente médico, la traqueotomía y la ventilación no invasiva.
Además, los médicos pueden utilizar dispositivos más novedosos para protegerse durante las maniobras de manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19. Debido a esto, se han diseñado algunos dispositivos para proteger al personal sanitario durante el manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19, entre los cuales estaría la caja de metacrilato para reducir aerosoles4.
Por ello, la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) promovió un estudio de encuesta con el objetivo de recopilar información sobre el manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19.
Material y métodos
La SEDAR promovió una encuesta nacional online que incluía un cuestionario de 32 ítems que se realizó durante el período comprendido entre el 28 de abril y el 17 de mayo de 2020. La encuesta fue aprobada por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIm) del Consorci Hospital General Universitari de València (número de registro CPMP/ICH/135/95, aprobada el 24 de abril de 2020) con un código identificativo de «Grupo de estudio español COV2-VIAEREA Network». Este estudio se ha registrado en https://clinicaltrials.gov.
En este estudio fueron incluidos los médicos miembros de la SEDAR, Sociedad Española de Medicina Intensiva y Crítica y Unidades Coronarias, Sociedad Española de Medicina de Urgencias, Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y Sociedad Española de Medicina Interna que habían realizado intubaciones traqueales en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, y que dieron su consentimiento para participar (Tabla 1, Tabla 2 ).
Tabla 1.
Características de los 1125 médicos participantes en la encuesta
| Ítems del cuestionario | Número (%) |
|---|---|
| ¿Cuál de la siguientes características tiene el centro donde realiza su actividad asistencial? | |
| Hospital público | 912 (81,1) |
| Hospital privado | 53 (4,7) |
| Hospital público-privado | 95 (8,4) |
| Medicina extrahospitalaria | 65 (5,8) |
| Número de años desempeñados como especialista (años), media (SD) | 13 (10) |
| ¿Cúal es su especialidad en la cual ha tenido experiencia con el manejo de vía aérea en pacientes COVID-19? | |
| Anestesiología | 1024 (91,0)* |
| Medicina Intensiva | 65 (5,7) |
| Medicina de Urgencias y Emergencias | 32 (2,8) |
| Cardiología | 1 (0,08) |
| Neumología | 2 (0,1) |
| Medicina Interna | 1 (0,08) |
| ¿En su experiencia, dónde ha intubado a más pacientes COVID-19? | |
| Emergencias/Emergencias extrahospialarias | 67 (5,9) |
| Departamento de Urgencias Hospitalarias | 77 (6,8) |
| Unidad de Medicina Intensiva /Reanimación | 688 (61,2) |
| Quirófano de cirugía urgente | 228 (20,3) |
| Quirófano de cirugía programada | 47 (4,2) |
| Sala de hospitalización | 18 (1,6) |
| Como profesional de primera línea de exposición y durante la crisis sanitaria causada por SARS-COVID 2, ¿se ha infectado por este virus? | |
| Sí, me han diagnosticado mediante PCR o serología | 132 (11,7) |
| No, he sido negativ@ mediante PCR o serología | 731 (65,1) |
| Nunca me han testado porque he estado asintomático | 224 (19,9) |
| Nunca me han testado aunque sí que he tenido síntomas | 38 (3,4) |
Se contactó por email y redes sociales con 2503 miembros de la SEDAR y el ratio de respuesta fue el 40,9%.
Tabla 2.
Distribución de los anestesiólogos entre las comunidades autónomas de España
| Comunidades autónomas | Miembros activos de SEDAR (n) | Médicos que respondieron la encuesta (n) | Ratio entre encuestas contestadas por anestesiólogos/miembros activos de SEDAR (%) |
|---|---|---|---|
| Andalucía | 453 | 54 | 11,9 |
| Aragón | 40 | 20,3 | |
| La Rioja | 3 | ||
| Aragón/La Rioja | 192 | 43 | 22,3 |
| Asturias | 10 | ||
| Cantabria | 7 | ||
| Asturias-Cantabria | 179 | 16 | 8,9 |
| Baleares | 64 | 8 | 12,5 |
| Canarias | 166 | 11 | 6,6 |
| Castilla-León | 215 | 38 | 17,6 |
| Castilla La Mancha | 78 | 55 | 70,5 |
| Cataluña | 354 | 220 | 62,7 |
| Madrid | 739 | 297 | 40,3 |
| Extremadura | 115 | 14 | 12,1 |
| Galicia | 277 | 71 | 25,6 |
| Murcia | 131 | 13 | 9,9 |
| Valenciana | 434 | 134 | 30,8 |
| País Vasco | 29 | ||
| Navarra | 17 | ||
| Vasco-Navarra | 245 | 45 | 18,3 |
| Total | 3642 | 1125 | 28,1 |
Solo los médicos con acceso a la plataforma Microsoft Forms a través de Internet fueron incluidos. La participación fue anónima, voluntaria y no remunerada. Se requirió el consentimiento informado que debía ser completado en el primer ítem del cuestionario.
El resultado principal es la preferencia de utilizar un dispositivo de vía aérea específico (tabla 3 ) y el dispositivo de vía aérea más utilizado para la intubación de los pacientes con COVID-19 (tabla 4 ).
Tabla 3.
Preferencias en el manejo de vía aérea
| Ítems del cuestionario | Media (SD)* |
|---|---|
| ¿Cree útil algún/os de los sistemas/pautas siguientes para la reducción de producción y/o difusión de aerosoles? | |
| Caja de metacrilato con orificios para introducir brazos | 3,24 (1,70) |
| Sellado de máscara facial | 4,83 (1,08) |
| Presión negativa en el área de intubación | 4,49 (0,56) |
| Evitar ventilación manual | 5,21 (0,79) |
| Inducción de secuencia rápida | 5,51 (0,39) |
| Maniobra de Sellick | 3,27 (1,69) |
| Según su experiencia en paciente COVID-19 ¿Cuál es el dispositivo óptimo para la intubación? | |
| Videolaringoscopio | 5,10 (0,66) |
| Laringoscopio directo | 3,35 (1,60) |
| Laringoscopio McCoy | 2,91 (1,44) |
| Fibroscopio flexible | 2,37 (1,49) |
| ¿Qué tipo de videolaringoscopia preferiría para intubar a un paciente COVID-19? | |
| C-MAC | 4,46 (1,57) |
| King Vision | 3,70 (1,47) |
| McGrath | 3,80 (1,53) |
| Glidescope | 4,73 (1,39) |
| Airtraq | 3,85 (1,69) |
| ¿Qué inconvenientes de los videolaringoscopios considera importantes? | |
| Reflejos molestos en la pantalla del videolaringoscopio | 2,72 (1,40) |
| Dificultad para su introducción en la boca | 3,15 (1,41) |
| Necesidad de proximidad con las vías aéreas superiores del paciente | 3,21 (1,60) |
| Dificultad para introducir el tubo a través de las cuerdas vocales | 3,33 (1,48) |
| Falta de experiencia práctica con alguno de los videolaringoscopios utilizados | 3,31 (1,75) |
| ¿Qué tipo de dispositivo de ayuda suele emplear para facilitar la intubación? | |
| Guía de Frova | 4,88 (1,14) |
| Guía de Eschmann | 3,66 (1,74) |
| Estilete flexible dentro del tubo orotraqueal | 4,27 (1,51) |
| Fibroscopio | 4,27(1,51) |
| Cánula de VAMA | 2,96 (1,66) |
| ¿En casos de vía aérea difícil (VAD) prevista o conocida cómo prefiere hacer la intubación? | |
| Fibroscopio flexible | 3,95 (1,78) |
| Videolaringoscopio | 5,34 (0,56) |
| Laringoscopia directa | 2,54 (1,46) |
| Laringoscopio McCoy | 2,45 (1,37) |
| Mascarilla laríngea | 2,51 (1,45) |
| Traqueostomía | 2,15(1,43) |
| ¿En casos de VAD imprevista o desconocida cómo prefiere hacer la intubación? | |
| Fibroscopio flexible | 2,97 (1,67) |
| Videolaringoscopio | 5,55 (0,34) |
| Laringoscopia directa | 3,0 (1,59) |
| Laringoscopio McCoy | 2,78 (1,48) |
| Mascarilla laríngea | 3,23 (1,65) |
| ¿En pacientes COVID 19 positivos postoperados que requieren ingreso posterior en Reanimación/UCI, dónde prefiere extubar a los pacientes con el fin de minimizar el riesgo de contagio? | |
| Extubar a todos los pacientes en Unidades de postoperatorio de Reanimación/UCI | 3,43 (1,85) |
| Extubar a todos los pacientes en quirófano | 3,70 (1,69) |
| Extubar a todos los pacientes en quirófano si están estables y no se prevé necesidad de ventilación postoperatoria | 5,25 (0,34) |
| En pacientes COVID-19 intubados que requieren una traqueostomía, considera que es cierto lo siguiente: | |
| Es mejor hacer una traqueostomía abierta convencional | 3,74 (1,74) |
| Es mejor hacer una traqueostomía percutánea | 4,07 (1,65) |
| Es apropiado aplicar una fibroscopia para guiar la apertura y/o localización óptima en la tráquea para realizar cualquiera de las técnicas anteriores | 3,53 (1,81) |
| Es necesario aplicar una apnea/stand-by con el respirador durante la mayor parte del tiempo posible para evitar o minimizar las fugas aéreas | 4,64 (1,11) |
| En relación con las técnicas y equipamientos para intubar a un pacientes COVID-19, ¿cuál/es de las siguientes afirmaciones considera importantes? | |
| Es preocupante para el personal y pacientes la reutilización de material contaminado (p.e. videolaringoscopio reutilizable), aunque se limpien y desinfecten | 4,66 (1,53) |
| Es preocupante para el personal y pacientes el desplazamiento de equipamiento/dispositivos de vía aérea entre áreas con pacientes COVID-19 y otras áreas sin pacientes COVID-19, y viceversa. | 5,22 (0,74) |
| La intubación del pacientes críticos o urgentes COVID-19 se asocia con más prisas para la intubación y riesgo de contagio para el personal | 5,11 (0,87) |
| La realización de maniobras sobre la vía aérea con el equipo de protección personal (EPP) son mucho más difíciles e incómodas | 5,33 (0,62) |
| En relación con los equipamientos para intubar a un paciente COVID-19, siendo el 1 poco molesto y 10 muy molesto, ¿Cómo considera a los EPP ? | 8,11 (1,55) |
| En relación con los EPP necesarios para intubar a un pacientes COVID-19, cuánta cree que fue la dificultad añadida el hecho de llevar un EPP? siendo 1 poca dificultad añadida, 10 mucha dificultad añadida | 6,81 (2,14) |
Media (desviación estándar) de la escala Lickert de 6-puntos (desde 1=totalmente en desacuerdo hasta 6= totalmente de acuerdo).
Tabla 4.
Informe de 1125 médicos sobre las técnicas de manejo de vía aérea en pacientes COVID-19
| Ítems del cuestionario | Número (%) | P valor* |
|---|---|---|
| Con los medios disponibles en su ámbito de trabajo, ¿cuál es el dispositivo que con más frecuencia ha usado para la intubación en pacientes con COVID-19? | NS | |
| Videolaringoscopio | 793 (70,5) | |
| Laringoscopio directo | 320 (28,4) | |
| Laringoscopio McCoy | 10 (0,9) | |
| Fibroscopio flexible | 2 (0,2) | |
| Con los medios disponibles en su ámbito de trabajo, ¿qué tipo de videolaringoscopio ha utilizado más frecuentemente para la intubación de un paciente COVID-19? | < 0,0001 | |
| C-MAC | 248 (22,0) | |
| King Vision | 82 (7,3) | |
| McGrath | 141 (12,5) | |
| Glidescope | 231 (20,5) | |
| Airtraq | 292 (25,9) | |
| No dispuse de videolaringoscopio | 66 (5,9) | |
| Prefiero utilizar la laringoscopia directa con la que tengo más experiencia y confianza | 65 (5,8) | |
| En los pacientes con COVID-19 ¿Qué tipo de pala de videolaringoscopio prefiere utilizar? | NS | |
| Reutilizable | 153 (13,6) | |
| Desechable (solo un uso autorizado) | 972 (86,4) | |
| En los pacientes con COVID-19, ¿Qué tipo de pala de videolaringoscopio ha utilizado más frecuentemente? | NS | |
| Reutilizable | 457 (40,6) | |
| Desechable (solo un uso autorizado) | 668 (59,4) | |
| ¿Qué tipo de pala de videolaringoscopio prefiere utilizar? | NS | |
| Con canal | 431 (38,3) | |
| Sin canal | 301 (26,8) | |
| Indiferente | 287 (25,5) | |
| No tengo experiencia | 106 (9,4) | |
| ¿Qué tipo de pala de videolaringoscopio prefiere utilizar? | NS | |
| Pala de Macintosh | 533 (47,4) | |
| Pala hipercurvada | 320 (28,4) | |
| Indiferente | 170 (15,1) | |
| No tengo experiencia | 102 (9,1) | |
| En los pacientes COVID-19, ¿qué tipo de monitor-pantalla de imagen de videolaringoscopio prefiere utilizar? | NS | |
| Anexo al videolaringoscopio | 236 (21,0) | |
| Separado/alejado del videolaringoscopio | 695 (61,8) | |
| Indiferente | 126 (11,2) | |
| No tengo experiencia | 68 (6,0) | |
| ¿Se realiza preoxigenación previamente a la intubación/traqueostomía ? | ||
| Sí, al menos 5 minutos | 350 (31,1) | |
| Sí, 3-5 minutos | 484 (43,0) | |
| Sí, menos de 1 minuto | 117 (10,4) | |
| No, las condiciones de paciente no permitieron demorar | 137 (12,2) | |
| No, el estrés de la situación y el contexto hizo que no preoxigenáramos | 37 (3,3) | |
| Ante la necesidad de proceder a intubación de un paciente con sospecha o diagnóstico de COVID-19 positivo, ¿cuántas personas experimentadas en vía aérea, contándose a usted mismo, estuvieron en el escenario? | < 0,0001 | |
| Una | 328 (29,2) | |
| Dos | 729 (64,8) | |
| Tres o más | 68 (6,0) | |
| Aunque usted conociera perfectamente la secuencia y abordaje de la vía aérea y la preparación del paciente COVID-19 para minimizar riesgos, ¿en algún momento cree que olvidó algún paso de seguridad debido al estrés de la situación? | NS | |
| Nunca | 156 (13,9) | |
| Pocas veces | 728 (64,7)** | |
| Casi siempre | 226 (20,1)** | |
| Siempre | 15 (0,3) | |
| Ante el abordaje a la vía aérea de un paciente con COVID-19 positivo, qué le produjo mayor estrés? | < 0,0001 | |
| Fallo en la intubación y deterioro rápido del paciente | 551 (49,0) | |
| Encontrar una vía aérea difícil no prevista | 355 (31,6) | |
| Miedo al contagio | 219 (19,4) |
Comparación con la variable «antigüedad» (años de experiencia) como una variable continua utilizando one-way ANOVA; **P < 0.0001.
Los resultados secundarios son la evaluación de las variables de práctica clínica (por uso de preoxigenación), el uso de videolaringoscopios, actitud ante una vía aérea difícil y el uso de métodos/procedimientos de seguridad para prevenir el riesgo de infecciones cruzadas entre pacientes y trabajadores de la salud (Tabla 3, Tabla 4, Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7).
Tabla 5.
Contagio por COVID-19 entre especialistas de Emergencias y restos de especialistas
| n=32 Médicos de Emergencias |
n=1093 Total de médicos (excepto médicos de Emergencias) |
p-valor | |
|---|---|---|---|
| Sí, PCR positiva | 15,6% [3,28] (5) | 11,7% [10,14] (131) | NS |
| No, PCR negativa | 50% [33,67] (16) | 65,1% [62,68] (731) | NS |
| Asintomático y no test | 25% [10,40] (8) | 19,9% [17,22] (223) | NS |
| Sintomático y no test | 9,4% [0,20] (3) | 3,4% [2,4] (38) | NS |
[95% intervalo de confianza] (número).
Chi square test para muestras independientes.
Tabla 6.
Contagio por COVID-19 en área de Emergencias
| n=32 Médicos de Emergencias |
n=77 Intubación traqueal en departamento de Emergencias del hospital |
p-valor | |
|---|---|---|---|
| Sí, PCR positiva | 15,6% [3,28] (5) | 6,5% [1,12] (5) | 0,05 |
| No, PCR negativa | 50% [33,67] (16) | 67,5% [57,78] (52) | NS |
| Asintomático y no test | 25% [10,40] (8) | 20% [12,30] (16) | NS |
| Sintomático y no test | 9,4% [0,20] (3) | 5,2% [0,10] (4) | NS |
[95% intervalo de confianza] (número).
Chi square test para muestras independientes.
Tabla 7.
Contagio por COVID-19 en área de Emergencias de hospital o área extrahospitalaria
| n=57 Servicio de ambulancias |
n=77 Intubación traqueal en departamento de Emergencias del hospital |
p-valor | |
|---|---|---|---|
| Sí, PCR positiva | 17,5% [8,27] (10) | 6,5% [1,12] (5) | 0,05 |
| No, PCR negativa | 59,6% [47,72] (34) | 67,5% [57,78] (52) | ns |
| Asintomático y no test | 19,3% [9,30] (11) | 20% [12,30] (16) | ns |
| Sintomático y no test | 3,5% [0,8] (2) | 5,2% [0,10] (4) | ns |
[95% intervalo de confianza] (número).
Chi square test para muestras independientes.
El diseño del primer borrador del cuestionario fue desarrollado y revisado por cuatro anestesiólogos experimentados. La encuesta fue probada y validada por nueve médicos independientes con al menos 5 años de experiencia, incluidos dos anestesiólogos, dos intensivistas, dos médicos de urgencias, un cardiólogo, un neumólogo y un personal de servicios de ambulancia; la mayoría de los ítems eran preguntas de respuesta única, pero también se incluyeron preguntas de escala Likert de 6 puntos (1 = totalmente en desacuerdo, 6 = totalmente de acuerdo); la encuesta se realizó mediante el programa de la plataforma Microsoft Forms Office 365 (Microsoft, Redmond, Washington, EE. UU.).
La respuesta a todas las preguntas debía incluirse en el análisis final. El enlace de la encuesta se distribuyó a través de diferentes plataformas de redes sociales, incluidas LinkedIn, Facebook y Twitter. Se utilizó una técnica de muestreo de bola de nieve.
Cálculo del tamaño de la muestra a estudiar
Como el modo principal de distribución fue a través de las redes sociales, el sesgo de selección se redujo con el objetivo de recolectar entre 800 y 1300 participantes de al menos 10 comunidades autónomas. Este número se estimó a partir de datos de la Sociedad Española de Anestesiología correspondientes al 10% de médicos en cada comunidad autónoma.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresan como frecuencias y porcentajes y las variables cuantitativas como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango. El análisis de varianza unidireccional (ANOVA) y la prueba de Tukey para comparaciones múltiples se utilizaron para el análisis de las categorías Likert «nunca olvido» y «casi siempre» referidas a la variables «olvidar pasos de seguridad», así como a «a veces» y «casi siempre» referidas a la variable «malestar con PPE». Como todos los puntos de la escala ordinal tienen la misma distancia, se analizaron como una variable continua según Long y Freese5, quienes afirmaron que es muy adecuado tratar las variables ordinales como si tuvieran efectos lineales. Al hacerlo, puede ser suficiente para compensar cualquier desventaja. La variable «antigüedad» se refería a años de experiencia y se evaluó como una variable continua para la comparación de «videolaringoscopio preferido», «dispositivo más utilizado», «tipo preferido de hoja», «hoja más utilizada» y «número de expertos durante la intubación». Las variables «número de intubaciones realizadas» e «infección» se analizaron con la prueba de Kruskal-Wallis. La significación estadística se estableció en P <0,05. El tamaño de la muestra se calculó para un intervalo de confianza del 95% y un margen de error del 3%, por lo que se requirió un total de 1068 participantes para responder el cuestionario (α = 0,05 y β = 0,80). Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico R (versión 3.5.2)6.
Resultados
Un total de 1125 médicos con una edad media (DE) de 42 (10) años y una media de años de experiencia en sus especialidades de 13 (10) años completaron el cuestionario. Habían realizado 6816 intubaciones orotraqueales, con una media de seis procedimientos por médico (tabla 1).
Como se muestra en la tabla 1, la mayoría de los participantes trabajaba en hospitales públicos (81,1%) y eran anestesiólogos (91,0%); el 5,8% de los participantes eran especialistas de Medicina Intensivista y el 2,8% especialistas de Medicina de Urgencias.
Más del 60% de los pacientes con COVID-19 fueron intubados en la UCI, el 20,3% en quirófanos cuando se requirió cirugía urgente y el 6,8% en el servicio de urgencias hospitalario. La preoxigenación previa a la intubación durante 3-5 min o más de 5 min fue realizada por el 74,1% de los participantes, en contraste con el 10,4% que realizó esta maniobra durante menos de 1 min. La preoxigenación no fue realizada por el 15,5% de los participantes debido a la condición crítica del paciente o a una situación personal estresante (tabla 4).
Cumplimentaron todo el cuestionario 1125 médicos con una tasa de respuesta del 40,9% de los anestesiólogos contactados (1.024 anestesiólogos/2.503 miembros de la SEDAR contactados por correo y redes sociales). La participación de los anestesiólogos fue del 28,1% del total de miembros activos de la SEDAR; además, esta participación fue superior al 10% en la mayoría de comunidades autónomas (14/17), por lo que puede considerarse representativa de estas comunidades y de España (tabla 2). Las comunidades autónomas donde se registró un mayor número de participantes fueron las que tuvieron una mayor incidencia de COVID-19, especialmente en las comunidades de Madrid, Cataluña y Valencia.
En relación a las preferencias en el manejo de la vía aérea (tabla 3), el dispositivo preferido para la intubación fue el videolaringoscopio (5.10/6), con el siguiente orden de mayor a menor preferencia: Glidescope, C-MAC, Airtraq, McGrath y King Vision.
Los tipos de videolaringoscopios más utilizados fueron los siguientes con el siguiente orden, desde el más frecuentemente usado al menos utilizado: Airtraq, C-MAC, Glidescope, McGrath y King Vision. El modelo Airtraq fue el más utilizado en el servicio de ambulancia, en la UCI y en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos urgentes, mientras que el C-MAC fue el tipo más común para intubaciones realizadas en cirugía programada y en planta de hospitalización (fig. 1 ).
Figura 1.
Utilización de los diferentes tipos de videolaringoscopio según el lugar en el que se realizó la intubación (emergencias extrahospitalarias; urgencias intrahospitalarias; UCI: unidad de cuidados Intensivos o reanimación; quirófanos de cirugía urgente; quirófanos de cirugía programada; sala de hospitalización).
En cuanto a las palas de videolaringoscopio (tabla 4), un gran número de participantes prefirió videolaringoscopio con pala desechable (86,4%), pala con canal (38,3%), curvatura de pala tipo Macintosh (47,4%); además, la mayoría prefería pantalla de monitor separada del videolaringoscopio (61,8%); por otra parte, en cuanto al material de vía aéreo utilizado, la mayoría de los participantes usó videolaringoscopios (70,5%) y palas desechables (59,4%).
En presencia de una vía aérea difícil sospechada o imprevista, el videolaringoscopio fue el dispositivo preferido para la intubación. La guía Frova, el estilete flexible dentro del tubo orotraqueal y el broncoscopio de fibra óptica fueron los dispositivos preferidos para facilitar la intubación traqueal (tabla 3).
Un total de 131 médicos (11,6%) no utilizaron ningún tipo de videolaringoscopio (tabla 4) por indisponibilidad del dispositivo o preferencia personal por la laringoscopia convencional. En el servicio de ambulancia utilizaron laringoscopio directo en el 87,5% de los casos.
El número de médicos que participaron en la intubación traqueal del paciente COVID-19 fueron dos o más en el 70,8% de los casos, según los encuestados. En la evaluación del impacto del estrés asociado al manejo clínico del paciente COVID-19, 969 médicos (86,1%) admitieron «olvidar algún paso de seguridad». Los participantes consideraron el fracaso de la intubación y el deterioro del estado del paciente como la circunstancia más estresante (49%) seguida de la posibilidad de encontrar una vía aérea difícil (31,6%) y el miedo al contagio (19,4%). Hubo una relación estadísticamente significativa entre la variable «antigüedad» (años de experiencia) y el tipo de videolaringoscopio más utilizado, el número de médicos expertos que participaron en la intubación y el motivo más estresante percibido (tabla 3). El uso de EPP se consideró muy molesto, lo que representa una dificultad importante para la intubación. Además, el 64,7% de los participantes declaró que «algunas veces» y el 20,1% «casi siempre» no pudo cumplir con las medidas de seguridad debido a los inconvenientes de usar PPE, y esta diferencia fue estadísticamente significativa (P <0,0001).
Respecto a la extubación, los encuestados coincidieron en la preferencia de realizarla en quirófano si el paciente estaba estable y no había necesidad de ventilación mecánica postoperatoria.
El uso de la traqueotomía fue evaluado por los encuestados, los cuales mostraron una preferencia similar por la traqueostomía percutánea o abierta; además, consideraron relativamente aceptable la utilidad del fibroscopio como guía durante estas técnicas (3,5/6), mientras que consideraron muy necesario aplicar apnea durante el período de mayor riesgo de fugas de aire (4,6/6).
En cuanto al riesgo de infección cruzada entre pacientes y trabajadores de la salud (tabla 1), un total de 862 médicos (76,6%) se habían sometido a la prueba de PCR para la infección por SARS-CoV-2, con resultados positivos en 131 (11,6%); por otra parte, los médicos que intubaron pacientes con COVID-19 en el servicio de ambulancia (fig. 2 ) presentaron una incidencia estadísticamente mayor de PCR positiva; sin embargo, el número de intubaciones realizadas no estuvo relacionado con la frecuencia de infección por COVID-19 (fig. 3 ).
Figura 2.
Estado del médico con respecto a la infección por SARS-CoV-2 y lugar en el que se realizó la intubación (emergencias extrahospitalarias; urgencias intrahospitalarias; UCI: unidad de cuidados intensivos o reanimación; quirófanos de cirugía urgente; quirófanos de cirugía programada; sala de hospitalización).
Figura 3.
Número de intubaciones realizadas y frecuencia de infección por SARS-CoV-2 en profesionales sanitarios.
En cuanto a la intubación en el área de Urgencias Hospitalarias (ED) (n = 77) como se puede observar en las Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7 , se realizaron cuatro intubaciones traqueales por especialista (4 [3]). El 70% de las intubaciones traqueales fueron realizadas por anestesiólogos y el 30% por especialistas en urgencias. La preoxigenación fue aplicada más de 3 min por el 78% de los médicos, menos de 1 minuto por el 9% de ellos, pero el 13% de los casos no permitió la preoxigenación por malas condiciones del paciente o situación estresante. La videolaringoscopia se utilizó en el 61% de las intubaciones y el videolaringoscopio más utilizado fue el C-MAC (19,5%). Las palas desechables fueron las preferidas y las más utilizadas, 79,2% y 63,6%, respectivamente. Dos médicos estuvieron presentes en el 64,9% de las intubaciones y el 55,8% había olvidado «algunas veces» un paso de seguridad. La mayoría expresó que las situaciones más estresantes estaban relacionadas con el miedo al fracaso de la intubación orotraqueal o al deterioro del paciente.
En lo que respecta al área de Servicio de Ambulancias/Urgencias extrahospitalarias (n = 67), se realizaron tres intubaciones traqueales por especialista (3 [2]). El 97% trabajaba solamente en urgencias extrahospitalarias. La preoxigenación se aplicó más de 3 min por el 47% de los médicos, menos de 1 minuto por el 12%, pero en el 41% de los casos no se pudo realizar la preoxigenación. El laringoscopio directo se utilizó en el 90% de las intubaciones. El videolaringoscopio no estuvo disponible en el 69% de los casos. Las palas desechables fueron las preferidas y las más utilizadas, 84% y 51% respectivamente. En el 50% de las intubaciones solamente participó un médico. El 51% de los médicos había olvidado «algunas veces» un paso de seguridad y el 44% de los especialistas ha expresado el «temor al contagio» como la situación más estresante. La incidencia de infección por la COVID-19 fue estadísticamente mayor en los médicos especialistas de urgencias (15,6%) y los médicos que trabajan en el área de servicio de ambulancias (17,5%) con respecto a los especialistas que intuban pacientes en el área de urgencias hospitalarias (6,5%), tal como se puede apreciar en las Tabla 5, Tabla 6, Tabla 7.
Discusión
En una revisión sistemática de los procedimientos generadores de aerosoles y el riesgo de transmisión de infecciones respiratorias agudas, se identificó la intubación traqueal como la técnica de mayor riesgo7. Además, la intubación traqueal produce una exposición a una carga viral elevada y, por tanto, a una enfermedad más grave en el personal que lo realiza8. La Organización Mundial de la Salud ha definido una serie de procedimientos generadores de aerosoles relacionados con la asistencia sanitaria9, pero algunos autores consideran que esta lista está desactualizada en el contexto de la COVID-19. Muchos de los procedimientos, que se definieron como generadores de aerosoles, pueden ser un riesgo porque generan tos. La broncoscopia y la fisioterapia probablemente encajarían entre estos procedimientos asociados con la tos10.
Durante una epidemia, puede considerarse a cada paciente como una fuente potencial de infección, y puede ser necesario tratar todas las intervenciones sobre la vía aérea/aparato respiratorio como procedimientos de alto riesgo11. En nuestro estudio, las pruebas de diagnóstico se realizaron en un total de 862 de los médicos (76,6%) que participaron durante los procedimientos de manejo de la vía aérea y las pruebas fueron negativas en el 65,1% de ellos. La tasa de infección encontrada en la presente encuesta entre los profesionales que realizaron técnicas de intubación y manejo de la vía aérea fue del 11,6%, equiparable a otros estudios previos. Sin embargo, cabe señalar que en el momento de la realización de la encuesta, el cribado de COVID-19 del personal sanitario se limitaba básicamente a los profesionales sintomáticos, probablemente por el hecho de que en ese momento no existía la capacidad para realizar la prueba a todos los médicos participantes en la intubación traqueal de pacientes COVID-19. Por lo tanto, esta incidencia puede subestimarse, ya que muchos médicos asintomáticos no fueron evaluados.
La tasa de infección fue mayor en los médicos del servicio de ambulancias. El manejo de la vía aérea extrahospitalaria fue diferente con respecto al manejo hospitalario de la vía aérea pero no podemos confirmar si esta es una de las razones para explicar la mayor incidencia de infección cruzada por COVID-19 entre estos pacientes y los médicos del servicio de ambulancias. Sin embargo, no se ha encontrado una relación significativa entre el número de intubaciones realizadas y la probabilidad de ser infectado por el SARS-CoV-2.
En relación a las medidas para prevenir la formación de aerosoles, la inducción de secuencia rápida, evitar la ventilación manual previa a la intubación y mantener un sellado adecuado de la mascarilla facial fueron altamente recomendadas por los médicos participantes, lo cual coincide también con resultados de otros estudios, en lo cuales además proponen evitar maniobras que generen la tos12, 13, 14. Por otra parte, los métodos menos recomendados por los encuestados fueron la maniobra de Sellick, probablemente porque puede dificultar el procedimiento de intubación traqueal15, 16, así como el uso de cajas de metacrilato para reducir aerosoles posiblemente debido a una prolongación del tiempo necesario para realizar la intubación y el riesgo de rotura del sello del EPP al usarlo.
El videolaringoscopio fue el dispositivo preferido y más utilizado para la intubación de pacientes COVID-19, como se reporta en otros estudios17. Este dispositivo es el más recomendado en estudios previos sobre manejo de la vía aérea en pacientes COVID-19 y en los protocolos SEDAR, ya que ha demostrado en otras situaciones clínicas, que mejora la visualización de la glotis, disminuye el tiempo de intubación, aumenta la tasa de éxito en el primer intento y aumenta la tasa de éxito general de la intubación, así como también reduce la fuerza necesaria aplicada y reduce la tasa de complicaciones asociadas con la técnica de intubación11, 12. Algunos autores han informado de que es poco probable que se logre una competencia adecuada con el videolaringoscopio si su uso habitual se limita a la intubación difícil anticipada o imprevista. Por tanto, para ello parece conveniente adquirir experiencia en el manejo rutinario de videolaringoscopios, tanto en quirófanos como en UCI12. Aunque la disponibilidad de todos los tipos de videolaringoscopios no se especificó en el cuestionario, los tres tipos más utilizados de videolaringoscopios fueron Airtraq, C-MAC y Glidescope. McGrath y King Vision fueron los menos utilizados, con una diferencia estadística significativa entre los dispositivos preferidos entre los participantes senior y junior.
Además, los tres videolaringoscopios preferidos fueron Glidescope, C-MAC y Airtraq. Asimismo, mostraron una mayor preferencia por el uso de monitores separados del videolaringoscopio para mantener la cabeza del médico alejada de la vía aérea de los pacientes11, 18.
El tipo de pala de videolaringoscopio desechable fue tanto la más preferida como la más utilizada, aunque el porcentaje de uso fue menor al de la preferencia, probablemente por la no disponibilidad de este tipo de pala en algunos hospitales. Este tipo de pala desechable también ha sido muy recomendada por otros autores11, 12. En cuanto a la curvatura de la pala utilizada, la pala de videolaringoscopio con curvatura Macintosh fue más preferida que la hipercurvada. El dispositivo de ayuda más recomendado ha sido la guía Frova, coincidiendo con datos de otros estudios19. Esta técnica que combina el uso del videolaringoscopio y una guía/bujía, también ha sido sugerido previamente2, con una tasa de éxito de intubación cercana al 98%20. Los participantes evaluaron positivamente el uso de estilete flexible dentro del tubo orotraqueal. Otros autores describieron que el uso del estilete flexible dentro del tubo traqueal con una angulación de 60° permitió lograr una intubación traqueal más rápida21. El dispositivo menos utilizado fue el fibroscopio, lo cual estaría acorde a las recomendaciones que desaconsejan su uso por el riesgo de generar aerosoles14.
No hubo diferencias significativas en la elección del dispositivo de intubación entre médicos mayores o más jóvenes, lo que indica que los médicos experimentados están interesados en el uso de nuevos dispositivos ópticos. Por otro lado, el número de expertos involucrados en la intubación del paciente durante la COVID-19 fue de dos o más según la opinión del 70,8% de los participantes. De acuerdo con otros autores17, la presencia de dos o más expertos involucrados en la intubación traqueal parece más segura para el paciente y el equipo médico.
Un aspecto interesante del estudio fue el impacto del uso de EPP en el incumplimiento de las medidas de seguridad. Además, el uso de EPP se calificó como muy incómodo y se consideró que la intubación traqueal era más difícil cuando se vestía un EPP. Se han reportado dificultades de cumplimiento y entrenamiento para la preparación y ajuste del EPP22. En otros estudios, la tasa de éxito de la intubación con laringoscopia directa o videolaringoscopio en el primer intento es del 96% sin EPP y del 58% cuando se usa EPP20.
En nuestra opinión, basándonos principalmente en los resultados obtenidos en esta encuesta realizada a médicos españoles que han participado en la intubación traqueal de pacientes COVID-19 durante la primera ola de la pandemia en España, consideramos muy importantes las maniobras de preoxigenación y las estrategias para reducir la generación de aerosoles tales como la inducción de secuencia rápida, evitar la ventilación manual antes de la intubación y aplicar un sellado adecuado de la mascarilla facial para una intubación segura. Además, consideramos recomendable utilizar el videolaringoscopio con palas desechables y monitor remoto, así como facilitar la intubación mediante el uso de la guía Frova o el estilete flexible. Finalmente, consideramos que la intubación traqueal con EPP es mucho más incómoda y más difícil.
El presente estudio tiene algunas limitaciones, en particular el hecho de que la mayoría de los participantes eran anestesiólogos ya que el estudio fue promovido por la SEDAR, quienes suelen ser expertos en el manejo de la vía aérea utilizando diferentes dispositivos avanzados de vía aérea. Varios pacientes fueron intubados de forma ambulatoria con un presunto diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, pero el diagnóstico definitivo se estableció posteriormente. En el diseño del cuestionario, en un ítem relativo a la preferencia sobre la pala desechable o reutilizable para la videolaringoscopia, no se incluyó la posibilidad de responder «No tengo experiencia».
Conclusiones
Basándonos en la experiencia de los médicos españoles involucrados en la intubación orotraqueal en pacientes con COVID-19, estos consideraron la preoxigenación, las maniobras para reducir la generación de aerosoles tales como la inducción de secuencia rápida, la evitación de la ventilación manual antes de la intubación y el sellado adecuado de la mascarilla facial como aspectos esenciales para realizar una intubación segura. Además, el uso del videolaringoscopio con monitor remoto y palas desechables, así como la facilitación de la intubación mediante el uso de la guía Frova o el estilete flexible fueron considerados como herramientas muy útiles y seguras. La mayoría de los médicos pensaba que la intubación debería ser realizada por al menos dos expertos con la utilización de los EPP, siguiendo los estándares de seguridad. Sin embargo, existe una cierta discrepancia entre la mayor preferencia de los médicos por las palas de videolaringoscopio desechables (86,4%) y su menor uso real (59,4%), lo que quizás podría explicarse por la insuficiente disponibilidad de este material durante la primera ola de la pandemia en España.
Finalmente, la incomodidad de la intubación usando un EPP se relacionó con la frecuencia de incumplimiento de algún paso de seguridad, lo cual podría aumentar el riesgo de infección cruzada entre pacientes y trabajadores de la salud. Por tanto, en nuestra opinión deberían implementarse medidas urgentes para mejorar estos puntos débiles comentados en este estudio, a fin de proteger de forma óptima al personal sanitario en situación de riesgo.
En cuanto a los médicos de urgencias que atienden a pacientes COVID-19, diagnosticados o con sospecha de esta infección, los cuales trabajan en un escenario difícil y con un equipamiento de vía aérea limitado, creemos necesario estudiar con más detalle cuáles son las razones que explican esta mayor incidencia de la enfermedad COVID-19 en este grupo de médicos. Además, esta incidencia de infección entre el personal sanitario puede estar subestimada, ya que muchos médicos asintomáticos que trabajan en el hospital o en el área de ambulancias no fueron sometidos a pruebas diagnósticas de forma sistemática.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Grupo de Estudio COV2-VIAEREA Network
Ferrer Gómez C, Durá Navarro R, Moliner Velázquez S, Bosch Velázquez M, Casanova Montes I, Muñoz Devesa L, Vergara Sánchez A, López Palanca S, Morales Sarabia J, Errando Oyonarte C, Vicente Fernández P, Peiró Alós CM, Briones Través A, Lacoste O y Aisa Gasca I (Consorci Hospital General Universitari de València, València); Esturi Navarro R y Sánchez García F (Hospital Universitario de la Ribera, València); Beltrán Alandí RA (Hospital de Lliria, Valéncia); Lorente García PJ (Hospital General Universitari de Castelló, Castelló); Serrano Alonso J (Hospital Vithas Rey Don Jaime, Castelló); Argente Navarro P, Vicente Guillén R, Pajares Moncho A, Aparicio Chagoyen R, Ferrer Colomer A, Carmona García P, y Pons Frigola A (Hospital Universitari i Politècnic La Fe, València); Parra González MJ, Tornero Tornero C, y Casterá Brugada MA (Hospital Clínic Universitari de València, Valéncia); Bueno Latorre N y Herrera de Pablo P (SAMU Valéncia); Cruz Pardos P, Portas González M, de Miguel Guijarro A, Barrio Saiz E, Vera Blas M, Rubio Murias P, y González Carranza JE (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid); González Perrino C (Hospital Clínico San Carlos, Madrid); Valencia Orgaz O, García Gutiérrez AF, Adriana Calderón Z, y Real Navacerrada MI(Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid); Garrido Ortega P, Caldera Álvarez MV, Menéndez Gallego JA, Uña Orejón R, y Ruiz López JJ (Hospital Universitario La Paz, Madrid); Planas Roca A y Ramasco Rueda F (Hospital Universitario de la Princesa, Madrid); Abad Gurumeta A (Hospital Infanta Leonor, Madrid); Canales Corcho I, Horrillo García C, y Serrano Moraza A (SUMMA, Madrid); Almagro Vidal I (Hospital Gómez Ulla, Madrid); Valero Castell R, Ubré Lorenzo M, Bergé Ramos R, Belda Tortosa I, Perdomo Linares JM, Jacas A, y Angelès Fité GS (Hospital Clínic, Barcelona); Fábregas Blanco I y Vitale S (Consorci Sanitari del Maresme, Barcelona); Caldentey Sierra J (Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona); Roig Pineda R y Tolós París R (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona); Bermejo S y Gallart Gallego Ll (Hospital del Mar-Parc de Salut Mar, Barcelona); Marín Posada PA, Miró Bernié G, y Vives Santacana M (Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, Girona); Sánchez López A, López-Torres López J, y de Capadocia Rosell J (Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete); Sánchez Andrés A y Gallego Ligorit L (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza); Pastor Marcos D (Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo); Callado Moro FJ (Hospital Universitario de Burgos, Burgos); Hernández Martínez A (Grupo Policlínica, Ibiza); Mora Fernández C y Brogi L (Hospital Universitari Son Espases, Palma); Malo Manso A (Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga); González-Delgado A (Clínica Universidad de Navarra, Pamplona); Pernia Romero A y Torres Morera LM (Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz); Cortiñas Díaz J, del Río Fernández S, y Prada Hervella G (Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela), España; y Echeverría J (University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust, Coventry), UK.
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