Management eines neu diagnostizierten metastasierten testikulären Keimzelltumors bei einem COVID-19 positiven Patienten

Abstract

Ein 17-jähriger Mann mit anamnestisch bekanntem kongenitalen Solitärhoden auf der linken Seite stellte sich Ende April 2020 mit einer seit mehreren Wochen bestehenden linksseitigen Hodenschwellung und Beschwerden in unserer Klinik vor. Die Frage nach einer ungewollten Gewichtsabnahme oder Empfindlichkeit der Brustwarzen wurde vom Patient verneint; er berichtete jedoch über neu aufgetretene, leichte linksseitige Rückenbeschwerden. Als Auffälligkeiten in der medizinischen Vorgeschichte fanden sich Asthma sowie ein kongenitales Fehlen des rechten Hodens, weswegen bei dem Patienten in der Kindheit eine chirurgische Exploration mit negativem Ergebnis erfolgt war.

Fallbericht

Ein 17-jähriger Mann mit anamnestisch bekanntem kongenitalen Solitärhoden auf der linken Seite stellte sich Ende April 2020 mit einer linksseitigen Hodenschwellung und Beschwerden in den vorangegangenen Wochen in unserer Klinik vor. Die Frage nach einer ungewollten Gewichtsabnahme oder Empfindlichkeit der Brustwarzen wurde vom Patient verneint; er berichtete jedoch über neu aufgetretene, leichte linksseitige Rückenbeschwerden. Als Auffälligkeiten in der medizinischen Vorgeschichte fanden sich Asthma sowie ein angeborenes Fehlen des rechten Hodens, weswegen bei dem Patienten in der Kindheit eine chirurgische Exploration mit negativem Ergebnis durchgeführt worden war. Die Familienanamnese war bezüglich Hodenkrebs oder Kryptorchismus negativ.

Aufgrund der anhaltenden COVID-19-Pandemie, die zum Zeitpunkt seiner Erstvorstellung allein in New York City mit mehr als 2 500 neu aufgetretenen Fällen und 300 Todesfällen pro Tag verbunden war, wurde die erste Konsultation telemedizinisch durchgeführt und es erfolgte keine körperliche Untersuchung. Die Ultraschalluntersuchung des Hodens ergab eine 4,2 × 3,3 × 2,4 cm große vaskuläre hypoechogene Neoplasie des linken Hoden (Abbildung 1). Die Serumtumormarker fielen erhöht aus und zeigten folgende Werte: AFP (α-Fetoprotein): 63,4 ng/ml (Referenzbereich: 0–6,1 ng/ml), HCG (humanes Choriongonadotropin): 5.215,5 mIU/ml (Referenzbereich: 0–2,2 mIU/ml) und Lactatdehydrogenase (LDH): 469 U/l (Referenzbereich: 130–250 U/l); dies war mit der Diagnose eines nicht-seminomatösen Keimzelltumors (nonseminomatous germ cell tumor, NSGCT) vereinbar. Die CT (Computertomographie)-Untersuchung von Thorax, Abdomen und Becken ergab eine massige paraaortale Lymphadenopathie von 8 cm Größe im größten Durchmesser ohne Anhalt für eine viszerale Metastasierung (Abbildung 2). Es wurde eine linksseitige radikale Orchiektomie mit präoperativer Einlagerung von Samenzellen in einer Samenbank empfohlen. In der Ejakulatanalyse fand sich jedoch in mehreren Proben eine Azoospermie, so dass eine testikuläre Spermienextraktion (TESE) ex vivo zum Zeitpunkt der Orchiektomie geplant wurde.

Abb. 1.

Die Ultraschalluntersuchung des Hodens ergab eine 4,2 × 3,3 × 2,4 cm große vaskuläre hypoechogene Neoplasie des linken Hodens.

Abb. 2.

Abdominopelvine CT-Aufnahmen (Coronalansicht), die eine massige paraaortale Lymphadenopathie von 8 cm Größe im kraniokaudalen Durchmesser (weißer Pfeil) zeigen.

Seit Anfang April erfolgt in unserer Einrichtung bei allen Patienten präoperativ ein obligates COVID-19-Screening innerhalb von 48 Stunden vor dem Eingriff und Patienten mit positivem Testergebnis, bei denen es sich nicht um einen Notfall handelt, werden für 21 Tage ab einem asymptomatischen positiven Test oder dem Abklingen der Symptome zurückgestellt. Diese Richtlinie wurde eingeführt, um das Risiko einer Krankheitsübertragung auf das Krankenhaus- und das OP-Personal so weit wie möglich zu verringern und das perioperative Morbiditätsrisiko, das zahlreichen chirurgischen Fallserien zufolge bei COVID-19-positiven Patienten signifikant erhöht ist, zu senken [1, 2]. Im vorliegenden Fall wurde der Patienten einem präoperativen Screening unterzogen. Zwar wies er keine Symptome auf, doch fiel die PCR (Polymerase-Kettenreaktion)-Untersuchung eines Nasopharyngealabstrichs auf COVID-19 positiv aus, so dass die Operation abgesagt wurde.

Management-Überlegungen

Trotz fehlender Symptome stellte der positive präoperative COVID-19-Screening-Test des Patienten ein Management-Dilemma dar, das Auswirkungen auf die Sicherheit der Operation, die Belastung durch die Behandlung und die zukünftige Fruchtbarkeit hatte. In einer frühen chirurgischen Fallserie aus Wuhan, China, wurde bei 34 asymptomatischen COVID-19-positiven Patienten, die elektiv operiert wurden, eine hohe Morbiditäts- und Mortalitätsinzidenz beobachtet: 44 % der Patienten benötigten eine intensivmedizinische Behandlung und 21 % waren bei der letzten Nachuntersuchung verstorben [1]. Inzwischen wurden diese Ergebnisse von einer internationalen Studie mit 1 128 COVID-19-positiven chirurgischen Patienten untermauert. In dieser Fallserie entwickelten 147 (53 %) von 280 elektiv operierten Patienten eine postoperative pulmonale Komplikation und 53 (19 %) starben innerhalb von 30 Tagen nach der Operation [2]. Im Licht dieser Beobachtungen erscheint es klug, alle Eingriffe bei COVID-19-positiven Patienten mit Ausnahme von Notfällen zu verschieben. Daher wurde die Orchiektomie verschoben und mit dem Patienten und seinen Eltern wurden 2 Management-Strategien erörtert (Tabelle 1). Die erste Strategie bestand darin, den Beginn der Soforttherapie hinauszuschieben bis ein negatives COVID-19-Screening-Testergebnis vorliegt und erst danach eine radikale Orchiektomie und TESE mit anschließender Induktionschemotherapie durchzuführen. Eine solche Vorgehensweise würde eine chirurgische Spermienextraktion vor der Chemotherapie ermöglichen. Infertilität ist bei Hodenkrebspatienten häufig zu beobachten: bis zu 35 % der Paare sind zum Zeitpunkt der Hodenkrebsdiagnose unfruchtbar und 50 % der Männer weisen abnorme Ejakulatparameter auf [3]. Eine Cisplatin-basierte Chemotherapie führt zu einer Azoospermie. Zwar kommt es bei bis zu 50 % der Männer zu einer Erholung der Spermatogenese innerhalb von 5 Jahren nach Ende der Chemotherapie [3], doch sind solche Überlegungen bei einem Patienten mit Solitärhoden, bei dem eine Orchiektomie vorgesehen ist und eine Spermiengewinnung nur vor der Behandlung durchgeführt werden kann, ohne Relevanz. In einer pathologischen Studie mit 214 Patienten mit radikaler Orchiektomie war eine bei Behandlungsbeginn vorliegende Azoospermie nicht mit geringeren Spermiengewinnungsraten assoziiert: bei 58 % der Patienten mit Azoospermie oder Kryptozoospermie wurden Spermien identifiziert [4]. Als zusätzlichen Vorteil bot diese Management-Strategie die Möglichkeit, die Belastung für den Patienten durch die Chemotherapie zu verringern. Aufgrund des vor der Orchiektomie gemessenen HCG-Werts von 5.215,5 mIU/ml wurde der Patient in die intermediäre Risikoklasse gemäß IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) eingestuft, und somit wären vier Zyklen einer Bleomycin-Etoposid-Cisplatin (BEP)-Therapie erforderlich, wenn vor der Orchiektomie eine Chemotherapie begonnen würde. Würde zunächst eine Orchiektomie erfolgen, würde der HCG-Wert nach der Orchiektomie vermutlich auf unter 5.000 mIU/ml sinken, wodurch der Patient in eine gute Risikoklasse gemäß IGCCCG fallen würde und eine Behandlung mit vier Zyklen Etoposid-Cisplatin (EP) oder drei Zyklen BEP möglich wäre. Alternativ dazu würde bei der zweiten Strategie sofort eine Induktionschemotherapie begonnen werden. Dadurch könnte eine Verzögerung der Behandlung vermieden werden, was insbesondere bei einem Patienten mit symptomatischer metastasierter Erkrankung eine wichtige Überlegung ist. Beispielsweise wäre aufgrund der zunehmenden Schwere der linksseitigen Rückenschmerzen bei unserem Patienten unter Umständen ein rascherer Beginn der systemischen Behandlung erforderlich gewesen. In diesem Fall würde die Behandlung mit einer Upfront-Induktionschemotherapie vier Zyklen einer BEP-Therapie entsprechend der Einstufung in die intermediäre Risikogruppe nach IGCCCG gemäß der Tumormarkerkonzentration im Serum erfordern, was den Patienten dem Risiko einer Bleomycin-induzierten Lungentoxizität aussetzen würde. Und schließlich wäre bei einer Verschiebung der Orchiektomie auf das Post-Chemotherapie-Setting die Identifizierung lebensfähiger Spermien bei diesem Patienten mit Azoospermie im Grunde ausgeschlossen.

Table 1.

Vergleich der im vorliegenden Fall in Frage kommenden Management-Strategien

	Strategie 1	Strategie 2
Beschreibung der Management-Strategie	Hinausschieben des Therapiebeginns bis ein negatives COVID-19-Screening-Testergebnis vorliegt und erst danach Durchführung einer radikalen Orchiektomie und TESE gefolgt von einer Induktionschemotherapie.	Sofortige Induktionschemotherapie mit anschließender postchemotherapeutischer retroperitonealer Lymphadenektomie und linksseitiger Orchiektomie
Hinausschieben des Therapiebeginns?	Ja (bis ein negatives COVID-19-Testergebnis vorliegt)	Nein
Überlegungen zur Fruchtbarkeit	Möglichkeit der Spermienkonservierung mit ex-vivo-TESE zum Zeitpunkt der radikalen Orchiektomie	Praktisch keine Möglichkeit, bei der postchemotherapeutischen Orchiektomie lebensfähige Spermien zu gewinnen
Überlegungen zur Operation	Potenziell erhöhtes perioperatives Morbiditätsrisiko bei kürzlich durchgemachter COVID-19-Erkrankung (1,2). Aufschieben der Operation bis ein negatives COVID-19-Screening-Testergebnis vorliegt	Aufschieben der Operation auf das Post-Chemotherapie-Setting, um das mit COVID-19-assoziierte Morbiditätsrisiko potenziell zu senken
Überlegungen zur Chemotherapie	Möglichkeit von 4 Zyklen einer EP- oder 3 Zyklen einer BEP-Therapie für Patienten mit gutem Risiko nach IGCCCG entsprechend den Postorchiektomie-Tumormarkern	Erfordert 4 Zyklen einer BEP-Therapie für Patienten mit intermediärem Risiko gemäß IGCCCG

BEP − Bleomycin, Etoposid, Cisplatin. EP − Etoposid, Cisplatin. IGCCCG − International Germ Cell Cancer Collaborative Group. RPLND − retroperitoneal lymph node dissection (retroperitoneale Lymphadenektomie). TESE − testikuläre Spermienextraktion.

Behandlungsverlauf

Der Patient und seine Eltern erhielten eine umfassende Beratung über die Behandlungsoptionen sowie die onkologischen und chirurgischen Implikationen und die Auswirkungen der jeweiligen Option auf die Fruchtbarkeit. Der Patient hatte nur geringfügige Symptome seiner retroperitonealen Erkrankung, mit nur leichten linksseitigen Rückenbeschwerden, und entschied sich für die erste Strategie. Zwei Wochen später erfolgte ein erneutes COVID-19-Screening, das negativ ausfiel. Daraufhin wurde bei dem Patienten eine radikale linksseitige Orchiektomie mit ex-vivo-TESE vorgenommen und er erhielt eine Hodenprothese. In der Heilungsphase erhielt er intramuskulär eine Dosis Testosteron und nach einem komplikationslosen postoperativen Verlauf wurde er nach Hause entlassen. Die pathologische Untersuchung ergab einen gemischten nicht-seminomatösen Keimzelltumor mit überwiegend embryonalem Karzinom (70 %) zusätzlich zu einem postpubertären Teratom, einem Dottersacktumor und einem Chorionkarzinom. Der Tumor war auf den Hoden beschränkt und zeigte keine lymphatische Invasion (pT1). Bedauerlicherweise erbrachte die TESE keine lebensfähigen Spermien. Bei der erneuten Bestimmung der Serumtumormarker sechs Tage nach der Operation waren diese in den guten Risikobereich gefallen und betrugen für AFP 28,4 ng/ml, für HCG 259,9 mIU/ml und für LDH 353 U/l. Es wurde eine Induktionschemotherapie eingeleitet, wobei der Patient vier Zyklen einer EP-Therapie entsprechend der Einstufung in die gute Risikogruppe nach IGCCCG für Patienten mit NSGCT im klinischen Stadium IIC erhalten sollte. Wegen des vorliegenden Teratoms im Primärtumor und der ausgedehnten retroperitonealen Erkrankung besteht bei diesem Patienten ein hohes Risiko, dass nach Abschluss der Chemotherapie ein residuelles Teratom im Retroperitonealraum verbleibt [5]. Daher wird nach der Chemotherapie wahrscheinlich eine retroperitoneale Lymphadenektomie erfolgen.

Schlussfolgerung

Die anhaltende COVID-19-Pandemie ist mit speziellen Hindernissen für die rechtzeitige Behandlung von Krebspatienten verbunden. In mehreren Fallserien wurde ein erhöhtes operatives Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko bei COVID-19-positiven Patienten nachgewiesen [1, 2]. Zwar stand im vorliegenden Fall mit dem Aufschieben der Operation eine alternative Behandlungsstrategie zur Verfügung, doch war diese mit erheblichen Auswirkungen auf die Belastung durch die systemische Behandlung und die zukünftige Fruchtbarkeit verbunden. Da keine dringende Indikation bestand, sofort eine systemische Therapie einzuleiten, konnte ein negatives COVID-19-Testergebnis abgewartet werden, bevor eine radikale Orchiektomie und TESE, gefolgt von einer Induktionschemotherapie für Patienten mit gutem Risiko nach IGCCCG durchgeführt wurde. Die Management-Überlegungen im Zusammenhang mit dem vorliegenden Fall unterstreichen den Nutzen einer interdisziplinären Versorgung und verdeutlichen, welche besonderen Herausforderungen die COVID-19-Pandemie für die Versorgung von Krebspatienten mit sich gebracht hat.

Interessenkonflikte

Nima Almassi und Joel Sheinfeld erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen. John P. Mulhall ist als Berater für Vault Health tätig. Samuel A. Funt hat Forschungsgelder von AstraZeneca und Genentech/Roche erhalten und war für Decibel, AstraZeneza und Immunai als Berater tätig. Er hat Aktien oder andere Beteiligungen von Urogen, Allogene Therapeutics, Neogene Therapeutics, Vaxigene, Kronos Bio und Vida Ventures.

Lizenzangabe

Almassi N., Mulhall J. P., Funt S. A., Sheinfeld J. Case of the Month from Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York: Managing newly-diagnosed metastatic testicular germ cell tumor in a COVID-19 positive patient. BJU Int. 2020 Sep;126(3):333–335. doi: 10.1111/bju.15157. Epub: 18. August 2020. PMID: 32609925; PMCID: PMC7362031. ^© 2020 The Author(s). ^© 2020 BJU International Published by John Wiley & Sons Ltd (Übersetzung; Verfügbarkeit der Daten und Materialien, Beiträge der Autoren, Danksagungen, Finanzielle Unterstützungen, Ethikerklärungen, Abkürzungen und Publisher's Note gekürzt), Dieser Artikel wird als Teil der COVID-19-Notfallmaßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit über PubMed Central frei zugänglich gemacht. Er kann für die Dauer des öffentlichen Gesundheitsnotfalls für die uneingeschränkte Wiederverwendung in der Forschung und für Analysen in beliebiger Form und mit beliebigen Mitteln unter Angabe der Originalquelle verwendet werden.