36. Jahrestagung der GPGE

Vorträge

Therapieziele bei pädiatrischer CED: Retrospektive Auswertung anhand der aktualisierten STRIDE-II-Kriterien

H. Hölz, A. Brückner, F. De Zen, K. Siebert, S. Bühler, J. Seyffarth, J. F. Grill, M. Kurzay, E. S. Klucker, T. Förg, G. T. Le Thi, S. Koletzko, K. Krohn, E. Lurz, M. S. Hajji, T. Schwerd

Abteilung für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München

Einleitung: Das Therapieziel chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) beinhaltet klinische Beschwerdefreiheit, die Normalisierung systemischer und fäkaler Entzündungsparameter sowie langfristig die Schleimhautheilung. Die Therapieziele wurden im Rahmen der STRIDE-Kriterien ("selecting therapeutic targets in inflammatory bowel disease") definiert. Ein 2020-Update inkludiert erstmals die pädiatrische CED und nennt CRP-Normalisierung und fäkales Calprotectin < 250 mg/l (FC^<250) als intermediäres und endoskopische Heilung als langfristiges Ziel. Wir nahmen STRIDE-II zum Anlass, eine retrospektive Analyse zur internen Qualitätskontrolle durchzuführen.

Methodik: Im Zeitraum von 6/2017 bis 1/2021 untersuchten wir CRP-Verlauf, FC und endoskopische Heilung bei neu diagnostizierten, leitliniengerecht behandelten CED-Patienten im Alter von 3-18 Jahren über einen Beobachtungszeitraum von 52 Wochen. FC wurde mittels turbidimetrischem Test (fCAL™ turbo, Bühlmann Laboratories AG) gemessen und wie C-reaktives Protein (CRP) und Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) im klinischen Routinelabor bestimmt. Als Zeitraum bis zum Erreichen des intermediären Therapieziels (ITZ) wurde die erste Messung von FC^<250 nach Neudiagnose definiert. Ein erneuter FC-Anstieg > 250 mg/l (FC^>250) nach ITZ galt als Rezidiv. Demografische und klinische Daten wurden mit Prozentangaben und Median mit Interquartilsabständen (IQR: 25. und 75. Perzentile) angegeben. Ereigniszeitpunkte wurden mit Kaplan-Meier-Analyse und Log-rank Test (Signifikanzniveau p < 0,05) mittels GraphPad Prism v9.0 ausgewertet.

Resultate: Es wurden 40 Patienten - 19 mit Morbus Crohn (MC), 21 mit Colitis ulcerosa (CU) - untersucht, von denen zwei mit einer Inflammatory Bowel Disease-unclassified (IBD-u) zu CU gezählt wurden. Entsprechend den Leitlinien unterschied sich die initiale Therapie zwischen den Diagnosegruppen. Eine primäre Erhaltungstherapie mit einem Immunmodulator (IM; Methotrexat, Azathioprin), einem Biologikum (anti-TNF) oder eine Kombinationstherapie aus beidem erhielten 18/19 (95 %) MC-Patienten, aber nur 2/21 (10 %) CU-Patienten. CU-Patienten erreichten das ITZ (FC^<250) mit einem Median von 7,1 Wochen früher als MC-Patienten (17,7 Wochen), erlitten aber in 76 % der Fälle ein laborchemisches Rezidiv (FC^>250) im ersten Jahr versus 37 % bei MC-Patienten. Entsprechend erhielten 12/21 (57 %) CU-Patienten im Verlauf des ersten Jahres sekundär als Erhaltungstherapie IM und/oder Biologika. In der Verlaufsendoskopie von 13/19 (68 %) MC- und 16/21 (76 %) CU-Patienten nach im Median 38 bzw. 47 Wochen zeigte sich makroskopische und histologische Remission bei 62 % und 54 % (MC) sowie bei 50 % und 19 % (CU).

Schlussfolgerungen: Als Ausdruck der oberflächlichen Ulzerationen bei CU und dem guten Ansprechen auf eine initiale Steroidtherapie erreichten CU-Patienten das ITZ (FC^<250) schneller als MC-Patienten. Durch den selteneren Einsatz einer primären Erhaltungstherapie mit IM oder Biologika hatten jedoch Dreiviertel der CU-Patienten ein Rezidiv (FC^>250) und in der Folge geringere Raten für endoskopische und histologische Remission. Nur wenige pädiatrische CU-Patienten bleiben unter 5-ASA-Monotherapie für ein Jahr in Remission. CU-Patienten sollten daher nach Erreichen des Therapieziels einer klinischen und laborchemischen Remission weiterhin engmaschig durch FC-Messungen überwacht werden, um im Falle eines Rezidivs eine Erhaltungstherapie mit IM und/oder Biologika zu beginnen. Unsere Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer Verlaufsendoskopie im zweiten Halbjahr nach Therapiebeginn.

Herausforderungen im Gesundheitswesen und psychosozialer Stress von Kindern mit CED und ihren Familien während der COVID-19-Pandemie: Zwischenergebnisse einer anonymen Umfrage in Deutschland

E. Klucker¹, T. G. Le Thi¹, L. Koletzko², T. Schwerd¹, S. Koletzko¹

¹Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ²Medizinische Klinik und Poliklinik II, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München

Einleitung: Die Coronavirus-Pandemie wirkt sich auf verschiedene Lebensbereiche pädiatrischer CED-Patienten und deren Familien aus. Ziel der Studie ist die Erfassung von Veränderungen in der medizinischen Versorgung, von psychosozialem Stress und dem wahrgenommenen Risiko einer COVID-19-Infektion.

Methodik: Familien von Kindern mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), die im Dr. von Haunerschen Kinderspital betreut werden, wurden im Sommer 2020 zu einer umfassenden prospektiven Studie (KoCo19-CED) eingeladen. Mitte August wurde zudem eine bundesweite, anonyme Online-Umfrage mit einem verkürzten Fragebogen für Familien von Kindern mit CED gestartet (COVID-19-CED-PÄD). Erhoben wurden Daten zu Demografie, Impfungen, Verlauf und Aktivität der CED, Medikation, Einsatz von Telemedizin, Veränderungen in der medizinischen Versorgung, Alltag (Ernährung, körperliche Aktivität, Schlafverhalten) und psychosozialem Stress während der Pandemie. Fragen zu COVID-19 bezogen sich auf Tests bei Patienten und Haushaltsmitgliedern, das wahrgenommene Risiko einer Infektion und eines schweren Krankheitsverlaufs sowie das Interesse an einer SARS-CoV-2-Impfung. Wir berichten über eine Zwischenauswertung der laufenden Umfrage.

Resultate: Bis zum 31. Januar 2021 antworteten 300 Familien von Kindern mit CED (52 % Jungen, 57 % M. Crohn, 34 % Colitis ulcerosa, 8 % CED-u), das mediane Alter lag bei 15 Jahren (Median, IQR: 12-17) und die Erkrankungsdauer bei drei Jahren (IQR: 1-5). Für die CED erhielten 4 % keine Dauertherapie, 8 % Mesalazin als Monotherapie, 15 % Kortikosteroide, 18 % Immunmodulatoren (IM, meist Thiopurine oder Methotrexat), 30 % eine Monotherapie mit einem Biologikum und 24 % eine Kombinationstherapie (IM und Biologikum).

Nur 3 von 126 mittels PCR oder Serologie auf COVID-19 getestete Patienten waren positiv, 10 hatten PCR-positive Angehörige. Seit Pandemiebeginn ersetzt die Telemedizin bei 27 % der Patienten ambulante Besuche. Die meisten sind mit der Teleberatung zufrieden, 47 % wünschen sich zukünftig mehr telemedizinische Angebote. Homeschooling betrifft 91 % der Patienten. Die Kinder bewerten dies weniger negativ als ihre Eltern (p < 0,001). Eltern beurteilen die Auswirkungen der Pandemiebeschränkungen auf den Alltag ihres Kindes als negativer als die Auswirkungen auf die gesamte Familie (p < 0,001). Ein Drittel der Eltern äußert große Sorge um die Gesundheit der Familienangehörigen, 15 % sind in Sorge um ihren Arbeitsplatz und Einkommensverluste und 26 % äußern Sorge um die berufliche und soziale Entwicklung ihres Kindes.

Das Risiko ihres CED-erkrankten Kindes, sich mit COVID-19 zu infizieren, schätzen Eltern überwiegend als niedrig bis mäßig ein, während das Risiko für einen schweren Erkrankungsverlauf überdurchschnittlich hoch eingeschätzt wird, insbesondere bei Kindern unter immunsuppressiver Therapie (OR = 2,23, 95 %-KI: 1,1-4,7, p = 0,02). Die Risikowahrnehmung für einen schweren COVID-19-Verlauf korreliert mit der CED-Erkrankungsaktivität (p = 0,003) und einem positiven Impfverhalten (Impfrate gegen Influenza und Wunsch nach SARS-CoV-2-Impfung).

Schlussfolgerungen: Die Umfrage zeigt die psychosozialen Belastungen von CED-betroffenen Kindern und deren Familien während der Pandemie und eine große Sorge der Eltern vor einem schweren Erkrankungsverlauf. Um die Patientenversorgung zu verbessern, sollten in Zukunft telemedizinische Strukturen weiter ausgebaut werden.

Wir danken der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV e.V.) und den Mitgliedern der GPGE für ihre Unterstützung bei der deutschlandweiten Umfrage und allen Familien für ihre Teilnahme!

Kindergastroenterologische und hepatologische Versorgung in Deutschland

M. Zernickel¹, A. Krahl², S. Dammann³, S. Buderus⁴, M. Classen⁵, C. Posovszky¹, ⁶

¹Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm; ²Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret; ³Olgaspital, Klinikum Stuttgart; ⁴Pädiatrie, St. Marien Hospital, GFO-Kliniken Bonn; ⁵Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Eltern-Kind-Zentrum Prof. Hess, Klinikum Bremen-Mitte; ⁶Gastroenterologie und Ernährung, Eleonorenstiftung, Universitäts-Kinderspital Zürich, Schweiz

Einleitung: Es fehlen belastbare Daten zur kindergastroenterologischen und hepatologischen Versorgungssituation in Deutschland. Im Auftrag der GPGE erfolgte eine Erfassung der strukturellen und qualitativen Versorgung in Deutschland.

Methodik: Strukturierte anonyme Umfrage in insgesamt 45 Arztpraxen mit kindergastroenterologischem Schwerpunkt und 319 Kinderkliniken in Deutschland. Im Umfragezeitraum von August bis Oktober 2020 antworteten 10 Arztpraxen und 81 Kliniken aller Versorgungsstufen aus allen Bundesländern bis auf das Saarland. Die Daten wurden deskriptiv statistisch ausgewertet.

Resultate: Die durchschnittlichen jährlichen, stationären, fachspezifischen Behandlungen der 81 teilnehmenden Kliniken im Jahr 2019 liegen bei 1.553, wenn diese aus dem Klinikinformationssystem (KIS) erfasst wurden, und bei 537, wenn diese geschätzt wurden. Darunter finden sich durchschnittlich 52 Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), 29 mit Leber- und Gallenwegserkrankungen, 6 mit langzeitparenteraler Ernährung, 11 mit Pankreaserkrankungen und 487 Patienten mit anderen gastroenterologischen Erkrankungen, die in diesen Einrichtungen behandelt wurden. Knapp ein Drittel (32,1 %) der Kliniken verfügt über eine Tagesklinik, wo Patienten mittels Endoskopie (39,7 %), Biologikagabe (31,7 %) oder anderen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen (28,6 %) versorgt werden. Die Hälfte der Kliniken (50,3 %) erbringt ambulante kindergastroenterologische Leistungen, diese erfolgen häufig über persönliche Ermächtigung (47,4 %) und § 120 SGB V (36,8 %) oder seltener als Hochschulambulanz § 115 SGB V (10,5 %) oder über § 116b SGB V (5,3 %). Meist bieten Kliniken Sprechstundenzeiten von bis zu 10 (22,2 %) oder 20 Stunden/Woche (29,6 %) an, knapp ein Viertel (24,7 %) der Kliniken bietet keine ambulanten Sprechstunden an. Bei 36,7 % wurden die Endoskopien durch Internisten durchgeführt, ansonsten erfolgte dies interdisziplinär (26,6 %) oder rein kindergastroenterologisch (20,3 %). Zwei Drittel (67,6 %) der Kliniken verfügen über einen kindergastroenterologischen Rufdienst. Die Hälfte aller Kliniken gab an, dass der stationäre kindergastroenterologische Versorgungsbedarf gedeckt werden kann, ein Drittel (35,8 %) kann diesen jedoch nicht abdecken und nur selten werden ungenutzte Ressourcen (5 %) berichtet. Der ambulante Versorgungsbedarf kann von zwei Dritteln (67,9 %) der Institutionen nicht gedeckt werden. Als Gründe werden häufig ökonomische Rahmenbedingungen und Mangel an qualifiziertem Personal (Kindergastroenterologen) genannt. Ein Viertel der Kliniken (n = 35) verfügt über eine Weiterbildungsbefugnis gemäß Landesärztekammer (n = 33) oder GPGE (n = 20).

Schlussfolgerungen: Es bestehen sowohl ein ambulantes als auch ein stationäres Versorgungsdefizit in der Kindergastroenterologie. Dies liegt unter anderem an ökonomischen Rahmenbedingungen und personellen Ressourcen. Es werden für eine qualifizierte Versorgung weiterhin gut ausgebildete Fachärzte mit Spezialisierung in der Kindergastroenterologie benötigt. Zukünftige Studien sollten auch den kindergastroenterologischen Versorgungsbedarf aus Sicht anderer Interessensgruppen - wie den internistischen Gastroenterologen und betroffenen Patientengruppen - einbeziehen. Das GPGE-Papier "Die Zukunft liegt im gesunden Kinderbauch" auf www.gpge.eu macht auf Probleme in der kindergastroenterologischen Versorgung aufmerksam und schlägt Schritte zur Verbesserung vor.

No difference in adverse drug events in pediatric Crohn's disease versus ulcerative colitis patients

M. Salzmann¹, T. Von Graffenried², M.-P. Barry³, F. Righini-Grunder⁴, C. Braegger⁵, J. Spalinger⁴, S. Schibli¹, A. Schoepfer⁶, A. Nydegger², C. Sokollik¹

¹Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University Children's Hospital, Inselspital, University of Bern, Switzerland; ²Division of Pediatric Gastroenterology, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois and University of Lausanne, Switzerland; ³Institute of Social and Preventive Medicine, Lausanne University Hospital, Switzerland; ⁴Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Children's Hospital LUKS, Luzern, Switzerland; ⁵Division of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University Children's Hospital Zurich, Switzerland; ⁶Division of Gastroenterology and Hepatology, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois and University of Lausanne, Switzerland

Introduction: Inflammatory bowel disease (IBD) requires long-term drug therapy in most patients posing the risk of adverse drug events with the need for discontinuation. In our study we investigated frequency, type and risk factors for adverse events with need for discontinuation of a specific drug in pediatric and adolescent IBD patients.

Methods: We evaluated prospectively followed IBD patients below the age of 18 enrolled in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort Study (SIBDCS) for demographic variables, medical characteristics, and drug treatment during follow-up.

Results: A total of 332 pediatric IBD patients fulfilled the inclusion criteria of which 143 (43 %) were diagnosed with Crohn's disease (CD), 147 (44.2 %) with ulcerative colitis (UC) and 42 (12.6 %) with IBD-unclassified (IBD-u). In total, 51 (15.3 %) presented with one or several drug-related adverse events that required drug cessation. Including all IBD patients in our analysis, there was no difference between patients with and without side effects requiring drug cessation in regards to underlying subtypes CD or UC (17 % vs. 14 %; p = 0.73, respectively). The immunomodulators methotrexate and azathioprine followed by aminosalicylates and infliximab accounted for the highest rate of adverse drug events necessitating treatment discontinuation without a preference for CD or UC. However, IBD-u patients had to stop azathioprine significantly more often (6/94 [6.4 %] vs. 10/74 [13.5 %] vs. 6/21 [28.6 %], p = 0.013). Treatment with at least three drugs concomitantly significantly amplified the risk for development of drug-related adverse in all pediatric IBD patients.

Conclusion: Adverse drug events necessitating discontinuation are common in pediatric and adolescent IBD patients. There was no difference between patients with and without side effects requiring drug cessation in regards to diagnosis. For all patients, the strongest risk factor is the use of three or more drugs concomitantly.

References

1. Guariso G, Gasparetto M. Treating children with inflammatory bowel disease: Current and new perspectives. World J Gastroenterol 2017;23:5469-85

2. Rogler G. Gastrointestinal and liver adverse effects of drugs used for treating IBD. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:157-65

3. Quezada SM et al. Adverse events in IBD therapy: the 2018 update. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2018;12:1183-91

4. Godat S et al. Frequency and type of drug-related side effects necessitating treatment discontinuation in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;30:612-20

5. Pittet V et al. Cohort Profile Update: The Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort Study (SIBDCS). Int J Epidemiol 2019;48:385-6f

KARLOTTA - Entwicklung eines CED-Wissensspiels

L. Menze, T. G. Wenzl, A. Pappa

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinik RWTH Aachen

Einleitung: Mit dem KARLOTTA-Projekt (Kids and Adolescents Research Learning On Tablet Teaching Aachen) entwickelten wir ein deutschsprachiges, altersgerechtes, digitales Quiz für Kinder und Jugendliche mit einer chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED), das in der CED-Sprechstunde spielerisch Wissenslücken über die eigene Erkrankung aufdeckt. Anschließend wird damit eine individuelle und gezielte ärztliche Schulung und Beratung ermöglicht. Sequenzen mit Geschicklichkeitsspielen wechseln sich ab mit Wissensfragen, ein "High-score" wird getrennt für diese Bereiche angezeigt. Durch Verstärkung des Wissens in dieser spielerischen Schulungsform sollen die CED-Patienten in ihrer Krankheitsakzeptanz gestärkt werden und somit auch einen positiven Zugang zu Therapieadhärenz und Selbstwirksamkeit (angewandte self-management skills) entwickeln. Den über 16-Jährigen werden auch Transitionsfragen gestellt, um die Bereitschaft und Fähigkeit zum Übergang zu prüfen und zu verbessern.

Methodik: Mittels KARLOTTA - als Pilotprojekt in einer randomisierten, kontrollierten Studie mit zwei Gruppen von je 15 pädiatrischen CED-Patienten - untersuchten wir den Einfluss eines Tablet-CED-Quiz auf das krankheitsbezogene Wissen der Patienten und die CED-bezogene Lebensqualität. Zu Beginn und bei der Abschlussuntersuchung nach 12 Monaten wurde ein unabhängiger, validierter Wissensfragebogen zu CED und Lebensqualität (KINDL) erhoben. Die Interventionsgruppe spielte KARLOTTA vor jedem Sprechstundenbesuch während der Studienphase, die Kontrollgruppe nicht. Nach jedem Spiel erhielten Arzt und Patient jeweils einen Feedback-Bogen zur Analyse, ob sich KARLOTTA gut in den Sprechstundenalltag integrieren ließ, ob die Patienten spezifisch geschult wurden und ob es Spaß gemacht hat oder es Verbesserungsvorschläge gab.

Einschlusskriterien: CED-Patienten 8-21 Jahre, deutsche Sprache, Lesen und Schreiben, selbstständiges Spielen mit dem Tablet möglich.

Resultate: Nach schriftlichem Einverständnis wurden die Patienten randomisiert. In beiden Gruppen waren je 8 Mädchen und 7 Jungen, davon jeweils 9 Morbus-Crohn- und 6 Colitis-ulcerosa-Patienten, Alter bei Einschluss 10-18 Jahre; Median 15,2 Jahre (KARLOTTA) und 15,6 Jahre (Kontrollgruppe). Nach Abschluss der Studienphase werten wir derzeit die Wissens- und die weiteren Fragebögen aus und werden über die Ergebnisse der Pilotstudie berichten.

Schlussfolgerungen: Unsere Hypothese ist, dass sich das Spielen des Tablet-CED-Quiz und die individualisierte Schulung und Beratung, die sich unmittelbar anschließen, positiv auf das CED-Wissen, die CED-bezogene Lebensqualität und bei Jugendlichen die Bereitschaft zur Transition auswirken. Zusätzlich untersuchen wir, ob sich das Tablet-CED-Quiz gut in den Sprechstundenalltag implementieren lässt. Die Weiterentwicklung zu einer Smartphone-Anwendung und Registrierung als Digitale Gesundheitsanwendung ist denkbar. "Serious Gaming" hat eine große Zukunft im Gesundheitssektor.

Referenzen

1. Jones SC et al. A patient knowledge questionnaire in inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1993;17:21-4

2. Eaden JA et al. The Crohn's and colitis knowledge score: a test for measuring patient knowledge in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1999;94:3560-6

3. Haaland D et al. Development and validation of a pediatric IBD knowledge inventory device: the IBD-KID. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:313-9

4. Tung J et al. Pilot development of an electronic pediatric inflammatory bowel disease quiz game. J Ped Gastroenterol Nutr 2015;61:292-6

5. Vernon-Roberts A et al. Development and validation of a self-management skills assessment tool for children with inflammatory bowel disease: the inflammatory bowel disease-skills tasks and abilities record (IBD-STAR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021;72:67-73

6. Reichardt A. Serious Games - Spielen um Leben und Tod. Dt. Ärzteblatt 2021;118(5)

Mastzellen und Eosinophile in der Duodenalschleimhaut an Zöliakie erkrankter Kinder

M. Struffert¹, C. Maier¹, M. Neid², H.-L. Schäfer¹, A. Tannapfel², A. Schmidt-Choudhury¹

¹Abteilung Kindergastroenterologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, St. Josef-Hospital, Katholisches Klinikum, Ruhr-Universität, Bochum; ²Institut für Pathologie, Ruhr-Universität, Bochum

Einleitung: Die Zöliakie ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die durch nahrungsbedingte Aufnahme von Gluten bei dafür genetisch empfänglichen Menschen entsteht. Inwiefern Mastzellen (MZ) und Eosinophile (EO) in die Pathophysiologie der Erkrankung involviert sind, ist unklar aber wahrscheinlich, da sie eine Vielzahl gastrointestinaler regulatorischer Funktionen (Homöostase, Sekretion, Peristaltik) erfüllen. Beide Zellarten interagieren sowohl über ihre Mediatoren eng miteinander als auch über direkte Zell-Zell-Interaktion und können so die intestinale Epithelbarriere beeinträchtigen, welche auch bei der Zöliakie gestört ist. Das gleichzeitige Betrachten von MZ und EO bei der Zöliakie erfolgte bisher nur vereinzelt in kleinen, meist nicht pädiatrischen Patientenkollektiven [1, 2].

Methodik: Duodenumbiopsate von 215 Kindern (109 mit Zöliakie, 106 Kontrollen), welche 2010 bis 2018 eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie erhielten, wurden histologisch untersucht. Nach immunhistochemischer Färbung (c-kit, Tryptase und Hämatoxylin-Eosin) erfolgte die Auszählung von Mastzellen und Eosinophilen in 10 High-Power-Fields (HPF) bei 400-facher Vergrößerung sowie die Analyse der Zellverteilung in der Lamina propria bei 100-facher Vergrößerung. Zusätzlich wurde der mögliche Einfluss klinischer Faktoren untersucht. Statistik: student´s-t-Test, Mann-Whitney-U-Test, Chi-Quadrat-Test, ANOVA-Analyse, Signifikanzniveau < 0,05.

Resultate: Sowohl die Zahlen der Mastzellen (23,7 ± 12,1/HPF vs. 19,7 ± 9,1/HPF; p = 0,008) als auch die der Eosinophilen (23,3 ± 9,3/HPF vs. 12,2 ± 6,3/HPF; p < 0,001) waren bei Zöliakiepatienten erhöht, wobei jeweils eine große interindividuelle Variabilität vorlag. Mastzellen waren signifikant häufiger gleichmäßig in der Lamina propria verteilt, wohingegen sie in Kontrollbiopsien weiter vom intestinalen Lumen entfernt waren (44 [40 %] vs. 0 [0 %]; p < 0,001). Hinsichtlich der Eosinophilen wurde dies nicht beobachtet. Atopische Erkrankungen lagen bei Kindern mit erhöhten Mastzell-/Eosinophilenzahlen nicht häufiger vor.

Schlussfolgerungen: Bisherige Studien ergaben widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Anzahl duodenaler Mastzellen bei Zöliakie. Das von uns gefundene erhöhte Vorkommen beider Zelltypen (MZ und EO) spricht für eine Beteiligung derselben in der Pathobiologie. Das signifikant andere Mastzellverteilungsmuster lässt sich nicht abschließend erklären. Denkbar wäre, dass die Zellen durch das mit der Nahrung aufgenommene, intraluminal befindliche Gluten in höhere Gewebeschichten vordringen. Weitere Untersuchungen über den Einfluss anderer Mediatoren auf diesen Prozess sind jedoch erforderlich. Auch bei den eosinophilen gastrointestinalen Erkrankungen (EGID) liegen erhöhte Eosinophilen- und Mastzellzahlen vor, wobei die Zellzahlen jeweils miteinander korrelieren [3]. Dies sahen wir interessanterweise auch in unserer Studienpopulation. Es müssten jedoch prospektive Studien zur Ursache dieses Phänomens durchgeführt werden.

Referenzen

1. Marsh MN et al. Inflammatory component of celiac sprue mucosa, I. mast cells, basophils, and eosinophils. Gastroenterology 1985;89:92-101

2. Kosnai I et al. Mast cells and eosinophils in the jejunal mucosa of patients with intestinal cow's milk allergy and celiac disease of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984;3:368-72

3. Reed CC et al. Mast cell and eosinophil counts in gastric and duodenal biopsies from patients with and without eosinophilic gastroenteritis. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;S1542-3565(20)31122-8

Mutationen im ACTG2-Gen als Ursache der pädiatrischen intestinalen Pseudoobstruktion bei drei Kindern

J. Heetmeyer¹, K. Krohn², T. Schwerd¹, H. Chucholl³, M. Rohlfs¹, T. Jeske¹, J. Hubertus⁴, F.-M. Schäfer⁵, S. Koletzko¹, C. Klein¹, E. Lurz¹, D. Kotlarz¹, M.-S. Hajji¹

¹Kinderklinik und -poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München ; ²Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, integriertes Sozialpädiatrisches Zentrum im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ³Klinikum Traunstein; ⁴Kinderchirurgische Klinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München ; ⁵Abteilung für Kinderchirurgie und -urologie, Cnopf'sche Kinderklinik, Nürnberg

Einleitung: Die pädiatrische intestinale Pseudoobstruktion (PIPO) umfasst ein heterogenes Spektrum an myopathischen und neuropathischen Erkrankungen sowie Störungen des Bindegewebes, die mit einer schweren intestinalen Motilitätsstörung einhergehen. Heterozygote Punktmutationen im ACTG2-Gen stellen eine seltene genetische Ursache einer PIPO bei zugrundeliegender viszeraler Myopathie dar. Kennzeichnend ist ein autosomal-dominanter Erbgang mit vollständiger Penetranz und variabler Expressivität, jedoch liegen zumeist de-novo-Mutationen vor. ACTG2 kodiert für γ2-Aktin in enterischen Myozyten und ist an der Aufrechterhaltung des Zytoskeletts und der Regulation der Zellmotilität beteiligt. Unterschiedliche pathogene Varianten im ACTG2-Gen führen zu einem breiten Spektrum klinischer Phänotypen. Neben einer variablen Ausprägung der PIPO mit Vorliegen eines Makro- oder Mikrokolons können weitere gastrointestinale Befunde wie eine intestinale Malrotation sowie eine Beteiligung der ableitenden Harnwege mit Megazystis und unklarer Blasenentleerungsstörung vorliegen.

Methodik: Wir berichten über drei Patienten mit PIPO, bei denen heterozygote Mutationen im ACTG2-Gen mittels Whole Exome Sequencing (WES) nachgewiesen werden konnten.

Resultate: Die drei Patienten leiden seit dem Säuglingsalter an intestinaler Dysmotilität. Wichtige Differenzialdiagnosen wie ein Morbus Hirschsprung, eine Zöliakie, eine zystische Fibrose und Veränderungen des Spinalkanals wurden ausgeschlossen.

Bei Patient 1 wurde bereits pränatal eine Megazystis festgestellt. Ab dem sechsten Lebensmonat kam es wiederholt zu Episoden mit teils schwerster Subileussymptomatik, welche die Anlage eines doppelläufigen Ileostomas im Alter von 3 Jahren sowie eine PEG-Anlage und Jejunostomie zur Aufrechterhaltung der enteralen Ernährung im Alter von 14 Jahren erforderlich machten. Mittels WES konnte eine heterozygote de-novo-Mutation im ACTG2-Gen (p.Arg257His) nachgewiesen werden.

Patientin 2 entwickelte im Laufe des ersten Lebensjahres eine ausgeprägte Obstipationsneigung bei massiv ausladendem Abdomen. Nach zwischenzeitlicher Besserung der Symptomatik kam es im Alter von 10 Jahren zu einem akuten Abdomen mit Nachweis eines Megakolons und Notwendigkeit der Anlage eines doppelläufigen Ileostomas, welches im Verlauf rückverlagert werden konnte. Im Alter von 11 Jahren erforderte ein Dickdarmvolvulus die Resektion eines 30 cm langen Kolonsegments. Zweimal trat ein akuter Harnverhalt bei sonografischem Nachweis einer Megazystis auf. Eine bislang in der Literatur nicht beschriebene heterozygote Mutation des ACTG2-Gens (p.Arg197Thr) konnte identifiziert werden. Die Mutter ist nicht Trägerin der Mutation.

Patient 3 zeigte postnatal einen verzögerten Mekoniumabgang. Die diagnostische Abklärung ergab eine Megazystis und ein massiv dilatiertes Kolon mit verzögerter Passage. Bei unvollständiger Blasenentleerung wurde ein Vesikostoma angelegt. Stuhlregulierende Maßnahmen ermöglichten einen bislang weitestgehend stabilen Verlauf mit einem normalen Gedeihen. Im Alter von drei Jahren konnte eine heterozygote Mutation im ACTG2-Gen (p.Glu196Asp) identifiziert werden. Eine genetische Untersuchung der Eltern wurde bislang nicht durchgeführt.

Schlussfolgerungen: ACTG2-Mutationen stellen eine seltene genetische Differenzialdiagnose bei PIPO dar. Wir konnten bei drei Kindern mit PIPO unterschiedliche Punktmutationen im ACTG2-Gen nachweisen, zwei davon gekennzeichnet durch einen Arginin-Austausch. Arginin-Reste scheinen eine besondere Rolle für die Funktionalität des γ2-Aktins zu spielen, da Arginin-Missense-Mutationen den Großteil der bislang identifizierten Mutationen darstellen und mit schwereren Krankheitsverläufen assoziiert sind. Eine zusätzliche Beteiligung der ableitenden Harnwege im Sinne eines Megazystis-Mikrokolon-Intestinale-Hypoperistalis-Syndroms kann bei variablen klinischen Phänotypen bei PIPO ein Hinweis auf eine zugrundeliegende ACTG2-Mutation sein. Die frühzeitige genetische Diagnostik mittels WES ist sinnvoll, um die Prognose abschätzen und die Therapie optimieren zu können sowie eine genetische Beratung zu ermöglichen.

The challenge to measure disease-specific QoL in rare disease - results from a prospective cohort study of patients with Hirschsprung disease

F. Righini-Grunder¹, ², A. LeNguyen³, R. Soret⁴, A. Aspirot³, N. Pilon⁴, C. Faure²

¹Pediatric Gastroenterology, Children's Hospital, Luzern, Switzerland; ²Pediatric Gastroenterology, Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine, Montréal, Canada; ³Pediatric Surgery, Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine, Montréal, Canada; ⁴Molecular Genetics of Development Laboratory, Department of Biological Sciences and Centre d'excellence en recherche sur les maladies orphelines, University of Quebec at Montréal, Canada

Introduction: Measuring quality of life (QoL) adequately in rare diseases remains a challenge. The aim of this study is to investigate the functional outcome and the disease-specific QoL in patients with Hirschsprung disease (HSCR) with determination of its predictive factors.

Methods: Prospective transversal and case-control study in a French-Canadian cohort of HSCR patients. The questionnaires 'HAQL' (disease-specific QoL), 'PedsQL' (global health related QoL), 'Stressful life events', a questionnaire about the socio-economic state, and a stool diary were requested to fill in. Hair cortisol concentration (HCC, measure of chronic stress) was measured using an enzyme-linked immunosorbent assay kit (ELISA).

Results: 72 patients (52 males, 72 %) and 117 controls (76 males, 65 %) were included in the final analysis. Median age at study inclusion was 12.1 years (IQR1: 8, IQR3: 17.5) in patients and 12.6 years (IQR1: 10.2, IQR3: 15.1) in controls. The mean scores of global health related QoL were comparable between patients and controls (toddlers 5 to 7 years old: 77.1/100 vs. 85.7/100, p = 0.09; children 8 to 12 years old: 86/100 vs. 81.6/100, p = 0.3; adolescents 13 to 18 years old: 79.9/100 vs. 82/100, p = 0.5). Disease-specific score of QoL was low in children (mean score 539.3 ± 66.5/700), with the dimension 'Fecal continence during daytime' as the most affected one (mean score 52.6 ± 25.3/100). 'Physical functioning' was the most affected dimension in adolescents (mean score 74.2 ± 16.1/100). Prevalence of fecal incontinence/soiling was 85 % in children, 40 % in adolescents and 22 % in adults. Nocturnal fecal incontinence was associated with poorer disease-specific QoL (coefficient = -0.11, p = 0.03). No association was seen between presence of fecal soiling/incontinence and HCC (p = 0.88).

Conclusions: The 'PedsQL' Global health related QoL questionnaire seems not to be specific enough to conclude adequately on QoL in patients with HSCR. Disease-specific QoL investigation is mandatory, to recognize the real burden of disease on QoL and might be an important step to improve patient's care.

References

1. Hanneman MJ et al. Quality of life in patients with anorectal malformation or Hirschsprung's disease: development of a disease- specific questionnaire. Dis Colon Rectum 2001;44:1650-60

2. Clermidi P et al. The challenge of measuring quality of life in children with Hirschsprung's disease or anorectal malformation. J Pediatr Surg 2013;48:2118-27

3. Baayen C et al. Validation of the French versions of the Hirschsprung's disease and Anorectal malformations Quality of Life (HAQL) questionnaires for adolescents and adults. Health Qual Life Outcomes 2017;15:24

Rituximab therapy with B-cell depletion in pediatric antibody-mediated diseases

M. Wennmann¹, K. Kampmann¹, S. Kathemann¹, D. Pilic¹, A. Büscher², D. Holzinger³, A. Della Marina⁴, E. Lainka¹

¹Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Liver Transplantation, Children's University Hospital, University Duisburg-Essen; ²Department of Pediatric Nephrology and Kidney Transplantation, Children's University Hospital, University Duisburg-Essen; ³Department of Pediatric Hematology-Oncology, Children's University Hospital, University Duisburg-Essen; ⁴Department of Neuropediatrics, Developmental Neurology and Social Pediatrics, Children's University Hospital, University Duisburg-Essen

Introduction: Rituximab is used in cancer therapy as well as in the treatment of autoimmune diseases and alloimmune responses after transplantation. By binding to the CD20 antigen rituximab depletes the disease-causing B cells. In the majority of cases it is used off-label in children and treatment options vary depending on the indication. The aim is to evaluate the different pediatric treatment protocols and their therapeutic effects.

Methods: All patients who were treated with rituximab in the University Children's Hospital Essen between 2008 and 2016 were included in this retrospective analysis using electronic and paper-based patient records.

Results: 76 patients aged 1 to 19 (median 13) years were treated with rituximab. The spectrum of diseases was very heterogeneous. Rituximab led to an almost complete elimination of the B-cell proportion. The reconstitution time varied between patients and was dependent on the application schedule. 14 out of 27 (51.9 %) patients developed hypogammaglobulinaemia with a higher risk factor (around 2.6) in children under 4 years. In 21/27 older children the appearance of IgG deficiency was 38.1 % (n = 8). Recurrent and severe infections were observed each in 11/72 (15 %) patients. Infusion related reactions occurred in 24/76 (32 %) cases, but only in one case treatment had to be stopped. In 16/25 (76 %), the Epstein-Barr-virus viral load dropped below the detection limit after the first rituximab infusion.

Conclusion: Rituximab has proven to be an effective and well-tolerated drug for the treatment of antibody-mediated diseases. The off-label use in children is justified due to its effectiveness and the tolerable side effect profile.

References

1. Kado R et al. Curr Opin Rheumatol 2016;28:251-8

2. Barmettler S et al. J Allerg Clin Immunol 2015;136:1407-9

3. Worch J et al. Cancers 2015;7:305-28

4. Vikse J et al. Rheumatol Intern 2019;39:1083-90

MAdCAM-1/α4β7 integrin-mediated lymphocyte/endothelium interactions exacerbate acute immune-mediated hepatitis in mice

A. Schippers¹, J. Hübel¹, F. Heymann², T. Clahsen¹, S. Eswaran¹, S. Schlepütz¹, R. Püllen¹, N. Gaßler³, K. Tenbrock¹, F. Tacke², N. Wagner¹

¹Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, RWTH Aachen University; ²Department of Hepatology and Gastroenterology, Charité University Medicine Berlin; ³Section of Pathology, Institute of Forensic Medicine, University Hospital Jena

Introduction: Aberrant lymphocyte homing could potentially link inflammatory processes in the intestine and the liver, as distinct hepatobiliary diseases frequently develop as extra-intestinal manifestations in inflammatory bowel disease [1]. It is widely accepted that the gut-tropic adhesion molecule β7 integrin and its endothelial ligand mucosal addressin cell-adhesion molecule-1 (MAdCAM-1) play a role in promoting intestinal inflammation [2]. Recently, we have shown that MAdCAM-1 deficiency ameliorates experimental non-alcoholic steatohepatitis while β7 integrin deficiency worsens the outcome in mice [3]. In this study, we examined the role of α4β7/MAdCAM-1 interactions in immune-mediated hepatitis in mice.

Methods: Wild-type (WT) mice, MAdCAM-1-deficient mice, β7-integrin-deficient mice, RAG-2-deficient mice, RAG-2/MAdCAM-1 double-deficient mice and RAG-2/β7 integrin double-deficient mice were subjected to concanavalin A (ConA)-induced hepatitis [4]. The degree of hepatitis was evaluated by histology, flow cytometry, and expression analysis of inflammatory mediators. The motility of lymphocytes in progressive liver damage was assessed by intravital laser scanning multiphoton microscopy.

Results: Ablation of MAdCAM-1 or β7 integrin ameliorated ConA-induced hepatitis in mice. β7 integrin-deficient lymphocytes caused less liver damage than WT lymphocytes in ConA-treated RAG-2-deficient mice. Moreover, WT lymphocytes caused less liver damage in ConA-treated RAG-2/β7 integrin double-deficient mice than in similarly treated RAG-2-deficient mice, indicating that β7-integrin expression contributes significantly to the liver damage mediated by innate immune cells. MAdCAM-1 expression was dependent on β7-integrin expression on adaptive and innate immune cells. Most importantly, lymphocytes in ConA-treated MAdCAM-1-deficient mice displayed more motility and less adhesion in the liver sinusoids in vivo than lymphocytes in similarly treated WT mice.

Conclusion: These data suggest that β7-integrin expression on lymphocytes and innate immune cells contributes to MAdCAM-1 upregulation and liver damage in acute immune-mediated hepatitis, most likely by facilitating lymphocyte/sinusoidal endothelial cell interactions [5].

This research was supported by the DFG (German Research Foundation) - Project-ID 403324012 - SFB 1382

References

1. Eksteen B et al. Lymphocyte homing in the pathogenesis of extra-intestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Clin Med (Lond) 2004;4:173-80

2. Gorfu G et al. Role of beta7 integrins in intestinal lymphocyte homing and retention. Curr Mol Med 2009;9:836-50

3. Drescher HK et al. Beta 7-Integrin and MAdCAM-1 play opposing roles during the development of non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2017;66:1251-64

4. Tiegs G et al. A T-cell-dependent experimental liver injury in mice inducible by concanavalin A. J Clin Invest 1992;90:196-203

5. Schippers A et al. MAdCAM-1/α4β7 Integrin-mediated lymphocyte/endothelium interactions exacerbate acute immune-mediated hepatitis in mice. CMGH 2020 (in press)

Systemisches Entzündungssyndrom aufgrund genetischer Varianten in der Kinase SYK

D. Aschenbrenner¹, ², L. Wang³, ⁴, Z. Zeng⁵, C. Klein⁶, B. Grimbacher⁷, ⁸, K. Boztug⁹, ¹⁰, Y. Huang³, D. Li⁵, H. H. Uhlig¹, ², A. M. Muise⁴, ¹¹

Die Autoren möchten die Beteiligung der SYK Study Group hervorheben und bedanken sich herzlich für die ausgezeichnete Kollaboration: Lin Wang, Dominik Aschenbrenner, Zhiyang Zeng, Xiya Cao, Daniel Mayr, Meera Mehta, Melania Capitani, Neil Warner, Jie Pan, Liren Wang, Qi Li, Tao Zuo, Sarit Cohen-Kedar, Jiawei, Rico Chandra Ardy, Daniel J. Mulder, Dilan Dissanayake, Kaiyue Peng, Zhiheng Huang, Xiaoqin Li, Yuesheng Wang, Xiaobing Wang, Shuchao Li, Samuel Bullers, Anís N. Gammage, Klaus Warnatz, Ana-Iris Schiefer, Gergely Krivan, Vera Goda, Walter H.A. Kahr, Mathieu Lemaire, Genomics England Research Consortium, Chien-Yi Lu, Iram Siddiqui, Michael G. Surette, Daniel Kotlarz, Karin R. Engelhardt, Helen R. Griffin, Robert Rottapel, Hélène Decaluwe, Ronald M. Laxer, Michele Proietti, Sophie Hambleton, Suzanne Elcombe, Cong-Hui Guo, Bodo Grimbacher, Iris Dotan, Siew C. Ng, Spencer A. Freeman, Scott B. Snapper, Christoph Klein, Kaan Boztug, Ying Huang, Dali Li, Holm H. Uhlig, Aleixo M. Muise

¹Translationelle Gastroenterologie, Nuffield Department Klinische Medizin, Experimentelle Medizin, Universität Oxford, Großbritannien; ²Department Pädiatrie, John Radcliffe Hospital, Universität Oxford, Großbritannien; ³Department Gastroenterologie, Forschungszentrum für pädiatrische Inflammatory Bowel Disease, Kinderklinik der Fudan University, Shanghai, China; ⁴ Forschungsinstitut SickKids Inflammatory Bowel Disease, Klinik für erkrankte Kinder, Universität Toronto, Kanada; ⁵Institut für Biomedizin und Schule der Lebenswissenschaften, Shanghai Key Laboratory für regulatorische Biologie, Pädagogische Universität Ostchina, Shanghai, China; ⁶Department Pädiatrie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München ; ⁷ Centrum für chronische Immundefizienz, Medizinisches Zentrum, Medizinische Fakultät, Albert-Ludwig-Universität, Freiburg; ⁸Deutsches Zentrum für Infektionsforschung, Satellitenzentrum, Albert-Ludwig-Universität, Freiburg; ⁹Ludwig-Boltzmann-Institut für seltene und unterdiagnostizierte Erkrankungen, St. Anna Kinderkrebsforschung, Universität Wien, Österreich; ¹⁰ Zentrum für molekulare Medizin der österreichischen Akademie der Wissenschaften, Medizinische Universität Wien, Österreich; ¹¹Programm Zellbiologie, Forschungsinstitut, Krankenhaus für kranke Kinder, Toronto, Kanada

Einleitung: Die nicht rezeptorassoziierte Tyrosinkinase SYK (Spleen Tyrosine Kinase) spielt eine zentrale Rolle in der Signaltransduktion von B-Zellen, mononukleären Phagozyten und Epithelzellen des menschlichen Gastrointestinaltrakts. In diesen Zellen vermittelt SYK die jeweiligen elementaren Funktionen des B-Zell-Rezeptors, der Fc-Rezeptoren, C-Typ-Lektin-Rezeptoren, Integrin-Rezeptoren und Komplement-Rezeptoren [1].

Methodik: Wir untersuchten Patienten mit einer Immundefizienz und systemischen Entzündungsreaktionen mittels Exomsequenzierung. Die funktionelle Analyse der Varianten in SYK, deren Auswirkung auf den Aktivierungsstatus von SYK sowie den Phänotyp von Immunzellen wurde in peripheren mononukleären Blutzellen, Gewebebiopsien des Gastrointestinaltrakts und in in vitro zellulären Modellsytemen mittels Western Blot, Immunhistochemie, Immunfluoreszenzmikroskopie, Durchflusszytometrie und ELISA bestimmt. Ein knockin-Mausmodell - entsprechend einer in Patienten identifizierten Variante von SYK - wurde per CRISPR/Cas9 etabliert.

Resultate: In Patienten mit einem Entzündungssyndrom - einschließlich chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, Arthritis, Dermatitis, und Hypogammaglobulinämie - identifizierten wir pathogene heterozygote Varianten in SYK. Zwei Patienten entwickelten zusätzlich ein B-Zell-Lymphom. Die funktionelle Charakterisierung der SYK-Varianten zeigte ein Spektrum hinsichtlich der Stärke des Funktionsgewinns von SYK mit inverser Korrelation von funktioneller Aktivität und dem Diagnosealter. Interessanterweise entwickelten CRISPR/Cas9 knockin-Mäuse spontan Arthritis sowie Alterationen in B-Zellen, den Immunglobulintitern sowie erhöhte proinflammatorische Serumzytokine.

Schlussfolgerungen: Wir beschreiben heterozygote Varianten in SYK, die im Menschen und im Mausmodell zu einer syndromalen Dysregulierung des Immunsystems führen. Diese Studie unterstreicht die zentrale Rolle von SYK in der Signaltransduktion und als potentielles Ziel für innovative therapeutische Ansätze von entzündlichen Erkrankungen.

Referenzen

1. Mócsai A et al. The SYK tyrosine kinase: a crucial player in diverse biological functions. Nat Rev Immunol 2010;10:387-402

Klebsiella oxytoca bei Säuglingen: Kommensale oder Pathobiont?

T. Greimel¹, L. Stampfer², E. Leitner³, E. Zechner⁴, K. Unterhauser⁴, A. C. Hauer¹, G. Gorkiewicz⁶, P. Wurm⁶, R. Krause⁷, C. Högenauer⁵, K. M. Hoffmann⁸

¹Klinische Abteilung für allgemeine Pädiatrie, Medizinische Universität, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz, Österreich; ²Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Klinik Favoriten, Wien, Österreich; ³Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin, Medizinische Universität Graz, Österreich; ⁴Institut für Molekulare Biowissenschaften, Karl-Franzens-Universität, Graz; Österreich; ⁵Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität, Graz, Österreich; ⁶Institut für Pathologie, Medizinische Universität, Graz, Österreich; ⁷Sektion Infektiologie und Tropenmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität, Graz, Österreich; ⁸Kinderärzte Zentrum Graz-Raaba, Graz, Österreich

Einleitung: Klebsiella oxytoca ist ein gastrointestinaler Pathobiont, der als Toxinbildner die antibiotikaassoziierte hämorrhagische Kolitis auslösen kann. Eine Besiedelung gesunder Erwachsener wurde in bis zu 9 % beschrieben. Bislang gibt es keine Daten über das Vorkommen von K. oxytoca bei gesunden Kindern. Wir untersuchten die Kolonisation gesunder Säuglinge mit K. oxytoca und dessen Fähigkeit, Toxine zu produzieren.

Methodik: Es wurden Stuhlproben von gesunden Säuglingen zu drei verschiedenen Zeitpunkten gesammelt (Woche 0, 4 und 8). Die K.-oxytoca-Kolonisation wurde mittels konventioneller Stuhlkultur sowie PCR bestimmt. Die Toxizität der K.-oxytoca-Isolate wurde mittels Zellkulturtest (MTT Toxin Assay) und K.-oxytoca-Toxin-PCR ermittelt.

Resultate: Von 61 Säuglingen (1-28 Wochen) waren 30 (49 %) positiv in der konventionellen Stuhlkultur, verglichen mit 45 (73 %) Positiven in der K.-oxytoca-PCR. Die Besiedelungsrate stieg mit der Zeit an: 21/62 % (Kultur/PCR) in Woche 0, 26/67 % in Woche 4 und 31/69 % in Woche 8. 49 % der K.-oxytoca-positiven Säuglinge wurden zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses vollgestillt, verglichen mit 81 % K.-oxytoca-Negativen (p = 0,02). Der MTT-Toxin-Test ergab bei 49 % der K.-oxytoca-Isolate eine Toxizität. 66 % der Isolate zeigten sich positiv in der K.-oxytoca-Toxin-PCR. Eine Übereinstimmung von Zellkultur-Toxin-Assay und Toxin-PCR wurde in 71 % der Fällen festgestellt. Der negative prädiktive Wert der Toxin-PCR war 100 %.

Schlussfolgerungen: Im Unterschied zu Erwachsenen fanden wir bei gesunden Säuglingen eine Besiedelung mit K.-oxytoca von 70 %, von welchen die meisten Toxinbildner waren. Stillen könnte die Wahrscheinlichkeit einer K.-oxytoca-Besiedelung vermindern. Im Vergleich mit der konventionellen Stuhlkultur zeigt die PCR eine höhere Sensitivität, jedoch enthält sie keine Information über die klinische Bedeutung der K.-oxytoca-Positivität. Die K.-oxytoca-Toxin-PCR kann die Toxinproduktion eines Isolates ausschließen. An die hohe Prävalenz von toxinbildenden K. oxytoca bei Säuglingen sollte gedacht werden, insbesondere beim Auftreten einer hämorrhagischen Kolitis während antibiotischer Therapie in dieser Altersgruppe.

Referenzen

1. Hogenauer C et al. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis. N Engl J Med 2006;355:2418-26

2. Joainig MM et al. Cytotoxic effects of Klebsiella oxytoca strains isolated from patients with antibiotic-associated hemorrhagic colitis or other diseases caused by infections and from healthy subjects. J Clin Microbiol 2010;48:817-24

3. Schneditz G et al. Enterotoxicity of a nonribosomal peptide causes antibiotic-associated colitis. PNAS 2014;111:13181-6

4. Unterhauser K et al. Klebsiella oxytoca enterotoxins tilimycin and tilivalline have distinct host DNA-damaging and microtubule-stabilizing activities. PNAS 2019;116:3774-83

5. Hoffmann KM et al. Antibiotic-associated hemorrhagic colitis caused by cytotoxin-producing Klebsiella oxytoca. Pediatrics 2010;125:e960-3

6. Beaugerie L et al. Klebsiella oxytoca as an agent of antibiotic-associated hemorrhagic colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:370-6

Soluble MAdCAM-1: Potenzieller Biomarker bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung?

M. Muschaweck¹, C. Gutbier¹, G. Sellge², ³, A. Schippers¹, A. Pappa¹, T. Wenzl¹, L. Menze¹, C. Trautwein², N. Wagner¹

¹Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinik RWTH Aachen; ²Medizinische Klinik III - Gastroenterologie und Stoffwechselkrankheiten, Universitätsklinik RWTH Aachen; ³Medizinische Klinik II, Klinikum Bremen-Mitte

Einleitung: Die Diagnostik bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (CED) basiert auf Anamnese, Klinik und insbesondere den endoskopischen und histologischen Befunden. Zusätzlich gewinnen nicht invasive Biomarker für die Unterscheidung zwischen Remission und entzündlicher Aktivität der Erkrankung zunehmend an Bedeutung. Soluble MAdCAM-1 wäre ein potenzieller Kandidat für einen innovativen serologischen Biomarker. MAdCAM-1 wird hauptsächlich auf den hochendothelialen Venulen (HEV) im Gastrointestinaltrakt und dem assoziierten lymphatischen Gewebe (GALT) exprimiert und vermittelt die Migration von Lymphozyten. Im Rahmen intestinaler entzündlicher Prozesse wird die Expression von MAdCAM-1 hochreguliert. MAdCAM-1 und sein Bindungspartner α4β7-Integrin stellen daher therapeutische Ziele bei CED dar (z.B. Vedolizumab). Soluble MAdCAM-1 existiert durch Abscheren vom Endothel in löslicher Form und kann serologisch detektiert werden. Unserer Hypothese folgend könnte bei Inflammation des Gastrointestinaltrakts in einem Assay eine höhere Konzentration von soluble MAdCAM-1 nachgewiesen werden.

Methodik: Mittels spezifischem ELISA bestimmten wir die Expression von soluble MAdCAM-1 in zwei getrennten Kohorten. Es wurden in der pädiatrischen Kohorte Seren von insgesamt 63 Kindern (30 gesunde Probanden, 33 CED-Patienten) und in der Erwachsenen-Kohorte Proben von 99 Personen (26 gesunde Probanden, 73 CED-Patienten) analysiert. Die entzündliche Aktivität wurde zudem anhand endoskopischer Befunde und der Bestimmung von Calprotectin im Stuhl evaluiert. Zur Bewertung einer Eignung von soluble MAdCAM-1 als Biomarker wurden für beide Kohorten Receiver-Operating-Characteristic(ROC)-Studien durchgeführt. Parallel wurden Korrelationsanalysen unternommen und die Expression von soluble MAdCAM-1 wurde in Untergruppen (u.a. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa oder Vedolizumab-Therapie) verglichen.

Resultate: In den Seren des Erwachsenenkollektivs fanden sich keine signifikanten Unterschiede der soluble-MAdCAM-1-Konzentrationen. In der pädiatrischen Kohorte zeigte sich eine signifikante Erhöhung der soluble-MAdCAM-1-Konzentration bei Patienten mit Colitis ulcerosa, während diese bei Patienten mit Morbus Crohn deutlich vermindert war. Anhand ROC-Analysen stellte sich soluble MAdCAM-1 nicht als geeigneter Biomarker zur Unterscheidung zwischen gesunden pädiatrischen Probanden und CED-Patienten heraus. Wohl aber differenzierte unser Assay im pädiatrischen Kollektiv zwischen Patienten mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Es konnte eine eindeutige Korrelation zwischen dem Alter der Probanden und der Expression von soluble MAdCAM-1 nachgewiesen werden. Die Konzentration von soluble MAdCAM-1 lag bei Probanden im Klein- und Schulkindalter deutlich höher (79,70 ± 7,69 ng/ml) als bei Jugendlichen (50,69 ± 3,85 ng/ml) und Erwachsenen (33,30 ± 2,34 ng/ml). Bei der Subgruppe mit Vedolizumab-Therapie ließen sich keine serologischen soluble-MAdCAM-1-Konzentrationen detektieren.

Schlussfolgerungen: Soluble MAdCAM-1 stellt bei CED keinen geeigneten Biomarker für die Unterscheidung einer Remission oder entzündlichen Aktivität dar. Die Bestimmung von soluble MAdCAM-1 könnte aber womöglich als Indiz bei der Differenzierung zwischen Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Colitis indeterminata zu Rate gezogen werden. Die Expression von MAdCAM-1 und soluble MAdCAM-1 interagiert signifikant mit der Gabe von Vedolizumab. Soluble MAdCAM-1 könnte daher als Biomarker für die Wirksamkeit oder zum Drugmonitoring einer Vedolizumab-Therapie dienen. Zuletzt offenbaren unsere Ergebnisse eine Abnahme der Expression von soluble MAdCAM-1 mit zunehmendem Alter. Unserer Hypothese nach korreliert dies auch mit einer altersabhängigen Abnahme der endothelialen Expression von MAdCAM-1. MAdCAM-1 besitzt somit eine herausragende Rolle in der Entwicklung des kindlichen gastrointestinalen Immunsystems.

Referenzen

1. Leung E et al. Bioassay detects soluble MAdCAM-1 in body fluids. Immunol Cell Biol 2004;82:400-9

Ernährungssituation, Stoma-Versorgung und interdisziplinäre Betreuung schwer neurologisch beeinträchtigter Kinder und Jugendlicher in Deutschland - Ergebnisse einer Umfrage unter Ärzten in Deutschland und innerhalb der GPGE

S. Hommel, T. Lücke, A. Schmidt-Choudhury

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr-Universität, Bochum

Einleitung: Das Ernährungsmanagement neurologisch schwer erkrankter Kinder und Jugendlicher stellt oftmals eine Herausforderung dar. In Kooperation mit der GPGE wurde ein Online-Fragebogen entwickelt, der die aktuelle Situation und den Kenntnisstand der Ärzten, die dieses Patientenkollektiv betreuen, erfassen sollte.

Methodik: Es erfolgte eine Online-Umfrage mittels LimeSurvey. Der Fragebogen umfasste die Bereiche "Allgemeine Angaben", "Gastro-/Jejunostoma-Anlage", "Umgang mit Gastro-/Jejunostomata und Sonden" sowie "Ernährungsstatus und Versorgung schwer neurologisch behinderter Kinder und Jugendlicher".

Resultate: Von 156 teilnehmenden Ärzten füllten 91 den Bogen teilweise und 65 vollständig aus. 27 % gaben eine Zusatzweiterbildung für Kindergastroenterologie an (23 % SP Neuropädiatrie, 10 % FA Kinderchirurgie). Die Indikation zur Stomaanlage besteht beim Großteil der Patienten aufgrund einer neurogenen Schluckstörung. Viele dieser Patienten sind jedoch auch nach einigen Monaten der Sondenernährung weiterhin untergewichtig. Schwere Komplikationen bei Sondenanlage treten selten auf. Das periinterventionelle Verfahren unterscheidet sich jedoch deutlich bezüglich Antibiotikagaben, Analgesie, Kostaufbau und Sondenmobilisation, ebenso die Empfehlungen zum weiteren Umgang mit Stomata und Sonden. SOP und schriftliche Standards fehlen häufig, es besteht ein großer Schulungsbedarf. Die ESPGHAN-Empfehlungen von 2017 [1] sind nur 53 % der Antwortenden bekannt, 38 % richten sich danach. Die empfohlenen Parameter zur Ermittlung des Ernährungszustandes werden häufig nicht berücksichtigt.

Schlussfolgerungen: Die Versorgung schwer neurologisch beeinträchtigter Kinder und Jugendlicher bezüglich ihrer Ernährungssituation ist weiterhin defizitär. Trotz bereits 2017 publizierter internationaler Konsensusempfehlungen und ihrer deutschen Zusammenfassungen sind diese nicht bekannt oder werden nicht umgesetzt. Auch das prä- und postoperative Management der Stomaanlage variiert erheblich. Hierzu sollten weitere Handlungsempfehlungen erstellt und neben den bereits vorhandenen mittels interdisziplinärer Schulungskonzepte implementiert werden.

Referenzen

1. Romano C et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with neurological impairment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;65:242-64

Protein-loosing-enteropathy (PLE) bei alimentärem Vitamin-B12-Mangel bei einem Säugling

B. van Baarsel, J. Wenger, S. Pietsch-Dotzler, S. Heger, H. Engelhardt

St. Marien Kinderkrankenhaus, Landshut

Einleitung: Wir berichten von einem 8 Monate alten weiblichen Säugling, welcher mit generalisierten Ödemen vorgestellt wurde. Es wurde eine Protein-Loosing-Enteropathy (PLE) infolge eines alimentären Vitamin-B12-Mangels diagnostiziert.

Diagnostik: Klinisch zeigten sich generalisierte Ödeme, eine Bewegungsarmut, wenig Mimik und Teilnahmslosigkeit. Laborchemisch wurde eine Hypalbuminämie (Albumin 1,76 g/dl) sowie eine megaloblastäre Anämie (Hb 10,3 g/dl, MCV 101,5 fl, MCH 36,1 pg) festgestellt. Eine Proteinurie oder Störung der Lebersynthese bestanden nicht. Der enterale Eiweißverlust konnte durch eine deutlich erhöhte Ausscheidung von α1-Antitrypsin im Stuhl (α1-AT 13.000 µg/g) bestätigt werden. In der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ergab sich kein Hinweis auf eine intestinale Lymphangiektasie. Die weitere Diagnostik bestätigte einen Vitamin-B12-Mangel (Vitamin B12 < 20 ng/l, Holotranscobalamin < 5 pmol/l, erhöhte MMA 4.490 nmol/l im Serum). In der Anamnese gab die Mutter an, seit Jahren vegan zu leben und den Säugling fast ausschließlich zu stillen. Eine Vitamin-B12-Substitution sei bei der Mutter bis dato nicht erfolgt. Bei ihr konnte laborchemisch ebenfalls ein Vitamin-B12-Mangel festgestellt werden, sodass eine Substitution begonnen wurde.

Resultate: Therapeutisch wurden Diuretika und einmalig Albumin verabreicht sowie parenteral hochdosiert Vitamin B12. Aufgrund von Hinweisen in der Literatur auf einen möglichen kausalen Zusammenhang einer PLE mit einem Vitamin-B12-Mangel verzichteten wir auf eine MCT/Protein-Diät. Unter der eingeleiteten Therapie verschwanden die Ödeme und das α1-Antitrypsin im Stuhl normalisierte sich. Das Kind zeigte zunehmende Aktivität, Interaktion und Aufmerksamkeit. Fleischhaltige Beikost wurde begonnen.

Schlussfolgerungen: In der Literatur finden sich nur wenige Fallbeschreibungen, die einen ursächlichen Zusammenhang generalisierter Ödeme mit einem Vitamin-B12-Mangel zeigen [1, 2]. In dem vorgestellten Fall konnte eine PLE als Ursache der Ödeme festgestellt werden. Der pathophysiologische Zusammenhang zwischen einer PLE und einem Vitamin-B12-Mangel ist noch nicht genau bekannt. Bei Kindern mit einem enteralen Eiweißverlust-Syndrom sollte ein Vitamin-B12-Mangel als mögliche Ursache in der Differenzialdiagnostik in Erwägung gezogen werden.

Referenzen

1. Renault F et al. Neuropathy in two cobalamin-deficient breast-fed infants of vegetarian mothers. Muscle Nerve 1999;22:252-4

2. Reghu A et al. Vitamin B12 deficiency presenting as oedema in infants of vegetarian mothers. Eur J Pediatr 2005;164:257-8

Das Alagille-Syndrom - phänotypische Variabilität der Patienten eines Transplantationszentrums

J. Wahl, E. Lainka, D. Pilic, B. Prusinskas, E. Boulogeorgou, L. Pape, S. Kathemann

Pädiatrische Gastroenterologie, Universitätsklinik Essen

Einleitung: Das Alagille-Syndrom ist ein autosomal-dominant vererbtes Syndrom mit Mutation im JAK1- oder Notch2-Gen. Der Phänotyp ist variabel und zeigt meist eine Leberbeteiligung mit intrahepatischer Gallengangshypoplasie, cholestatischer Hepatopathie und Pruritus. Zusätzlich finden sich oft eine Hypercholesterinämie, kardiovaskuläre Fehlbildungen, Wirbelkörpersegmentationsstörungen, faziale Dysmorphiezeichen, okulare Fehlbildungen sowie eine Nierenbeteiligung. Ziel dieser Studie war die phänotypische Charakterisierung der am Universitätsklinikum Essen betreuten Patienten mit genetisch gesichertem Alagille-Syndrom.

Methodik: Retrospektive Analyse von Kindern mit Alagille-Syndrom, die von 2010 bis 2021 am Universitätsklinikum Essen behandelt wurden. Erhoben wurden demografische und klinische Daten sowie Laborparameter zum Zeitpunkt der letzten Vorstellung oder vor erfolgter Lebertransplantation sowie das Outcome.

Resultate: Die untersuchte Kohorte umfasst 24 Patienten (17 männlich, 7 weiblich) zum Zeitpunkt der letzten Vorstellung oder vor Lebertransplantation im Alter von 5,5 ± 5 Jahren. Alle Patienten hatten eine Hepatopathie; dies war der primäre Vorstellungsgrund in unserem Zentrum. Das Gesamtbilirubin betrug 8,6 mg/dl ± 12,6 mg/dl. Die Transaminasen waren meist erhöht (GOT 178 U/l ± 97 U/l, GPT 187 U/l ± 111 U/l, GGT 383 ±289 U/l). Bei 4/24 Patienten zeigte sich eine höhergradige Leberfibrose (≥ Grad III), 13/24 Patienten litten an einem störenden Pruritus. Eine Hypercholesterinämie über 200 mg/dl hatten 15/22 Patienten (Gesamtcholesterin 323 mg/dl ± 219 mg/dl). Kardiovaskuläre Fehlbildungen lagen bei 17 Patienten vor (isolierte Pulmonalstenose n = 10, Aortenklappenvitien n = 2 sowie jeweils ein Patient mit Ventrikelseptumdefekt [VSD] und persistierendem Ductus venosus, Pulmonalklappenatresie mit VSD, Fallot'scher Tetralogie, Pulmonalklappeninsuffizienz mit VSD und Aortenisthmusstenose sowie ein Patient mit hochgradiger Pulmonalstenose, subaortalem VSD, ASD II und Verdacht auf Duktusagenesie). Wirbelsegmentationsstörungen fanden sich bei 8/24 Patienten. Eine tubuläre Proteinurie zeigte sich bei 4/24 Patienten. Aufgrund der Schwere der Erkrankung (therapierefraktärer Pruritus ± dekompensierte Leberzirrhose) erfolgte bei 13/22 Patienten die Evaluation zur Lebertransplantation. Aufgrund der kardiovaskulären Fehlbildungen hatten 4/13 Patienten eine Kontraindikation zur Aufnahme auf die Warteliste. 6/13 Patienten erhielten eine Lebertransplantation. Bei drei Patienten erfolgte keine Aufnahme auf die Warteliste.

Schlussfolgerungen: Der Phänotyp des Alagille-Syndroms ist variabel inklusive der möglichen Notwendigkeit einer Lebertransplantation. Kardiovaskuläre Fehlbildungen können eine Kontraindikation zur Aufnahme auf die Warteliste darstellen.

Poster Session 1 (P I)

P I-1 Familiäre Hypobetalipoproteinämie (FHBL1): Eine seltene Differenzialdiagnose bei chronischer Diarrhö mit Malabsorption und Hepatopathie

D. Rieger, C. Weigel, A. Rückel, M. Schmid, G. Siebenlist, S. Kaspar, J. Wölfle, A. Hörning

Kinder- und Jugendklinik, Universitätsklinikum Erlangen

Einleitung: Die Abklärung chronischer Durchfälle ist ein häufiger Konsultationsgrund in der pädiatrischen Gastroenterologie und Hepatologie. Eine mögliche seltene Ursache der chronischen Diarrhö ist eine Fettstoffwechselstörung, vor allem wenn begleitend ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen und eine Hepatopathie vorliegen. Der vorliegende Fall zeigt, dass bei ätiologisch unklarer Diarrhö mit Hinweisen auf eine Hepatopathie und/oder eine Malabsorption die Triglyzeride, das Gesamt-Cholesterin sowie LDL und HDL bestimmt werden sollten.

Methodik: Case Report.

Resultate: Wir berichten über ein bei Erstvorstellung in unserer kindergastroenterologischen Ambulanz 18 Monate altes Mädchen, das zur Abklärung chronischer Durchfälle, einer Gedeihstörung und eines Vitamin-K-Mangels vorgestellt wurde. Die Patientin wurde in einer peripheren Klinik mehrfach stationär behandelt und hatte mehrfach Vitamin K i.v. erhalten. Seit dem Alter von 6 Monaten bestand eine transiente GPT-Erhöhung. Laut Angaben der Eltern habe die Patientin "schon immer" einen Blähbauch sowie weichen und teilweise fettig glänzenden Stuhlgang. Sie esse ununterbrochen, wachse und nehme aber nur zögerlich an Gewicht zu. Die Meilensteine der Entwicklung wurden zeitgerecht erreicht. Die Eltern sind konsanguin. Im Vorfeld wurde eine Hypothyreose, eine exokrine Pankreasinsuffizienz, eine chronische Entzündung, eine Zöliakie und eine Mukoviszidose ausgeschlossen. Normalwerte für Diffenzialblutbild und Immunglobuline. Abdomensonografisch zeigte sich eine vergrößerte strukturell auffällige und echogenitätsvermehrte Leber bei altersentsprechender Milzgröße.

Gesamt-Cholesterin sowie HDL waren deutlich erniedrigt, LDL und Triglyzeride unterhalb der Nachweisgrenze. Es zeigte sich ein deutlich erniedrigter Vitamin-A-Spiegel sowie nicht messbare Vitamin-E-Spiegel, des Weiteren ein milder Vitamin-K-Mangel bei niedrig normalem Quick-Wert und reduzierten Werten der Vitamin-K-abhängigen Faktoren. GOT und GPT waren leicht (< 1,5 × NW) erhöht, ebenso zeigte sich eine milde Hyperammonämie. Eine lysosomale Speichererkrankung konnte im Bereich der Sphingolipidosen ausgeschlossen werden (LALD, M. Gaucher, M. Niemann-Pick etc). Humangenetisch zeigte sich eine homozygote Deletion in den Exons 17-20 des ApoB-Gens, die pathophysiologisch zu einem Funktionsverlust und fehlender Expression des Apo-Lipoprotein B führt, welches konsekutiv laborchemisch bei der Patientin nicht nachgewiesen werden konnte.

Unter hochdosierter Substitution der fettlöslichen Vitamine konnten ansteigende Vitaminspiegel erreicht werden. Zudem wurde eine fettreduzierte Diät mit Substitution von essenziellen Fettsäuren begonnen. Zur Sicherung der adäquaten Kalorienzufuhr bei vorbestehender Gedeihstörung empfahlen wir zudem die Anreicherung der Nahrung mit MCT-Fetten (ca. 50 % MCT-Anteil am Gesamtnahrungsfett). Hierunter kam es zu einer Besserung des Aktivitätsgrades der Patientin, einer Gewichtszunahme von der 5. auf die 11. Gewichtsperzentile und einer Zunahme der Größenperzentile von > 1. (-3z) auf 2.

Schlussfolgerungen: Dieser Fall zeigt eine seltene Differenzialdiagnose chronischer Durchfälle mit Hepatopathie und Gedeihstörung. Um eine möglichst normale körperliche und neurologische Entwicklung zu gewährleisten, ist es wichtig, die Malabsorption vor allem essenzieller Fettsäuren und fettlöslicher Vitamine diätetisch oder durch hochdosierte Substitution zu behandeln. So ist eine Reduktion auf < 30 % Fettanteil der Nahrungskalorien mit erhöhter Supplementation von essenziellen Fettsäuren nötig. Eine engmaschige interdisziplinäre Betreuung sollte erfolgen [1, 2].

Referenzen

1. Lee J et al. Abetalipoproteinemia and homozygous hypobetalipoproteinemia: a framework for diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2014;37:333-9

2. Wang LR et al. Complex genetic architecture in severe hypobetalipoproteinemia. Lipids Health Dis 2018;17:48

P I-2 Angeborene Raumforderung der Zunge - Fallvorstellung

S. Pross¹, S. Schäfer¹, V. Simonian¹, A. Kalkowski¹, K. Thiel¹, T. Mücke²

¹Klinik für Kinder und Jugendliche, St. Clemens-Hospital, Geldern; ²Klinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, St. Josef-Hospital, Krefeld

Einleitung: Arya ist ein Zwillingsfrühgeborenes (Gemini II, 33 + 4 SSW, Geburtsgewicht 2.390 g = 72. Perzentile) und kam mit einer Raumforderung der Zungenspitze zur Welt. Postpartal zeigte sie eine gute kardiorespiratorische Adaptation. Initial waren aufgrund der Frühgeburtlichkeit eine Teilsondierung bei Trinkschwäche und die Pflege im Wärmebett notwendig. Bereits sonografisch war eine circa 1,8 cm × 1,5 cm große zystische Struktur in der Zunge darzustellen. Im MRT des Kopfes zeigte sich ebenfalls ein flüssigkeitsgefüllter raumfordernder Prozess in der Zunge. Am 15. Lebenstag entließen wir das Mädchen mit ausreichendem Trinkverhalten und guter Gewichtszunahme (2.470 g) nach Hause. Im dritten Lebensmonat erfolgte bei zunehmender Trinkproblematik die geplante chirurgische Entfernung durch die Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie.

Methodik: Differenzialdiagnosen: Zystische angeborene Raumforderungen der Zunge:

- Ranulae: Eine mit mukösem Speichel gefüllte Zyste des Mundbodens

- Dermoid- oder Epidermoidzysten: Zyste mit Kapsel aus verhornendem Plattenepithel und gefüllt mit Talg. Gegebenenfalls auch Hautanhangsgebilde wie Haarfollikel und Talgdrüsen enthalten

- Mediane Halszyste: Rückbildungsstörung des Ductus thyreoglossus

- Speichelretentionszysten: Mit Epithel ausgekleidete echte Zysten aufgrund eines verschlossenen Ausführungsgangs und konsekutivem Speichelstau mit anschließender Aussackung des Gangs

Resultate: Epitheliale Zysten sind prinzipiell gutartig, können jedoch entarten. Die Therapie besteht demnach in der chirurgischen Entfernung. Im dritten Lebensmonat erfolgte die Entfernung der Raumforderung in toto. Histologisch handelte es sich um Weichgewebe mit zystischer Struktur, Wandfibrose und leichter chronischer Entzündung, welches an der Innenseite mit Flimmerepithel und kubischem Epithel ausgekleidet ist - also um eine Retentionszyste. Die postoperative Wundheilung verlief komplikationslos und Arya zeigte ein wieder gutes Trinkverhalten.

Schlussfolgerungen: Bei angeborenen Raumforderungen der Zunge müssen als gutartige Veränderungen Ranulae, Dermoid- oder Epidermoidzysten, eine mediane Halszyste und Speichelretentionszysten in Betracht gezogen werden. Aufgrund einer möglichen Entartung und Ernährungsproblemen ist die chirurgische Therapie und die histologische Aufarbeitung unabdingbar.

Referenzen

1. Baum SH et al. Differentialdiagnosen einer unklaren zystischen Raumforderung der Zunge. Monatsschr Kinderheilkd 2018;166:382-5

2. Chmelnik M. InfoLetter Kinderchirurgie. Uni Heidelberg 7. April 2009

3. De Luca N. et al. Zervikale Dermoidzyste. zm 2011;19:50-2

4. Gosau M et al. Dermoidzyste des Mundbodens. spk Heft 23/2009

5. Mücke T et al. Dermoidzyster der Zunge. spk Heft 22/2009

P I-3 Ingestion von Knopfzellen - Spannung für alle Beteiligten

R. Seul¹, M. Sanders¹, R. Wunsch²

¹Abteilung für Kindergastroenterologie, Marien-Hospital, Witten; ²blikk Radiologische Praxis, Marien-Hospital, Witten

Einleitung: In den ersten Lebensjahren zählen Fremdkörperingestionen durch Knopfzellen zu den häufigsten Notfallsituationen. Dies liegt an ihrer weit verbreiteten Anwendung sowohl in Haushaltsgeräten als auch in Spielzeug, das in ständiger Reichweite kleiner Kinder ist. Wir präsentieren drei Fälle von Knopfzellingestion mit sehr unterschiedlicher Verweildauer im Ösophagus.

Methodik: Einem 1,5-jährigen Jungen gelang es, die CR2025-Knopfzelle bei einem Spielzeug zu schlucken. Sofort kam es zum Würgen und Speicheln, die Mutter alarmierte den Rettungsdienst. Etwa drei Stunden nach Ingestion wurde ein Röntgenbild angefertigt und das Kind zu uns verlegt. Die Endoskopie fand fünf Stunden nach Ingestion statt. Es zeigte sich eine deutliche Gewebeschädigung mit Fibrinbelägen und tiefer Erosion der Schleimhaut, die die Bergung erschwerte.

Ein 2-jähriges Mädchen litt an akut auftretendem Husten und Erbrechen. Die Mutter suchte die Kinderärztin auf, aber die symptomatische Behandlung erbrachte keine Besserung. Immer wieder hustete das Kind - auch im Schlaf - und oft erbrach es beim Essen. Nach fünf Wochen wurde es in eine Klinik zur Einstellung auf frühkindliches Asthma eingewiesen, allerdings ohne Röntgenbild. Wegen gleichbleibender Beschwerden wurde drei Wochen später im Rahmen einer abendlichen Notfallkonsultation die richtige Diagnose gestellt. Die Endoskopie fand demnach zwei Monate nach Ingestion statt. Die Entfernung gestaltete sich schwierig, da die CR2025-Knopfzelle mit Hebelbewegungen mobilisiert werden musste, was durch die Schwellung die Passage erschwert war. Glücklicherweise trat keine Perforation auf, eine abschließende Ösophagografie ist in drei Monaten geplant.

Ein fast 2-jähriger Junge wurde bei Verdacht auf Schluckstörung zur ambulanten Endoskopie zugewiesen. Laut Mutter würde er schon seit dem siebten Lebensmonat immer wieder erbrechen, wenn er Stücke im Mund habe. Milch oder Wasser könne er problemlos trinken. Bei einem Gewicht auf der 1. Perzentile und einer Körpergröße auf der 10. Perzentile lag eine milde Dystrophie vor. Rachen- und Abdominalbefund waren unauffällig, nebenbefundlich lag eine sprachliche Entwicklungsverzögerung vor und es fiel ein konstanter inspiratorischer Stridor mit habitueller Überstreckung des Nackens auf. Laborchemisch lag eine hypochrome mikrozytäre Anämie vor. Die Manometrie-Sonde war bei federndem Widerstand nicht vorschiebbar, endoskopisch war die Intubation der Speiseröhre auch mit einem 5,5 mm-Endoskop unmöglich. Nach Abbruch der Endoskopie wurde eine Bildgebung durchgeführt, die retrolaryngeal eine Knopfzelle mit Verlagerung der Trachea nach ventral zeigte. Zwei Tage später wurde nach Dilatation des Eingangs die CR2025-Batterie mobilisiert und mit Mühe endoskopisch in kinderchirurgischem Stand-by entfernt. Die Nachanamnese ergab, dass es in der Vorweihnachtszeit 2019 (!) drei Tage gab, an denen der Säugling ausgesprochen viel gespeichelt habe, was der Dentition zugeschrieben wurde. Zwei Wochen nach Extraktion der Knopfzelle führten wir Tracheo- und Ösophagoskopie durch. Strikturen oder eine Fistel zum Bronchialsystem waren nicht zu erkennen. Eine Ösophagografie ist in drei Monaten vorgesehen.

Resultate: Die Ingestion von Knopfzellen hat in den letzten Jahren statistisch deutlich zugenommen [1]. Durch elektrische Hydrolyse aufgrund der gegenüber herkömmlichen Batterien höheren Grundspannung von 3 Volt treten rasch Gewebeschäden auf. Das alkalische Milieu (in der Regel durch Lithiumhydroxid verursacht) kann zu einer Kolliquationsnekrose führen. Daher ist rasches endoskopisches Handeln erforderlich. Entsprechende Leitlinien existieren [2]. Bemerkenswert in zwei unserer Fallbeispielen ist die unerkannte Persistenz der Knopfzellen, ohne dass die Diagnose gestellt wurde. Ein ebenfalls nicht zu vernachlässigendes Risiko sind Komplikationen, die auch längere Zeit nach Entfernung der Knopfzelle eintreten können. Hierzu zählen Mediastinitis, Strikturen und insbesondere Fisteln. Durch die Nähe zu Trachea (obere Enge) und Aorta (mittlere Enge) sind schwere Komplikationen zu befürchten [3]. Die meisten Todesfälle sind auf Blutungen im Verlauf zurückzuführen [4]. Vor der Endoskopie soll die Gabe von Honig und bei der Endoskopie die Spülung mit 0,25 % Essigsäure die spätere Komplikationsrate senken [5].

Schlussfolgerungen: Knopfzellingestionen sind häufige Notfälle in der Kindergastroenterologie. Die Entfernung einer Knopfzelle aus dem Ösophagus sollte binnen zwei Stunden erfolgen, aus dem Magen ebenfalls bei symptomatischen Patienten. Die Komplikationsraten durch Fisteln und Blutungen sind hoch. Bei jeder unklaren Dysphagie-Symptomatik bei Kleinkindern muss an eine Fremdkörperingestion gedacht werden.

Referenzen

1. Varga A et al. Analysis of complications after button battery ingestion in children. Pediatr Emerg Care 2018;34:443-6

2. Triangali A et al. Pediatric gastrointestinal endoscopy: European Society of Gastro-intestinal Endoscopy (ESGE) and European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Guideline Executive summary. Endoscopy 2017;49:83-91

3. Semple T et al. Button battery ingestion in children - a potentially catastrophic event of which all radiologists must be aware. Br J Radiol 2018;91:20160781

4. Krom H et al. Serious complications after button battery ingestion in children. Eur J Pediatrics 2018;177:1063-70

5. Jatana KR et al. Initial clinical application of tissue pH neutralization after esophageal button battery removal in children. Laryngoscope 2019;129:1772-6

P I-4 Tricho-Hepato-Enterisches Syndrom Typ 1 - Case Report einer seltenen Ursache für chronisches Darmversagen im Kindesalter

N. Schaefer

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin; Universitätsklinikum Freiburg

Einleitung: Ein 8-jähriger Junge wurde im Januar 2020 in der Kinderklinik Freiburg mit chronischer, sekretorischer Diarrhö seit mehreren Monaten nach einem Aufenthalt in Syrien vorgestellt. Initial zeigte sich in einer auswärtigen Klinik der Nachweis von Shigella dysenteriae im Stuhl, es erfolgte eine antibiotische Therapie mit Azithromycin. Weiterhin persistierten großvolumige, sekretorische Diarrhöen mit massivem Gewichtsverlust. Versuche mit enteral-sondierter Ernährung (Neocate/Modulen) blieben ohne Erfolg, sodass eine parenterale Ernährung über einen ZVK erfolgte, die bei katheterassoziierter Sepsis jedoch wieder beendet wurde. Diagnostisch blieben Schweißtest, Pankreaselastase und Calprotectin im Stuhl, Zöliakie-Diagnostik, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und MR-Sellink ohne wegweisende Befunde.

Vorerkrankungen: Gedeihstörung/Kleinwuchs seit dem Kleinkindesalter, konsanguine Familie.

Methodik: Bei stationärer Aufnahme bestanden eine ausgeprägte Kachexie und in der Untersuchung Dehydratationszeichen, Abdomen mit reger Peristaltik, kein Druckschmerz, Resistenzen oder Hepato-/Splenomeglie, auffallend krause rötliche Haare.

Somatogramm: Länge 118,5 cm (P 4), Gewicht 16,6 kg (P < 1)

Labor: Thrombozytose, ansonsten Blutbild unauffällig, Hyponatriämie, Hypokaliämie, Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT, GGT, Bilirubin, AP, Lipase, TSH, IGF-1, IGFBP-3 normwertig, CRP < 3 mg/l, Mangel an Selen, Zink, Eisen und Vitamin D. Transglutaminase-Antikörper ohne Befund, HLA-DQ 2 positiv, Quantiferon-Test negativ, HIV negativ, anti-Enterozyten-Antikörper und anti-Becherzell-Antikörper unauffällig

Stoffwechseldiagnostik: Aminosäuren quantitativ und qualitativ, organische Säuren, Acylcarnitinprofil und CDG-Diagnostik unauffällig

Immunologie: Immunglobuline, IgG-Subklassen normwertig, fehlende Impfantikörper für Masern und Pneumokokken, Lymphozytendifferenzierung, FoxP3-exprimierende Zellen unauffällig

Stuhldiagnostik: Initial Nachweis von Clostridium difficile (Antigen und Toxin), anschließend wiederholt unauffällig, kein Nachweis von Parasiten, Wurmeiern und säurefesten Stäbchen

Röntgen-Thorax, Abdomensonografie und Echokardiografie: Unauffällig

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie zweimalig: Peristierende Zottenatrophie (MARSH 3b)

Duodenalsekret: Kein Nachweis von Giardia lamblia

Elektronenmikrokospie: Kein Hinweis für Mikrovillus Inclusion Disease

Genetik: Nachweis einer homozygoten Mutation im TTC37-Gen

Resultate: Nach stationärer Aufnahme erfolgte bei Nachweis von Clostridium difficile eine zehntägige orale Metronidazol-Therapie, daraufhin kein Clostriden-Nachweis mehr, aber keine Befundbesserung. Therapieversuche mit Racecadotril, Loperamid, Mutaflor, Flohsamen, Kreon, Tinctura opii und Octreotid-DTI blieben ohne Besserung. Bei fehlender Gewichtszunahme wurde ein ZVK zur parenteralen Ernährung angelegt. Darunter kam es zur raschen Gewichtszunahme und verbessertem Allgemeinzustand. Es wurde zunächst bei Zottenatrophie und MARSH 3b eine glutenfreie Diät weitergeführt, die bei fehlender Besserung beendet wurde. Aufgrund der vorbekannten Gedeihstörung und der im Verlauf durch eine Infektion getriggerten Diarrhö mit chronischem Darmversagen führten wir eine genetische Diagnostik bezüglich kongenitaler Diarrhöen durch, die den Nachweis einer homozygoten Mutation in TTC37 zeigte. Somit konnte ein Tricho-Hepato-Enterisches Syndrom Typ 1 diagnostiziert werden.

Schlussfolgerungen: Das Tricho-Hepato-Enterische Syndrom Typ 1 ist eine seltene genetische Erkrankung (Prävalenz 1:1.000.000) mit autosomal-rezessiver Vererbung im SKIV2L- (40 %) oder TTC37-Gen (60 %). Es umfasst meist eine therapierefraktäre Diarrhö, Gedeihstörung oder intrauterine Wachstumsrestriktion, Gesichtsdysmorphien, wollige Haare, eine Leberfunktionsstörung, Zottenatrophie, immunologische Auffälligkeiten (Infektanfälligkeit, niedrige Immunglobuline, fehlende Impfantikörper) und psychomotorische Retardierung. Die Symptomatik beginnt häufig bereits in den ersten Lebensmonaten, die Dauer und der Umfang einer (teil-)parenteralen Ernährung unterscheiden sich interindividuell stark. Die Prognose ist abhängig vom Management der enteralen Malabsorption und vom Auftreten einer Lebererkrankung. Die Therapie besteht aus einer supportiven Therapie mit parenteraler Ernährung und Immunglobulinsubstitution. Bei Leberfunktionsstörung ist gegebenenfalls eine Transplantation indiziert.

Referenzen

1. Fabre A et al. Trichohepatoenteric syndrome. In: GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020

2. Fabre A et al. Syndromic diarrhea/Tricho-hepato-enteric syndrome. Orphanet J Rare Dis 2013;8:5

P I-5 SARS-CoV-2-Pandemie - auch eine Chance zur Rationalisierung von Arbeitsprozessen?

T. Görhardt, B. Lettgen, N. Förster, J. Keck, A. Krahl

Kindergastroenterologische Ambulanz, Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret

Einleitung: Die im Dezember 2019 erstmals beschriebene Coronavirusmutation SARS-CoV-2 hat zu einer globalen Herausforderung geführt, insbesondere Gesundheitssysteme werden durch die Pandemie an ihre Grenzen gebracht [1].

Methodik: Am Beispiel unserer Ambulanz möchten wir Konzepte vorstellen, die einerseits die individuellen Bedürfnisse des Einzelnen und gleichzeitig Hygieneregeln zur Bekämpfung der COVID-19-Infektionen beachten.

Resultate: Die kindergastroenterologische Ambulanz der Darmstädter Kinderkliniken betreut derzeit circa 170 an chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) erkrankte Kinder. Leitlinienkonform muss die Krankheitsaktivität mindestens alle drei Monate ärztlich überprüft werden [2]. Hierdurch ergeben sich 170 Konsultationen pro Quartal. Seit März 2020 stellen sich Patienten nur noch terminiert zur Blutentnahme und Bestimmung des fäkalen Calprotectinwerts vor. Nach Erhalt aller Laborergebnisse werden Anamnese und das weitere Procedere mit den Familien telefonisch erörtert. Bei Fortbestehen der Pandemie wäre - unter Voraussetzung einer stabilen Remission des Patienten - nur ein persönlicher Arztkontakt im Rahmen des jährlichen Check-ups erforderlich. Auch stabile Zöliakiepatienten profitieren von dieser Art der Kontrolle. Limitationen erfährt das telefonische Monitoring bei Erkrankung mit starker Entzündungsaktivität oder bei hoher sprachlicher Barriere. Familien mit insuffizienter Therapieadhärenz kommen hierfür ebenfalls nicht infrage.

Die Anzahl an Personen im Wartebereich konnte deutlich reduziert werden, indem der H2-Atemtest zur Detektion von Laktose- oder Fruktosemalabsorption nach entsprechender Anleitung der Eltern nun in häuslicher Umgebung durchgeführt wird. Einbußen in der Anzahl und Qualität der abgeschlossenen Untersuchungen zeigten sich hierdurch nahezu nicht.

Vor einem ärztlichen Aufklärungsgespräch sollen Familien Zugang zu einem Video erhalten, in dem Durchführung, Risiken und Komplikationen einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie im Kindesalter umfangreich erläutert werden. Hierdurch ergeben sich mehrere Vorteile. Die Untersuchung kann durch die Animation viel plastischer dargestellt werden, das persönliche Gespräch dient schlussendlich nur zur Klärung gezielter, individueller Fragen, wodurch die tatsächliche Kontaktzeit zwischen Arzt und Patienteneltern auf ein Minimum reduziert werden kann. Positive Nebeneffekte ergeben sich aufgrund der deutlichen Zeitersparnis für den Behandler, gleichzeitig kommt es durch den erhöhten Informationsgehalt zu mehr Sicherheit bei den Eltern. Die einmal jährliche Transitionsschulung wurde im Januar 2021 erstmals als Webinar angeboten. Bisher erfolgten unsere CED- und Transitionsschulungen im Rahmen einer persönlichen mehrtägigen Eltern-Patient-Veranstaltung. Auch haben wir den "Bauchschmerztag", der quartalsweise stattfindet, im Februar 2021 online gehalten. Unsere Schulungskonzepte leben vom interaktiven Austausch der Teilnehmer, Ärzte, Therapeuten und Ernährungsberater - aktuell sind sie in ihrer ursprünglichen Form nicht hygienekonform und damit nicht durchführbar. Wir sehen aber eine dringende Notwendigkeit für zeitnahe Patientenschulungen, sodass die Digitalisierung unserer Konzepte ein für uns akzeptabler Kompromiss ist.

Schlussfolgerungen: Die aktuelle Coronaviruspandemie stellt Ärzte und Patienten vor großen Herausforderungen, dennoch sehen wir in der Krise auch eine Chance, routinierte Prozesse zu überdenken und für die Zukunft zu optimieren. Bewährte Konzepte werden wir auch nach der Pandemie beibehalten.

Referenzen

1. S2k-Leitlinie - Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. AWMF-Register-Nr. 113/001

2. Rufo PA et al. Health supervision in the management of children and adolescents with IBD: NASPGHAN recommendations. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108

P I-6 Seltene Differenzialdiagnose einer Gehverweigerung: Hypervitaminose A durch "Babykekse"

J. Langer¹, C. Marschal¹, N. Endrass¹, J. Demharter², T. M. Völkl¹, C. Schick¹

¹Klinik für Kinder und Jugendliche/Kinder- und Jugendgastroenterologie, KJF Klinik Josefinum, Augsburg; ²Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie/Kinderradiologie, Universitätsklinikum Augsburg

Einleitung: Hypervitaminosen A sind selten und entstehen durch eine chronisch erhöhte Zufuhr an Retinolen, die etwa das Zehnfache der empfohlenen Zufuhr umfasst [Biesalski 1989]. Die Toxizität ist zudem abhängig von der Zubereitung; so führen täglich 2 mg/kg ölbasiertes Retinol ebenso wie täglich 0,2 mg/kg Retinol nach wasserbasierter Zubereitung über wenige Wochen zu Vergiftungserscheinungen [Myhre et al. 2003], bei Kleinkindern zum Beispiel zu Kopfschmerzen, Sehstörungen (Stauungspapille), Erbrechen, Alopezie, Hyperlipidämie, Transaminasenerhöhung, Knochen- und Muskelschmerzen sowie Hyperkalziämie.

Methodik: Fallbericht

Resultate: Wir berichten über einen dreijährigen türkischen Jungen, der sich mit einer seit drei Wochen neu aufgetretenen unklaren Gehverweigerung aufgrund mutmaßlicher Beinschmerzen vorstellte. Zudem bestand eine kombinierte Entwicklungsverzögerung unbekannter Ätiologie. Er zeigte ein hochselektives Essverhalten und wurde seit Monaten überwiegend mit Babykeksen und Milch ernährt. Die Sonografie der Gelenke und Röntgenaufnahmen waren unauffällig. Das MRT ergab in den koronaren T2-DIXON-Sequenzen bandförmige Signalanhebungen in den Metaphysenzonen der unteren Extremitäten. Eine maligne Knochenmarksinfiltration wurde mittels Knochenmarkspunktion ausgeschlossen. Eine Rachitis konnte bei 25-OH-Vitamin-D3-Spiegeln im oberen Normbereich ausgeschlossen werden. Das 25-OH-Vitamin D3 lag bei 104 µg/l (Referenzbereich > 20 µg/l, toxischer Bereich > 150 µg/l), das 1,25-(OH)₂-Vitamin D3 bei 63,7 ng/l (Referenzbereich 15,2-90,1 ng/l) und das Parathormon bei 14,7 ng/l (Referenzbereich 15-68 ng/l).

Da keine Vitamin-D-Substitution durch die Eltern stattfand und bei einem leicht erniedrigten Parathormon ein Hyperparathyreoidismus ausgeschlossen werden konnte, erfolgte eine Analyse der Nahrungsmittel, die der Junge zu sich nahm. Die genauere Untersuchung der Babykekse aus türkischer Produktion war aufgrund unvollständiger Angaben der Mutter erschwert. Letztlich stellte sich heraus, dass es die Babykekse mit und ohne Vitaminsubstitution gibt. Als weitere Differenzialdiagnose ergab sich damit eine Hypervitaminose A. Der Retinolspiegel im Serum lag bei 771 µg/l (Referenzbereich Kleinkinder: 200-500 µg/l) [Nelson, 2019]. Somit konnte die Diagnose einer Hypervitaminose A gestellt werden. Die Skelettveränderungen und Gehverweigerung sind hierfür typisch. Transaminasen, Lipide und Kalzium im Serum waren bei unserem Patienten normwertig. Eine Alopezie lag nicht vor.

Nach "Absetzen" der Babykekse und einer weitestgehenden Normalisierung des Essverhaltens besserte sich der klinische Befund der Gehverweigerung innerhalb von 1-2 Wochen ad integrum. Der Retinolspiegel im Serum war nach 17 Tagen bereits auf 635 µg/l gesunken. Damit konnte auf eine invasive Bestimmung des Vitamin-A-Gehalts der Leber verzichtet werden, die aufgrund der unzuverlässigen Interpretierbarkeit von Retinolspiegeln im Serum in der Differenzialdiagnose von chronischem Exzess in Einzelfällen erforderlich wird. Eine stationäre Therapie zur Aufarbeitung der Entwicklungsretardierung und der Fütterproblematik wurde dringend angeraten.

Schlussfolgerungen: Knochenschwellungen mit einhergehenden Schmerzen und konsekutiver Gehverweigerung beim Kleinkind können die Folge einer Hypervitaminose A sein. "Vitaminkekse" sind aufgrund ihrer Wasserlöslichkeit toxischer als ölige Zubereitungen. Erhöhte Vitamin-D-Spiegel können wichtige Hinweisgeber sein. Multifokale bandförmige metaphysäre Veränderungen im MRT können auf eine systemische Erkrankung hindeuten. Erneut zeigt sich, dass Nahrungssupplemente bei Kindern sehr kritisch zu bewerten sind und eine ausgewogene Ernährung nicht ersetzen.

P I-7 Seltene Komplikation: chylöser Aszites (Chylaskos) nach Gastroschisis

D. Cighi¹, C. Marschal¹, N. Endrass¹, K. Vollert², A. Weber³, T. M. Völkl¹, C. Schick¹

¹Kinder- und Jugendgastroenterologie, Klinik für Kinder und Jugendliche, KJF Klinik Josefinum, Augsburg; ²Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Kinderradiologie, Universitätsklinikum Augsburg; ³Kinderchirurgische Gemeinschaftspraxis, KJF Klinik Josefinum, Augsburg

Einleitung: Ein postoperativer Chyloaszites (Chylaskos) bei Kindern ist selten. Es gibt mehrere Fallbeschreibungen nach Bauchwandfehlbildungen, Malrotation, Tumoren und anderen größeren abdominellen Operationen, aber auch infolge von Gefäßfehlbildungen und idiopathische Fälle ohne vorangegangene Operation.

Methodik: Fallbericht

Resultate: Wir berichten über einen frühgeborenen Jungen (34 + 6 SSW). Unmittelbar postnatal erfolgte bei Gastroschisis (Defekt ca. 3 cm) ein primärer, spannungsfreier Bauchwandverschluss ohne Bauchwandinterponat. Intraoperativ zeigten sich zwei funktionell nicht relevante Engstellen. Im Verlauf kam es zweimal zu entzündlichen Ileuszuständen mit CRP-Anstiegen bis jeweils maximal 159 und 33 mg/l, welche antibakteriell therapiert wurden und eine vorrübergehende Enterostoma-Anlage nötig machten. Nach sechs Wochen erfolgte die Rückverlagerung. Intraoperativ zeigten sich hier keinerlei Hinweise auf Stenosen.

Zwei Wochen nach Rückverlagerung kam es zum sonografischen Zufallsbefund eines asymptomatischen Aszites ohne Hinweise für eine hepatische Ursache, eine portale Hypertension, einen Volvulus oder Darmwandauffälligkeiten. Durch eine Aszites-Gewinnung im Rahmen einer Herniotomie bei zeitgleich aufgetretener Leistenhernie konnte der Aszites laborchemisch mit einem Triglyzerid-Wert von 1.310 mg/dl (Serum: 43 mg/dl) als chylös eingeordnet und die Diagnose eines postoperativen Chylaskos gestellt werden.

Im Rahmen der weiteren Abklärung konnte keine andere Ursache des Chylaskos festgestellt werden: Sonografisch gab es keinen Hinweis auf einen Thrombus der oberen Thorakalgefäße. Die MRT-Untersuchung des Abdomens zeigte keine Hinweise auf eine Lymphgefäßfehlbildung, einen nachweisbaren Lymphstau oder eine Malrotation.

Wir begannen eine diätetische Therapie mit Monogen®, das einen hohen Anteil an mittelkettigen Triglyzeriden enthält, die nicht über die Lymphe abtransportiert werden. Trotzdem kam es in den folgenden drei Wochen zu einer deutlichen Zunahme des Chyloaskos mit erheblicher Zunahme des Bauchumfangs (+ 4 cm) und des Gewichts (+ 1,1 kg), sodass wir die Ernährung nach kurzfristiger parenteraler Ernährung mit deutlich positivem Effekt auf Basic-F® in Kombination mit wöchentlichen intravenösen Lipidinfusionen umstellten. Eine nachhaltige Abnahme des Aszites ließ sich erst nach zwei Wochen verzeichnen. Nach vier Wochen konnte kein Aszites mehr nachgewiesen werden, sodass im Verlauf eine erneute Umstellung auf Monogen® mit fettfreier Beikost erfolgte. Hierunter und in der weiteren Einführung von normaler Beikost kam es zu keinem erneuten Aszites.

Schlussfolgerungen: Ein Chylaskos ist selten. Die Pathogenese ist nicht abschließend geklärt. Ätiologisch werden eine Malrotation des Darmes und der Lymphgefäße sowie eine entzündliche, traumatische (postoperative) oder syndromale Genese angenommen. Diagnostisch sind die Möglichkeiten begrenzt, eine MR-Lymphangiografie wird inzwischen in einzelnen Zentren entwickelt. Die Therapie ist analog zum Chylothorax primär diätetisch, gegebenenfalls mit Somatostatinen. Lymphangiografie und Embolisation therapierefraktärer Fälle sind beschrieben [Nadolski et al. 2018]. Eine sonografische Routine-Kontrolle zum Ausschluss von Aszites vier bis sechs Wochen nach Bauchwandverschluss bei Gastroschisis oder anderen Malrotationsanomalien erscheint sinnvoll.

Poster Session 2 (P II)

P II-1 Patient with X-linked reticulate pigmentary disorder receiving treatment with a JAK-inhibitor

C. Légeret¹, B. Meyer², A. Rovina², N. Deigendesch³, E. Burstein⁴, C. T. Berger⁵, T. Daikeler⁶, I. Heijnen⁷, H. Köhler¹, M. Recher²

¹Department of Gastroenterology, Children's Hospital Aarau, Switzerland; ²Immunodeficiency Clinic and Immunodeficiency Laboratory, Medical Outpatient Unit and Department of Biomedicine, University Hospital Basel, Switzerland; ³Department of Pathology, University Hospital Basel, Switzerland ; ⁴Departments of Internal Medicine and Molecular Biology, UT Southwestern Medical Center, Dallas, USA; ⁵Translational Immunology, Department of Biomedicine, University Hospital Basel, Switzerland; ⁶Rheumatology Clinic, University Hospital Basel, Switzerland; ⁷Division Medical Immunology, Laboratory Medicine, University Hospital Basel, Switzerland

Introduction: We present the case of a term born baby boy, who suffered in his first weeks of life from diarrhea, failure to thrive and recurrent infections of the upper airways and ears. Over the next years, the gastrointestinal and respiratory symptoms remained, and he developed hyperpigmentations around his eyes, on his shoulders and trunk. No pruritus. Endoscopy revealed an eosinophilic colitis. Common underlying allergological, immunological and inflammatory causes have been ruled out. Over the following years he started to complain about abdominal pain and chronic infections of the nose. At the age of 13 years he has been diagnosed (genetically confirmed) with X-linked reticulate pigmentary disorder (XLPDR) and was proved to have a normal amount of NK cells but with a clearly lower function. Given that type I interferon receptors act through a Janus kinase (JAK) signal transducer and activators of transcription (STAT) signaling cascade, treatment of the index patient was started with the JAK1/3 inhibitor tofacitinib as an immune-modulating monotherapy (10 mg daily for 14 days, afterwards 5 mg per day). Abdominal pain decreased and fecal calprotectin declined to a normal value.

Discussion: In 2016 the genetic mutation (Intron 13 of the POLA1 gene) for XLPDR was discovered, which explained the pathophysiology of this primary immunodeficiency with autoinflammatory features. In vitro the intronic mutation (POLA1: c.1375-354A>G) leads to a POLA1 deficiency, which causes an enhancement of interferon-stimulated genes and other pro-inflammatory factors and therefore classifies as an interferonopathy. Worldwide around 20 male patients are reported; this is the first description of gastrointestinal affection. Pathognomonic features of the disease are diffuse hyperpigmentation, chronic gastrointestinal and respiratory symptoms, combined with a dysmorphic face (upswept frontal hairline and arched eyebrows).

Since POLA1 converts immune-stimulatory RNA into more inert RNA/DNA hybrids, XLPDR is associated with increased interferon formation and augmented interferon-stimulated gene (ISG) expression. ISG expression was first measured in peripheral blood of our index patient in the absence of active infections. Five of six tested ISG were slightly elevated when compared to several healthy controls and there was a tendendcy of reduced ISG after eight months into treatment with JAK inhibitor.To our knowledge, this is the first XLPDR patient treated with a JAK inhibitor, associated with a clinical response without adverse symptoms or side effects on laboratory parameters.

P II-2 Akute COVID-19-Hepatitis statt chronischer Lebererkrankung

J. M. Korff, H. Warda, F. Hugo, M. Schmitt

Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin, Evangelisches Krankenhaus gGmbH, Ludwigsfelde

Einleitung: Deutlich erhöhte Transaminasen sowie eine Gewichtsstagnation seit drei Monaten führten unter Annahme einer bestehenden chronischen Hepatitis zur stationären Einweisung des 5 Monate alten Säuglings. Anamnestisch erwähnenswert war eine kürzlich symptomatische COVID-19-Erkrankung beider Eltern mit einhergehender Quarantäne. Das Kind war bisher ohne COVID-19-Krankheitszeichen.

Methodik: Klinisch präsentierte sich der Säugling bis auf das dystrophe Aussehen (BMI 13,1 kg/m², P1) in einem guten und aufgeweckten Allgemeinzustand. Laborchemisch bestanden eine deutliche Erhöhung der Transaminasen (ASAT 4,36 µmol/l*s, ALAT 5,77 µmol/l*s), eine Thrombozytopenie (115 Gpt/l) und ein lymphozytärer Anteil von 63 % (davon 20 % reaktiv) in der Differenzierung des Blutbildes. Im Vergleich zur bereits ambulant erfolgten Blutentnahme, in der die anti-SARS-CoV-2-IgG-Antikörper minimal erhöht waren (0,4 Ak-Ratio), zeigten sich diese in der Kontrolle nun deutlich erhöht (2,8 Ak-Ratio). Der SARS-CoV-2-Antigen-Schnelltest war bei Kind und Mutter bei der Aufnahme negativ. Zusätzlich ist ein erhöhtes Calprotectin im Stuhl (823 µg/g) erwähnenswert. Differenzialdiagnostisch wurden die häufigsten infrage kommenden Erkrankungen (HAV, HBV, HCV, CMV, EBV, Adenoviren, CF, α1-Antitryprsin-Mangel) ausgeschlossen. Auch weitere apparative Untersuchungen wie Abdomensonografie und Echokardiografie waren unauffällig.

Resultate: Die Analyse der Nahrungsaufnahme in den Stillproben ergab eine deutlich hypokalorische Ernährung bei nicht ausreichender Muttermilch, was das mangelnde Gedeihen erklärte. Wie nicht selten in dieser Konstellation war der Säugling trotzdem damit zufrieden. Unter Zufütterung adaptierter Milch kam es zu einer adäquaten Gewichtszunahme. Anders als anfänglich vermutet, stand die alimentäre Dystrophie in keinem Zusammenhang mit der Hepatitis. Der Anstieg der anti-SARS-CoV-2-IgG-Antikörper bestätigte die COVID-19-Infektion beim Kind. Nach Ausschluss anderer Hepatitisformen und unter Beachtung der Literatur halten wir SARS-CoV-2 als Ursache der Hepatitis für wahrscheinlich.

Bezüglich einer Affektion der Leber bei pädiatrischen Patienten durch SARS-CoV-2 gibt es bisher keine veröffentlichten Daten. In der vorherigen SARS-Epidemie war bereits beobachtet worden, dass bei 60 % der Patienten im Zuge der Infektion Leberschädigungen in unterschiedlicher Ausprägung einhergingen [Jothimani et al. J Hepat 2020]. Insbesondere bei schweren Verläufen mit schlechtem Outcome ist auch bei COVID-19 eine Leberschädigung zu erheben [Zhang et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020].

Auch wenn die respiratorischen Beschwerden häufig im Vordergrund stehen, ist eine Multiorganbeteiligung durch eine Infektion mit SARS-CoV-2 zweifelsohne möglich. So ist auch bei Kindern bereits eine kardiale Manifestation durch COVID-19 beschrieben [Rodriguez-Gonzalez et al. World J Clin Cases 2020]. Aus der vorherigen SARS-Epidemie ist bekannt, dass 19,6-73 % der Patienten mit einer SARS-Infektion gastrointestinale Symptome aufwiesen [Leung et al. Gastroenterol 2003]. In der aktuellen Pandemie zeigen 2-10 % der Patienten mit COVID-19 Übelkeit, Erbrechen oder Diarrhöen.

Schlussfolgerungen: In dem beschriebenen Fall wiesen Lymphozytose und Thrombopenie ebenfalls auf eine Virusinfektion hin; das erhöhte Calprotectin legte eine gastrointestinale Beteiligung der COVID-19-Infektion nahe. Die Kombination der alimentären Dystrophie bei gleichzeitiger COVID-19-Erkrankung mit gutem Ausgang stellt die dankbarere Diagnose als die primär vermutete chronische Lebererkrankung dar. Bei unklarer Transaminasenerhöhung zu Pandemiezeiten ist es unseres Erachtens gerechtfertigt, die Bestimmung der SARS-CoV-2-Antikörper mit in die Diagnostik aufzunehmen.

P II-3 Orbital myositis as the primary symptom of Crohn's disease in a male child

A. Heilos¹, C. Zachbauer¹, R. Schaup¹, B. Bidmon-Fliegenschnee¹, A. A. Azizi², A. Peyrl², C. Matula³, W. Marik⁴, W.-D. Huber¹, J. Pichler¹

¹Division of Paediatric Nephrology and Gastroenterology, Department of Paediatrics and Adolescent Medicine, Medical University Vienna, Austria; ²Division of Paediatric Neurooncology, Department of Paediatrics and Adolescent Medicine, Medical University Vienna, Austria; ³Department of Neurosurgery, Medical University Vienna, Austria; ⁴Department of Neuroradiology and Musculoskeletal Radiology, Medical University Vienna, Austria

Introduction: We describe a case of orbital myositis that is associated with underlying Crohn's disease (CD) in a paediatric patient.

Methods: A 11-year-old male with no previous medical history presented in A&E in August 2020 with an one week history of diplopia, periorbital swelling and right-sided headache, located frontal and occipital. The neurological status showed sixths nerve palsy. The patient's family history was negative for any neurological or autoimmune diseases. Brain MRI and CT scan showed a right orbital mass. To exclude malignancy, a biopsy was taken, and an abdominal MRI performed for staging. Histological results showed skeletal muscle fibrosis with granulomatous inflammatory reaction. An orbital inflammatory involvement in the context of an underlying disease was suspected. In the abdominal MRI, no masses were detected, but thickening of the terminal ileum wall was found. To confirm the diagnosis of CD, faecal calprotectin was determined (1,102 µg/g), and an endoscopy was performed, where only terminal ileitis was macroscopically involved. Histology revealed a florid ulcerating, partly granulomatous ileitis. In a MR enteroclysis, to quantify involvement of inflammation in small bowel, a 10 cm long wall thickening from terminal ileum to the coecal pole was shown. A more detailed anamnesis for CD revealed recurrent abdominal pain and episodes of intermittent diarrhea. After extensive literature research, a connection between orbital myositis and inflammatory bowel disease (IBD) was assumed [2, 4]. For that reason, a therapy with adalimumab was started in combination with a short course of low dose steroids to improve visual impairment. After induction of therapy the patient had no diplopia, no gastrointestinal symptoms and faecal calprotectin was 35 µg/g.

Results: Associations between orbital pathology and CD are very rare. Typically, uveitis or periscleritis are more common extraintestinal manifestations in CD. Only one paediatric case with orbital myositis has been described so far [1]. Interesting is the fact that in adult studies IBD patients exhibited an orbital myositis when the therapy was discontinued for any reasons [2]. However, paediatric gastroenterologists and paediatric neurologists should be aware of this connection when a child presents with idiopathic diplopia secondary to orbital myositis and granulomatous inflammatory reaction in histology. A more detailed history for CD and faecal calprotectin may be a first helpful step. Treatment and control of CD may help to reduce recurrence rates of orbital pseudotumor.

Conclusion: Additional studies need to be performed to better understand the association between the two diseases.

References

1. Ishihara R et al. Orbital pseudotumor as the presenting symptom of Crohn's disease in a male child. Am J Ophthalmol Case Rep 2020;18:100669

2. Monaghan TM et al. Orbital inflammatory complications of Crohn's disease: a rare case series. Clin Med Insights Gastroenterol 2018;11:1179552218757512

3. Verma S et al. Adalimumab for orbital myositis in a patient with Crohn's disease who discontinued infliximab: a case report and review of the literature. BMC Gastroenterol 2013;13:59

4. Maalouf T et al. Recurrent orbital myositis and Crohn's disease. Orbit 2001;20:75-80

P II-4 Das mesenchymale Hamartom der Leber

E. Boulogeorgou¹, C. Frosch¹, D. Pilic¹, S. Kathemann¹, B. Prusinskas¹, A. Paul², L. Pape¹, E. Lainka¹

¹Kindergastroenterologie, Kinderklinik, Universitätsmedizin Essen; ²Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsmedizin Essen

Einleitung: Das gutartige mesenchymale Hamartom der Leber ist sehr selten und tritt zu 80 % im Kleinkindesalter auf (Altersgipfel 15-22 Monate). Der Tumor ist vorzugsweise im rechten Leberlappen lokalisiert (> 80 %). Er manifestiert sich mit einem ausladenden Abdomen, zeigt ein rasches raumforderndes Wachstum und erinnert daher als erstes an einen malignen Tumor (Hepato-, Neuroblastom).

Methodik: Fallserie

Resultate: 2017-2020 wurden in unserer Klinik vier Kinder mit einem mesenchymalen Hamartom der Leber betreut. Zwei Kinder waren Frühgeborene. Alle vier Kinder (3-15 Monate alt) waren in gutem Allgemeinzustand. Bei drei Kindern war als einziges Symptom eine zunehmende Schwellung des Bauchs bei Hepatomegalie aufgefallen, bei dem vierten Kind zeigte sich eine isolierte GGT-Erhöhung bei Abklärung einer Gedeihstörung. Die Transaminasen waren bei zwei Patienten normwertig, bei zwei Patienten zeigte sich eine isolierte GGT-Erhöhung (250 bzw. 1.200 U/l). Sonografisch und in den Abdomen-MRT zeigte sich bei allen vier Kindern ein großer unklarer multizystischer Lebertumor mit Organverdrängung. Das α-Fetoprotein (AFP) war nicht pathologisch verändert.

Differenzialdiagnostisch wurden andere maligne und benigne Tumoren (Hepatoblastom, Neuroblastom, Teratom, Hämangiom oder cholangiogene Leberzysten) und infektiöse Zysten ausgeschlossen. Bei allen vier Patienten wurde eine operative Resektion durchgeführt. Histologisch wurden ausgereifte Hepatozyten mit aufgeweiteten Blutgefäßen sowie Gallengangstrukturen und fibrosiertem Stroma gesehen und die Verdachtsdiagnose eines mesenchymalen Hamartoms bestätigt. In der Nachsorge sind bei einem Kind (drei Monate nach OP) weitere hepatische Läsionen sonografisch erkennbar. Die anderen Kinder zeigten postoperativ keine sonografischen Auffälligkeiten.

Schlussfolgerungen: Bei einem Säugling mit einem unklaren zystischen Lebertumor muss an ein mesenchymales Hamartom gedacht werden. Benigne mesenchymale Hamartome sollten zeitnah operativ reseziert werden, da diese rasch organverdrängend wachsen und ihr langfristiges biologisches Verhalten unklar ist. Die Prognose ist hervorragend.

P II-5 Hypergastrinemia, achlorhydria and parietal cell hyperplasia in a 13-year-old child: an unusual case report

V. Spyropoulou¹, M. Reinehr², A. Senning¹, C. Gubler³, C. Posovszky¹

¹Eleonorenstiftung, University Children's Hospital Zurich, Switzerland; ²Institute for Pathology and Molecular Pathology, University Hospital, Zurich, Switzerland; ³Department of Gastroenterology and Hepatology, University Hospital, Zurich, Switzerland

Introduction: Gastrin regulates gastric acid secretion, and its secretion is negatively regulated by the increase of gastric acidity. Autoimmune destruction of parietal cells results in decreased acid production and elevated gastrin levels. Other recognized causes of hypergastrinemia are Zollinger-Ellison syndrome and hypergastrinemia-associated carcinoids or Helicobacter-pylori-associated gastritis and the use of proton-pump inhibitors (PPI). Here, we report on hypergastrinemia, achlorhydria and hyperthrophic parietal cells in a child of unknown reason.

Methods: Case report. Endoscopic examinations of the gastrointestinal tract, histological work up of biopsies including immunohistochemistry. Further biochemical, infectiological, and autoimmune investigations.

Results: A 13-year-old boy was presented in our outpatient department with chronic unexplained refractory iron deficiency anemia for further investigations. ¹³C-urea breath test and fecal Helicobacter-pylori-antigen were negative, but fecal calprotectin was elevated (max. 565 µg/g). Endoscopic examination revealed a nonulcerated mucosa with white spots in the gastric fundus and corpus. A polypectomy of single gastric polyp located in fundus was performed. The histology revealed a lymphoplasma cellular chronic inflammation in the gastric corpus. Furthermore, ECL-cell-hyperplasia, parietal cell hyperplasia was found. In addition, we measured a pH of 7.2 in the gastric juice indicative for achlorhydria. Serum gastrin level was highly elevated (max. 1,442 ng/l). The supplementary examinations, including e.g. MRI, parietal-cell antibodies, VIP and PP showed no evidence for autoimmune gastritis, NET or Zollinger-Ellison syndrome.

Conclusion: We report on defective gastric acid secretion of parietal cells accompanied by hypergastrinemia. So far none of the recognized causes could be identified in this child. So far only three cases with hypergastrinemia, parietal cell hyperplasia and achlorhydria were described in the literature, all of whom were middle-aged adults diagnosed with gastric carcinoid. Is hypergastrinemia, parietal cell hyperplasia and achlorhydria an inborn error that leads from endocrine cell dysplasia to gastric carcinoid and defines a new disorder?

P II-6 Tacrolimus-induzierte schwere Ataxie aufgrund einer Leukenzephalopathie bei einem dreijährigen Kind nach Lebertransplantation: ein Fallbericht

J. Ohlendorf¹, H. Nasser¹, I. Goldschmidt¹, N. Junge¹, T. Laue¹, C. Leiskau¹, F. Mutschler¹, E.-D. Pfister¹, S. Illsinger¹, H. Hartmann¹, E. Bültmann², U. Baumann^{1, 3}

¹Pädiatrische Nephrologie, Hepatologie und Stoffwechselmedizin, Medizinische Hochschule Hannover; ²Institut für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie, Medizinische Hochschule Hannover; ³Institut für Immunologie und Immuntherapie, Universität Birmingham, Großbritannien

Einleitung: Tacrolimus wird regelhaft nach einer Lebertransplantation im Kindesalter eingesetzt. Neurotoxizität ist eine typische Komplikation der Calcineurin-Inhibitoren mit Symptomen wie Tremor oder posteriorem reversiblem Enzephalopathiesyndrom. Wir berichten von einem dreijährigen lebertransplantierten Kind, das unter der Therapie mit Tacrolimus eine seltene reversible Leukenzephalopathie entwickelte.

Methodik: Die dreijährige Patientin stellte sich zwei Monate nach einer Lebertransplantation bei Gallengangatresie mit einer akuten Ataxie, Myoklonien und schmerzhaften Strecksynergismen in unserer Klinik vor. Zu diesem Zeitpunkt erhielt sie zweimal 2,2 mg Tacrolimus täglich. In der neurologischen Untersuchung sahen wir eine Ataxie, einen Tortikollis, einen horizontalen nach rechts gerichteten Nystagmus sowie einen erhöhten Muskeltonus und lebhafte Muskeleigenreflexe. Die Patientin war somnolent bei einem Glasgow Coma Score (GCS) von 14 und sprach verwaschen. In der Labordiagnostik zeigten sich eine leichte Thrombozytopenie (169.000/µl) und Hypomagnesiämie (0,69 mmol/l; Norm: 0,77-1,03 mmol/l). Abgesehen davon befanden sich Elektrolyte, CRP, Leber- und Schilddrüsenwerte im Normbereich. Der Tacrolimus-Spiegel lag mit 2,8 µg/l (Norm: 2-8 µg/l) wie in den vorausgegangenen Kontrollen im therapeutischen Zielbereich. Anamnestisch kein Hinweis auf ein Trauma oder Kopfschmerzen. Die Familienanamnese war ebenfalls unauffällig. Der Transplantation vorausgegangen war eine Kasai-Operation, in deren postoperativem Verlauf eine hypertrophe Kardiomyopathie auftrat, die sich unter Betablockertherapie zurückbildete. Unter dem Verdacht einer Mitochondriopathie wurde ein Whole-Exome-Sequenzierung durchgeführt, die eine heterozygote Variante unklarer Signifikanz im POLG2-Gen ergab. Die Atmungskettenenzymaktivität sowohl im Herz- als auch Skelettmuskel waren unauffällig. Ein vor Transplantation durchgeführtes cMRT zeigte einen altersentsprechenden Normalbefund.

Zu Beginn der neurologischen Symptome war im peripheren Blut EBV-DNA mit 64.000 Kopien IE/ml bei negativer PCR im Liquor nachweisbar. Serologisch und im Liquor keine Hinweise für andere Infektionserkrankungen. Die Liquor-Gesamtzellzahl betrug 4,7/µl mit hauptsächlich aktivierten Lymphozyten. Das Liquor-Protein lag bei 0,21 g/l (< 0,5). In Serum und Liquor fanden sich zahlreiche oligoklonale Banden (Typ 4). Das EEG zeigte eine schwer veränderte und verlangsamte Grundaktivität ohne Herdstörung oder erhöhte Anfallsbereitschaft. Eine CCT schloss eine akute Hirnblutung aus. Ein cMRT zeigte diffuse symmetrische T2-hyperintense Signalauffälligkeiten in der tiefen supratentorialen weißen Substanz, insbesondere in den Frontallappen ohne Vorliegen einer Diffusionsstörung. Ausgenommen waren die U-Fasern und das Corpus callosum. Die tiefe periventrikuläre parietooccipitale weiße Substanz war teilweise verschont. Leichte Beteiligung des Nucleus lentiformis beidseits. In der MR-Spektroskopie der parietalen weißen Substanz und in den Basalganglien waren ein leichter Laktatanstieg nachweisbar.

Resultate: Aufgrund der radiologischen Auffälligkeiten konnte die Diagnose einer Tacrolimus-induzierten Leukenzephalopathie gestellt werden. Eine Prednisolon-Therapie mit 10 mg/kg KG über fünf Tage wurde begonnen und die Immunsuppression von Tacrolimus auf Ciclosporin mit niedrigdosiertem Prednisolon umgestellt. Innerhalb einer Woche bildeten sich die neurologischen Auffälligkeiten zurück. Nach einem Jahr hatte sich das EEG normalisiert und das cMRT zeigte rückläufige Befunde mit residuellen T2-Signalanhebungen in der mittleren frontalen weißen Substanz sowie ein anhaltend verringertes Hirnvolumen. Eine Verlaufskontrolle nach 1,5 Jahren ergab eine altersentsprechende neurologische und kognitive Entwicklung unter einer immunsuppressiven Monotherapie mit Ciclosporin.

Schlussfolgerungen: Anfänglich war unklar, ob die nach Transplantation neu aufgetretene neurologischen Auffälligkeiten mit einer möglicherweise zugrundeliegenden Erkrankung (Mitochondriopathie, Variante unklarer Signifikanz im POLG2-Gen) oder einer anderen Ätiologie assoziiert waren. Ausschlaggebend für die Diagnose einer Tacrolimus-induzierten Leukenzephalopathie waren die klinische und radiologische Befundbesserung nach Beendigung der immunsuppressiven Therapie mit Tacrolimus.

Poster Session 3 (P III)

P III-1 Retrospektive Analyse der Erstlinientherapie und des Verlaufs bei pädiatrischen Patienten mit eosinophiler Ösophagitis vor und nach Aktualisierung der Therapieempfehlungen im Jahr 2017

S. Bühler, H. Hölz, E. Lurz, E. Klucker, T. Förg, S. Koletzko, M. S. Hajji, T. Schwerd

Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München

Einleitung: Mit Einführung einer aktualisierten Leitlinie für pädiatrische Patienten mit eosinophiler Ösophagitis (EoE) im April 2017 galten Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI), Eliminationsdiät und topische Steroide als gleichwertige Alternativen für die Erstlinientherapie [1]. Frühere Leitlinien berücksichtigten einen ersten Therapieversuch mit PPI als diagnostisches Kriterium, um eine PPI-responsive ösophageale Eosinophilie (PPI-REE) auszuschließen. Wir nahmen an, dass es durch die Einführung der neuen Leitlinien zu weniger Anwendungen von PPI als Erstlinientherapie kam.

Methodik: In einer monozentrischen retrospektiven Analyse verglichen wir die Behandlungen pädiatrischer EoE-Patienten vor und nach Einführung der Leitlinien 4/2017. Die erste Kohorte bildeten pädiatrische EoE-Patienten, die zwischen 1/2015 und 4/2017 (EoE-1) neu diagnostiziert wurden, die zweite Kohorte diejenigen, die zwischen 5/2017 und 9/2020 (EoE-2) neu diagnostiziert wurden. Beide Kohorten wurden vom Zeitpunkt der diagnostischen Ösophago-Gastro-Duodenoskopie bis zur Remission oder einem Maximum von drei Follow-up-Endoskopien analysiert. Die histologische Remission wurde definiert als ein Pathologiebefund mit weniger als fünf eosinophilen Granulozyten pro High Power Field (HPF) in allen Stufenbiopsien. Ein Befund von ≤ 15 Eosinophilen/HPF galt als histologisches Therapieansprechen. Die Ergebnisse sind in Prozent, als Mittelwerte (MW) oder als Mediane mit Interquartilsabständen (IQR) angegeben.

Resultate: Es wurden 36 Patienten in die Analyse eingeschlossen, davon 13 in EoE-1 und 23 in EoE-2. Das mediane Alter zum Diagnosezeitpunkt lag in EoE-1 bei 6 Jahren (IQR: 5,0-12,0) und in EoE-2 bei 10 Jahren (IQR: 6,0-14,0). Die Geschlechterverteilung war vergleichbar (männliche Patienten: 10/13; 77 % in EoE-1 vs. 18/23; 78 % in EoE-2). PPI stellten bei 9/13 (69 %) EoE-1-Patienten und 20/23 (87 %) EoE-2-Patienten die Erstlinientherapie dar. Die PPI-Dosierung lag im Mittel für EoE-1 bei 1,5 mg/kg/Tag und für EoE-2 bei 1,6 mg/kg/Tag. 4/9 (44 %) Patienten der ersten und 10/20 (50 %) Patienten der zweiten Gruppe wurden mit einer PPI-Dosis von 2 mg/kg/Tag behandelt. Die erste Follow-up-Endoskopie fand nach jeweils durchschnittlich 4 (IQR: 3,0-5,3) und 3 (IQR: 3,0-4,5) Monaten in den EoE-1- und EoE-2-Kohorten statt. Histologisches Ansprechen und Remission nach PPI waren in EoE-1 bei 5/9 (56 %) Patienten zu beobachten, einer davon mit Remission (1/9, 11 %) und in EoE-2 bei 7/20 (35 %) Patienten, fünf davon mit Remission (5/20, 25 %). Bei Patienten ohne Remission unter PPI-Therapie schloss sich in der EoE-1- und EoE-2-Gruppe jeweils in 6/8 (75 %) beziehungsweise 11/15 (73 %) Fällen eine Eliminationsdiät an (100 % Kuhmilch allein oder in Kombination). Nach Eliminationsdiät zeigte sich bei 6/6 (100 %) Patienten der EoE-1- und bei 4/11 (36 %) der EoE-2-Patienten eine histologische Remission. Ein weiterer Patient (1/11, 9 %) der EoE-2-Gruppe zeigte histologisches Ansprechen. 2/13 (15 %) EoE-2-Patienten wurden nach PPI-Versagen mit topischen Steroiden behandelt. Histologische Remission erreichte davon 1/2 (50 %) Patient. Der zweite Patient konnte nicht nachverfolgt werden.

Schlussfolgerungen: Die Verwendung von PPI als Erstlinientherapie bei EoE-Patienten hat sich nach der Veröffentlichung der EoE-Leitlinie 2017 nicht verändert. Das Ansprechen auf PPI war in dieser retrospektiven Auswertung niedrig. Alle Therapieoptionen sollten mit den betroffenen Familien diskutiert werden.

Referenzen

1. Lucendo AJ et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J 2017;5:335-58

P III-2 Progressive familial intrahepatic cholestasis type 5 - a novel NR1H4-gene mutation

J. F. Grill¹, E. S. Klucker¹, S. Henning², M. Berger³, S. Hohenester⁵, M. Rohlfs⁴, D. Kotlarz¹, E. Lurz¹

¹Abteilung für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ²Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Gastroenterologie, Nephrologie und Stoffwechselmedizin, Charité Universitätsmedizin Berlin; ³Kinderchirurgische Klinik, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ⁴Gene Center, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ⁵Medizinische Klinik und Poliklinik II, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München

Einleitung: Die progressive familiäre intrahepatische Cholestase (PFIC) bezeichnet eine heterogene Gruppe autosomal-rezessiv vererbter Lebererkrankungen, die sich klinisch meist in einer früh auftretenden intrahepatischen Cholestase mit normaler γ-Glutamyltransferase (gGT) und einer schnellen Progression zum Leberversagen manifestieren. In den letzten fünf Jahren konnte die PFIC durch Fortschritte in der Sequenzierung weiter charakterisiert und neue Entitäten (PFIC 4, 5, 6) identifiziert werden.

Methodik: Wir berichten über zwei Brüder (15 und 17 Jahre alt) konsanguiner Eltern mit Zustand nach Lebertransplantation (LTx) bei Verdacht auf Morbus Byler (PFIC Typ 1, ATP8B-Gen). Beide Patienten präsentierten sich im ersten Lebensjahr mit intrahepatischer Cholestase bei normwertiger gGT und rasch fortschreitendem Leberversagen. P1 (17 Jahre) erhielt im Alter von sechs Monaten eine Lebendspende der Mutter und P2 (15 Jahre) im Alter von neun Monaten eine Fremdspende.

Resultate: Bei Erstvorstellung zeigte P1 bis auf rezidivierende Diarrhöen bei Gallensäureverlust eine gute Entwicklung, während P2 eine psychomotorische Entwicklungsverzögerung sowie eine Hörminderung bei rezidivierenden Otitiden aufwies. Bei beiden Patienten wurde vor zwei Jahren eine Leberbiopsie durchgeführt, welche jeweils eine milde Steatosis hepatis zeigte und als nicht alkoholische Leberverfettung (NAFL) gewertet wurde. Beide Brüder sind normalgewichtig (BMI: P1 21,4 kg/m²; P2 17,3 kg/m²). Die Immunsuppression wurde als Monotherapie mit Mycophenolat-Mofetil unverändert fortgeführt. Bei Vorstellung lagen die Cholestaseparameter (direktes Bilirubin: P1 1,3 mg/dl; P2 1,3 mg/dl) und Transaminasen (ALT: P1 234 U/l; P2 61 U/l; AST: P1 99 U/l; P2 30 U/l) über der Norm. Die EBV- und CMV-Titer sowie die Hepatitis-Serologie waren negativ. Laborchemisch ergaben sich keine Zeichen einer de-novo-Autoimmunhepatitis oder Zöliakie sowie normwertige Schilddrüsenparameter. Zum Ausschluss einer chronischen Abstoßungsreaktion wurde erneut eine Leberbiopsie durchgeführt. Hier zeigten sich jeweils eine milde Fibrose und insbesondere bei P1 eine gemischttropfige Leberzellverfettung. Eine akute oder chronische Abstoßung ließ sich nicht bestätigen, sodass zur weiteren Diagnostik bei bislang ungeklärter Cholestase mit normwertiger gGT eine Whole-Exom-Sequenzierung durchgeführt wurde. Bei beiden Patienten wurde die homozygote Variante p.Thr302lle im NR1H4-Gen nachgewiesen, vereinbar mit einer PFIC Typ 5. Die Mutter ist heterozygote Trägerin dieser Mutation.

NR1H4 kodiert für den Farnesoid-X-Rezeptor (FXR), einem gallensäureabhängigen Transkriptionsfaktor, der eine zentrale Rolle in der Regulation des enterohepatischen Gallensäurenkreislaufs einnimmt und auch extrahepatisch in Organen wie dem Darm oder den Nieren exprimiert wird. Über einen FGF15/19-vermittelten negativen Rückkopplungsmechanismus führt eine gallensäureabhängige Aktivierung von FXR in Enterozyten des terminalen Ileums zu einer Suppression der CYPA1-abhängigen Gallensäureproduktion. Ein weiter bestehender Ausfall dieses negativen Rückkopplungsmechanismus wird als Ursache der Steatosis hepatis nach LTx vermutet. Ursodesoxycholsäure (UDCA) aktiviert beziehungsweise rekrutiert unter anderem die Gallensäure-Exportpumpe (BSEP) und wirkt somit hepatoprotektiv.

Bei P2 zeigte sich zwei Wochen nach Beginn der Therapie mit UDCA eine Normalisierung der Transaminasen, bei P1 ein signifikanter Rückgang der ALT (98 U/l) sowie eine Normalisierung der AST (30 U/l).

Schlussfolgerungen: Wir berichten hier die - soweit uns aus der Literatur bekannt - bislang längsten Verläufe von zwei Brüdern mit PFIC Typ 5 nach LTx mit einer neu beschriebenen homozygoten Variante (p.Thr302lle) des NR1H4-Gens. Insbesondere bei neonatalen intrahepatischen Cholestase-Syndromen kann durch konsequente genetische Testung eine für die Prognose und Therapie relevante Diagnose gestellt werden.

P III-3 Endoskopisch-interventionelles Vorgehen bei Buried-Bumper-Syndrom

E. Lurz¹, E. Klucker¹, J. Hubertus², T. Schwerd¹, M. S. Hajji¹

¹Abteilung für Kindergastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ²Klinik für Kinderchirurgie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München

Einleitung: Bei der klassischen Fadendurchzugsmethode zur Anlage einer perkutanen Gastrostoma (PEG) wird der Magen durch eine innere Halteplatte und ein äußeres Gegenstück an der Bauchwand fixiert. Die Anlage dieses PEG-Systems ist schnell und sicher. Über diese PEG kann eine Ernährungssonde in das Jejunum eingebracht werden (Platten-PEJ). Im Langzeitverlauf besteht jedoch die Gefahr, dass die Magenschleimhaut über die Platte wächst und sich ein Pseudoabszess, ein sogenanntes Buried-Bumper-Syndrom, entwickelt. Durch regelmäßige Mobilisation der inneren Halteplatte kann dies verhindert werden.

Methodik: Wir berichten von vier Kindern, die sich von 6/2017 bis 12/2020 mit Buried-Bumper-Syndrom in unserer Klink vorgestellt haben.

Resultate: Alle vier Kinder sind schwer psychomotorisch entwicklungsverzögert und müssen jejunal über eine Platten-PEJ ernährt werden. Die PEJ wurde bei allen Patienten regelmäßig, jedoch nur vorsichtig mobilisiert, aus Angst dadurch eine Dislokation zu riskieren. Bei zwei Patienten (P1 und P2) wurde bei Buried-Bumper-Syndrom die eingewachsene Halteplatte durch einen chirurgischen Eingriff geborgen und eine neue PEJ endoskopisch angelegt. Bei zwei weiteren Patienten (P3 und P4) wurde endoskopisch von luminal mittels eines MicroKnifes und Ultratoms die gastrale Schleimhaut gespalten und die Platte zur Bergung freigelegt. Anstelle einer Platten-PEJ wurde bei beiden Patienten in der gleichen Sitzung eine Ballon-PEG eingesetzt. P1 wurde insgesamt 13 Tage stationär betreut, davon fünf Tage auf der Kinderintensivstation bei Sepsis/Peritonitis, und es mussten insgesamt drei Eingriffe in Narkose durchgeführt werden. P2 wurde für 21 Tage stationär betreut, insgesamt wurden drei Eingriffe in Narkose durchgeführt. P3 wurde ein Tag nach dem endoskopischen Eingriff und einer Narkose in die ambulante Nachsorge entlassen. P4 wurde postinterventionell einen Tag auf der Kinderintensivstation bei komplexer Grunderkrankung überwacht und konnte am Folgetag zu einer elektiv geplanten Jejunalfistelanlage auf die kinderchirurgische Station verlegt werden.

Schlussfolgerungen: Das Risiko für ein Buried-Bumper-Syndrom erscheint bei Platten-PEJ durch die vorsichtige Mobilisation der inneren Halteplatte erhöht. Die endoluminale Plattenbergung bei eingewachsener Halteplatte war in dieser kleinen Fallserie sicher durchführbar und mit deutlich weniger Komplikationen verbunden.

P III-4 Sarkopenie als objektiver Biomarker bei Kindern mit Hepatoblastom

A. Ritz¹, A. Froeba-Pohl¹, J. Kolorz¹, J. Hubertus¹, J. Ley-Zaporozhan⁴, B. Häberle¹, I. Schmid³, R. Kappler¹, M. Berger¹, E. Lurz²

¹Klinik für Kinderchirurgie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ²Abteilung für Kindergastroenterologie, Hepatologie und Ernährung, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ³Abteilung für Kinderonkologie, Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München; ⁴Abteilung für Kinderradiologie, Klinik für Radiologie, Ludwig-Maximilian-Universität, München

Einleitung: Sarkopenie beschreibt den fortschreitenden und generalisierten Verlust von Muskelmasse. Die Messung der totalen Psoasmuskelfläche (tPMA) ist eine etablierte und validierte Methode zur Bestimmung von Sarkopenie. Bei Kindern mit Hepatoblastom und endständiger Lebererkrankung ist Sarkopenie mit einem ungünstigen Verlauf nach Operationen assoziiert. Wir behaupten, dass sarkopene Kinder mit Neuroblastom (NB) ein erhöhtes Risiko für einen unerwünschten Verlauf nach Operation zeigen, und möchten diesen Zusammenhang an einer großen Single-center-Kohorte von Kindern mit NB demonstrieren.

Methodik: Wir führten eine retrospektive Analyse aller Kinder mit NB durch, die jünger als 16 Jahre waren und von 2008 bis 2016 an unserer Klinik behandelt wurden. CT- und MRT-Bilder vor der Operation wurden aus dem klinikinternen Bilderarchiv zur Messung der tPMA ausgewählt. Die tPMA wurde als Summe der linken und rechten PMA auf den lumbalen Ebenen L3-5 und L4-5 gemessen. Alters- und geschlechtsspezifische Referenzwerte wurden mittels eines Online-Rechners (https://ahrc-apps.shinyapps.io/sarcopenia/) des Hospitals for Sick Children, Toronto/Kanada, ermittelt. Sarkopenie wurde als z-Score-Wert < -2 gewertet. Die tPMA-z-Scores wurden mit anthropometrischen und klinischen Variablen sowie den postoperativen Verläufen korreliert.

Resultate: Insgesamt wurden 101 Kinder mit NB eingeschlossen. Der mittlere tPMA-z-Score auf Höhe L4-5 war -2,37 (SD ± 1,02), 63 % der Kinder waren sarkopen. tPMA-z-Score auf Höhe L4-5 korrelierte moderat mit den altersentsprechenden Gewichtsperzentilen (r = 0,54; 95 %-KI: 0,38, 0,66; p < 0,001). In der univariaten Analyse zeigten die tPMA-z-Scores auf Höhe L4-5 eine gute Prädiktion mit negativem postoperativen Verlauf (AUC = 0,714). In der multiplen Regressionsanalyse waren nur MYCN-amplification und tPMA-z-Scores mit der 5-Jahres-Überlebensrate assoziiert. Kinder, die vor der Operation sarkopen waren, hatten ein 7,19 höheres Risiko zu versterben (95 %-KI: 1,71, 32,76; p = 0,007).

Schlussfolgerungen: Diese Studie zeigte eine hohe Prävalenz von Sarkopenie bei Kindern mit NB. Sarkopene Kinder haben - ähnlich wie Kinder mit einem MYCN-amplification-Status - ein höheres Risiko für einen postoperativ ungünstigen Verlauf. Wir empfehlen, tPMA als einen aus vorliegendem Bildmaterial einfach zu ermittelnden möglichen Risikofaktor zu berücksichtigen und die zugrundeliegenden Pathomechanismen weiter zu klären.

P III-5 "Wasser mit Geschmack" als problematischer Baustein bei schwerer Mangelernährung bei einer Fütterstörung im frühen Kleinkindesalter

M. Kupferschmid¹, C. Metz¹, G. Reinholz¹, K. Witta¹, S. Willma², M. Schmitt¹

¹Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin, Evangelisches Krankenhaus Ludwigsfelde-Teltow; ²Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Asklepios Fachklinikum Brandenburg

Einleitung: Ein dreijähriger Knabe habe im Laufe des vergangenen Jahres sukzessive immer mehr Lebensmittel der kleinkindgerechten Mischkost verweigert. Die Mutter berichtete über zunehmenden Ekel und abwehrendes Verhalten. Auch die Esskultur mit Sitzen am Tisch der beiden Geschwister sei problematisch. Eine Substitution mit kalorienangereicherter Milch habe kurzfristig geholfen. In den letzten Monaten sei die Situation zunehmend unerträglich geworden. Vor der Einweisung habe sich der Junge zu Hause wie in der Kindertagesstätte nur noch von trockenen Nudeln und bis zu 3 Litern "Wasser mit Geschmack" ernährt. Auch in der Kindertagesstätte sei eine normale Esskultur nicht möglich. Die Erzieherinnen gaben den Jungen in die Gruppe mit ein bis zwei Jahre jüngeren Kindern, da dies seinem Verhalten entsprochen hätte. Bezüglich der Sprachentwicklung läge er ebenfalls zurück. Das Körpergewicht stagniere seit einem Jahr auf der 12. Perzentile. Sein Haar sei zunehmend brüchig geworden. Zustand nach Milchzahnextraktion bei ausgeprägter Karies.

Bei hartnäckiger Obstipation seit dem ersten Lebensjahr war extern ein Morbus Hirschsprung durch Rektumbiopsie ausgeschlossen worden. Die inzwischen sechsjährige Halbschwester war im Alter von vier Monaten bei Dystrophie und Anorexie zwischenzeitlich per Sonde ernährt worden.

Verlauf: Auch unter stationärer Beobachtung zeigte der Junge das beschriebene Verhalten, wobei die Mutter das Scheitern jedes Nahrungsangebotes im Beisein des Kindes mit negativen Attributen ankündigte. Sie hatte Schwierigkeiten, fördernde sensomotorische taktile Ernährungsstrategien zu akzeptieren. Dabei forderte sie stets maximale Aufmerksamkeit mit dem Fokus, wie stark sie selbst unter der Situation leide.

Durch die erweiterte Diagnostik ließen sich organische Ursachen weitgehend ausschließen. Laborchemisch zeigte sich eine dezente Anämie. Im Serum fanden sich keine Mangelhinweise, jedoch waren Vitamin B12 (> 2.000 pg/ml) und Vitamin B6 (178 μg/l) für uns unerklärlich stark erhöht. Bei der Ursachenforschung fiel auf, dass das in großen Mengen getrunkene "Wasser mit Geschmack" erhebliche Mengen an Zucker enthält (5,9 g/100 ml), sodass sich hier ein Gesamtenergiewert von 720 kcal pro Tag ergab. Zudem sind dem Getränk Vitamin B6 und B12 zugesetzt. Wir ersetzten das dem Jungen liebgewonnene Getränk durch ungesüßten Tee, was er erstaunlich gut akzeptierte.

Resultate: Wahrscheinlich war es durch Elimination des zuckerhaltigen Getränks, durch anhaltende Gespräche mit der Mutter sowie durch psychologische sensomotorische Essensförderung möglich, jetzt geringe Mengen an komplementärer Trinknahrung, Bananen, Erbsen und schließlich Mais einzuführen.

Die stationäre kinder- und jugendpsychiatrische Aufnahme der Mutter, des Patienten und beider Geschwister wurde in die Wege geleitet, um die komplexe Problematik um die gestörte Verhaltensregulierung, die dysfunktionalen Interaktionsmuster und die Entwicklungsstörung unseres Patienten anzugehen. Aufgrund der sehr selektiven Nahrungsmittelaufnahme kommt differenzialdiagnostisch auch eine ARFID (avoidant/resrictive food intake disorder) in Betracht, die im Rahmen einer Autismus-Spektrum-Störung auftreten kann. Hinsichtlich des selbstbezogenen Verhaltens der Mutter und der vergleichbaren Anamnese bei einem Halbgeschwister muss über die Fütterstörung der reziproken Interaktion hinaus auch an eine Münchhausen-by-proxy-Symptomatik gedacht werden.

Schlussfolgerungen: In unserem Fall erwies sich die stationäre Aufnahme mit interdisziplinärer Betreuung bei Dystrophie und problematisch einseitiger Ernährung als ausgesprochen hilfreich. So zeigte sich ein "Wasser mit Geschmack" als zuckerreiches Getränk mit für die Nuckelkaries, den gestörten Essrhythmus und den deutlich erhöhten Vitamin-B12-Spiegel verantwortlich. Für Eltern und Ärzte sind resultierende Gefahren bei der harmlosen Bezeichnung "Wasser mit Geschmack" oft nicht offensichtlich.

P III-6 Increase of foreign body ingestions in children during the SARS-CoV-2 pandemic - a single centre experience

J. Hilberath, T. Illhardt, S. Hartleif, E. Sturm

Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätskinderklinik Tübingen

Introduction: Foreign body ingestions (FBI) are frequent reasons for emergency presentation in paediatric departments [1]. Presenting symptoms vary consistent with the type, size and shape of the retained FB as well as its location and time since ingestion [2]. Complications can be severe or even fatal. Up to 20 % of cases require endoscopic or, rarely, surgical intervention [3]. Considerable efforts worldwide were made to contain the novel severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV-2). The impact of a national lockdown on children´s health or the emergence of health risks is not yet sufficiently known. At our institution overall paediatric emergency department visits decreased between calendar week 13 and 20 in 2020 by 46.6 % compared to 2019. However, we observed a disproportionate significant increase in FBI cases in the period indicated above. The aim of this study is to quantify the frequency and characteristics of FBI in the period of intensified SARS-CoV-2 containment efforts.

Methods: This is a single centre retrospective comparative analysis of all emergency visits for children who presented with suspected FBI between January 1st and July 31th 2020. The period of the "national lockdown", in which schools and institutions of early child care were closed, on March 16th until the step-wise beginning of reopening in end of May, was evaluated separately. We extracted medical and demographic data from the patient data record system and compared cases during the pandemic with the corresponding period in 2019.

Results: A total of 115 cases of suspected FBI were analysed. The number of cases increased by 61.4 % for the extended half year period from January to July (71 vs. 44). During the national lockdown, the rate of presentations for FBI increased by 100 % compared to 2019 (24 vs. 12). Emergency presentations with a suspected ingestion of a button battery increased 6,5-fold (13 vs. 2). Compared with 2019, the frequency of radiographic evaluations and attempts of endoscopic removal were 57.1 % (51 vs. 31) and 64.5 % (22 vs. 14) higher, respectively. During the pandemic in 2020, the proportion of girls (49.3 % vs. 31.1 %) and the average age were higher (3.0 vs. 1.75 years of age).

Conclusion: Our data show a marked increase of cases with FBI in children during the SARS-CoV-2 pandemic compared to 2019. In particular, during the national lockdown the rate of FBI emergency presentations doubled. The increase involving suspected and potentially fatal swallowed button batteries is striking. Consequently, diagnostic and therapeutic procedures rose in number. Our data indicate a severe health risk to children during a pandemic that is not associated with infection but with containment measures. Further research is required to confirm this observation, to anticipate potential health threats to children associated with containment regulations in a pandemic and to assess the need for preventive measures.

References

1. Lobeiras A et al. Emergency department consultations due to foreign body ingestion. An Pediatr 2017;86:182-7

2. Kramer RE et al. Management of ingested foreign bodies in children. JPGN 2015;60:562-74

3. Gurevich Y et al. Foreign body ingestion in pediatric patients. Curr Opin Pediatr 2018;30:677-82