Vulvovaginal Candidosis (Excluding Mucocutaneous Candidosis): Guideline of the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/072, September 2020)

Alex Farr; Isaak Effendy; Brigitte Frey Tirri; Herbert Hof; Peter Mayser; Ljubomir Petricevic; Markus Ruhnke; Martin Schaller; Axel P A Schäfer; Birgit Willinger; Werner Mendling

doi:10.1055/a-1345-8793

. 2021 Apr 14;81(4):398–421. doi: 10.1055/a-1345-8793

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Vulvovaginal Candidosis (Excluding Mucocutaneous Candidosis): Guideline of the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/072, September 2020)

Alex Farr ^1,^✉, Isaak Effendy ², Brigitte Frey Tirri ³, Herbert Hof ⁴, Peter Mayser ⁵, Ljubomir Petricevic ¹, Markus Ruhnke ⁶, Martin Schaller ⁷, Axel P A Schäfer ⁸, Birgit Willinger ⁹, Werner Mendling ¹⁰

PMCID: PMC8046514 PMID: 33867561

Abstract

Aim The aim of this official guideline, published and coordinated by the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Societies of Gynecology and Obstetrics in collaboration with the DMykG, DDG and AGII societies, was to provide consensus-based recommendations obtained by evaluating the relevant literature for the diagnosis, treatment and management of women with vulvovaginal candidosis.

Methods This S2k guideline represents the structured consensus of a representative panel of experts with a range of different professional backgrounds commissioned by the Guideline Committee of the above-mentioned societies.

Recommendations This guideline gives recommendations for the diagnosis, management, counseling, prophylaxis and screening of vulvovaginal candidosis.

Key words: Candida albicans, guideline, pruritus, vulvovaginal candidosis

I Guideline Information

Guidelines program of the DGGG, OEGGG and SGGG

For information on the guidelines program, please refer to the end of this guideline.

Citation format

Vulvovaginal Candidosis (Excluding Mucocutaneous Candidosis): Guideline of the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/072, September 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 398 – 421

Guideline documents

The complete long version and a slideshow version of this guideline as well as a list of the conflicts of interest of all of the authors are available in German on the homepage of the AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-072.html

Guideline authors

See Tables 1 and 2 .

Table 1 Lead author and/or coordinating guideline author.

Author	AWMF professional society
Priv.-Doz. DDr. Alex Farr	Austrian Society of Gynecology and Obstetrics (OEGGG), Germany Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG)

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Table 2 Contributing guideline authors.

Author Mandate holder	DGGG working group/AWMF/non-AWMF professional society/ organization/association
Prof. Dr. Isaak Effendy	German Diabetes Society (DDG)
Priv.-Doz. DDr. Alex Farr	OEGGG/DGGG
Dr. med. Brigitte Frey Tirri	Swiss Society of Gynecology and Obstetrics (SGGG)
Prof. Dr. Herbert Hof	German-speaking Mycological Society (DmykG)
Prof. Dr. Peter Mayser	German Diabetes Society (DDG)
Prof. Dr. Werner Mendling	German Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG)
Prof. Dr. Ljubomir Petricevic	Austrian Society of Gynecology and Obstetrics (OEGGG)
Prof. Dr. Markus Ruhnke	German-speaking Mycological Society (DmykG)
Prof. Dr. Martin Schaller	German Diabetes Society (DDG)
Priv.-Doz. DDr. Axel Schäfer	Working Group on Infections and Immunology (AGII)
Prof. Dr. Birgit Willinger	German-speaking Mycological Society (DmykG)

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Abbreviations

Ab: antibodies
BMI: body mass index
C: Candida
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CF: cystic fibrosis
ECHA: European Chemicals Agency
GBS: group B Streptococcus
GDM: gestational diabetes mellitus
IUS: intrauterine system
KOH: potassium hydroxide
Lcr35: Lactobacillus casei rhamnosus 35
LNG: levonorgestrel
MIC: minimal inhibitory concentration
MPA: medroxyprogesterone acetate
OTC: over-the-counter
PCR: polymerase chain reaction
PVP-I: povidone-iodine
RVVC: recurrent vulvovaginal candidosis
VVC: vulvovaginal candidosis

II Guideline Application

Purpose and objectives

The purpose of this guideline is to provide optimal care for patients with vulvovaginal candidosis in outpatient, semi-inpatient and inpatient care settings. Other objectives are the prevention and early detection of vulvovaginal candidosis. The aim is to describe targeted diagnostic procedures and treatments for cases with specific symptoms. This should prevent unnecessary treatment and thereby also reduce the potential for patients to develop resistance to treatment.

Targeted care settings

outpatient care
semi-inpatient care
inpatient care
specialized care

Target user groups/target audience

hospital-based gynecologists
gynecologists in private practice
hospital-based dermatologists
dermatologists in private practice
hospital-based microbiologists
microbiologists in private practice

Additionally

general practitioners
hospital-based midwives
midwives in private practice
nursing staff
biomedical analysts
medical and scientific societies and professional associations
health policy institutions and decision-makers at regional and national levels
funding bodies

Adoption and period of validity

The validity of this guideline was confirmed by the executive boards/heads of the participating professional societies/working groups/organizations/associations as well as by the boards of the DGGG, the DGGG Guideline Commission, the SGGG and the OEGGG in September 2020 and was thus approved in its entirety. This guideline is valid for the period from 1st September 2020 through to 31st August 2025. Because of the contents of this guideline, this period of validity is only an estimate.

III Methodology

Basic principles

The method used to prepare this guideline was determined by the class to which this guideline was assigned. The AWMF Guidance Manual (version 1.0) has set out the respective rules and requirements for different classes of guidelines. Guidelines are differentiated into lowest (S1), intermediate (S2), and highest (S3) class. The lowest class is defined as consisting of a set of recommendations for action compiled by a non-representative group of experts. In 2004, the S2 class was divided into two subclasses: a systematic evidence-based subclass (S2e) and a structural consensus-based subclass (S2k). The highest S3 class combines both approaches.

This guideline has been classified as S2k .

Grading of recommendations

A grading of evidence based on the systematic search, selection, evaluation and synthesis of an evidence base which is then used to grade the recommendations is not envisaged for S2k guidelines. The different individual statements and recommendations are only differentiated linguistically, not by the use of symbols ( Table 3 ).

Table 3 Grading of recommendations.

Level of obligation to comply with the recommendation	Terminology
Strong recommendation, highly binding	must/must not
Recommendation, moderately binding	should/should not
Open recommendation, not binding	may/may not

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Statements

Expositions or explanations of specific facts, circumstances or problems without any direct recommendations for action included in this guideline are referred to as “statements”. It is not possible to provide any information about the grading of evidence for these statements.

Achieving consensus and level of consensus

At structured NIH-type consensus-based conferences (S2k/S3 level), authorized participants attending the session vote on draft statements and recommendations. The process is as follows. A recommendation is presented, its contents are discussed, proposed changes are put forward, and finally, all proposed changes are voted on. If a consensus is not achieved (> 75% of votes), there is another round of discussions, followed by a repeat vote. Finally, the extent of consensus is determined based on the number of participants ( Table 4 ).

Table 4 Level of consensus based on extent of agreement.

Symbol	Level of consensus	Extent of agreement in percent
+++	Strong consensus	> 95% of participants agree
++	Consensus	> 75 – 95% of participants agree
+	Majority agreement	> 50 – 75% of participants agree
–	No consensus	< 51% of participants agree

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Expert consensus

As the term already indicates, this refers to consensus decisions taken specifically with regard to recommendations/statements made without a prior systematic search of the literature (S2k) or where evidence is lacking (S2e/S3). The term “expert consensus” (EC) used here is synonymous with terms used in other guidelines such as “good clinical practice” (GCP) or “clinical consensus point” (CCP). The strength of the recommendation is graded as previously described in the chapter on the grading of recommendations; it is only expressed semantically (“must”/“must not” or “should”/“should not” or “may”/“may not”) without the use of symbols.

IV Guideline

1 Definition

VVC is an infection of the substantially estrogenized vagina and vestibulum, which can spread to the external surface of the labia minora and the labia majora as well as to the intercrural and perianal region. There are no known cases of candidosis of the cervix or the endometrium. Congenital fetal candidosis and Candida amnionitis are very rare but possible. The terms “candidosis” or “ Candida albicans vulvovaginitis” are preferred 1 . The ending “-iasis” should be reserved for parasitic infections (e.g., trichomoniasis) 2 but is often used because of its widespread use in English-language texts.

2 Microbiology

In vitro, Candida albicans forms blastospores, germ tubes, pseudomycelia, and true mycelia as well as chlamydospores on special culture medium. Candida glabrata only forms blastospores. Pseudohyphae formation (with the exception of C. glabrata and some other Candida types, which occur in the form of blastospores) is an indication of infection 3 , 4 . In premenopausal, pregnant, asymptomatic and healthy women as well as women with acute VVC, C. albicans is the causative species in 85 – 95% of cases. This species (spp.) is very similar to C. africana which can only be identified with the help of special diagnostic procedures 5 , 6 . Precise epidemiological data for this are lacking. There are regional differences in the distribution of Candida species, although studies from German-speaking 7 , 8 and English-speaking 9 areas report similar numbers. In a retrospective PCR-based analysis of 93 775 cervicovaginal smears over 4 years which were taken to evaluate the cause of VVC, C. albicans was present in 89%, C. glabrata in 7.9% and other Candida species in less than 2% of cases 10 . Non- Candida albicans types, particularly C. glabrata , are found more often in postmenopausal, diabetic, and immunosuppressed women 8 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 . C. krusei , C. guilliermondii , C. tropicalis , C. parapsilosis and other species may cause vulvovaginitis and its typical symptoms in individual cases 4 , 8 , 17 , 18 , 19 . Saccharomyces cerevisiae is basically apathogenic and therefore causes no symptoms 20 , 21 , even if it is present as a commensal organism in 1 – 2% of vaginal cultures 8 , 15 .

3 Virulence factors

The pathogenesis of VVC depends not only on the virulence of the pathogen but also on the individualʼs predisposition and immune response. Yeast pathogens are generally typical opportunists which can cause infection when the local or systemic immune response is weak. It is still not clear why simple colonization with Candida in a healthy person can result in an acute, highly infectious disorder.

The lack of knowledge about the shift from colonization to vaginitis confirms the importance of host factors 22 . Colonization is followed by adherence to the vaginal epithelium, then by invasion, infection and inflammation aided by the pathogenʼs virulence factors. Fungal components are created during pseudohyphae formation, stimulating strong chemotaxis by granulocytes which then causes inflammation 23 .

Adherence of Candida cells 24 to the vaginal wall is facilitated by mannoproteins 25 , 26 . The ability to form (pseudo) hyphae and secrete hydrolytic proteins are relevant virulence factors 27 , 28 , 29 , which are correlated with pathogenicity 30 , 31 . Siderophores and pH tolerance 32 as well as the presence of enzymes which allow Candida albicans to survive in macrophages 33 are other important mechanisms for the development of infection.

In an acute infection, the formation of virulence factors and immune-inflammatory factors appears to activate the inflammasomes of the vaginal epithelial cells. Components of the fungal wall such as glucan, mannan and chitin bind to specific macrophage receptors and stimulate different cytokines 34 . One of the preconditions for invasion by Candida is the yeast-hypha transition, which is encouraged by the presence of estrogens, as fungi contain cytoplasmic estrogen receptors 35 .

4 Genital colonization

As colonization is connected to vaginal estrogenization, it is far less common in girls who have not yet begun menstruating or women after menopause (who are not taking hormone replacement therapy) and they almost never have VVC 36 . Overall, there is no clear indication for an increased incidence of candidosis in gynecology, neither acute nor chronic recurrent disease. According to the results from culture-based detection methods, around 30% of pregnant women are affected in the third trimester of pregnancy 8 , 16 .

The use of PCR significantly improves the detection of vaginal colonization 37 . However, the extent of vaginal colonization will vary at different times in each individual. It should be noted that positive findings for C. glabrata usually only indicate colonization. Risk factors for colonization with Candida spp., which occurs in around 70% of all young healthy women, are reported to be recent sexual intercourse, injection of the ovulation inhibitor medroxyprogesterone acetate (MPA) and colonization with lactobacilli and group B Streptococcus (GBS) 38 .

The partnerʼs sperm may be colonized by the identical Candida strain found in the vagina 39 , even though the partner may be asymptomatic. Candida balanitis requires treatment; however, temporary redness of the glans after sexual intercourse with a Candida -colonized woman may also be a reaction. It is not clear whether colonization of the partnerʼs genital tract or of the orointestinal tract of both partners could play a role as the source of chronic recurrent episodes of Candida vaginitis 4 , 40 .

5 Predisposing host factors

5.1 Diabetes mellitus

Patients with diabetes mellitus suffer more often from VVC, and treatment usually fails when serum glucose levels are not within normal ranges 11 , 41 . Increased glycemia in vaginal tissue increases fungal adhesion and fungal growth and predisposes vaginal epithelial cells to bind yeast cells. Moreover, glucose levels of 10 – 11 mmol/l impairs the hostʼs defense mechanism. Hyperglycemia reduces neutrophil migration and weakens their chemotactic and phagocytic ability, increasing the hostʼs susceptibility to VVC 42 , 43 . Antidiabetic SGLT2 inhibitors increase glycosuria, thereby also increasing the number of episodes of VVC 44 , 45 , 46 . If diabetic women experience recurrent episodes of VVC, their antidiabetic medication may need to be checked and adjusted 47 .

5.2 Antibiotics

Women with prior vaginal Candida colonization have a 33% higher risk of developing VVC after treatment with antibiotics 48 , 49 , 50 , 51 . The most commonly prescribed and most effective prophylaxis against VVC is to take 150 mg fluconazole when also taking antibiotics, with fluconazole taken either at the beginning and at the end of the course of antibiotics or just once a week. Another option consists of taking oral or vaginal probiotics when taking antibiotics 52 .

5.3 Vaginal microbiota

Lower numbers of lactobacilli were found in women with VVC compared to those without VVC 53 . Certain lactobacilli have an antagonistic effect on Candida species 54 , 55 . This antagonistic effect has been reported for special strains such as Lactobacillus rhamnosus 56 , 57 , 58 , 59 , 60 . The protection proved by lactobacilli is primarily based on the ability of lactobacilli to adhere to vaginal epithelial cells, thereby inhibiting the growth of pathogens 61 .

5.4 Hormonal factors

The glycogen stored in the vaginal epithelium under the influence of estrogen serves as a nutritive medium for fungi 62 . Estrogens also promote the formation of inhibitors by epithelial cells which hinder the antimycotic function of granulocytes, leading to leukocyte anergy 23 , 47 , 63 . Because of the association with estrogen levels and high glycogen levels, VVC symptoms are usually reported mid-cycle or in the luteal phase of the menstrual cycle, with symptoms decreasing rapidly during menstruation 62 . Postmenopausal women are significantly more often affected by VVC if they are taking hormone replacement therapy 64 .

5.5 Contraceptives

It has been reported that taking oral contraceptives increases the incidence of VVC, but this appears to depend on the dosage of the estrogen component 65 . Progestogens by themselves appear to exert a protective effect against VVC 47 , 66 . As regards the use of contraceptive coils, Donders et al. 43 recommend that women with chronic RVVC and women who have an increased risk of VVC should avoid levonorgestrel-releasing intrauterine systems (LNG-IUS).

5.6 Genetic factors

Genetic factors (e.g., gene polymorphisms of mannose-binding lectin 67 , 68 and non-secretor phenotypes of AB0 and Lewis blood groups) may also be responsible for relapses of VVC 69 . As infection equals colonization plus disposition, immunosuppressed women suffer more often from VVC 70 . Ab-producing B cells are considered to offer some protection against VVC 71 , 72 , 73 , 74 , 75 . Women with atopic diathesis and type I allergies develop VVC more often than healthy women do 76 .

5.7 Lifestyle factors

Sexual behavior may result in a relapse of VVC 48 , 77 , 78 . It is presumed that psychosocial stress may trigger chronic RVVC due to immunosuppression 79 , 80 . Candidosis has a negative impact on patientsʼ work life and social life. Some specialists are also of the opinion that patientsʼ diet may be relevant for the development of VVC 81 , 82 .

6 Clinical symptoms

Premenopausal women usually suffer from vaginal candidosis, which can spread to the vestibulum and the vulva, while postmenopausal women primarily experience symptoms in the groin/inguinal area and the vulva. Candida cervicitis is unknown. In premenopausal women, symptoms typically occur prior to menstruation, when estrogen-induced cell proliferation and progesterone-induced cytolysis release glycogen which is then metabolized by lactobacilli, leading to increased tissue glucose levels 83 .

From a clinical and therapeutic standpoint, differentiating between complicated and uncomplicated cases is recommended 4 . In around 90% of cases, itching is the most important although not the most reliable symptom; only 35 – 40% of women who complain of itching actually have VVC 8 , 37 , 84 . Vaginal discharge may vary. At the start of an episode of VVC, the consistency of discharge is often thin, usually whitish and curdy, while there may be no discharge at all in cases with chronic RVVC 42 , 85 . In contrast to bacterial vaginosis, the discharge occurring with VVC does not have an offensive smell 42 .

In addition to itching of the vulva and/or in the vagina, most patients with VVC complain of vaginal redness, soreness, burning, dyspareunia and dysuria 42 . But these symptoms by themselves often do not permit the clinician to reliably differentiate between the causes of vaginitis. Itching and redness are not always present in VVC 84 . The labia minora may be edematous, while burning fissuring is common, especially in cases with RVVC.

Typical VVC symptoms are usually caused by C. albicans ; C. glabrata vaginitis is rare and usually only occurs in late premenopause and perimenopause 9 , 17 , 86 , 87 , 88 . C. krusei vaginitis 19 and C. parapsilosis vaginitis 18 have a similar presentation as C. glabrata vaginitis, with only mild clinical symptoms. Saccharomyces cerevisiae are an unlikely cause of vaginitis 20 , 21 , 89 . Dermatologically, vulvar candidosis is differentiated into vesicular, eczematoid and follicular forms. Women with secondary vestibulodynia often report VVC prior to an episode of vestibular pain.

Overall, VVC symptoms result in a reduction of patientsʼ quality of life comparable to that of patients suffering from bronchial asthma or chronic, obstructive bronchitis. VVC is therefore also associated with significantly lower productivity in professional and daily life 90 .

7 Diagnostic procedures

7.1 Necessary diagnostic procedures

To obtain a diagnosis, (pseudo) hyphae must be present to allow detection of Candida -related vaginitis and differentiate it from asymptomatic colonization. The diagnosis must be based on the patientʼs history, a gynecological examination, and microscopic examination of the vaginal discharge using a saline solution (or alternatively a 10% potassium hydroxide solution) at a magnification of at least 400 × (10 × ocular lens plus 40 × objective lens) under a light microscope or phase-contrast microscope 20 , 91 . pH measurement may also be done, if necessary. Blastospores or (pseudo) hyphae are found on microscopic examination in around 50 – 80% of cases with acute VVC 4 , 92 . An increased number of leukocytes may be found in the discharge, although that is not always necessarily the case. If no blastospores or (pseudo) hyphae are found on microscopic examination, the number of pathogens is probably so low that microscopic examination, which has a low sensitivity, will be negative. As culturing is more sensitive and because infection may be triggered even if the fungal load is low, culturing and determination of species should be done, especially in patients with chronic RVVC. As resistance is not correlated with the MIC, their identification is not of primary importance 83 , 93 , 94 .

The typical medium used in the culture-based diagnosis of Candida species is Sabouraud 2% glucose agar. Other media include CHROMagar ^™ and Mikrostix- Candida . Chromogenic culture media offer the opportunity to identify specific Candida spp. immediately, based on their pigmentation, making it easier to identify and differentiate mixed cultures when several different yeast strains are present. In such cases, the patient will typically be suffering from C. albicans vaginitis, while the generally resistant C. glabrata often remains in situ following treatment. C. glabrata is usually only present in the form of colonization and treatment is not required if symptoms are absent. In vitro sensitivity testing should only be considered if non- Candida albicans species are present and in cases with chronic recurrent infection.

Modern DNA hybridization testing of the vaginal discharge obtained from the speculum used for the gynecological examination has a sensitivity and specificity of up to 96.3% for the detection of Candida spp. 95 . Detection based on whole genome sequencing has the highest sensitivity and specificity of all Candida diagnostic procedures 96 .

7.2 Unnecessary diagnostic procedures

8 Therapy

8.1 Therapy for acute Candida vaginitis

Asymptomatic vaginal colonization does not require treatment, even if high numbers of pathogens are present, as long as the patient is immunocompetent and does not suffer from chronic RVVC. If infection is present, the patient will require treatment even when the pathogen count is low. There are numerous therapeutic options 97 . The following substances are used for treatment: azoles prevent the conversion of lanosterol to ergosterol in yeast cell membranes 98 ; polyenes form complexes using the ergosterol in yeast cell membranes and changing their permeability 99 ; ciclopirox olamine hampers important iron-dependent enzymes through the formation of chelate 100 . A lower-dosage suppressive therapy may be considered for patients with chronic RVVC. Such a regimen would consist of 200 mg oral fluconazole 3 days per week (for 1 week); if the patient is then symptom-free and mycology tests are negative, maintenance therapy is continued with 200 mg oral fluconazole once a week for 2 months, then every 2 weeks for 4 months, and finally once a month for 6 months.

Vaginal suppositories and creams are available in dosages and preparations for treatments lasting between 1 and 3 days or between 6 and 7 days 101 . Alternative treatment options for non-pregnant women consist of oral triazoles (fluconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole), polyenes (nystatin) 4 , 102 , 103 , or ciclopirox olamine ( Table 5 ) 104 .

Table 5 Treatment options for acute Candida vaginitis.

Topical therapy (for a first-time manifestation)
Clotrimazole	200 mg vaginal tablets 1 × daily for 3 days
	single 500 mg vaginal tablet
Econazole	150 mg vaginal suppository 2 × daily every 12 hours
	150 mg vaginal suppository 1 × daily for 3 days
Fenticonazole	600 mg vaginal capsule 1 × daily	Repeat if required
Isoconazole	150 mg vaginal suppository 2 × daily every 12 hours
	150 mg vaginal suppository 1 × daily for 3 days
	single 600 mg vaginal suppository
Alternative therapies (in cases with a massive first-time manifestation)
Fluconazole	single oral 150 mg dose
	50 mg orally 1 × daily for 7 – 14 days
	100 mg orally 1 × daily for 14 days	For immunosuppressed patients
Itraconazole	100 mg orally 2 × 2 capsules daily postprandial
	100 mg orally 1 × 2 capsules daily for 3 days
Nystatin	100 000 IU vaginal tablet for 14 days
	200 000 IU vaginal tablet for 6 days
Ciclopiroxolamine	50 mg (1 applicator filling) 1 × daily for 6 – 14 days	poss. procured through an international pharmacy

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8.2 Side effects

All established vaginal and topical antifungals are tolerated well. Azoles and ciclopirox olamine may cause slight local burning in 1 – 10% of cases 7 , 103 . Unfortunately, local irritation leads to a reduction in patient compliance and may be mistakenly interpreted as resistance to therapy 105 . Allergic reactions are possible but rare. Hydrophilic fluconazole and lipophilic itraconazole rarely cause any side effects when administered using standard dosages. In systemic therapy, however, itraconazole causes significantly more side effects than fluconazole (e.g., anaphylactoid reactions, headaches, etc.). With systemic azole therapy, it is important to be aware of possible interactions with other therapeutic agents, particularly if they are metabolized through cytochrome P450 3A4 enzymes. Prior to any topical application of azole antifungal agents, patients must be informed that these agents may impair the functionality and reliability of rubbers diaphragms and latex condoms.

8.3 Development of resistance

8.4 Therapy of non- Candida albicans vaginitis

Although when Candida glabrata is detected, it is often only an indication of colonization, standard vaginal or oral treatments will be unsuccessful when treating true Candida glabrata vaginitis. Topical administration of nystatin or ciclopirox olamine may be considered for Candida glabrata vaginitis.

Candida krusei vaginitis is resistant to fluconazole and itraconazole and partially resistant to posaconazole and some imidazoles. After starting primary therapy with topical 100 mg clotrimazole for 2 weeks, therapy with ciclopirox olamine 20 or nystatin 19 may be initiated. There are almost no studies on the effects of treatment because such cases are very rare.

While C. dubliniensis is sensitive to imidazole, it tends to develop resistance to fluconazole, particularly when patients are receiving long-term therapy 106 . Vaginitis caused by C. tropicalis and C. guilliermondii should be treated like a conventional C. albicans vaginitis. C. kefyr is apathogenic and therefore unlikely to be the cause of vaginitis.

8.5 Therapy of chronic recurrent Candida vaginitis

Therapy of acute VVC takes 1 – 7 days and consists of the short-term administration of a typical active agent or the administration of a single dose, with cure rates reported to be more than 80%. However, this does not apply to chronic RVVC. As infection equals colonization plus disposition and therapies against disposition have not yet been tested, topical or oral maintenance therapies (suppressive therapies) are recommended for chronic RVVC to prevent relapse 107 , 108 , 109 , 110 , 111 .

The results of therapies with 500 mg topical clotrimazole, 100 mg oral ketoconazole or 150 mg oral fluconazole are comparable, but it should be noted that ketoconazole is no longer available. In a randomized placebo-controlled study of 387 women treated with 150 mg fluconazole once a week for 6 months, 42.9% of patients who received fluconazole and 21.9% of patients who received placebo were disease-free after 12 months 110 . Topical nystatin appears to be similarly effective to treat chronic RVVC, particularly non- Candida albicans and fluconazole-resistant strains 102 .

For cases of chronic RVVC, Donders et al. 68 , 112 recommend an initial dose of 200 mg fluconazole on 3 days in the first week, followed by a maintenance regimen once the patient is symptom-free or fungi can no longer be detected, consisting of a single dose of 200 mg fluconazole per month for a period of one year ( Fig. 1 ). With this regimen, about 90% were disease-free after 6 months and 77% after one year 68 , 112 . Women with familial atopy, longer duration of symptoms, or severe vaginal abrasion have a higher risk of not responding to fluconazole maintenance therapy 113 . Fluconazole suppressive therapy appears to be highly effective in preventing VVC symptoms but it is rarely curative 114 . Relapse often occurs after maintenance therapy is discontinued.

Fig. 1 — Maintenance therapy with fluconazole in patients with chronic recurrent vulvovaginal candidosis.

Sexual behavior does not appear to be a risk factor for non-response to fluconazole maintenance therapy in patients with chronic RVVC 115 . Asymptomatic sexual partners of patients who suffer from chronic RVVC do not require treatment to reduce the recurrence rates of these women 115 . If a patientʼs partner experiences symptoms or yeast is detected on his penis or in his sperm, a single dose of 150 mg fluconazole may be indicated for the partner. For women with an intrauterine pessary who suffer from chronic RVVC, removal of the intrauterine device should be considered, as affected women receiving maintenance therapy only became recurrence-free after the intrauterine pessary was removed.

8.6 Therapy during pregnancy

Several retrospective studies 116 , 117 , 118 , 119 and a prospective randomized study 120 have reported a significant reduction in preterm births after vaginal treatment with clotrimazole in women who had VVC in the first trimester of pregnancy. An Australian study with a relatively small number of cases reported a tendency to a lower preterm birth rate following treatment with clotrimazole in the first trimester of pregnancy 121 . Another retrospective study reported an increased preterm birth rate in women with recurrent asymptomatic Candida colonization in early pregnancy 122 .

Almost all healthy neonates born at term who are colonized with C. albicans from the maternal vagina during vaginal birth develop oral thrush and/or diaper dermititis in the first year of life, with the incidence peaking in the 2nd–4th week of life 123 , 124 . Topical treatment over 6 – 7 days in the last few weeks of pregnancy of pregnant women with Candida colonization is therefore recommended to prevent colonization and subsequent infection of neonates during vaginal birth.

The administration of fluconazole in typical gynecological dosages of 150 – 300 mg/day was long considered harmless during pregnancy, although it was not approved for use in pregnant women. Low doses of ≤ 150 mg do not appear to be associated with an embryopathic risk 125 . However, an increased incidence of fetal tetralogy of Fallot has been reported following a cumulative dose of 150 – 6000 mg fluconazole in the first trimester of pregnancy 126 . The same working group reported an increased risk of miscarriage after oral fluconazole therapy in early pregnancy 127 . Dequalinium chloride can be an alternative treatment option 128 , 129 , 130 .

8.7 Self-medication

More than 80% of cases self-medicate with OTC (over-the-counter) drugs, usually clotrimazole or fluconazole, to treat VVC 38 , 131 . According to one study, however, only one third of women who self-medicated with vaginal antifungal agents actually suffered from VVC 132 . Patients should therefore only be treated for VVC after receiving a correct, medically confirmed diagnosis to prevent the development of resistance and side effects.

8.8 Importance of probiotics

Because of the antagonistic effect of certain Lactobacillus strains against Candida -related vulvovaginitis, probiotics are viewed as a natural approach for the prophylaxis and treatment of infections. Extragenital locations such as the bowel serve as reservoirs for recolonization in women with chronic RVVC 133 , meaning that it could be useful to consider administering oral probiotics to women with chronic RVVC as well as to women for whom antifungal agents are contraindicated 134 , 135 . Probiotics may be an effective prophylactic strategy against VVC, for example, to prevent Candida glabrata vaginitis 136 . Probiotics may also be directly effective; as fungicides, they inhibit the growth of Candida and limit adhesion to epithelial cells 137 .

8.9 Alternative and complementary medicine

Boric acid exhibits antibacterial, antifungal and antiviral activity as well as having antiseptic and astringent properties. It is applied in the form of topical powder and helps to curb the growth of Candida spp. It alleviates itching and inflammation and expedites healing. Its application should be limited to off-label use in exceptional cases. Povidone-iodine (PVP-I) has a germicidal effect against bacteria, fungi and viruses, as it inhibits biofilm develop. The administration of PVP-I therefore usually results in a relatively rapid alleviation of VVC symptoms 134 . Propolis has also been described as a promising alternative for the treatment of VVC. It has antimicrobial, anti-inflammatory, antiseptic, hepatoprotective, antitumoral, immunomodulatory, wound-healing, anesthetic and antioxidative properties 134 , 138 . Salvina officinalis is another alternative therapy option 139 , as is therapy with progestogens 66 , 140 .

9 Outlook

9.1 Immunotherapies

9.2 Future research

Funding

Funding for this guideline was provided by the German Society of Gynecology and Obstetrics (DGGG).

Acknowledgements

There is a comprehensive need for preclinical, translational and clinical research into VVC and chronic RVVC.

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Geburtshilfe Frauenheilkd. 2021 Apr 14;81(4):398–421. [Article in German]

Vulvovaginalkandidose (ausgenommen mukokutane Kandidose): Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/072, September 2020)

Zusammenfassung

Ziel Das Ziel dieser offiziellen Leitlinie, die von der DGGG, OEGGG und SGGG unter Beteiligung der DMykG, DDG und AGII publiziert und koordiniert wurde, ist es, durch die Evaluation der relevanten Literatur einen konsensbasierten Überblick über die Diagnostik und das Management der Vulvovaginalkandidose zu geben.

Methoden Diese S2k-Leitlinie wurde durch einen strukturierten Konsens von repräsentativen Mitgliedern verschiedener Professionen im Auftrag der Leitlinienkommission der genannten Gesellschaften entwickelt.

Empfehlungen Diese Leitlinie gibt Empfehlungen zu Diagnostik, Management, Beratung, Prophylaxe und Screening der Vulvovaginalkandidose.

Schlüsselwörter: Candida albicans, Leitlinie, Pruritus, vulvovaginale Kandidose

I Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Leitliniendokumente

Die vollständige Langfassung und eine DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-072.html

Leitliniengruppe

Siehe Tab. 1 und 2 .

Tab. 1 Federführender und/oder koordinierender Leitlinienautor.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Priv.-Doz. DDr. Alex Farr	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

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Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautoren/innen.

Autor/in Mandatsträger/in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/ Organisation/Verein
Prof. Dr. Isaak Effendy	DDG
Priv.-Doz. DDr. Alex Farr	OEGGG/DGGG
Dr. med. Brigitte Frey Tirri	SGGG
Prof. Dr. Herbert Hof	DMykG
Prof. Dr. Peter Mayser	DDG
Prof. Dr. Werner Mendling	DGGG
Prof. Dr. Ljubomir Petricevic	OEGGG
Prof. Dr. Markus Ruhnke	DMykG
Prof. Dr. Martin Schaller	DDG
Priv.-Doz. DDr. Axel Schäfer	AGII
Prof. Dr. Birgit Willinger	DMykG

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Verwendete Abkürzungen

Ak: Antikörper
BMI: Body-Mass-Index
C: Candida
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CF: zystische Fibrose
ECHA: European Chemicals Agency
GBS: Gruppe-B-Streptokokken
GDM: Gestationsdiabetes mellitus
IUS: intrauterine Spirale
KOH: Kaliumhydroxid
Lcr35: Lactobacillus casei rhamnosus 35
LNG: Levonorgestrel
MHK: minimale Hemmkonzentration
MPA: Medroxyprogesteronacetat
OTC: Over-the-Counter
PCR: Polymerase-Kettenreaktion
PVP-I: Jodpovidon
RVVC: rezidivierende Vulvovaginalkandidose
VVC: Vulvovaginalcandidose/-kandidose

II Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Ziel ist die optimale Betreuung von Patientinnen mit Vulvovaginalkandidose im ambulanten, teilstationären und stationären Versorgungssektor. Ebenso stellt die Prävention und Früherkennung der Vulvovaginalkandidose ein Ziel dieser Leitlinie dar. Bei entsprechender Symptomatik wird eine zielgerichtete Diagnostik und Therapie angestrebt. Hierdurch sollen unnötige Therapie und dadurch etwaig entstehende Resistenzen vermieden werden.

Versorgungsbereich

ambulanter Versorgungssektor
teilstationärer Versorgungssektor
stationärer Versorgungssektor
spezialisierte Versorgung

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Gynäkologinnen/Gynäkologen mit Klinikanstellung
Gynäkologinnen/Gynäkologen in der Niederlassung
Dermatologinnen/Dermatologen mit Klinikanstellung
Dermatologinnen/Dermatologen in der Niederlassung
Mikrobiologinnen/Mikrobiologen mit Klinikanstellung
Mikrobiologinnen/Mikrobiologen in der Niederlassung

Des Weiteren

HausärztInnen/Hausärzte
Hebammen mit Klinikanstellung
Hebammen in der Niederlassung
Pflegekräfte
biomedizinische AnalytikerInnen
medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände
gesundheitspolitische Einrichtungen und Entscheidungsträger auf Bundes- und Landesebene
Kostenträger

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG und der DGGG-Leitlinienkommission sowie der SGGG und OEGGG im September 2020 bestätigt und damit in seinem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer von 01.09.2020 bis 31.08.2025. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt.

III Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe S2k .

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ( Tab. 3 ).

Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

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Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Der Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen eines Konsensus (> 75% der Stimmen), Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsensus ermittelt ( Tab. 4 ).

Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

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Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlenden Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV Leitlinie

1 Definition

Die VVC ist eine Infektion der primär östrogenisierten Vagina und des Vestibulums, die sich auf die Außenseite der kleinen Labien, der großen Labien, sowie auf die Interkrural- und Perianalregion ausdehnen kann. Eine Kandidose der Zervix oder des Endometriums ist nicht bekannt. Eine konnatale, fetale Kandidose und eine Candida -Amnionitis sind sehr selten, aber möglich. Die Bezeichnung „Kandidose“ oder „ Candida-albicans -Vulvovaginitis“ werden bevorzugt 1 . Die Endung „-iasis“ sollte parasitären Infektionen vorbehalten bleiben (z. B. Trichomoniasis) 2 , wird aber wegen der weiten Verbreitung im angloamerikanischen Schrifttum häufig benutzt.

Konsensbasierte Empfehlung 1.E1.

Expertenkonsens

Konsensusstärke ++

Die Bezeichnungen „Candidose“, „Kandidose“ und „ Candida -Vulvovaginitis“ sollen gegenüber der Bezeichnung „Candidiasis“ bevorzugt werden.

2 Mikrobiologie

Candida albicans bildet in vitro Blastosporen, Keimschläuche, Pseudomyzelien, echte Myzelien und auf Spezialnährböden auch Chlamydosporen. Candida glabrata bildet ausschließlich Blastosporen. Die Pseudohyphenbildung (außer von C. glabrata und einigen anderen Candida -Arten, die in Form von Blastosporen vorkommen) ist Hinweis für eine Infektion 3 , 4 . Bei prämenopausalen, schwangeren, asymptomatischen und gesunden Frauen, sowie bei Frauen mit akuter VVC, ist in 85 – 95% C. albicans die ursächliche Spezies. Diese Spezies (spp.) ist C. africana sehr ähnlich, die aber nur mit speziellen diagnostischen Verfahren identifiziert werden kann 5 , 6 . Exakte epidemiologische Daten fehlen hierzu. Es existieren zwar regionale Unterschiede in der Verteilung der Candida -Spezies, wiewohl Arbeiten aus dem deutschsprachigen 7 , 8 und englischsprachigen Raum 9 vergleichbare Zahlen berichten. In einer retrospektiven PCR-gestützten Analyse von 93 775 zervikovaginalen Abstrichen aus 4 Jahren, die zur Abklärung von VVC entnommen worden waren, waren C. albicans mit 89%, C. glabrata mit 7,9% und andere Candida -Arten mit jeweils unter 2% Häufigkeit vertreten 10 . Non- albicans-Arten , besonders C. glabrata , werden häufiger bei postmenopausalen, diabetischen und immunsupprimierten Frauen vorgefunden 8 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 . C. krusei , C. guilliermondii , C. tropicalis , C. parapsilosis und andere Spezies können in Einzelfällen eine Vulvovaginitis mit typischen Symptomen verursachen 4 , 8 , 17 , 18 , 19 . Saccharomyces cerevisiae ist grundsätzlich apathogen und verursacht daher keine Beschwerden 20 , 21 , auch wenn dieser im Sinne eines Kommensalismus in 1 – 2% der vaginalen Kulturen identifiziert werden kann 8 , 15 .

Konsensbasiertes Statement 2.S1.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei prämenopausalen, schwangeren, asymptomatischen, gesunden Frauen sowie bei Frauen mit akuter VVC (ohne Anamnese für chronisch rezidivierende VVC) handelt es sich beim Nachweis von Hefepilzen meistens um Candida albicans .

3 Virulenzfaktoren

Die Pathogenese der VVC hängt nicht nur von der Virulenz des Erregers, sondern auch von der individuellen Prädisposition und Infektabwehr ab. Eigentlich sind Hefepilze typische Opportunisten, die bei einer Schwäche der lokalen bzw. systemischen Infektabwehr eine Infektion hervorrufen. Noch nicht ganz klar ist, warum aus einer einfachen Kolonisation mit Candida bei einer gesunden Person eine akute, hochentzündliche Affektion entsteht.

Die Unwissenheit über den Schritt von der Kolonisation zur Vaginitis belegt die Bedeutung von Wirtsfaktoren 22 . Nach Kolonisation kommt es zunächst zur Adhärenz am Vaginalepithel, und darauffolgend mittels Virulenzfaktoren zur Invasion, Infektion und Inflammation. Bei der Bildung von Pseudohyphen werden Pilzbestandteile gebildet, die eine heftige Chemotaxis von Granulozyten stimulieren, die daraufhin die Entzündung verursachen 23 .

Die Adhärenz der Candida -Zelle 24 an der Vaginalwand wird durch Mannoproteine ermöglicht 25 , 26 . Die Fähigkeit zur (Pseudo-)Hyphenbildung und die Sekretion von hydrolytischen Proteinen sind relevante Virulenzfaktoren 27 , 28 , 29 , die mit der Pathogenität korrelieren 30 , 31 . Weiters spielen Siderophoren, die pH-Toleranz 32 , sowie die Anwesenheit von Enzymen, die Candida albicans das Überleben in Makrophagen ermöglichen 33 , zu wichtigen Mechanismen in der Entstehung der Infektion.

Bei der akuten Infektion scheint es zu einer Aktivierung von Inflammasom-Rezeptoren der vaginalen Epithelzellen durch die Bildung von Virulenz- und Immun-Entzündungsfaktoren zu kommen. Pilzbestandteile, wie Glucan, Mannan und Chitin, binden an spezifische Rezeptoren von Makrophagen und stimulieren diverse Zytokine 34 . Eine der Voraussetzungen für die Invasion von Candida ist der Übergang von der Hefeform in die Hyphenform, was durch die Anwesenheit von Östrogenen begünstigt wird, da Pilze zytoplasmaständige Östrogenrezeptoren enthalten 35 .

Konsensbasiertes Statement 3.S2.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Der Schritt von der Kolonisation zur Vaginitis ist bisher nicht ganz verstanden und belegt die Bedeutung von Wirtsfaktoren.

4 Genitale Kolonisation

Entsprechend der Östrogenisierung der Vagina sind Mädchen vor der Menarche und Frauen nach der Menopause (ohne Hormonersatztherapie) weniger häufig vaginal kolonisiert und praktisch niemals von einer VVC betroffen 36 . Insgesamt gibt es keinen eindeutigen Hinweis für einen Anstieg der Häufigkeit von Candidosen in der Gynäkologie, weder bei akuten, noch bei chronisch rezidivierenden Ereignissen. Schwangere Frauen sind in etwa 30% der Fälle im 3. Trimenon betroffen, sofern die Diagnostik kulturelle Nachweismethoden umfasst 8 , 16 .

Mittels PCR-Methoden steigt der Nachweis einer vaginalen Kolonisation erheblich an 37 . Die vaginale Kolonisation kann jedoch individuell von Zeit zu Zeit wechseln. Zu beachten ist etwa, dass ein positiver Befund auf C. glabrata meist nur eine Kolonisation darstellt. Als Risikofaktor für die bei etwa 70% aller junger gesunder Frauen auftretenden Kolonisation mit Candida spp. wurden kürzlich zurückliegender sexueller Verkehr, die Injektion vom Ovulationshemmer Medroxyprogesteronacetat (MPA) und die Kolonisation mit Laktobazillen und Streptokokken der Gruppe B (GBS) identifiziert 38 .

Das Sperma des Partners kann mit dem identischen Candida -Stamm wie der in der Vagina kolonisiert sein 39 , obwohl der Partner symptomfrei ist. Die Candida -Balanitis ist behandlungsbedürftig, jedoch kann eine vorübergehende Rötung der Eichel nach Verkehr mit einer Candida -kolonisierten Frau auch reaktiv sein. Es ist nicht klar, ob die Kolonisation des Genitaltraktes des Partners oder die des Orointestinaltraktes beider Partner als Quelle für chronisch rezidivierende Candida -Vaginitiden eine Rolle spielt 4 , 40 .

Konsensbasiertes Statement 4.S3.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die einfache Kolonisation mit Candida -Spezies ist häufig, oft vorübergehend und außerhalb der Schwangerschaft meist nicht therapiebedürftig.

5 Prädisponierende Wirtsfaktoren

Konsensbasierte Empfehlung 5.E2.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Etwa 70 – 75% aller Frauen leiden mindestens einmal in ihrem Leben an einer VVC, wobei bestimmte Risikogruppen existieren, bei denen (sofern möglich), neben ordnungsgemäßer Diagnostik und Therapie der VVC, zusätzlich die Ausschaltung des prädisponierenden Wirtsfaktors angestrebt werden sollte.

5.1 Diabetes mellitus

Patientinnen mit Diabetes mellitus leiden häufiger unter einer VVC, wobei die Therapie meistens dann versagt, wenn sich die Serumglukosespiegel nicht im Normalbereich befinden 11 , 41 . Eine erhöhte Glykämie im Vaginalgewebe erhöht die Pilzadhäsion, das Pilzwachstum und prädisponiert Vaginalepithelzellen für die Bindung von Hefen. Zusätzlich kann eine Glykämie von 10 – 11 mmol/l den Abwehrmechanismus des Wirts beeinträchtigen. Eine Hyperglykämie senkt die Migration der Neutrophilen und schwächt ihre chemotaktischen und phagozytischen Kräfte, wodurch die Empfindlichkeit gegenüber einer VVC erhöht wird 42 , 43 . Die antidiabetisch wirksamen SGLT2-Hemmer, welche die Glykosurie erhöhen, erhöhen auch die Episoden einer VVC 44 – 46 . Bei wiederholt auftretenden Episoden einer VVC bei Diabetikerinnen ist jedenfalls auch die Kontrolle und Einstellung der antidiabetischen Medikation angebracht 47 .

5.2 Antibiotika

Frauen, die bereits vaginal mit Candida kolonisiert sind, haben ein bis 33% höheres Risiko, nach einer antibiotischen Behandlung eine VVC zu entwickeln 48 , 49 , 50 , 51 . Die am häufigsten verschriebene, wirksamste VVC-Prophylaxe stellt die Einnahme von 150 mg Fluconazol zusammen mit der Einnahme der Antibiotika dar, wobei diese zu Beginn und am Ende bzw. einmal wöchentlich verabreicht werden kann. Eine andere Möglichkeit besteht in der gleichzeitigen Einnahme von oralen oder vaginalen Probiotika 52 .

5.3 Vaginale Mikrobiota

Es wurden niedrigere Zahlen von Laktobazillen bei Frauen mit VVC, gegenüber jenen ohne VVC, gefunden 53 . Es besteht eine antagonistische Wirkung einiger Laktobazillen gegen Candida 54 , 55 . Diese antagonistische Wirkung betrifft spezielle Stämme, wie z. B. Lactobacillus rhamnosus 56 , 57 , 58 , 59 , 60 . Dieser Schutz durch Laktobazillen beruht hauptsächlich auf deren Fähigkeit, an Vaginalepithelzellen zu haften und das Wachstum von Krankheitserregern zu hemmen 61 .

5.4 Hormonelle Faktoren

Das im Vaginalepithel unter Östrogeneinwirkung gespeicherte Glykogen dient Pilzen als Nährsubstrat 62 . Weiters sind Östrogene für die Bildung von Hemmstoffen durch die Epithelzellen verantwortlich, welche die antimykotische Funktion der Granulozyten behindern und somit eine Leukozytenanergie bewirken 23 , 47 , 63 . Aufgrund des Östrogenspiegels und dem hohen Glykogengehalt werden am häufigsten mitzyklisch bzw. in der lutealen Phase des Menstruationszyklus Symptome der VVC angegeben, während es zu einem raschen Rückgang der Symptome während der Menstruation kommt 62 . Postmenopausale Frauen sind signifikant häufiger von einer VVC betroffen, wenn sie eine Hormonersatztherapie erhalten 64 .

5.5 Kontrazeptiva

Es scheint zu einer Zunahme von VVC unter Einnahme oraler Kontrazeptiva zu kommen, wobei dies von der Dosierung des Östrogenanteils abhängig zu sein scheint 65 . Gestagene alleine scheinen einen protektiven Effekt gegen VVC zu haben 47 , 66 . Bezüglich der Anwendung von Hormonspiralen empfehlen Donders et al. 43 „Levonorgestrel releasing intrauterine systems“ (LNG-IUS) bei Frauen mit chronischer RVVC oder einem erhöhten Risiko für VVC zu meiden.

5.6 Genetische Faktoren

Für Rückfälle der VVC können auch genetische Faktoren verantwortlich sein, wie etwa Genpolymorphismen des mannosebindenden Lektins 67 , 68 und ein Non-Sekretor-Phänotyp der AB0-Lewis-Blutgruppe 69 . Da Infektion gleich Kolonisation plus Disposition ist, leiden immunsupprimierte Menschen häufiger an VVC 70 . Ak-produzierende B-Zellen bei VVC werden als protektiv angesehen 71 , 72 , 73 , 74 , 75 . Frauen mit atopischer Diathese und Typ-I-Allergien entwickeln häufiger eine VVC als Gesunde 76 .

5.7 Lebensstilfaktoren

Sexuelles Verhalten kann zu Rückfällen von VVC führen 48 , 77 , 78 . Psychosozialer Stress kann vermutlich über Immunsuppression eine chronische RVVC auslösen 79 , 80 . Die Kandidose übt einen negativen Einfluss auf das Arbeits- und Sozialleben der Patientin aus. Ernährung wird von einigen FachexpertInnen als relevant für die Entstehung einer VVC angesehen 81 , 82 .

6 Klinische Symptomatik

Prämenopausale Frauen leiden meist unter einer vaginalen Kandidose, die sich auf das Vestibulum und die Vulva ausdehnen kann, während postmenopausale Frauen primär in der Leisten-/Inguinalregion sowie der Vulva betroffen sind. Es gibt keine Candida -Zervizitis. Bei prämenopausalen Frauen treten die Symptome typischerweise prämenstruell auf, da die von Östrogenen induzierte Zellproliferation und von Progesteron induzierte Zytolyse Glykogen freisetzt, das von Laktobazillen verstoffwechselt werden kann, sodass der Glukosespiegel im Gewebe erhöht ist 83 .

Aus klinischer und therapeutischer Sicht ist eine Einteilung in komplizierte und unkomplizierte Fälle zu empfehlen 4 . In etwa 90% ist Juckreiz das wichtigste, jedoch nicht verlässliche Symptom, da nur 35 – 40% jener Frauen, die Juckreiz beklagen, tatsächlich eine VVC haben 8 , 37 , 84 . Vaginaler Fluor kann unterschiedlich sein. Von der Konsistenz ist dieser oft dünnflüssig zu Beginn einer VVC, meist weißlich flockig, und bei chronischer RVVC kann dieser auch gänzlich fehlen 42 , 85 . Im Gegensatz zur bakteriellen Vaginose riecht Fluor bei VVC nicht unangenehm 42 .

Neben Juckreiz in der Vulva und/oder der Vagina beklagen die meisten Patientinnen mit VVC eine vaginale Rötung, Wundheitsgefühl, Brennen, Dyspareunie und Dysurie 42 . Diese Symptome alleine erlauben es dem Kliniker allerdings oft nicht, verlässlich zwischen den Ursachen einer Vaginitis zu unterscheiden. Juckreiz und Rötung sind bei VVC nicht immer vorliegend 84 . Die kleinen Labien können ödematös sein und besonders bei RVVC kommen häufig brennende Rhagaden vor.

Neben den typischen Symptomen einer VVC durch C. albicans ist die C.-glabrata -Vaginitis selten und kommt gewöhnlich im späten prä- und perimenopausalen Lebensabschnitt vor 9 , 17 , 86 , 87 , 88 . Die C.-krusei -Vaginitis 19 und die C.-parapsilosis -Vaginitis 18 sind meist ähnlich wie jene durch C. glabrata mit nur milden klinischen Symptomen und Beschwerden verbunden. Saccharomyces cerevisiae ist als Verursacher einer Vaginitis unwahrscheinlich 20 , 21 , 89 . Die Kandidose der Vulva wird aus dermatologischer Sicht in eine vesikulöse, ekzematoide und follikuläre Form unterschieden. Frauen mit sekundärer Vestibulodynie berichten häufig über eine VVC vor Ausbruch der vestibulären Schmerzen.

Insgesamt führt die Symptomatik der VVC zu einer Einschränkung der Lebensqualität, die vergleichbar mit jener von Patientinnen ist, die an Asthma bronchiale oder chronisch obstruktiver Bronchitis leiden. Die VVC ist daher auch mit einer signifikant reduzierten Produktivität im Berufs- und Alltagsleben vergesellschaftet 90 .

Konsensbasiertes Statement 6.S4.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Juckreiz ist das Hauptsymptom der VVC, wobei nicht alle Frauen, die Juckreiz beklagen, tatsächlich eine VVC haben. Neben Juckreiz klagen Betroffene häufig über vaginale Rötung, Wundheitsgefühl, Brennen, Dyspareunie und Dysurie. Symptome alleine ermöglichen es nicht, verlässlich zwischen den Ursachen einer Vaginitis zu unterscheiden.

7 Diagnostik

Konsensbasierte Empfehlung 7.E3.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Diagnose VVC soll anhand der Kombination aus Klinik und dem mikroskopischen Nachweis von (Pseudo-)Hyphen gestellt werden, wobei bei unklaren Fällen die Diagnostik auf kulturelle Methoden erweitert werden soll.

7.1 Notwendige Diagnostik

In der Diagnostik ist das Vorhandensein von (Pseudo-)Hyphen erforderlich, um eine Candida -bedingte Vaginitis nachzuweisen und von der asymptomatischen Kolonisation zu unterscheiden. Essenziell sind Anamnese, gynäkologische Untersuchung und mikroskopische Untersuchung von vaginalem Fluor mittels Kochsalzlösung (oder alternativ 10%iger KOH-Lösung) bei zumindest 400-facher Vergrößerung (10 × Okular plus 40 × Objektiv) im Licht- oder Phasenkontrastmikroskop 20 , 91 . Gegebenenfalls kann auch eine pH-Messung erfolgen. Sprosszellen (Blastosporen) oder (Pseudo-)Hyphen können in etwa 50 – 80% der Fälle der akuten VVC im Mikroskop gefunden werden 4 , 92 . Es können, müssen aber nicht, vermehrt Leukozyten im Fluor gefunden werden. Falls mikroskopisch keine Blastosporen oder (Pseudo-)Hyphen gefunden werden können, ist die Keimmenge vermutlich so gering, dass die Untersuchung mit geringer Sensitivität negativ bleibt. Da die Kultur sensitiver ist und da trotz geringer Pilzlast eine Entzündung ausgelöst werden kann, sollte z. B. bei einer chronischen RVVC die kulturelle Untersuchung mit Artbestimmung durchgeführt werden. Da Resistenzen nicht mit der MHK korrelieren, ist deren Bestimmung primär nicht notwendig 83 , 93 , 94 .

Das typische Medium zur kulturellen Diagnostik der Candida -Arten ist der Sabouraud-2%-Glucose-Agar. Weiters gibt es den CHROMagar ^™ oder Mikrostix- Candida . Chromogene Medien bieten die Möglichkeit, bestimmte Candida spp. aufgrund ihrer Pigmentierung sofort zu identifizieren und erleichtern den Nachweis von Mischkulturen bei gleichzeitigem Vorkommen von mehreren Hefearten. Die Patientin leidet in diesem Fall meist an einer C.-albicans -Vaginitis, während nach einer Behandlung die häufig resistente C. glabrata in situ verbleibt. Diese ist dann meistens nur kolonisierend vorhanden und muss bei Beschwerdefreiheit nicht erneut therapiert werden. Eine In-vitro-Empfindlichkeitstestung ist allenfalls bei Nachweis von Non- albicans -Arten und chronisch-rezidivierenden Verläufen anzudenken.

Unter Anwendung eines modernen DNA-Hybridierungstests des vaginalen Fluors vom Spekulum der gynäkologischen Untersuchung kann eine Sensitivität und Spezifität bei der Detektion von Candida spp. von bis zu 96,3% erreicht werden 95 . Die Detektion mittels Whole-Genome-Sequencing besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität in der Candida -Diagnostik 96 .

Die asymptomatische vaginale Kolonisation bedarf selbst bei hoher Keimzahl keiner Therapie, falls die Patientin immunkompetent ist und nicht unter einer chronischen RVVC leidet. Im Falle einer Infektion besteht selbst bei niedriger Keimzahl eine Therapiebedürftigkeit, wobei zahlreiche Therapiemöglichkeiten existieren 97 . Die folgenden Wirkstoffe kommen zum Einsatz: Azole, welche die Bildung von Lanosterol zu Ergosterol der Hefezellmembran verändern 98 ; Polyene, die Komplexe mit dem Ergosterol der Sprosspilzmembran bilden und so deren Permeabilität verändern 99 ; Ciclopiroxolamin, das wichtige Enzyme, die Eisen benötigen, durch Chelatbildung behindert 100 . Im Falle einer chronischen RVVC kann eine dosisreduzierende Suppressionstherapie erwogen werden, etwa mittels eines Schemas mit Fluconazol 200 mg oral an 3 Tagen pro Woche (für 1 Woche), bei Beschwerde- bzw. Pilzfreiheit wöchentlich über 2 Monate, dann alle 2 Wochen über 4 Monate, anschließend einmal monatlich über 6 Monate.

Es existieren Vaginalsuppositorien und -cremes mit Dosierungen bzw. Zubereitungen für eine Behandlungsdauer zwischen 1 und 3 Tagen, sowie zwischen 6 und 7 Tagen 101 . Alternative Therapieoptionen bei der nicht schwangeren Frau sind orale Triazole (Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol), Polyene (Nystatin) 4 , 102 , 103 , oder Ciclopiroxolamin ( Tab. 5 ) 104 .

Tab. 5 Therapieoptionen bei akuter Candida -Vaginitis.

Lokaltherapie (bei Erstmanifestation)
Clotrimazol	200 mg Vaginaltabletten 1 × tgl. für 3 Tage
	500 mg Vaginaltablette einmalig
Econazol	150 mg Vaginalzäpfchen 2 × tgl. alle 12 Stunden
	150 mg Vaginalzäpfchen 1 × tgl. für 3 Tage
Fenticonazol	600 mg Vaginalkapsel 1 × tgl.	bei Bedarf wiederholen
Isoconazol	150 mg Vaginalzäpfchen 2 × tgl. alle 12 Stunden
	150 mg Vaginalzäpfchen 1 × tgl. für 3 Tage
	600 mg Vaginalzäpfchen einmalig
alternative Therapien (bei massiver Erstmanifestation)
Fluconazol	150 mg oral einmalig
	50 mg oral 1 × tgl. für 7 – 14 Tage
	100 mg oral 1 × tgl. für 14 Tage	bei immunsupprimierten Patientinnen
Itraconazol	100 mg oral 2 × 2 Kapseln tgl. postprandial
	100 mg oral 1 × 2 Kapsel tgl. für 3 Tage
Nystatin	100 000 I. E. Vaginaltablette für 14 Tage
	200 000 I. E. Vaginaltablette für 6 Tage
Ciclopiroxolamin	50 mg (1 Applikatorfüllung) 1 × tgl. für 6 – 14 Tage	evtl. Bezug über internationale Apotheke

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Konsensbasiertes Statement 8.S6.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Die Therapie der akuten VVC mit topischen oder oralen Imidazolderivaten, Polyenen und Ciclopiroxolamin zeigt äquivalente Therapieerfolge. Die Behandlung eines asymptomatischen Sexualpartners ist bei einer akuten VVC nicht indiziert.

8.2 Nebenwirkungen

Alle gängigen vaginalen und topischen Antimykotika werden gut vertragen. Azole und Ciclopiroxolamin können in 1 – 10% der Fälle leichtes lokales Brennen verursachen 7 , 103 . Lokale Irritationen führen leider zu einer reduzierten Compliance der Patientin und können als Resistenz gegen die Therapie fehlinterpretiert werden 105 . Allergische Reaktionen sind möglich, aber selten. Das hydrophile Fluconazol und das lipophile Itraconazol verursachen bei den üblichen Dosierungen selten Nebenwirkungen. Bei der systemischen Therapie verursacht Itraconazol jedoch deutlich mehr Nebenwirkungen als Fluconazol (z. B. anaphylaktoide Reaktionen, Kopfschmerzen, u. a.). Bei einer systemischen Azol-Therapie sollten jedoch auch Wechselwirkungen mit weiteren Therapeutika beachtet werden, insbesondere wenn diese über Cytochrom P450 3A4 verstoffwechselt werden. Bei der lokalen Anwendung von Azol-Antimykotika ist die Patientin darüber aufzuklären, dass die Funktionsfähigkeit und Zuverlässigkeit von Gummidiaphragmen sowie Latex-Kondomen beeinträchtigt sein kann.

Konsensbasiertes Statement 8.S7.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Alle gängigen vaginalen und topischen Antimykotika sind grundsätzlich gut verträglich.

8.3 Resistenzbildung

Konsensbasierte Empfehlung 8.E6.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Unnötige antimykotische Therapien können durch Selektion weniger empfindlicher Stämme zu Resistenzen führen und sollen daher vermieden werden.

8.4 Therapie der Non- albicans -Vaginitis

Wiewohl der Nachweis von Candida glabrata häufig nur auf eine Kolonisation hindeutet, versagt bei tatsächlichen Candida-glabrata -Vaginitiden für gewöhnlich die übliche vaginale oder orale Behandlung. Im Falle einer Candida-glabrata -Vaginitis kann die lokale Gabe von Nystatin oder Ciclopiroxolamin erwogen werden.

Die Candida-krusei -Vaginitis ist gegen Fluconazol und Itraconazol, aber teilweise auch gegen Posaconazol und einige Imidazole resistent. Nach dem primären Therapieversuch mit topischem Clotrimazol 100 mg für 2 Wochen kann eine Therapie mit Ciclopiroxolamin 20 oder Nystatin 19 versucht werden. Aufgrund der Seltenheit solcher Fälle gibt es jedoch kaum Studienergebnisse.

C. dubliniensis ist zwar empfindlich auf Imidazole, entwickelt jedoch Resistenzen gegen Fluconazol, im Speziellen bei Patientinnen unter Langzeittherapie 106 . C. tropicalis und C. guilliermondii sollten, wie eine konventionelle C.-albicans -Vaginitis behandelt werden. C. kefyr ist apathogen und daher als Verursacher einer Vaginitis unwahrscheinlich.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E7.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei chronisch RVVC und Non- albicans -Vaginitiden sollte geprüft werden, ob die angegebenen Symptome für eine Mykose sprechen und (nach Resistenzprüfung) tendenziell Reserve-Antimykotika zur Anwendung kommen. Dies gilt insbesondere für Infektionen mit Candida glabrata .

8.5 Therapie der chronisch rezidivierenden Candida -Vaginitis

Während die Therapie einer akuten VVC 1 – 7 Tage dauert und aus einem kurzfristig verabreichten typischen Wirkstoff oder einer Einzeldosis besteht und damit Heilungsraten von über 80% erreicht werden können, kann dies bei der chronischen RVVC nicht berichtet werden. Da Infektion gleich Kolonisation plus Disposition ist und eine Therapie gegen die Disposition bisher nicht erprobt ist, werden lokale oder orale Erhaltungstherapien (Suppressionstherapien) bei chronischer RVVC empfohlen, um Rückfälle zu vermeiden 107 , 108 , 109 , 110 , 111 .

Die Ergebnisse von Therapien mit Clotrimazol 500 mg lokal, Ketoconazol 100 mg oral und Fluconazol 150 mg oral sind vergleichbar, wobei Ketoconazol nicht mehr erhältlich ist. In einer randomisierten placebokontrollierten Studie mit 387 Frauen, die 150 mg Fluconazol wöchentlich für 6 Monate erhielten, waren 42,9% der Patientinnen mit Fluconazol und 21,9% der Patientinnen mit Placebo nach 12 Monaten krankheitsfrei 110 . Ebenso scheint lokales Nystatin bei der chronischen RVVC, insbesondere bei Non- albicans - und Fluconazol-resistenten Stämmen, wirksam zu sein 102 .

Donders et al. 68 , 112 empfehlen im Falle einer chronischen RVVC eine Initialdosis von 200 mg Fluconazol an 3 Tagen in der 1. Woche, gefolgt von einem Erhaltungsregime ab Beschwerde- bzw. Pilzfreiheit mit einmal 200 mg Fluconazol pro Monat über 1 Jahr ( Abb. 1 ). Hierbei waren knapp 90% nach 6 Monaten und 77% nach 1 Jahr krankheitsfrei 68 , 112 . Frauen mit familiärer Atopie, längerer Symptomdauer und schwerer vaginaler Exkoriation haben ein erhöhtes Risiko, nicht auf eine Fluconazol-Erhaltungstherapie anzusprechen 113 . Die Fluconazol-Suppressionstherapie scheint insgesamt jedoch hochwirksam bei der Vorbeugung von VVC-Symptomen zu sein, jedoch ist sie selten kurativ 114 . Ein Rückfall tritt häufig nach Absetzen der Erhaltungstherapie wieder auf.

Das sexuelle Verhalten scheint kein Risikofaktor für das Nichtansprechen auf eine Fluconazol-Erhaltungstherapie bei Patientinnen mit einer chronischen RVVC zu sein 115 . Asymptomatische Sexualpartner von Patientinnen, die an einer chronischen RVVC leiden, benötigen keine Behandlung, um die Rezidivrate dieser Frauen zu verbessern 115 . Im Falle von Beschwerden oder beim Nachweis von Hefepilzen am Penis oder im Sperma kann eine Fluconazol-Therapie mit einmalig 150 mg für den Partner indiziert werden. Bei jenen Frauen, die an einer chronischen RVVC leiden, sollte in Erwägung gezogen werden, ein liegendes Intrauterinpessar zu entfernen, da erst nach Entfernen des Intrauterinpessars unter laufender Therapie betroffene Frauen rezidivfrei wurden.

Konsensbasierte Empfehlung 8.E8.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Bei einer chronischen RVVC kann eine antimykotische Langzeitbehandlung durchgeführt werden, wobei verschiedene Schemata mit geringer Evidenz existieren.

8.6 Therapie während der Schwangerschaft

In mehreren retrospektiven Studien 116 , 117 , 118 , 119 sowie in einer prospektiv randomisierten Studie 120 wurde eine signifikante Reduktion von Frühgeburten nach einer vaginalen Behandlung mit Clotrimazol im Falle einer VVC im 1. Trimester der Schwangerschaft berichtet. In einer australischen Studie mit relativ kleiner Fallzahl wurde eine Tendenz zur Reduktion von Frühgeburten nach Clotrimazol im 1. Trimester berichtet 121 . Eine weitere retrospektive Arbeit berichtete über eine erhöhte Frühgeburtenrate nach rezidivierender asymptomatischer Candida -Kolonisation in der Frühschwangerschaft 122 .

Fast alle der gesunden reifen Neugeborenen, die während der vaginalen Geburt von der mütterlichen Vagina mit C. albicans kolonisiert worden sind, bekommen während des 1. Lebensjahres mit einem Gipfel in der 2. – 4. Lebenswoche einen Mundsoor und/oder eine Windeldermatitis 123 , 124 . Es gibt daher eine Empfehlung zur topischen Therapie für 6 – 7 Tage im Falle einer Candida -Kolonisation in den letzten Wochen der Schwangerschaft, um beim Neugeborenen während der vaginalen Geburt die Kolonisation und nachfolgende Infektionen zu verhindern.

Konsensbasiertes Statement 9.S11.

Expertenkonsens

Konsensusstärke +++

Es existiert umfassender Bedarf an präklinischer, translationaler und klinischer Forschung im Bereich der VVC bzw. der chronischen RVVC.

Funding

Die Erstellung der Leitlinie wurde von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) finanziell gefördert.

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PERMALINK

Vulvovaginal Candidosis (Excluding Mucocutaneous Candidosis): Guideline of the German (DGGG), Austrian (OEGGG) and Swiss (SGGG) Society of Gynecology and Obstetrics (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/072, September 2020)

Vulvovaginalkandidose (ausgenommen mukokutane Kandidose): Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/072, September 2020)

Alex Farr

Isaak Effendy

Brigitte Frey Tirri

Herbert Hof

Peter Mayser

Ljubomir Petricevic

Markus Ruhnke

Martin Schaller

Axel P A Schäfer

Birgit Willinger

Werner Mendling

Abstract

I Guideline Information

Guidelines program of the DGGG, OEGGG and SGGG

Citation format

Guideline documents

Guideline authors

Abbreviations

II Guideline Application

Purpose and objectives

Targeted care settings

Target user groups/target audience

Additionally

Adoption and period of validity

III Methodology

Basic principles

Grading of recommendations

Statements

Achieving consensus and level of consensus

Expert consensus

IV Guideline

1 Definition

2 Microbiology

3 Virulence factors

4 Genital colonization

5 Predisposing host factors

5.1 Diabetes mellitus

5.2 Antibiotics

5.3 Vaginal microbiota

5.4 Hormonal factors

5.5 Contraceptives

5.6 Genetic factors

5.7 Lifestyle factors

6 Clinical symptoms

7 Diagnostic procedures

7.1 Necessary diagnostic procedures

7.2 Unnecessary diagnostic procedures

8 Therapy

8.1 Therapy for acute Candida vaginitis

8.2 Side effects

8.3 Development of resistance

8.4 Therapy of non- Candida albicans vaginitis

8.5 Therapy of chronic recurrent Candida vaginitis

Fig. 1.

8.6 Therapy during pregnancy

8.7 Self-medication

8.8 Importance of probiotics

8.9 Alternative and complementary medicine

9 Outlook

9.1 Immunotherapies

9.2 Future research

Funding

Acknowledgements

Danksagung

Footnotes

Consensus-based recommendation 1.E1.

Consensus-based statement 2.S1.

Consensus-based statement 3.S2.

Consensus-based statement 4.S3.

Consensus-based recommendation 5.E2.

Consensus-based statement 6.S4.

Consensus-based recommendation 7.E3.

Consensus-based recommendation 7.E4.

Consensus-based statement 7.S5.

Consensus-based recommendation 8.E5.

Consensus-based statement 8.S6.

Consensus-based statement 8.S7.