Iatrogene Liquorfistel als Folge eines SARS-CoV-2-Nasopharyngealabstrichs

Abstract

Since the beginning of the global COVID-19 (coronavirus disease 2019) pandemic over 16 million swab tests have been performed in Austria alone, most of them nasal swabs. Apart from localized bleeding and abscesses very few data suggest more severe complications. Based on 4 case reports iatrogenic cerebrospinal fluid fistula is shown to be a possible consequence of a nasal swab. It is important not to overlook this rare, yet potentially life-threatening complication if an individual presents with corresponding symptoms.

Einleitung

Die Coronavirus-19- (COVID19-)Pandemie hat bereits über 2,5 Mio. Todesopfer gefordert [1]. Um die Ausbreitung der Erkrankung besser eindämmen zu können, bedarf es breit gefächerter Testungen, wobei hier bevorzugt der Nasen-Rachen-Abstrich durchgeführt wird. Bisher ist in der Literatur nur wenig über mögliche Komplikationen eines solchen Abstriches zu finden. In einer Publikation aus Lübeck (Deutschland) wird eine Komplikationsrate von 0,026 % (3 Ereignisse bei 11.476 Abstrichen) nach durch Medizinstudenten durchgeführten Prozeduren zur Probenentnahme berichtet [2]. Hierbei kam es bei 2 Personen zum Abbruch der Spitze des Teststäbchens, die eine endoskopische Entfernung erforderte. Die dritte Person erlitt eine anteriore Luxation des Kiefergelenks bei der Mundöffnung im Zuge des oropharyngealen Abstrichs.

Der nasopharyngeale Abstrich ist eine an sich komplikationsarme Prozedur

Eine systematische Literatursuche bis Anfang März 2021 ergab 4 Kasuistiken, in denen die Entstehung einer Liquorfistel nach Nase-Rachen-Abstrich als mögliche Komplikation des Abstriches berichtet wird. Diese werden nachfolgend berichtet und diskutiert.

Fallbericht 1 [3]

Eine etwa 40 Jahre alte Patientin wurde mit einseitigem Nasenausfluss, metallischem Geschmack, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Lichtempfindlichkeit im Krankenhaus vorstellig. Die Symptome seien in kurzer zeitlicher Abfolge nach einem durchgeführten Nasopharyngealabstrich aufgetreten. Aus der Krankengeschichte lassen sich eine über 20 Jahre zurückliegende Nasenpolypenentfernung, wie auch eine idiopathische Hirndrucksteigerung erheben. Mittels positiver β₂-Transferrin-Testung des Nasensekrets konnte die Verdachtsdiagnose eines Liquorlecks gestellt werden. Die weiterführende Bildgebung mittels Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) ergab eine bereits 2017 ersichtliche, jedoch bisher nicht diagnostizierte, Enzephalozele, die sich bis in den Nasen-Rachen-Raum erstreckte. Diese konnte, gemeinsam mit dem daraus resultierenden Liquorleck, erfolgreich operativ saniert werden.

Fallbericht 2 [4]

Eine 38-jährige Patientin wurde mit seit 2 Tagen bestehendem klarem Nasenausfluss, Kopfschmerzen wie auch metallischem Geschmack nach schmerzhaftem Nasopharyngealabstrich im Krankenhaus vorstellig. In der weiterführenden Diagnostik mittels MRT und CT konnte ein kleiner Defekt der Lamina cribrosa (Siebbeinplatte) mit konsekutiver Enzephalozele dargestellt werden. Nach erfolgreicher operativer Versorgung war die Patientin beschwerdefrei ohne weitere Anzeichen eines Liquorlecks.

Fallbericht 3 [5]

Eine 41-jährige Patientin wurde im Oktober 2020 mit holokraniellen, lageabhängigen Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Fieber in der Notaufnahme vorstellig. Aus der Krankengeschichte lässt sich ein im März desselben Jahres durchgeführter Nasopharyngealabstrich erheben, wobei die Patientin eine Woche darauf einen einseitigen Nasenausfluss mit metallischem Geschmack bemerkte. Bei Verdachtsdiagnose einer allergischen Rhinitis erhielt die Patientin Antihistaminika wie auch eine kurzzeitige antibiotische Therapie, worunter es zu keiner Besserung der beschriebenen Symptome kam. Im Juli 2020 wurde schließlich der Nasenausfluss positiv auf β₂-Transferrin getestet und eine Liquorfistel an der Lamina cribrosa mittels CT identifiziert. Nach Vorstellung in der Notaufnahme wurde die Patientin zur weiteren Abklärung lumbalpunktiert, wobei sich hier die Verdachtsdiagnose einer bakteriellen Meningitis (trüber Liquor, Zellzahl 5480 Zellen/µl, Protein 776 mg/dl, Laktat 10,3 mmol/l, Glukose 67 mg/dl) bestätigte. Eine MRT-Untersuchung vom Kopf zeigte das bereits im CT vorbeschriebene Liquorleck im Bereich der Lamina cribrosa. Bei fehlendem Keimwachstum wurde eine empirische antimikrobielle Therapie mit Cefotaxim, Vancomycin und Dexamethason begonnen. Nachdem sich die Patientin hierunter gut erholte und die beschriebene Liquorrhö nach 5 Tagen spontan sistierte, wurde von einer operativen Sanierung abgesehen.

Bei Nasenausfluss nach COVID-19-Abstrich muss an ein Liquorleck gedacht werden

Fallbericht 4 [6]

Ein 59-jähriger Patient präsentierte sich im Juli 2020 mit seit 2 Monaten bestehender einseitiger Rhinorrhoe in der Notaufnahme. Zuvor wurde im Mai des Jahres ein nasopharyngealer Abstrich bei Verdacht auf COVID-19-Infektion durchgeführt, der nicht bestätigt werden konnte. Der Nasenausfluss wurde in weitere Folge positiv auf β₂-Transferrin getestet. Mittels MRT- und CT-Untersuchung vom Kopf konnte ein Defekt der lateralen Sella turcica mit Verbindung der mittleren Schädelgrube und dem Sinus sphenoidalis nachgewiesen werden. Ebenfalls ersichtlich war eine Herniation des linken Temporallappens. Eine Lumbalpunktion zeigte keine Auffälligkeiten bei unauffälligem Eröffnungsdruck. In weiterer Folge wurden die beschriebene Enzephalozele und das daraus resultierendes Liquorleck operativ versorgt. Nachdem 25 Tage postoperativ neuerlich Symptome aufgetreten waren, erfolgte ein Revisionseingriff mit passagerer Anlage einer lumbalen Liquordrainage. Im Follow-up nach 2 Monaten war der Patient beschwerdefrei.

Diskussion

Seit Beginn der COVID-19-Pandemie wurden in Österreich über 16 Mio. Abstriche zur Antigen- oder PCR-Testung auf „severe acute respiratory syndrome coronavirus type-2“ (SARS-CoV-2) durchgeführt. Laut dem Robert Koch-Institut (Berlin, Deutschland) und der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH (Wien, Österreich) soll Untersuchungsmaterial aus dem oberen Respirationstrakt (Naso- oder Oropharynx) entnommen werden [7, 8]. Die Literatur zeigt konsistent eine höhere Sensitivität des Nasen-Rachen-Abstrichs, sodass dieser Methodik der Vorzug gegeben werden sollte [9, 10]. Neben Komplikationen wie Nasenbluten und lokaler Abszessbildung gibt es in der Literatur bisher nur wenige Berichte schwerwiegenderer Folgen einer solchen Prozedur [11].

Die Probengewinnung sollte über den nasopharyngealen Zugang erfolgen

Die oben angeführten Kasuistiken beschreiben eine zwar seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die im Rahmen eines Nasen-Rachen-Abstrichs auftreten kann. Bis zu 16 % der sekundären iatrogenen Liquorfisteln im Rahmen von operativen intranasalen Eingriffen entstehen durch Schäden an der Lamina cribrosa [12]. Diese ist eine dünne Knochenplatte, welche das Nasenhöhlendach vom Boden der vorderen Schädelgrube abgrenzt und somit im Rahmen eines Nasen-Rachen-Abstriches verletzt werden kann. Anzumerken ist, dass mindestens einer der beschriebenen Fallberichte eine vorbestehende Läsion in diesem Bereich hatte und deshalb möglicherweise prädestiniert für ein iatrogenes Liquorleck war. Dennoch ist bei allen ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Abstrich und Auftreten der Symptome zu erkennen.

Um eine bessere Aussage hinsichtlich der Häufigkeit zu treffen, bedarf es weiterer Studien mit speziellem Augenmerk auf diese Problematik. Wichtig ist, dass besonders bei typischen Symptomen wie Nasenausfluss und metallischem Geschmack an diese bisher selten beschriebene Komplikation gedacht wird.

Fazit für die Praxis

• Eine Liquorfistel nach Abstrich ist eine seltene jedoch potenziell gefährliche Komplikation.

• Nasopharyngeale Abstriche sollten nur von geschultem Personal durchgeführt werden.

• Bei ungünstigen Verhältnissen (anatomische Varianten/Vorerkrankungen) sollte eine alternative Methode angedacht werden.

• Bei Rhinorrhoe nach Abstrich sollte an eine mögliche Fistel gedacht werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

J. Perneczky, B. Wuchty und J. Sellner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.