Abstract
目的
通过比较腔镜手术与传统手术在治疗腮腺良性肿瘤效果的系统评价，比较两种手术方式的效果。
方法
检索CNKI、PubMed、Web of Science、Embase、万方医学网等数据库在2021年1月以前发表的所有文章。对文章进行筛选及提取，使用Review Manager 5.3软件进行meta分析。
结果
纳入8篇文章，4篇RCT研究，共532名患者，meta分析结果显示，在切口长度[加权平均差(WMD)=-5.73;95%CI：-6.84~-4.62]、术中预估出血量(WMD=-34.50;95%CI：-49.09~-19.91)、术后引流量(WMD=-21.72;95%CI：-29.31~-14.12)、切口满意度(WMD=2.23;95%CI：1.11~3.34)、短暂性面瘫(OR=0.37;95%CI：0.17~ 0.78)腔镜组优于传统组，在手术时间、涎瘘、Frey综合征以及肿瘤复发，两组手术差异无统计学意义。
结论
腔镜下良性腮腺肿瘤切除在切口长度、术中预估出血量、术后引流量、切口满意度、短暂性面瘫方面优于传统组，但是在手术时间、唾液腺、Frey综合征以及肿瘤复发，两组手术差异不明显。因此腔镜下腮腺良性肿瘤切除优于传统手术，是一种安全的手术方式。
Keywords: 腮腺良性肿瘤, 腔镜手术, 传统手术, meta分析
Abstract
To assess the efficacy and safety of endoscopic versus conventional surgery for benign parotid tumor.
Methods
We searched the electronic databases including PubMed, Embase, Web of Science, CNKI and Wanfang Data for studies published before January, 2021. A meta-analysis was performed using Rev Man 5.3 software.
Results
We retrieved 8 eligible studies involving a total of 532 patients, and 4 of the studies were RCT. The results of meta-analysis showed that endoscopic surgery was better than conventional surgery in terms of incision length (WMD=- 5.73; 95% CI: - 6.84--4.62), intraoperative bleeding volume (WMD=-34.50; 95% CI: -49.09--19.91), postoperative drainage volume (WMD=- 21.72; 95% CI: - 29.31--14.12), subjective satisfaction with incision scar(WMD=2.23; 95%CI: 1.11-3.34), and temporary facial paresis (OR=0.37; 95%CI: 0.17-0.78). There were no significant differences in the operation time, salivary fistula, Frey's syndrome or tumor recurrence between the two groups.
Conclusion
For treatment of benign parotid tumor, endoscopic surgery is a safe surgical procedure and is superior to conventional surgery in terms of incision length, operative bleeding volume, postoperative drainage volume, subjective satisfaction with incision scar, and temporary facial paresis.
Keywords: benign parotid tumor, endoscopic surgery, conventional surgery, meta-analysis
腮腺肿瘤是颌面部的常见肿瘤，以良性肿瘤更多见，目前主要的治疗方法是手术切除，手术方式主要是腮腺切除和面神经的解剖[1]。传统的腮腺良性肿瘤切除一般采用“S”型Blair切口，该切口从耳屏前稍上方起垂直向下，继而绕耳垂下，于下颌骨升支后缘绕下颌角向前，并平行于下颌骨下缘，在下颌骨下缘下约2 cm向前延伸，切口长度一般大于15 cm，手术时间长，创伤大[2-4]。过去20年，微创手术的发展与进步使手术切口缩短，美容效果更好，更容易被患者接受。目前腔镜手术已成为越来越多的手术科室的首选方式，甲状腺、颌下腺、鳃裂囊肿等颈部肿瘤均有开展腔镜手术治疗[5]。对于腔镜下腮腺良性肿瘤的切除目前并没有统一的手术切口，总的来说，切口的选择趋向于耳后区及发际线内，切口的长度是小于5 cm的，这将会有更好的美容效果[3, 6]。腔镜下腮腺切除术于2000年首次报道[7]，由于有足够清晰的手术视野、良好的解剖条件、术后恢复快、并发症降低等优点，已被越来越多应用至临床[6, 8-9]。但由于腮腺区域解剖复杂，非人体自然腔隙，腔镜手术并不是临床腮腺良性肿瘤的常规手术方式。对于传统的手术方式主要包括囊外剥离术，部分浅表腮腺切除，浅表腮腺切除术，全腮腺切术等手术方式[10]。使用腔镜切除腮腺良性肿瘤的手术效果及并发症还有待进一步研究。临床上目前关于比较腔镜手术与传统手术治疗腮腺良性肿瘤的研究均为小样本量的对照研究，缺乏大样本的数据比较分析。本文通过meta分析方法，比较腔镜手术与传统手术治疗腮腺良性肿瘤围手术期各项指标及术后并发症的情况，分析两种手术方式的效果及疗效。
1. 资料和方法
1.1. 资料来源
在CNKI、PubMed、Embase、Web of Science、万方医学网等数据库搜索2021年1月以前发表的所有文章，不限制语言，同时查阅检索结果中所附相似文献及参考文献。英文关键词包括'endoscope' or 'endoscopic' or 'endoscopy' and 'parotid resection' or 'parotid neoplasm' or 'parotid tumors' or 'parotid benign tumors' or 'parotid gland' or 'parotid' or 'parotidectomy'。中文关键词包括“腔镜”或“内镜”和“腮腺”或“腮腺肿瘤”或“腮腺切除”。通过查找重复文献后共筛选出841篇文章，阅读题目及摘要，排除综述、会议、meta分析、信件、动物实验及尸体实验等文献，共筛选出88篇文章阅读全文。最后筛选出8篇文章符合纳入标准[5, 11-17]，其中RCT研究4篇，共532名患者，其中腔镜组共264人，传统手术组共268人。
1.2. 纳入和排除标准
1.2.1. 纳入标准
2021年1月以前发表的所有中文或英文相关文献，同一作者或机构的相似研究选取最新的研究成果或样本量更大的研究; 关于腮腺良性肿瘤切除腔镜手术与传统手术的比较; 所有来自腮腺的肿瘤均为良性肿瘤，且既往无腮腺切除手术史，无放疗史，排除腮腺恶性肿瘤、急性腮腺炎、复发肿瘤等; 研究结果主要包括：肿瘤直径、手术时间、切口长度、术中预估出血量、术后引流量、切口满意度、术后并发症(暂时性面瘫、涎瘘、Frey综合征、肿瘤复发)等。
1.2.2. 排除标准
会议论文、综述性文献、重复发表的文献; 研究对象有恶性肿瘤的表现; 不符合纳入标准，缺少数据及研究设计不严谨的文献。
1.3. 资料提取
所有的文献均由2名研究人员独立搜索、阅读摘要及全文、并按照纳入标准及排除标准筛选相关文献，当纳入文献产生分歧时，通过一起讨论解决并由第3位研究员决定。提取资料主要包括：第一作者、发表时间、文献类型、患者基本情况(年龄、性别)、腔镜组及传统组患者数量、肿瘤大小、手术时间、切口长度、术中预估出血量、术后引流量、切口满意度、术后并发症(暂时性的面瘫、涎瘘、Frey综合征、肿瘤复发)等。
1.4. 质量评价
采用Cochrane偏倚风险评估工具评估RCT的方法学质量。回顾性研究的方法学质量评价采用纽卡斯尔- 渥太华量表(NOS)进行评估，该量表包括3个因素: 患者的选择、研究组的可比性和评估结果(以星号表示)。每个项目最多1颗星，可比性相关项目可有2颗星，NOS评分范围在0~9星，RCT以及获得5颗以上的研究文献视为高质量的研究[18]。纳入的研究总体质量一般，其中有4篇RCT研究，4篇回顾性队列研究。
1.5. 统计学分析
采用Review Manager 5.3进行meta分析。主要分析了围手术期的数据，包括肿瘤直径、手术时间、切口长度、术中预估出血量、术后引流量、切口满意度等指标，数据分析均采用连续性变量分析。术后并发症包括暂时性的面瘫、涎瘘、Frey综合征、肿瘤复发等，数据分析采用二分类变量进行分析。
采用加权平均差(WMD)比较连续变量，WMD>0表示实验组发生的多; 比值比(OR)比较二分类变量，OR>1表示实验组发生的多。所有结果均以95%CI表示。以P < 0.05及CI≠1时结果有统计学意义。组间异质性采用χ2和I2统计学方法评价，以自由度(df)表示，如果P < 0.10或I2>50%，则认为该研究具有显著的异质性，并采用随机效应模型，否则采用固定效应模型[19]。
2. 结果
2.1. 文献检索结果
通过查找重复文献后共筛选出841篇文章，阅读题目及摘要，共筛选出88篇文章阅读全文。最后筛选出8篇文章符合纳入标准[5, 11-17]，其中中文5篇，英文3篇，共532名患者，其中腔镜组共264人，传统手术组共268人。纳入文献的基本特征及方法学质量(表 1)。
1.
纳入文献的基本特征及方法学质量
Assessment of quality and score of the 8 studies included
| Reference | Study style | Number of patients (E/C) | Outcomes | Quality score |
| E: Endoscopic; C: Conventional; Study style: R: Retrospective; RCT: Randomized controlled trail; Outcomes: 1=Tumor diameter; 2=Operation time、3=Incision length、4=Operative bleeding volume、5=Postoperative drainage volume、6= Subjective satisfaction with incision scar、7=Temporary facial paresis、8=Salivary fistula、9=Frey's syndrome 10=Recurrence. | ||||
| Huang, 2009 | RCT | 18/20 | 1, 2, 4, 7, 8, 9, 10 | RCT |
| Chen, 2014 | R | 30/30 | 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10 | 6 stars |
| Yan, 2015 | RCT | 29/29 | 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10 | RCT |
| 谢芳兰, 2020 | R | 46/46 | 2, 3, 4, 5, 7, 8 | 6 stars |
| 孙宁宁, 2012 | RCT | 18/18 | 2, 5, 8, 9, 10 | RCT |
| 李群星, 2016 | RCT | 27/33 | 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 | RCT |
| 陆珣珣, 2018 | R | 55/55 | 5 | 4 stars |
| 李森, 2017 | R | 41/37 | 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10 | 6 stars |
2.2. meta分析结果
暂时性面瘫是术后出现面部无力、麻木感，可在短期内恢复正常。涎瘘是指唾液不经过导管系统排入口腔而流向面颊部及手术部位皮肤表面。Frey综合征是指表现为单侧颊部及耳廓区域多汗及皮肤潮红的一组症候群，常见于腮腺手术后。肿瘤复发是指在随访过程中发现同一类型的肿瘤再生(表 2)。
2.
腮腺良性肿瘤腔镜手术与传统手术的meta分析比较
Results of meta-analysis of endoscopic surgery and conventional surgery
| Outcomes | Studies No. | Number of patients (E/C) | WMD/OR (95%CI) | P | Study heterogeneity | |||
| χ2 | df | I2(%) | P | |||||
| WMD/OR: Weighted mean difference/odds ratio; df: Degrees of freedom; CI: Confidence interval. | ||||||||
| Tumor diameter | 4 | 104/112 | -0.09 | 0.28 | 0.02 | 3 | 0 | 1 |
| Operation time | 7 | 209/213 | -10.23 | < 0.0001 | 96.38 | 6 | 94 | 0.06 |
| Incision length | 5 | 173/175 | -5.73 | < 0.0001 | 64.24 | 4 | 94 | < 0.0001 |
| Operative bleeding volume | 6 | 191/195 | -34.50 | < 0.0001 | 225.02 | 5 | 98 | < 0.0001 |
| Postoperative drainage volume | 5 | 187/189 | -21.72 | < 0.0001 | 67.43 | 4 | 94 | < 0.0001 |
| Subjective satisfaction with incision scar | 3 | 86/92 | 2.23 | < 0.0001 | 14.41 | 2 | 86 | 0.0007 |
| Temporary facial paresis | 6 | 191/195 | 0.37 | 0.61 | 3.58 | 5 | 0 | 0.009 |
| Salivary fistula | 7 | 209/213 | 0.33 | 0.70 | 2.19 | 4 | 0 | 0.06 |
| Frey's syndrome | 6 | 163/167 | 0.17 | 0.85 | 0.32 | 2 | 0 | 0.01 |
| Recurrence | 6 | 163/167 | - | - | - | - | - | - |
2.3.1. 肿瘤直径
共纳入4篇文章，共216例患者，其中腔镜手术104例，传统手术112例。结果显示两组之间无异质性(P=1，I2=0%，图 1)，采用固定效应模型，腔镜组与传统手术组肿瘤直径差异无统计学意义(P=0.28)。
1.
肿瘤直径的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of tumor diameter.
2.3.2. 手术时间
共纳入7篇文章，共422例患者，其中腔镜手术209例，传统手术213例。结果显示两组之间具有异质性(P < 0.001，I2=94%，图 2)，采用随机效应模型，腔镜组比传统组手术时间更短(WMD=-10.23;95%CI：-21.08~0.61)，差异无统计学意义(P=0.06)。
2.
手术时间的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of operation time.
2.3.3. 切口长度
共纳入5篇文章，共348例患者，其中腔镜手术173例，传统手术175例。结果显示两组之间具有异质性(P < 0.001，I2=94%，图 3)，采用随机效应模型，腔镜组比传统组切口长度更短(WMD=-5.73; 95%CI：-6.84~-4.62)，差异有统计学意义(P < 0.01)。
3.
切口长度的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of incision length.
2.3.4. 术中预估出血量
共纳入6篇文章，共386例患者，其中腔镜手术191例，传统手术195例。结果显示两组之间具有异质性(P < 0.001，I2=98%，图 4)，采用随机效应模型，腔镜组比传统组术中出血更少(WMD=-34.50; 95%CI：-49.09~-19.91)，差异有统计学意义(P < 0.01)。
4.
术中预估出血量的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of operative bleeding volume.
2.3.5. 术后引流量
共纳入5篇文章，共376例患者，其中腔镜手术187例，传统手术189例。结果显示两组之间具有异质性(P < 0.001，I2=94%，图 5)，采用随机效应模型，腔镜组比传统组术后引流量更少(WMD=-21.72; 95%CI：-29.31~-14.12)，结果有统计学意义(P < 0.01)。
5.
术后引流量的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of postoperative drainage volume.
2.3.6. 切口满意度
共纳入3篇文章，共178例患者，其中腔镜手术86例，传统手术92例。结果显示两组之间具有异质性(P < 0.001，I2=86%，图 6)，采用随机效应模型，腔镜组比传统组满意度更高(WMD=2.23;95%CI：1.11 to 3.34)，差异有统计学意义(P < 0.01)。
6.
切口满意度的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of subjective satisfaction with incision scar.
2.4. 术后并发症meta分析
2.4.1. 暂时性面瘫
共纳入6篇文章，共386例患者，其中腔镜手术191例，传统手术195例。结果显示两组之间无异质性(P=0.61，I2=0%，图 7)，采用固定效应模型，腔镜组比传统组更少发生暂时性面瘫(OR=0.37;95% CI：0.17~0.78)，结果有统计学意义(P=0.009 < 0.01)。
7.
暂时性面瘫的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of temporary facial paresis.
2.4.2. 涎瘘
共纳入7篇文章，共422例患者，其中腔镜手术209例，传统手术213例。结果显示两组之间无异质性(P=0.70，I2=0%，图 8)，采用固定效应模型，腔镜组比传统组更少发生唾液腺瘘(OR=0.33;95%CI：0.10~ 1.03)，差异无统计学意义(P=0.06>0.01)。
8.
涎瘘的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of salivary fistula.
2.4.3. Frey综合征
共纳入6篇文章，共330例患者，其中腔镜手术163例，传统手术167例。两组之间无异质性(P=0.85，I2=0%，图 9)。采用固定效应模型，腔镜组比传统组更少发生短暂性面瘫(OR=0.17;95% CI：0.04~ 0.70)，差异无统计学意义(P=0.01)。
9.
Frey综合征的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of Frey's syndrome.
10.
肿瘤复发的森林图及meta分析
Forest plot and meta-analysis of recurrence.
2.4.4. 肿瘤复发
共纳入6篇文章，共330例患者，其中腔镜手术163例，传统手术167例，两组之间差异无统计学意义。
3. 讨论
目前对于腮腺良性肿瘤的手术切除，主要采用部分浅叶切除及囊外剥离[10]，均采用传统的“S”型Blair手术切口，遗留较大的S形或Y形的手术瘢痕，困扰患者的日常生活，尤其是年轻患者。随着外科微创手术的发展，腔镜手术已开展近20年，为大部分外科治疗的首选。腔镜手术由于手术切口小、创伤小，术后并发症少等优点，给患者提供一个新的选择[5-6, 14-15, 20]。腮腺肿瘤切除的传统手术切口为围绕耳廓前后及颌下的“S”形切口，因其手术视野暴露充分，适合各种类型的腮腺肿瘤切除(深部腮腺肿瘤及恶性肿瘤)。但其切口长度约15 cm，术后遗留疤痕大，已不符合现在微创手术的要求[6]。随着腔镜手术的发展，有学者介绍腔镜下腮腺切除，将切口改良为长度约6.9 cm的小“S”切口，明显缩短了手术切口，改善了患者术后的手术疤痕[10, 21]。随着腔镜手术的进步及不断熟练，有研究已将手术切口改良至平均约3.1 cm[5];Huang等[15]通过2个约20~25 mm的下颌后切口和耳后切口以及1个30~35 mm的耳后切口进行手术，使切口更加美观和隐蔽，更容易被患者接受。但这种小切口只适合腮腺浅叶良性肿瘤，且肿瘤直径 < 3 cm。目前对于腔镜手术切口选择及切口长度，仍没有统一的标准。我们的研究显示，在肿瘤直径的选择上腔镜组跟传统手术组没有差异，具有良好的一致性。对于直径较小的良性腮腺肿瘤，使用腔镜手术切口长度明显优于传统手术。由于切口长度的优势，术后患者对于切口的满意度，腔镜组优于传统手术组。但由于我们纳入的研究均为不同医院的团队开展，切口满意度的评分表也不尽相同，这使得研究结果有潜在差异。尽管如此，腔镜手术的术后疤痕小，更加利于获得较好的满意度。
我们的研究表明，在术中预估出血量及术后引流量方面，腔镜组是优于传统组的。这可能是由于腔镜手术的放大及照明作用，使手术视野清晰，不同的组织结构在腔镜下都有良好的暴露和辨认，利于观察血管解剖及走向，术中及时止血及探查[4]。传统手术切口范围较大，损伤范围广，不易于发现潜在的出血点，因此腔镜手术对于减少出血是有利的。腔镜手术与传统手术在手术时间上差异并不明显，腮腺良性肿瘤的腔镜手术目前还在探索阶段，器械以及方法均在改进。腔镜技术的熟练程度以及良好的手术配合，均为手术时间的关键。随着手术操作的熟练与技术的完善，可能会进一步缩短手术时间。
短暂性面神经麻痹腔镜组更少发生，这是因为在使用腔镜手术放大局部组织，利于解剖面神经及周围组织，减少神经损伤，这是腔镜手术的优势。对于Frey综合征、唾液瘘及肿瘤复发，我们并没有得出哪种手术方式更适合的结论。由于患者术后并发症的发现主要依靠随访，纳入的研究中每个机构对于患者的随访时间没有统一的标准。随访过程中不能排除潜在变量的影响，这使得我们在分析结果时也存在偏差。未来统一及准确的随访可能会得出不一样的结论。
腔镜手术有较大的优势，但是也有不足之处。由于腮腺位置不属于人体的自然体腔，手术操作空间腔隙较小，面神经解剖及腮腺切除有一定难度，当良性肿瘤较大(>4 cm)、恶性肿瘤或肿瘤位置较深也会增加手术的难度。因此，腮腺良性肿瘤的腔镜切除对肿瘤直径及术者手术熟练程度，技术操作均有较高要求[22-24]。
本研究存在以下局限性：纳入的研究为不同医院不同手术医生完成的，技术方面的差异可能使研究结果存在偏倚; 由于临床上开展腔镜手术的研究较少，我们的meta分析只纳入6篇文章的362名患者，由于缺少相关数据，没有分析比较住院时间、住院费用等因素; 另外，本研究主要分析的是腮腺浅叶良性肿瘤的切除，腮腺深部肿瘤、低度恶性的肿瘤、恶性肿瘤或直径大于6 cm的肿瘤是否有行腔镜手术的机会，仍缺乏相关数据。未来将进行更为全面的对比分析以及更多随机试验及大样本量的临床试验，以证实腔镜手术的优势，指导临床医生的选择。
因此，本研究通过meta分析表明，对于腮腺浅叶的良性肿瘤，腔镜手术在切口长度、术中预估出血量、术后引流量、切口满意度方面均优于传统组，但在手术时间上差异不明显。术后并发症方面，短暂性面瘫腔镜组优于传统手术组，但是对于唾液腺、Frey综合征以及肿瘤复发，两组手术差异不明显。本研究为临床医生在腮腺良性肿瘤切除方式上提供了一种选择和指导。腔镜手术与传统手术相比并不会产生更多的并发症，是一种安全的手术方式，建议腮腺良性肿瘤切除时考虑使用腔镜手术。
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