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. 2021 May 6;55:28. doi: 10.11606/s1518-8787.2021055002400
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Factors associated with prematurity in reported cases of congenital syphilis

Maria Alix Leite Araújo I,✉, Ana Beatriz Barbosa Esteves II, Ana Fátima Braga Rocha III, Geraldo Bezerra da Silva Junior IV, Angelica Espinosa Miranda V
PMCID: PMC8102023  PMID: 34008782

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To analyze the factors associated with prematurity in reported cases of congenital syphilis in the city of Fortaleza, Ceará, Brazil.

METHODS:

Cross-sectional study conducted in ten public maternity hospitals in Fortaleza, Ceará, Brazil. A total of 478 reported cases of congenital syphilis were included in 2015, and data were collected from notification forms, from mothers’ and babies’ medical records and from prenatal cards. For the bivariate analysis, Pearson’s chi-squared and Fisher’s exact tests were used, considering p < 0.05. Multiple logistic regression was conducted, presenting odds ratio (OR) with a 95% confidence interval.

RESULTS:

We found 15.3% prematurity in pregnant women with syphilis. The titration of the VDRL test > 1:8 at delivery (OR 2.46; 95%CI: 1.33–4.53; p = 0.004) and the non-treatment of the pregnant women or treatment with drugs other than penicillin during prenatal care (OR 3.52; 95%CI: 1.74–7.13; p< 0.001) were associated with higher chances of prematurity.

CONCLUSION:

The prematurity due to congenital syphilis is a preventable condition, provided that pregnant women with syphilis are treated appropriately. Weaknesses in prenatal care are associated with this outcome, which highlights the importance of public policies oriented to improve the quality of prenatal care.

DESCRIPTORS: Syphilis, Congenital; Infectious Disease Transmission, Vertical; Prenatal Care; Infant, Premature; Penicillin G

INTRODUCTION

Syphilis is a systemic infection that, when affecting the pregnant woman, can be transmitted to the baby, causing congenital syphilis (CS), with severe consequences, including prematurity1. The etiology of preterm delivery is multifactorial, and infectious causes, including sexually transmitted infections (STI), are relevant, given their high prevalence and association, when untreated, with undesirable obstetric outcomes2. In this context, syphilis takes a leading role3.

According to the World Health Organization (WHO), in 2016, about 1 million pregnant women were infected with syphilis, which had the consequence of children with early and late clinical manifestations of CS4. In the Americas, the incidence rate of CS has been increasing over the years, and the reported Brazilian cases have contributed considerably5.

In Brazil, in 2018 alone, reported cases included 158,051 of acquired syphilis, 62,599 of syphilis in pregnant women, and 26,219 of CS. The state of Ceará is among those with the highest rates6, and its capital, Fortaleza, reported in that same year 827 cases of CS7, with an incidence rate always increasing over the years8.

Considering the severity of outcomes, control measures have been recommended9. The reduction of CS is contemplated in the Sustainable Development Goals, which seek to eliminate preventable deaths of newborns and children under 5 years, reduce neonatal mortality and fight communicable infections10. In this context, prematurity is highlighted, since it is the leading cause of death in children under 5 years in the world11,12, contributing to increase neonatal mortality in poor and developing countries13.

In view of the aforementioned aspects and considering the relevant and persistent gaps in studies on prematurity by CS, this paper seeks to analyze the factors associated with prematurity in CS reported cases in Fortaleza, Ceará, Brazil.

METHODS

This cross-sectional study, which analyzed the prevalence and the factors associated with prematurity in pregnant women with syphilis, used data from all ten public maternity hospitals in Fortaleza, capital of Ceará, Brazil.

The city has about 2.5 million inhabitants, gross domestic product of R$ 41.2 billion, and human development index of 0.75414. The coverage of the Brazilian Family Health Strategy (FHS) is 57.6%, and the coverage of prenatal care is 95% (unpublished data, provided by the Municipal Health Department).

All CS reported cases in 2015 were included in the study, considering children who were born alive, i.e., deliveries in which there was expulsion or complete extraction of the fetus, regardless of the mother’s gestational age, of the product of conception and of any sign of life (heartbeat, breathing or even umbilical cord pulsation) after maternal separation. To define CS, the following criteria were considered, established by the Brazilian Ministry of Health15 (p. 26):

  • Child whose mother had, during prenatal care or at delivery, reactive (with any titration) non-treponemal tests and reactive treponemal test, and who has not been treated or has received inadequate treatment.

  • Child whose mother was not diagnosed with syphilis during pregnancy and, given the impossibility of the maternity hospital to take the treponemal test on her, presented reactive (with any titration) non-treponemal test at delivery.

  • Child whose mother was not diagnosed with syphilis during pregnancy and, given the impossibility of the maternity hospital to take the treponemal test on her, presented reactive treponemal test at delivery.

  • Child whose mother presented reactive treponemal test and non-reactive non-treponemal test at the time of delivery, without prior treatment.

Cases of abortions and stillbirths were excluded, due to the unavailability of information for many of the variables included in this study, which would impair the analysis. In addition, were also excluded the cases of ectopic pregnancy, molar pregnancy or abortion, and cases in which pregnant women had heart diseases, severe lung diseases, severe nephropathies, endocrinopathies, hematological diseases and chronic arterial hypertension, neurological diseases, psychiatric diseases requiring follow-up, autoimmune diseases, genetic alterations, history of deep vein thrombosis or pulmonary embolism, gynecological diseases, Hansen’s disease, tuberculosis or any clinical pathology requiring specialized follow-up, as well as cases of patients using antihypertensive (BP > 140/90mmHg before 20 weeks of gestational age – GI). The exclusion of these diseases occurred because they were related to prematurity risk6–8, possibly acting as a confounding factor for prematurity by CS.

Data were collected between June and September 2018. All cases of CS reported in 2015 in the Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN – Notifiable Diseases Information System) were surveyed. Data were collected from the notification forms and, later, from the medical records of the mother and baby and from the pregnant woman prenatal card. It is noteworthy that maternity hospitals attach a copy of the card to the medical record. When there were divergences between the sources, the data from the medical records were considered valid.

The analyzed outcome was prematurity (when the child is born with less than 37 full weeks of gestation). The following maternal variables were analyzed: sociodemographic (age, marital status, education, occupation) and related to prenatal care (attendance to prenatal care, number of consultations, beginning of follow-up, examinations for syphilis, number of tests for syphilis, results of the first and second tests for syphilis, titration of the VDRL test in prenatal care, time of syphilis diagnosis, treatment in prenatal care, treatment of the partner and titration of the VDRL test at delivery) and use of illicit drugs.

Data were analyzed in the statistical software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 23, IBM, USA) and in the Stata, version 10.0 (Stata Corp., USA), by Stepwise method for multiple logistic regression. For the bivariate analysis, Pearson’s chi-squared and Fisher’s exact tests were used, considering p < 0.05. The adjusted analysis included the variables with p < 0.20, remaining those with p < 0.05. As a measure of effect, the odds ratio (OR) and the 95% confidence interval were used.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade de Fortaleza (Unifor), Opinion No. 2,110,189, and is part of a larger study entitled Manifestações Clínicas e Complicações em Crianças com Sífilis Congênita (Clinical Manifestations and Complications in Children with Congenital Syphilis).

RESULTS

In 2015, 674 cases of CS were reported in Fortaleza, of which 478 were considered eligible. We excluded 196 cases (31 abortions, 39 stillborns and 126 pregnant women who presented other risk problems for prematurity). A total of 73 children (15.3%) were born premature.

Table 1 shows the sociodemographic and obstetric profile of the pregnant women with syphilis who had premature babies. The mean age was 24.9 years (SD = 6.3), and most were between 20 and 29; 54 (74%) completed elementary school and 26 (35.6%) reported the use of some illicit drug. A number of 52 women attended prenatal care (71.2%); of these, 37 (71.1%) were tested at least once for syphilis; and 11 (21.2%) underwent treatment with at least one dose of benzathine penicillin. At delivery, 32 (43.8%) presented titration > 1:8 on the VDRL test (Table 1).

Table 1. Sociodemographic and obstetric profile of pregnant women with syphilis and prematurity outcome (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variables na %
Age (in years)
≤ 19 15 20.5
20–29 41 56.2
≥ 30 17 23.3
Marital status
With steady partner 36 49.3
Without steady partner 37 50.7
Education level (years of study)
Complete elementary school 54 74.0
Incomplete high school / complete high school / higher education 19 26.0
Has paid work
Yes 13 17.8
No 60 82.2
Illicit drug user
Yes 26 35.6
Not/ignored 47 64.4
Attended prenatal care
Yes 52 71.2
No 21 28.8
Number of prenatal consultations
1 8 15.4
2 to 5 26 50.0
≥ 6 18 34.6
Onset of prenatal care
First trimester 23 44.2
Second trimester 20 38.5
Third trimester 9 17.3
Number of tests for syphilis in prenatal careb
None 15 28.9
1 31 59.6
2 6 11.5
Prenatal syphilis test resultb
Reactive 21 56.8
Nonreactive 16 43.2
VDRL titration in prenatal carec
≤ 1:8 4 30.8
> 1:8 9 69.2
Treatment during prenatal care
Complete treatmentd 4 7.7
Incomplete treatmentd 7 13.5
Other drug/Untreated 41 78.8
VDRL titration at delivery
≤ 1:8 41 56.2
> 1:8 32 43.8
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a

Not all patients underwent prenatal care or all tests for syphilis, so the “n” of some variables is different.

b

Rapid test or VDRL test.

c

Only for those who underwent VDRL test.

d

Treatment with three doses of benzathine penicillin (7.2 million IU) regardless of partner treatment.

Table 2 describes the data from pregnant women whose VDRL titration was > 1:8 at delivery. Among pregnant women with syphilis who had premature babies, 24 (75%) attended prenatal care; of these, 9 (37.5%) were never tested for syphilis. All those with reactive results in prenatal care had titration > 1:8. The cases of prematurity occurred in pregnant women who underwent incomplete treatment and, mainly, who were not treated or received some drug other than penicillin.

Table 2. Analysis of prenatal care of pregnant women who had VDRL titration > 1:8 at delivery (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variables VDRL delivery > 1:8
Total cases of congenital syphilis (n = 134) Prematurity (n = 32)
Attended prenatal care
Yes 111 82.8 24 75.0
No 23 17.2 8 25.0
Number of prenatal consultations
1 8 7.2 5 20.8
2 to 5 53 47.7 13 54.2
≥ 6 50 45.0 6 25.0
Onset of prenatal care
First trimester 49 44.2 8 33.3
Second trimester 45 40.5 10 41.7
Third trimester 17 15.3 6 25.0
Number of tests for syphilis in prenatal careb
None 28 25.2 9 37.5
1 65 58.6 13 54.2
2 18 16.2 2 8.3
Prenatal syphilis test resultb
Reactive 65 78.3 6 40.0
Nonreactive 18 21.7 9 60.0
VDRL titration in prenatal carec
≤ 1:8 13 23.6 – –
> 1:8 42 76.4 6 100.0
Treatment during prenatal care
Complete treatmentd 24 21.6 – –
Incomplete treatmentd 22 19.8 3 12.5
Other drug/Untreated 65 58.6 21 87.5
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a

Not all patients underwent prenatal care or all tests for syphilis, so the “n” of some variables is different.

b

Rapid test or VDRL test.

c

Only for those who underwent VDRL test.

d

Treatment with three doses of benzathine penicillin (7.2 million IU) regardless of partner treatment.

In the bivariate analysis, the following situations were associated with the outcome of prematurity: illicit drug use (p = 0.001; OR: 2.39; 95%CI: 1.39–4.11), not having attended prenatal care (p = 0.004; OR: 2.28; 95%CI: 1.28–4.05), having been diagnosed with syphilis at delivery (p < 0.001; OR: 3.29; 95%CI: 1.93–5.61), and having presented VDRL titration at delivery > 1:8 (p = 0.001; OR: 2.31; 95%CI: 1.38–3.87) (Table 3).

Table 3. Sociodemographic, prenatal and delivery aspects of pregnant women with syphilis associated with the outcome of prematurity (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variables n (%) Prematurity p Crude OR (95%CI)
Yes No
n % n %
Age (in years) 0.484
≥ 19 405 (84.7) 60 14.8 345 85.2 1
≤ 18 73 (15.3) 13 17.8 60 82.2 1.25 (0.64–2.41)
Marital status 0.250
With steady partner 267 (55.8) 36 13.5 231 86.5 1
Without steady partner 211 (44.2) 37 17.5 174 82.5 1.36 (0.83–2.25)
Education level (years of study) 0.410
Incomplete high school / complete high school / higher education 145 (30.3) 19 13.1 126 86.9 1
Complete elementary school 333 (69.7) 54 16.2 279 83.8 1.28 (0.73–2.25)
Has paid work 0.060
Yes 128 (26.8) 13 10.2 115 89.8 1
No 350 (73.2) 60 17.1 290 82.9 1.83 (0.97–3.46)
Illicit drug user 0.001
Not/ignored 376 (78.7) 47 12.5 329 87.5 1
Yes 102 (21.3) 26 25.5 76 74.5 2.39 (1.39–4.11)
Attended prenatal care 0.004
Yes 396 (82.8) 52 13.1 344 86.9 1
No 82 (17.2) 21 25.6 61 74.4 2.28 (1.28–4.05)
Time of syphilis diagnosis < 0.001
Prenatal care 267 (55.9) 23 8.6 244 91.4 1
Delivery 211 (44.1) 50 23.7 161 76.3 3.29 (1.93–5.61)
VDRL titration at delivery 0.001
≤ 1:8 344 (72.0) 41 11.9 303 88.1 1
> 1:8 134 (28.0) 32 23.9 102 76.1 2.31 (1.38–3.87)
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When analyzing only pregnant women who attended prenatal care, prematurity was associated with: having attended less than six consultations (p = 0.005; OR: 2.35%; 95%CI: 1.28–4.33), never been tested for syphilis (p = 0.008; OR: 2.44%; 95%CI: 1.24–4.77), having not been treated or having received treatment with some drug other than benzathine penicillin (p < 0.001; OR: 3.59; 95%CI:1.79–7.23) (Table 4).

Table 4. Prenatal care of pregnant women with syphilis associated with the outcome of prematurity (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variables n (%) Prematurity p Crude OR (95%CI)
Yes No
n % n %
Number of consultations 0.005
≥ 6 209 (52.8) 18 8.6 191 91.4 1
< 6 187 (47.2) 34 18.2 153 81.8 2.35 (1.28–4.33)
Onset of prenatal care 0.092
First and second trimesters 354 (89.4) 43 12.1 311 87.9 1
Third trimester 42 (10.6) 9 21.4 33 78.6 1.97 (0.88–4.40)
Number of tests for syphilis in prenatal care 0.008
At least one 332 (83.8) 37 11.1 295 88.9 1
None 64 (16.2) 15 23.4 49 76.6 2.44 (1.24–4.77)
Underwent two VDRL tests in prenatal care 0.112
Yes 78 (19.7) 6 7.7 72 92.3 1
Not/ignored 318 (80.3) 46 14.5 272 85.5 2.02 (0.83–4.93)
Treatment of the pregnant women in prenatal care < 0.001
With benzathine penicillin 180 (45.4) 11 6.1 169 93.9 1
Other drug/Untreated 216 (54.6) 41 19.0 175 81.0 3.59 (1.79–7.23)
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Table 5 shows the analysis of multiple logistic regression, adjusted, of sociodemographic, prenatal care and deliveries aspects of pregnant women with syphilis associated with the outcome of prematurity. We found that women who had VDRL titration > 1:8 at delivery and those who were not treated or received treatment with some drug other than penicillin were 2.46 (95%CI: 1.33–4.53; p = 0.004) and 3.52 (95%CI: 1.74–7.13; p< 0.001) times more likely to have premature babies, respectively.

Table 5. Adjusted multiple logistic regression analysis of sociodemographic, prenatal care and delivery aspects of pregnant women with syphilis associated with the outcome of prematurity (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variables n (%) Adjusted OR (95%CI) p
VDRL titration at delivery 0.004
≤ 1:8 344 (72.0) 1
> 1:8 134 (28.0) 2.46 (1.33–4.53)
Treatment of pregnant women in prenatal care < 0.001
With benzathine penicillin 180 (45.4) 1
Other drug/Untreated 216 (54.6) 3.52 (1.74–7.13)
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DISCUSSION

In this study, we found the outcome of prematurity in 15.3% of the cases of CS, a percentage higher than the estimated rates for pregnant women in general, described in a Brazilian study: between 7.7%16 and 11.1%17. Pregnant women who were not treated or treated with drugs other than benzathine penicillin during prenatal care, as well as those who had high VDRL titers at delivery, had more outcomes of prematurity.

We can observe that a significant number of pregnant women with syphilis who had premature babies attended prenatal care. However, many opportunities to prevent CS were lost, a situation also evidenced in another study conducted in six Brazilian capitals18. Prenatal care can positively impact the health of pregnant women and avoid infant mortality19, and it is an important predictor to prevent unfavorable outcomes related to syphilis during pregnancy, provided it is conducted with quality20,21.

Among the lost opportunities, we highlight the lack of diagnosis and failures in the treatment of pregnant women. A meta-analysis study showed that prenatal interventions significantly reduce the risk of pregnant women having an adverse result due to syphilis22. However, during the period of this study, the routine examination requested to the pregnant women was the VDRL test, there was no daily blood collection in the units, and the results were available only 15 days after collection, hindering the diagnosis. In addition, the rapid testing (RT) was being implemented.

The RT for syphilis is a strategy that can increase the coverage of testing in pregnant women, especially when conducted at the first consultation, enabling immediate treatment. Considering that most pregnant women attended two or more consultations and started prenatal care before the end of the second trimester of pregnancy, there would be time for adequate treatment if they had undergone RT.

However, during the period of this study, Brazil experienced a severe penicillin scarcity23, contributing to many pregnant women not being treated or receiving drugs other than benzathine penicillin. These pregnant women were 3.52 times more likely to have premature babies, a situation also evidenced in studies conducted in China, which identified higher chances of prematurity and other outcomes in pregnant women with untreated or inadequately treated syphilis24,25.

The possibility of a new penicillin scarcity26 is worrisome, since benzathine penicillin is the drug of choice for the treatment of syphilis in pregnant women, as it is the only one that crosses the transplacental barrier and treats the baby23. For this reason, it is necessary to develop studies evaluating the efficacy of alternative drugs27.

In this study, we also identified a higher chance of prematurity in pregnant women whose VDRL titration was > 1:8 at delivery. High VDRL titers in pregnant women during prenatal care and at delivery may represent active syphilis, a condition associated with severe CS outcomes, including prematurity3,28. For this reason, after treatment, the cure control of syphilis in pregnant women should occur monthly, by monitoring the decrease of VDRL titers15.

A detailed analysis of the cases of pregnant women who had high VDRL titers at delivery showed that no woman who received complete treatment (three doses of benzathine penicillin) had a premature baby, reinforcing the importance of timely diagnosing and treating pregnant women with syphilis, thus preventing serious outcomes, such as prematurity due to CS.

This study has, as limitation, the analysis of secondary data, considering that lack of registration or low-quality data are common. Including the collection in different data sources (notification forms and medical records) contributed greatly to minimize the problem. Moreover, the exclusion of stillborns, due to the lack of registration of important variables, and the exclusion of pregnant women who presented injuries that could interfere in the outcome of prematurity by CS, may have underestimated the number of premature infants.

The findings of this study show that prematurity due to CS is preventable, provided that pregnant women with syphilis are treated appropriately. We also identified that weaknesses in prenatal care are associated with this outcome, which highlights the importance of implementing public policies to improve the quality of prenatal care.

In this sense, primary health care has an indispensable role to detect syphilis in pregnant women and ensure the testing and treatment. These efforts to prevent prematurity by CS can avoid severe consequences for the baby, the family and the health system.

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Rev Saude Publica. 2021 May 6;55:28. [Article in Portuguese]

Fatores associados à prematuridade em casos notificados de sífilis congênita

Maria Alix Leite Araújo I,✉, Ana Beatriz Barbosa Esteves II, Ana Fátima Braga Rocha III, Geraldo Bezerra da Silva Junior IV, Angelica Espinosa Miranda V

RESUMO

OBJETIVO:

Analisar os fatores associados à prematuridade em casos notificados de sífilis congênita no município de Fortaleza, Ceará, Brasil.

MÉTODOS:

Estudo transversal realizado em dez maternidades públicas de Fortaleza, Ceará, Brasil. Foram incluídos 478 casos notificados de sífilis congênita em 2015, e os dados foram coletados das fichas de notificação, dos prontuários das mães e dos bebês e do cartão de pré-natal. Para a análise bivariada, foram utilizados os testes do qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher, considerando p < 0,05. Realizou-se regressão logística múltipla, apresentando razão de chances (OR) com intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS:

Encontrou-se 15,3% de prematuridade em gestantes com sífilis. A titulação do teste VDRL > 1:8 no parto (OR 2,46; IC95%: 1,33–4,53; p = 0,004), o não tratamento da gestante ou tratamento realizado com drogas diferentes da penicilina durante o pré-natal (OR 3,52; IC95%: 1,74–7,13; p < 0,001) estiveram associados a maiores chances de prematuridade.

CONCLUSÃO:

A prematuridade decorrente da sífilis congênita é um agravo evitável, desde que as gestantes com sífilis sejam tratadas adequadamente. As fragilidades na assistência pré-natal estão associadas a este desfecho, o que ressalta a importância de implementar políticas públicas voltadas a melhorar a qualidade do pré-natal.

DESCRITORES: Sífilis Congênita, Transmissão Vertical de Doença Infecciosa, Cuidado Pré-Natal, Recém-Nascido Prematuro, Penicilina G

INTRODUÇÃO

A sífilis é uma infecção sistêmica que, quando acomete a gestante, pode ser transmitida ao bebê, causando a sífilis congênita (SC), com consequências graves, dentre elas a prematuridade1. A etiologia do parto prematuro é multifatorial, e as causas infecciosas, dentre elas as infecções sexualmente transmissíveis (IST), são relevantes, tendo em vista sua alta prevalência e associação, quando não tratadas, a desfechos obstétricos indesejáveis2. Neste contexto, a sífilis assume protagonismo3.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2016, cerca de 1 milhão de gestantes estavam infectadas com sífilis, o que teve como consequência crianças com manifestações clínicas precoces e tardias da SC4. Nas Américas, a taxa de incidência de SC vem crescendo ao longo dos anos, e os casos notificados no Brasil contribuíram consideravelmente para esse aumento5.

No Brasil, somente em 2018, foram notificados 158.051 casos de sífilis adquirida, 62.599 casos de sífilis em gestantes, e 26.219 de SC. O estado do Ceará está dentre aqueles que apresentaram as maiores taxas do país6, e sua capital, Fortaleza, notificou nesse mesmo ano 827 casos de SC7, com taxa de incidência sempre crescente ao longo dos anos8.

Considerando a gravidade dos desfechos, medidas de controle têm sido recomendadas9. A redução da SC está contemplada nos Objetivos para o Desenvolvimento Sustentável, que buscam eliminar as mortes evitáveis de recém-nascidos e crianças menores de 5 anos, reduzir a mortalidade neonatal e combater as infecções transmissíveis10. Neste contexto, a prematuridade tem destaque, considerando que ela é a principal causa de morte em crianças menores de 5 anos no mundo11,12, contribuindo para aumentar a mortalidade neonatal em países pobres e em desenvolvimento13.

Diante dos aspectos supracitados, e considerando que ainda persistem lacunas importantes nos estudos acerca da prematuridade por SC, este artigo tem por objetivo analisar os fatores associados à prematuridade em casos notificados de SC no município de Fortaleza, Ceará, Brasil.

MÉTODOS

Este estudo transversal, que analisou a prevalência e os fatores associados ao desfecho de prematuridade em gestantes com sífilis, utilizou dados de todas as dez maternidades públicas do município de Fortaleza, capital do estado do Ceará.

Fortaleza tem população de cerca de 2,5 milhões de habitantes, produto interno bruto de R$ 41,2 bilhões, e índice de desenvolvimento humano de 0,75414. A cobertura da Estratégia Saúde da Família é de 57,6%, e a de pré-natal de 95% (dados não publicados, disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde).

Fizeram parte do estudo todos os casos notificados de SC em 2015, considerando crianças que nasceram vivas, isto é, partos em que houve expulsão ou extração completa do feto, independentemente da idade gestacional da mãe, do produto da concepção e da apresentação, depois da separação materna, de qualquer sinal de vida (batimentos cardíacos, respiração ou até mesmo pulsação do cordão umbilical). Para definir a SC, foram considerados os seguintes critérios, estabelecidos pelo Ministério da Saúde15(p. 26):

  • Criança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmico reagente com qualquer titulação e treponêmico reagente, e que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

  • Criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste treponêmico, apresente teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momento do parto.

  • Criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste não treponêmico, apresente teste treponêmico reagente no momento do parto.

  • Criança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prévio.

Foram excluídos os casos de abortos e natimortos, devido à indisponibilidade de informações para muitas das variáveis inseridas neste estudo, o que prejudicaria a análise. Além disso, também foram excluídos: casos de gravidez ectópica, mola hidatiforme ou aborto, e casos em que as gestantes apresentaram cardiopatias, pneumopatias graves, nefropatias graves, endocrinopatias, doenças hematológicas e hipertensão arterial crônica, doenças neurológicas, doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento, doenças autoimunes, alterações genéticas, antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, doenças ginecológicas, hanseníase, tuberculose ou qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado, bem como casos de pacientes que fazem uso de anti-hipertensivo (PA > 140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG). A exclusão desses agravos ocorreu por estarem relacionadas a risco de prematuridade6–8, podendo atuar como fator de confundimento para prematuridade por SC.

A coleta de dados foi realizada entre os meses de janeiro e novembro de 2018. Foram levantados todos os casos de SC notificados em 2015 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Os dados foram colhidos das fichas de notificação e, posteriormente, dos prontuários médicos da mãe e do bebê e do cartão de pré-natal da gestante. Vale salientar que as maternidades anexam uma cópia do cartão da gestante ao prontuário. Quando havia divergências entre as fontes de dados, foram considerados válidos os dados dos prontuários.

O desfecho analisado foi prematuridade (quando a criança nasce com menos de 37 semanas completas de gestação). Analisaram-se as seguintes variáveis maternas: sociodemográficas (idade, situação conjugal, escolaridade, ocupação) e relacionadas à assistência pré-natal (frequentou o pré-natal, número de consultas, início do acompanhamento, realização dos exames para a sífilis, número de exames para sífilis, resultado do primeiro e segundo exames para sífilis, titulação do teste VDRL no pré-natal, momento do diagnóstico de sífilis, tratamento da gestante no pré-natal, tratamento do parceiro e titulação do teste VDRL no parto) e uso de drogas ilícitas.

Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versão 23, IBM, USA) e no Stata versão 10.0 (Stata Corp., USA), pela técnica de Stepwise para regressão logística múltipla. Para a análise bivariada, utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher, considerando p < 0,05. A análise ajustada incluiu as variáveis com valor de p < 0,20, permanecendo as que tiveram valor de p < 0,05. Como medida de efeito, utilizou-se a razão de chances (OR) e o intervalo de confiança de 95%.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Fortaleza (Unifor), sob o Parecer nº 2.110.189, e faz parte de uma pesquisa maior, intitulada “Manifestações Clínicas e Complicações em Crianças com Sífilis Congênita”.

RESULTADOS

No ano de 2015, foram notificados 674 casos de SC em Fortaleza, dos quais 478 foram considerados elegíveis. Excluíram-se 196 casos (31 abortos, 39 natimortos e 126 gestantes que apresentaram outros agravos de risco para prematuridade). Nasceram prematuras 73 crianças (15,3%).

O perfil sociodemográfico e obstétrico das gestantes com sífilis que tiveram bebês prematuros está apresentado na Tabela 1. A média de idade das gestantes foi de 24,9 anos (DP = 6,3), e a maioria tinha entre 20 e 29 anos de idade; 54 (74%) completaram o ensino fundamental e 26 (35,6%) referiram uso de alguma droga ilícita. Cinquenta e duas mulheres frequentaram o pré-natal (71,2%); destas, 37 (71,1%) realizaram pelo menos um exame para sífilis; e 11 (21,2%) realizaram tratamento com pelo menos uma dose de penicilina benzatina. Na ocasião do parto, 32 (43,8%) apresentaram titulação > 1:8 no exame de VDRL (Tabela 1).

Tabela 1. Perfil sociodemográfico e obstétrico de gestantes com sífilis com desfecho de prematuridade (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variáveis na %
Idade (em anos)
≤ 19 15 20,5
20–29 41 56,2
≥ 30 17 23,3
Situação conjugal
Com parceiro fixo 36 49,3
Sem parceiro fixo 37 50,7
Escolaridade (anos de estudo)
Até ensino fundamental completo 54 74,0
Ensino médio incompleto/completo/superior 19 26,0
Possui trabalho remunerado
Sim 13 17,8
Não 60 82,2
Usuária de drogas ilícitas
Sim 26 35,6
Não/ignorado 47 64,4
Frequentou pré-natal
Sim 52 71,2
Não 21 28,8
Número de consultas no pré-natal
1 8 15,4
2 a 5 26 50,0
≥ 6 18 34,6
Início do pré-natal
1º trimestre 23 44,2
2º trimestre 20 38,5
3º trimestre 9 17,3
Número de exames para sífilis no pré-natalb
Nenhum 15 28,9
1 31 59,6
2 6 11,5
Resultado do exame para sífilis no pré-natalb
Reagente 21 56,8
Não reagente 16 43,2
Titulação do VDRL no pré-natalc
≤ 1:8 4 30,8
> 1:8 9 69,2
Tratamento realizado no pré-natal
Tratamento completod 4 7,7
Tratamento incompleto 7 13,5
Outra droga/Não tratada 41 78,8
Titulação do VDRL do parto
≤ 1:8 41 56,2
> 1:8 32 43,8
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a

Nem todas as pacientes realizaram pré-natal ou todos os exames para sífilis, por isso o “n” de algumas variáveis é diferente.

b

Teste rápido ou exame de VDRL.

c

Apenas para aquelas que realizaram exame de VDRL.

d

Tratamento com três doses de penicilina benzatina (7,2 milhões UI) independente do tratamento do parceiro.

Os dados de gestantes cuja titulação do VDRL foi > 1:8 no momento do parto estão descritos na Tabela 2. Dentre as gestantes com sífilis que tiveram bebês prematuros, 24 (75%) frequentaram o pré-natal; destas, 9 (37,5%) não realizaram nenhum exame para sífilis. Todas que apresentaram resultado reagente no pré-natal tiveram titulação > 1:8. Os casos de prematuridade ocorreram em gestantes que realizaram tratamento incompleto e, principalmente, que não foram tratadas ou receberam outra droga diferente da penicilina.

Tabela 2. Análise da assistência pré-natal de gestantes que apresentaram titulação de VDRL > 1:8 no momento do parto (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variáveis VDRL parto > 1:8
Total de casos sífilis congênita (n = 134) Prematuridade (n = 32)
na % na %
Frequentou pré-natal
Sim 111 82,8 24 75,0
Não 23 17,2 8 25,0
Número de consultas no pré-natal
1 8 7,2 5 20,8
2 a 5 53 47,7 13 54,2
≥ 6 50 45,0 6 25,0
Início do pré-natal
1º trimestre 49 44,2 8 33,3
2º trimestre 45 40,5 10 41,7
3º trimestre 17 15,3 6 25,0
Número de exames para sífilis no pré-natalb
Nenhum 28 25,2 9 37,5
1 65 58,6 13 54,2
2 18 16,2 2 8,3
Resultado do exame para sífilis no pré-natalb
Reagente 65 78,3 6 40,0
Não reagente 18 21,7 9 60,0
Titulação do VDRL no pré-natalc
≤ 1:8 13 23,6 – –
> 1:8 42 76,4 6 100,0
Tratamento realizado no pré-natal
Tratamento completod 24 21,6 – –
Tratamento incompleto 22 19,8 3 12,5
Outra droga/não tratada 65 58,6 21 87,5
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a

Nem todas as pacientes realizaram pré-natal ou todos os exames para sífilis, por isso o “n” de algumas variáveis é diferente.

b

Teste rápido e/ou exame de VDRL.

c

Apenas para aquelas que realizaram exame de VDRL.

d

Tratamento com três doses de penicilina benzatina (7,2 milhões UI), independente do tratamento do parceiro.

Na análise bivariada, mostraram associação com o desfecho de prematuridade: uso de droga ilícita (p = 0,001; OR: 2,39; IC95%: 1,39–4,11), não ter frequentado o pré-natal (p = 0,004; OR: 2,28; IC95%: 1,28–4,05), ter sido diagnosticada com sífilis no momento do parto (p < 0,001; OR: 3,29; IC95%: 1,93–5,61), ter apresentado titulação do VDRL do parto > 1:8 (p = 0,001; OR: 2,31; IC95%: 1,38–3,87) (Tabela 3).

Tabela 3. Aspectos sociodemográficos, do pré-natal e do parto de gestantes com sífilis associados ao desfecho de prematuridade (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variáveis n (%) Prematuridade p OR bruto (IC95%)
Sim Não
n % n %
Idade (em anos) 0,484
≥ 19 405 (84,7) 60 14,8 345 85,2 1
≤ 18 73 (15,3) 13 17,8 60 82,2 1,25 (0,64–2,41)
Situação conjugal 0,250
Com parceiro fixo 267 (55,8) 36 13,5 231 86,5 1
Sem parceiro fixo 211 (44,2) 37 17,5 174 82,5 1,36 (0,83–2,25)
Escolaridade (anos de estudo) 0,410
Ensino médio incompleto/completo/superior 145 (30,3) 19 13,1 126 86,9 1
Até ensino fundamental completo 333 (69,7) 54 16,2 279 83,8 1,28 (0,73–2,25)
Possui trabalho remunerado 0,060
Sim 128 (26,8) 13 10,2 115 89,8 1
Não 350 (73,2) 60 17,1 290 82,9 1,83 (0,97–3,46)
Usuária de drogas ilícitas 0,001
Não/ignorado 376 (78,7) 47 12,5 329 87,5 1
Sim 102 (21,3) 26 25,5 76 74,5 2,39 (1,39–4,11)
Frequentou pré-natal 0,004
Sim 396 (82,8) 52 13,1 344 86,9 1
Não 82 (17,2) 21 25,6 61 74,4 2,28 (1,28–4,05)
Momento do diagnóstico de sífilis < 0,001
Pré-natal 267 (55,9) 23 8,6 244 91,4 1
Parto 211 (44,1) 50 23,7 161 76,3 3,29 (1,93–5,61)
Titulação do VDRL do parto 0,001
≤ 1:8 344 (72,0) 41 11,9 303 88,1 1
> 1:8 134 (28,0) 32 23,9 102 76,1 2,31 (1,38–3,87)
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Ao analisar somente as gestantes que frequentaram o pré-natal, a prematuridade esteve associada a: ter recebido menos de seis consultas (p = 0,005; OR: 2,35; IC 95%: 1,28–4,33), não ter realizado nenhum exame para sífilis (p = 0,008; OR: 2,44; IC 95%: 1,24–4,77), não ter sido tratada ou ter recebido tratamento com droga diferente da penicilina benzatina (p < 0,001; OR: 3,59; IC 95%:1,79–7,23) (Tabela 4).

Tabela 4. Assistência pré-natal de gestantes com sífilis associada ao desfecho de prematuridade (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variáveis n (%) Prematuridade p OR bruto (IC95%)
Sim Não
n % n %
Número de consultas 0,005
≥ 6 209 (52,8) 18 8,6 191 91,4 1
< 6 187 (47,2) 34 18,2 153 81,8 2,35 (1,28–4,33)
Início do pré-natal 0,092
1º e 2º trimestres 354 (89,4) 43 12,1 311 87,9 1
3º trimestre 42 (10,6) 9 21,4 33 78,6 1,97 (0,88–4,40)
Número de exames para sífilis no pré-natal 0,008
Pelo menos um 332 (83,8) 37 11,1 295 88,9 1
Nenhum 64 (16,2) 15 23,4 49 76,6 2,44 (1,24–4,77)
Realizou dois VDRL no pré-natal 0,112
Sim 78 (19,7) 6 7,7 72 92,3 1
Não/Ignorado 318 (80,3) 46 14,5 272 85,5 2,02 (0,83–4,93)
Tratamento da gestante no pré-natal < 0,001
Com penicilina benzatina 180 (45,4) 11 6,1 169 93,9 1
Outra droga/não tratada 216 (54,6) 41 19,0 175 81,0 3,59 (1,79–7,23)
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Na Tabela 5, é apresentada a análise de regressão logística múltipla, ajustada, dos aspectos sociodemográficos, da atenção pré-natal e partos de gestantes com sífilis associados ao desfecho de prematuridade. Encontrou-se que mulheres que apresentaram titulação do VDRL > 1:8 na ocasião do parto e aquelas que não foram tratadas ou receberam tratamento com droga diferente da penicilina apresentaram 2,46 (IC95%: 1,33–4,53; p = 0,004) e 3,52 (IC95%: 1,74–7,13; p < 0,001) vezes mais chance de ter bebês prematuros, respectivamente.

Tabela 5. Análise de regressão logística múltipla ajustada dos aspectos sociodemográficos, da atenção pré-natal e parto de gestantes com sífilis associados ao desfecho de prematuridade (Fortaleza, Ceará, 2015).

Variáveis n (%) OR ajustado (IC95%) p
Titulação do VDRL do parto 0,004
≤ 1:8 344 (72,0) 1
> 1:8 134 (28,0) 2,46 (1,33–4,53)
Tratamento da gestante no pré-natal < 0,001
Com penicilina benzatina 180 (45,4) 1
Outra droga/não tratada 216 (54,6) 3,52 (1,74–7,13)
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DISCUSSÃO

Neste estudo, encontrou-se desfecho de prematuridade em 15,3% dos casos de SC, porcentagem superior às taxas estimadas para gestantes em geral descritas em estudo no Brasil: entre 7,7%16 e 11,1%17. Gestantes que durante o pré-natal não foram tratadas ou receberam tratamento com drogas diferentes da penicilina benzatina, bem como as que apresentaram elevados títulos de VDRL no parto, tiveram mais desfecho de prematuridade.

Pode-se observar que uma quantidade significativa de gestantes com sífilis que tiveram bebês prematuros frequentou o pré-natal. Contudo, muitas oportunidades para prevenir a SC foram perdidas, situação evidenciada também em outro estudo, realizado em seis capitais brasileiras18. O cuidado pré-natal pode impactar positivamente a saúde da gestante e evitar a mortalidade infantil19, e é um importante preditor para prevenir desfechos desfavoráveis relacionados à sífilis na gestação, desde que realizado com qualidade20,21.

Dentre a perda de oportunidades, destacam-se a falta de diagnóstico e falhas no tratamento das gestantes. Estudo de metanálise mostrou que as intervenções no pré-natal diminuem significativamente o risco de a gestante ter um resultado adverso devido à sífilis22. No entanto, no período deste estudo, o exame de rotina solicitado às gestantes era o VDRL, não havia coleta diária de sangue nas unidades, e o retorno dos resultados estava disponível somente 15 dias após a coleta, dificultando o acesso ao diagnóstico. Ademais, o teste rápido (TR) se encontrava em fase de implantação.

O TR para sífilis é uma estratégia que pode contribuir para aumentar a cobertura de testagem em gestantes, especialmente quando realizado na primeira consulta, possibilitando o tratamento imediato. Considerando que a grande maioria das gestantes recebeu duas ou mais consultas e iniciou o pré-natal antes do final do segundo trimestre de gestação, haveria tempo hábil para tratamento adequado caso tivessem realizado o TR.

Ocorre que, durante o período de realização deste estudo, o Brasil vivenciou um problema grave de escassez de penicilina23, situação que contribuiu para que muitas gestantes não fossem tratadas ou recebessem medicamentos diferentes da penicilina benzatina. Estas gestantes apresentaram 3,52 vezes mais chances de terem bebês prematuros, situação também evidenciada em outros estudos realizados na China, que identificaram maiores chances de prematuridade e de outros desfechos em gestantes com sífilis não tratadas ou inadequadamente tratadas24,25.

A possibilidade de recorrência de escassez de penicilinas26 é preocupante, visto que a penicilina benzatina é a droga de escolha para tratamento da sífilis em gestantes por ser a única que atravessa a barreira transplacentária e trata o bebê23. Por esse motivo, é necessário desenvolver estudos que avaliem a eficácia de drogas alternativas27.

Nesse estudo, também foi identificado maior chance de prematuridade em gestantes cuja titulação do VDRL foi > 1:8 na ocasião do parto. Altos títulos de VDRL em gestantes durante o pré-natal e no momento do parto podem representar sífilis ativa, condição associada a desfechos graves de SC, dentre eles a prematuridade3,28. Por esse motivo, após o tratamento, o controle de cura da sífilis em gestantes deve ocorrer mensalmente, por meio do monitoramento da queda dos títulos do teste VDRL15.

Uma análise detalhada dos casos de gestantes que apresentaram altas titulações do VDRL na ocasião do parto mostrou que nenhuma mulher que recebeu tratamento completo (três doses de penicilina benzatina) teve bebê prematuro, reforçando a importância do diagnóstico e do tratamento de gestantes com sífilis em tempo hábil, prevenindo desfechos graves, como a prematuridade em decorrência da SC.

Este estudo tem como limitação o fato de ter analisado dados secundários, considerando que a falta de registro ou a baixa qualidade dos dados são comuns. Incluir a coleta em diferentes fontes de dados (fichas de notificação e prontuários) contribuiu sobremaneira para minimizar o problema. Ademais, a exclusão dos casos de natimortos, devido à falta de registro de variáveis importantes, e de gestantes que apresentavam agravos que pudessem interferir no desfecho de prematuridade por SC, podem ter subestimado o número de prematuros.

Os achados deste estudo evidenciam que a prematuridade decorrente da SC é evitável, desde que as gestantes com sífilis sejam tratadas adequadamente. Identificou-se também que fragilidades na assistência pré-natal estão associadas a este desfecho, o que ressalta a importância de implementar políticas públicas para melhorar a qualidade do pré-natal.

Nesse sentido, a atenção primária em saúde tem papel imprescindível para detectar a sífilis em gestantes e garantir a realização de exames e do tratamento. Esses esforços para prevenir a prematuridade por SC podem evitar repercussões importantes para o bebê, para a família e para o sistema de saúde.

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