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. 2021 May 6;55:29. doi: 10.11606/s1518-8787.2021055002856
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Older adult health and primary care: autonomy, vulnerabilities and challenges of care

Jeane Lima e Silva Carneiro I,✉, José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres II
PMCID: PMC8102029  PMID: 34008783

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To understand the relations between autonomy and health-disease-care processes of older adults in the daily life of primary health care.

METHODS:

Qualitative research developed in 2019, in a primary health unit in the central region of the city of São Paulo, using participant observation and in-depth interviews with 16 health professionals and 8 older adults. The construction and interpretation of the narratives produced in the study were guided by the perspective of Gadamer’s philosophical hermeneutics and Ricoeur’s theory of interpretation. The theoretical framework of vulnerability/Careᵃ, as proposed by Ayres, guided the definition of the study and interpretative categories.

RESULTS:

Closely related to the difficulties, facilities and strategies to cope with the daily challenges in the health care of older adults, autonomy was an important marker of vulnerability (interpersonal, social and programmatic), indicating areas that require special attention, such as drug dispensing, urban mobility, social isolation, financial frailties and adequacy of service routines.

CONCLUSION:

Distinctly from an individual attribute, autonomy has proved to be the expression of relational characteristics, requiring plural and flexible practical-moral strategies, techniques and horizons, although always guided by the same ethical commitment to respect the singular needs of individuals.

DESCRIPTORS: Older Adult, Personal Autonomy, Health Vulnerability, Health-Disease Process, Aging, Primary Health Care

INTRODUCTION

Population aging is one of the biggest events in modern society. Due to the fall in fertility and mortality, and the consequent increase in life expectancy, virtually all regions of the globe, including Brazil, have experienced the gradual growth of the older adult population. It is estimated that, by 2050, about 1.5 billion people in the world will be 65 years of age or older, corresponding to approximately 16% of the population1–3.

From this perspective, since the 1980s, interest in older adults has grown, with worldwide encouragement to healthy or active aging, which has the autonomy of older adults among its premises4.

The first known publications that used the term “autonomy” date back to 1693. Derived from alto (self) and nomia (law or rule), the word was translated literally as “own rules.” However, despite the historical use, its meaning has no consensus in the context of health care5. It is currently recognized that autonomy involves dimensions that can be understood under the approaches of politics, sciences, powers or of individuals themselves, among others. Therefore, it is possible to speak of several autonomies6.

In a document from the Ministry of Health6 focused on the care of older adults, the meaning of autonomy is considered as “the individual’s ability to decide and command over their own actions, establishing and following their own convictions” (p. 80). Autonomy considered as the principle of bioethics, as shown by Beauchamp and Childress — that is, as part of a conception of self-government that considers the existence of an individual free of control, interference or any limitation that prevents them from making informed choices — has been criticized by some authors for being insufficient to address the practical issues of daily life7. According to Cohen and Gobbetti8, the limit of an individual’s freedom occurs in the context of relations between their inner and outer world, so no one is fully autonomous. Campos and Campos9, in addition to stating that autonomy is not absolute, add that the relation between autonomy and health is a dynamic process, which implies gradual losses or acquisitions, “as if they were coefficients relative to a standard of the subject themselves or to established social and historical standards” (p. 670)9. The exercise of autonomy is therefore close to an ethics because it is always in a situation and involves some value judgment. As a consequence, there is no autonomy a priori, for all, nor for any situation, which makes it even more complex to understand autonomy and its preservation9,10.

Despite the recognition of the value of autonomy for well-being and the encouragement in global policies to preserve the autonomy of the elderly, Lothian and Philip11, in a review study, state that although health services should have as priorities preserving dignity and autonomy and minimizing the suffering of patients, in many circumstances these goals are not achieved.

Considering the challenges mentioned, this study seeks to understand the relations between autonomy as a value and the challenges of health care for the elderly in the daily work of primary health care.

METHODS

The aspects discussed here are part of a qualitative investigation developed in 2019 in a basic health unit (BHU) in the central region of the city of São Paulo, which used as tools participant observation in the service and in-depth interviews with professionals and patients12.

Individuals aged 60 years or older were considered older adults. To obtain greater heterogeneity and plurality of experiences, we sought to interview older adults with varying age, sex, functionality (independent and partially or totally dependent for daily living activities), income, family composition, race, religion, housing situation and relationship with the public service (exclusive use or concomitant with supplementary health). Older adults with these profiles were selected based on the indication of health teams or identification during participant observation. As for the professionals, the selection favored variation of age and team (capturing participants from all family health teams), time of service, sex and nationality. Considering the selection criteria, the invitation was made by the first author of this study directly to professionals. Once the invitation was accepted by professionals and older adults, an interview was scheduled at the place and time of the interviewee’s choice. Before the interview, the participants were oriented about the objectives of the study, reading and signing the informed consent form.

The final composition of the subjects of the study was determined by the saturation criterion12, that is, the 24 participants were defined by the researchers’ assessment achieving a diversity of respondents, which was capable of capturing the main profiles of interest to the research, and with sufficient empirical justification to respond consistently to the objectives of the study.

For participant observation, we used a script and a field diary in which observations, personal impressions and conversations in the field were recorded. Observing the interactions between older adults, family and professionals (among themselves and with patients) was privileged during individual visits, home visits, groups, team meetings and in the territory in which older adults and BHU were inserted.

Participant observation always carries the risk of interference arising from the presence of the researcher in the observed activities. Although it is impossible to definitively rule out this risk, we sought to avoid interpretative misconceptions arising from this situation. The progressive “dilution” of the observer’s interference by the constant and non-intrusive presence in the studied environment and, especially, the comparison of the observations with the content of the interviews and the analytical triangulation between the authors were relevant to obtain greater interpretative accuracy.

The comprehensive-interpretive process13, which supports the validity claim of this study, was based on the following steps: comprehensive reading of the interviews and the records of direct observation, objective-impregnation, insight, and understanding of the characteristics, identification, and analysis of the elements that are highlighted in the speeches, and the ideas in them, exploring the meanings that were seized at when the concerns of the researchers and the narratives that are produced met in relation to the autonomy of older adults and their implications for health care from the perspective of vulnerability.

The construction of the narratives of the interviews, the recording of field observations and the production of interpretative syntheses followed the movement of the so-called “hermeneutic arc.” The result of the study was produced by a progressive and dialectical movement between comprehensive totalizations, references that guided the interpretation of the findings and thorough analysis of the empirical material, which, with the help of the literature already produced, enriched understanding, configuring the “virtuous circularity” between whole and part, proper to the hermeneutic perspective14.

The empirical material was constructed from two thematic axes guided by the theoretical framework of vulnerability/care: 1) recognizing the meanings of autonomy for the deponents; and 2) understanding the main difficulties found in care in relation to the autonomy of older adults.

The concept of vulnerability, as developed by Ayres15 based on the original proposition of Mann and Tarantola16, establishes a set of individual and collective characteristics related to the greater susceptibility of individuals and communities to an event and, in association, less availability of resources for their protection. Ayres shows three interconnected dimensions within the framework of vulnerability: individual, social and programmatic. The individual dimension concerns the individual’s own factors and their interpersonal interactions, ranging from the health condition to values and way of life of that person. The social concerns inseparable contextual aspects of the previous dimension, such as gender relations, race relations, access to health, education, justice and profession, among others. Finally, the programmatic dimension of vulnerability analyses highlights how institutions act as elements that reduce, reproduce or increase the vulnerability of individuals in given social circumstances.

As a correspondent, in the action plan, thus integrating the apprehension of health conditions through vulnerability, the concept of health Care points to the need to articulate the dimension of technical efficacy (instrumental sense of actions based on health technosciences) with that of practical success (sense of the purposes and means of actions in front of the values and interests of patients in the concrete contexts of their daily lives). The effectiveness of such articulation depends on considering as a normative reference of health actions, in addition to morphofunctional normality, the so-called “happiness project” of people, what moves them and gives meaning to their existences17.

The study was approved by the Research Ethics Committee of the institutions involved, and the certificates of presentation for ethical appreciation (CAAE) in the Plataforma Brasil are, respectively, 90497018.1.0000.0065 and 90497018.1.3001.5479.

RESULTS AND DISCUSSION

The health unit studied had 13,786 registered patients, of whom 9,708 were linked to three family health teams. Approximately 19.7% of the total population in the service was over 60 years old.

We interviewed 8 older adults (whose main characteristics are summarized in Chart 1) and 16 health professionals aged between 29 and 67 years, who had been working in the service from 1 month to 17 years, three of them male and the rest female. One interviewee declared herself black, four brown and the others white. Fourteen of the professionals interviewed comprised the family health teams: 7 community health agents, 2 nursing technicians, 3 nurses, 2 family and community physicians (FCP). Two others — a geriatrician and a social worker — were integrated into BHU as required by management.

Chart. Main characteristics of the older adults interviewed.

Older adult Sex Age (years) Marital status Education Religion Work situation Household nucleus Housing situation Income (R$)
Iara F 84 Widow Incomplete elementary school Catholic Pensioner Son (older adult) Own apartment R$ 4,654.20
Sônia F 74 Single Higher education Catholic Retired (disability + age), active craftsman Sister (older adult) Own house R$ 4,654.20
Carmen F 90 Single Higher education Catholic Retiree Alone Own apartment Not informed
João M 81 Married Higher education Atheist Retiree Wife (older adult) Own apartment R$ 2,400.00
Dirce F 82 Widow Illiterate Protestant Continuous Cash Benefit Brother (older adult) Own house R$ 700.00
Ivete F 75 Divorced Elementary school Catholic Retired, active seamstress Daughters (two) Rented house R$ 2,499.00
Rute F 90 Widow Higher education Catholic Retiree Alone Own house R$ 3,500.00
Joaquim M 89 Divorced Illiterate Protestant Retired due to disability Alone CDHU housing R$ 1,600.00
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F: Female, M: Male. CDHU: Companhia de Desenvolvimento Habitacional e Urbano.

What autonomy are we talking about?

Even if we consider autonomy essential for care — as well as a value reinforced by legislation, national and international policies — its definition has no consensus, particularly in the field of health5–8. Among the health professionals interviewed, autonomy was sometimes valued in the field of functionality, such as independence for carrying out activities of daily living, sometimes as decision-making capacity.

Going to the market, paying the bills, taking a shower alone. There are some who can’t even do that, right? Unfortunately. Preparing food by yourself, going to the movies. Doing whatever you want, regardless of people. Alone or accompanied, but without depending on someone. (Carolina, nurse)

Unlike autonomy, which is more a matter of decision-making ability, even if you are physically dependent on another individual, you have your autonomy, your full ability to decide what you want to be done for your life or not. (Daniela, geriatrician)

Understanding autonomy as a decision-making capacity (or judgment) is one of the main criteria considered by health professionals (and by judges, in judicialized cases) for decision-making in the health follow-up of older adult patients. Several situations involving different perceptions of autonomy generate anxiety in the team, such as when the older adult refuses some intervention that health professionals believe is the best (when considering independence or functional capacity).

These cases, when the older adult wants absolutely nothing, are the cases that most cause anxiety and stress in people, in the team. Because we become a spectator of a show that’s not very nice. When we try to discuss the cases with the prosecutor, he says the following: to what extent do you consider him incapable? None. So he will decide whatever he wants to be done. (Deborah, social worker)

The possibility of performing tasks independently is also expressed by some older adults as autonomy and as a value for old age. Needing help for some activities is one of the main limitations faced in everyday life.

I already have trouble getting out, walking alone, my son needs to stop working to take me to places. I feel sorry that I’m not able to do it, that I have to ask a person who works all day and then comes home and needs to do other things that I could do. (Iara, 84 years old)

On the other hand, if physical dependence generates some possibility of exchange, if the elderly understand that they can help other people, even because of their dependence, this is accepted more easily.

If I’m going to ask a street sweeper for [help], it seems to me is that they are thanking me for asking, they’re so delicate. They drop everything, drop the broom and take me by the hand, it’s fantastic, it’s a delight. (Sônia, 74 years old)

The Autonomy of Older Adults in the Daily Life of Primary Health Care

When analyzed in the concrete context of relationships, the question of autonomy shows its complexity. It cannot be delimited only as functionality or decision-making capacity, because, at the interface between power and decision-making, factors inherent in personal history, culture, social environment, technology and access to programs and policies will give different meanings to these terms, with different implications on health-disease-care processes. Due to its relation to different horizons of life, in team meetings, appointments, groups and reception, the issues pertinent to autonomy and its preservation in older adults arise in several “problem situations” that acquire different colors in each context. Among the various difficulties encountered in the care of older adults in primary care, the dilemmas related to autonomy refer to vulnerabilities that extrapolate the strictly individual problem of the functional capacity of an older adult. The question becomes: incapacity or limitation, of action or decision, facing what challenges?

Non-adherence to prescriptions is considered one of the main problems in the care of the elderly in the reports of the deponents. However, factors such as illiteracy, low socioeconomic status, beliefs, ignorance or even forgetfulness are shown as involved in the difficulty of adherence, highlighting the perception that non-adherence is due to several factors, in addition to the older adult’s own will.

Many of these older adults can’t keep up with what we are talking about, they can’t actually see what is true for them there. There are some who mix religion “no, I won’t take it because God will heal me.” (…) Many say that they receive minimum wage, that sometimes they have to buy medicine, we often don’t have that medicine here. (Diego, nursing technician)

This perception is compatible with the current literature, which adds, in addition to these factors, that the amount of medications, weaknesses in the drug supply network, substance abuse and the presence or absence of family support also influence adherence6,18,19.

In the field of morphofunctionality, the most common difficulties were gait or locomotion, but urinary incontinence, decreased visual acuity and cognitive deficit or forgetfulness were also mentioned. However, once again, along with physical limitation, situations in the city context (such as violence and poor adaptation of urban spaces) appear in the reports that qualify these complaints and also set limits for the performance of care, interfering, for example, in the practice of physical activities or in the search for the BHU. Limitation of older adults or of public space? Disability of the elderly or difficulties with an unprepared environment for diversity?

Locomotion or even… It’s not always locomotion. Sometimes the person has no security to leave the house. My area is very close [to the unit]. But I have a patient who doesn’t come here because he’s afraid to cross the avenue. Because he doesn’t feel safe. Because he doesn’t feel protected. Because, in a street with a traffic light that is green for 30 seconds, the person is afraid of not having time to cross. Yes, they’re things so simple, but they very much limit the older adult. (Andrea, FCP)

According to a study based on the ELSI-Brasil database20, 23.2% of individuals over 50 years of age have limitations for basic activities of daily living, especially in relation to mobility at home and to dress. Locomotion problems are common in the elderly and can result not only from alterations in the lower limbs, but also from cognitive deficits, alterations in sensoperception and environmental factors21,22. Ferreira et al.23 also demonstrate that urban mobility is essential to facilitate or undermine social participation, in particular of older people, who are particularly sensitive to these characteristics of their surroundings and may favor social exclusion.

Among the challenges mentioned by the teams, several narratives referred to cases of social isolation of older adults, both due to their own desire (even when assessed as necessary care by other people) and by family incontinence or insufficiency.

Friends walk away, that’s hard too. We say, “there were so many people,” you move to a different place and it seems that you went abroad, not to the countryside, abroad. You don’t get a phone call, you don’t get a visit, a letter, nothing. (Iara, 84 years old)

This is typical of age, I know, what I need is people, people inside the house. (Rute, 90 years old)

As in the interviews, literature points out that social isolation can intervene in various ways in well-being. Social ties provide essential support in times of illness, encourage people to adopt better health habits and impact the functioning of the immune system. In addition, the absence of these ties may imply cognitive impairment and poor self-perception of health, increased mortality and reduced practice of healthy activities or ability to survive a natural disaster24,25. Family availability is also considered a protective factor for aging, since loneliness, depression and poor health conditions are related to the absence of kinders24.

The team and the older adults also described situations in which financial condition was decisive for care relationships. In some cases, the older adult was the main provider, so the needs of the family guided the allocation of their resources. In others, the family’s low-income condition limited the older adult’s access to the service, due to lack of transportation resources or even for fear of walking in an environment marked by violence, either to go to the service or to exercise.

They did want to go out, but the fear of leaving… Some people say, “oh, I can’t go two, three blocks away anymore, I’m afraid because there’s so much robbery here on the street” and you know, stuff like that. And there are no places of leisure for them, it’s far from here. (Olivia, community health agent)

Barbosa, Oliveira and Fernandes26 show that, in fact, a poor and deprived neighborhood is associated with worse cardiovascular health, increased incidence of infectious diseases, prevalence of depression and functional limitation, worse self-assessment of health and interference in access to health equipment and services.

Difficulties in the care of the elderly in primary care also refer to the programmatic dimension of vulnerability of older adults, related to access and accessibility (geographical issues, excess demand, short time for care, distant appointments), excess bureaucracy, lack of computerization, ignorance of the entire network of public services aimed at older adults or even incompatibility between supply and demand for these network services (such as day centers, reference units for the health of older adults, etc.).

It’s unbelievable that in 2019 we don’t have an electronic medical record yet. This is shocking, you spend more time on papers and papers and we don’t have reliable data on incidence, prevalence of disease, what we are improving in the population, whether we are really improving the health of our population, care, in general. It is essential to computerize, so that we’ll be able to make a better network connection. I think the devices are all there, but they are poorly connected, in general. And this lack of communication from the services makes it difficult. For example, the patient arrives in the HC [Hospital das Clínicas], tertiary service, they have no connection to the network, you can’t return the HC patient to primary care, for example, and there the patient is being treated without indication in the tertiary service. (Daniela, geriatrician)

This type of limitation is not exclusive to this BHU, and part of what is attributed as low autonomy of older adults, or an exercise of autonomy that limits the action of services, needs to be reinterpreted in light of what is actually being offered to older adults as a possibility of care. In fact, excessive demand, large population linked to the teams, delay in scheduling, bureaucracy, lack of computerization and few resources are problems pointed out in general by patients and health professionals3,27,28,29.

FINAL REMARKS

The generalization of findings of a qualitative research should be examined very carefully, because the singularization of the examined situation, necessary for interpretative deepening, competes with the extensiveness of the categories with which the study is constructed. What is expected is that the hermeneutic fecundity of the comprehensible framework produced can be useful to other comparable contexts.

The results shown here will be more easily transferable to the context of older adults living in large urban centers, in industrialized Western societies, in social segments of middle and lower-middle income, with access to primary health care services and some degree of social support via public policies. This does not mean, however, that the study is irrelevant to other contexts. The way in which the relations between autonomy and health-disease-care processes of older adults have been configured here may help to reconfigure the understanding of health care challenges for these people in different contexts. In this sense, criticism of individualizing readings of the value of autonomy and, on the contrary, emphasis on its analytical power on related social and programmatic practices may be particularly useful, not only for older adults, but also for other situations in which the issue of autonomy is relevant to care, such as in the case of people with disabilities or mental disorders.

According to the above, in the context of primary care, the difficulties found in the care of older adults permeate the autonomy embodied with the vulnerabilities to which each elderly person is exposed at a given time. Looking at the care needs of older adults through a relational and procedural perspective of their limits is a potential way to see autonomy not as an end in itself, much less as an obstacle or resistance that needs to be overcome to protect older adults from the risks brought by aging, but rather as a marker of what and how it needs to be transformed (individually, socially and programmatically) for an effective care, that is, to mobilize technical resources that enhance practical successes in terms of health.

The greater or lesser autonomy that one or another individual claims, in this or that aspect of their daily lives, actually signals regions of vulnerability, relational areas (interpersonal, social, programmatic) that require special attention so that technical efficacy and practical success may indeed interact constructively and adequately to the happiness projects of older adults.

By being constructed and understood only in the concrete contexts of the daily interaction of older adults, autonomy is gaining different features as a result of the different situations of practice, which requires thinking of it not as an individual attribute (which the older adult still has or has already lost), but as a marker of relational characteristics that demand technical strategies and plural and flexible practical-moral horizons, always from an ethical horizon of respect for the other and responsibility in relation to it.

Footnotes

a

The use of the term Care beginning with a capital letter aims to differentiate a concept, developed by the second author, in relation to the use of the term in ordinary language.

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Rev Saude Publica. 2021 May 6;55:29. [Article in Portuguese]

Saúde do idoso e atenção primária: autonomia, vulnerabilidades e os desafios do cuidado

Jeane Lima e Silva Carneiro I,✉, José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres II

RESUMO

OBJETIVO:

Compreender as relações entre a autonomia e processos de saúde-doença-cuidado do idoso no cotidiano da atenção primária à saúde.

MÉTODOS:

Investigação qualitativa desenvolvida em 2019, em uma unidade básica de saúde da região central da cidade de São Paulo, utilizando observação participante e entrevistas em profundidade com 16 profissionais de saúde e 8 idosos. A construção e interpretação das narrativas produzidas no estudo foram orientadas pela perspectiva da hermenêutica filosófica de Gadamer e a teoria da interpretação de Ricoeur. O quadro teórico da vulnerabilidade/Cuidadoᵃ, tal como proposto por Ayres, orientou a definição do desenho do estudo e das categorias interpretativas.

RESULTADOS:

Estreitamente relacionada às dificuldades, facilidades e estratégias de enfrentamento dos desafios diários na atenção à saúde do idoso, a autonomia mostrou-se um importante marcador de vulnerabilidade (interpessoal, social e programática), indicando áreas que requerem atenção especial, como dispensação de medicamentos, mobilidade urbana, isolamento social, fragilidades financeiras e adequação das rotinas dos serviços.

CONCLUSÃO:

Distintamente de um atributo individual, a autonomia revelou-se expressão de características relacionais, exigindo estratégias, técnicas e horizontes prático-morais plurais e flexíveis, embora sempre orientados pelo mesmo compromisso ético de respeito às necessidades singulares dos indivíduos.

DESCRITORES: Idoso, Autonomia Pessoal, Vulnerabilidade em Saúde, Processo Saúde-Doença, Envelhecimento, Atenção Primária à Saúde

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional é um dos maiores acontecimentos da sociedade moderna. Em função da queda da fecundidade e da mortalidade, e do consequente aumento da expectativa de vida, praticamente todas as regiões do globo, incluindo o Brasil, têm experimentado o crescimento gradual da população de idosos. Estima-se que em 2050 cerca de 1,5 bilhão de pessoas no mundo terão 65 anos ou mais, correspondendo a aproximadamente 16% da população1–3.

A partir deste panorama, desde os anos 1980 há um crescente interesse no idoso, com o estímulo em todo o mundo ao envelhecimento saudável ou ativo, que tem a autonomia do idoso entre suas premissas4.

As primeiras publicações conhecidas que usaram o termo “autonomia” datam de 1693. Derivada de auto (próprio) e nomia (norma ou regra), a palavra foi traduzida literalmente, como “regras próprias”. Contudo, apesar do uso histórico, não há consenso quanto a seu significado no contexto do cuidado em saúde5. Atualmente se reconhece que a autonomia envolve dimensões que podem ser compreendidas sob os enfoques da política, das ciências, dos poderes ou do próprio indivíduo, dentre outros. Por isso, é possível falar em diversas autonomias6.

Em documento do Ministério da Saúde6 voltado ao cuidado do idoso, o significado de autonomia é tomado como “a capacidade do indivíduo de decisão e comando sobre as próprias ações, estabelecendo e seguindo as próprias convicções” (p. 80). A autonomia considerada como princípio da bioética, tal como apresentada por Beauchamp e Childress – isto é, como parte de uma concepção de autogoverno que considera a existência de um indivíduo livre de controle, interferência ou qualquer limitação que o impeça de fazer escolhas esclarecidas – tem sido criticada por alguns autores por ser insuficiente para abordar as questões práticas do cotidiano7. Segundo Cohen e Gobbetti8, o limite da liberdade de um indivíduo se dá no contexto de relações entre seu mundo interno e o externo, assim ninguém é totalmente autônomo. Campos e Campos9 além de afirmarem que a autonomia não é absoluta, acrescentam que a relação entre autonomia e saúde é um processo dinâmico, que implica perdas ou aquisições gradativas, “como se fossem coeficientes relativos a um padrão do próprio sujeito ou a padrões sociais e históricos estabelecidos”(p. 670)9. O exercício da autonomia se aproxima, portanto, de uma ética, pois sempre se coloca em situação e envolve algum juízo de valor. Como consequência, não há uma autonomia a priori, para todos e todas, nem para qualquer situação, o que torna ainda mais complexo entender a autonomia e sua preservação9,10.

Apesar do reconhecimento do valor da autonomia para o bem-estar e do incentivo em políticas mundiais para preservar a autonomia dos idosos, Lothian e Philip11, em um estudo de revisão, afirmam que, embora os serviços de saúde devam ter como prioridades preservar a dignidade e a autonomia e minimizar o sofrimento dos pacientes, em muitas circunstâncias esses objetivos não são atingidos.

Considerando os desafios apontados, o presente estudo busca compreender as relações entre a autonomia como valor e os desafios do cuidado à saúde do idoso no cotidiano de trabalho da atenção primária à saúde.

MÉTODOS

Os aspectos aqui discutidos são parte de uma investigação qualitativa desenvolvida em 2019 em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) da região central da cidade de São Paulo, que utilizou como ferramentas a observação participante no serviço e entrevistas em profundidade com profissionais e usuários12.

Foram considerados idosos os indivíduos com 60 anos ou mais. Para obter maior heterogeneidade e pluralidade de vivências, buscou-se entrevistar idosos com variação de idade, sexo, funcionalidade (independentes e parcial ou totalmente dependentes para atividades de vida diária), renda, composição familiar, raça, religião, situação de moradia e relação com o serviço público (uso exclusivo deste ou concomitante com a saúde suplementar). Idosos com esses perfis foram selecionados a partir de indicação das equipes de saúde ou de identificação durante a observação participante. Quanto aos profissionais, a seleção privilegiou variação de idade e de equipe (captando depoentes de todas as equipes de saúde da família), tempo de atuação no serviço, sexo e nacionalidade. Considerando os critérios de seleção, o convite foi realizado pela primeira autora deste estudo diretamente aos profissionais. Uma vez aceito o convite por profissionais e idosos, foi agendada entrevista em local e horário de escolha do entrevistado. Antes da entrevista, os depoentes foram orientados sobre os objetivos do estudo, lendo e assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

A composição final dos sujeitos do estudo foi determinada por critério de saturação12, isto é, os 24 participantes foram definidos pela avaliação dos pesquisadores de que se alcançara uma diversidade de entrevistados capaz de captar os principais perfis de interesse para a pesquisa, e de que havia suficiente fundamentação empírica para responder de forma consistente aos objetivos do estudo.

Para a observação participante, utilizou-se um roteiro e um diário de campo em que foram registradas observações, impressões pessoais e conversas no campo. Foi privilegiada a observação das interações entre idosos, familiares e profissionais (entre si e com os usuários) durante atendimentos individuais, visitas domiciliares, grupos, reuniões de equipe e no território em que idosos e UBS estavam inseridos.

A observação participante traz sempre o risco de interferências decorrentes da presença do pesquisador nas atividades observadas. Embora seja impossível afastar em definitivo esse risco, buscou-se evitar vieses interpretativos decorrentes dessa situação. A observação participante sempre produz interferências decorrentes da presença do pesquisador nas atividades observadas. Embora seja impossível evitá-las, é importante evitar equívocos interpretativos decorrentes da situação. A progressiva “diluição” da interferência do observador pela presença constante e não intrusiva no ambiente estudado e, especialmente, o cotejamento das observações com o conteúdo das entrevistas e a triangulação analítica entre os autores mostraram-se relevantes para obter-se maior acurácia interpretativa.

O processo compreensivo-interpretativo13, que sustenta a construção e a busca de validade deste estudo se deu nas seguintes etapas: leitura compreensiva dos depoimentos e dos registros de observação participante, objetivando impregnação, visão de conjunto e apreensão das particularidades; identificação e problematização dos elementos destacados nos discursos e das ideias presentes; exploração dos significados apreendidos no encontro entre as preocupações dos pesquisadores e as narrativas produzidas no que se refere à autonomia do idoso e suas implicações para a atenção à saúde na perspectiva da vulnerabilidade.

A construção das narrativas das entrevistas, o registro das observações de campo e a produção de sínteses interpretativas seguiu o movimento do chamado “arco hermenêutico”. O resultado do estudo foi sendo produzido por um movimento progressivo e dialético entre totalizações compreensivas, referências que norteavam a interpretação dos achados e análise minuciosa do material empírico, que, com a ajuda da literatura já produzida, ia enriquecendo a compreensão, configurando a “circularidade virtuosa” entre todo e parte, própria da perspectiva hermenêutica14.

O material empírico foi construído a partir de dois eixos temáticos orientados pelo quadro teórico da vulnerabilidade/cuidado: 1) reconhecimento dos significados de autonomia para os depoentes; e 2) compreensão das principais dificuldades encontradas no cuidado em relação à autonomia do idoso.

O conceito de vulnerabilidade, tal como desenvolvido por Ayres15 com base na proposição original de Mann e Tarantola16, estabelece um conjunto de características individuais e coletivas relacionadas à maior suscetibilidade de indivíduos e comunidades a um evento e, associadamente, menor disponibilidade de recursos para sua proteção. Ayres apresenta três dimensões interligadas dentro do quadro da vulnerabilidade: individual, social e programática. A individual concerne a fatores próprios do indivíduo e suas interações interpessoais, que vão desde a condição de saúde até valores e modo de vida dessa pessoa. A social diz respeito a aspectos contextuais indissociáveis da dimensão anterior, como relações de gênero, relações raciais, acesso à saúde, educação, justiça e profissão, dentre outros. Por fim, a dimensão programática das análises de vulnerabilidade destaca o modo como as instituições atuam como elementos que reduzem, reproduzem ou aumentam a vulnerabilidade dos indivíduos em dadas circunstâncias sociais.

Quadro 1. Principais características dos idosos entrevistados.

Idoso Sexo Idade (anos) Estado marital Escolaridade Religião Situação trabalhista Núcleo domiciliar Situação de moradia Renda (R$)
Iara F 84 Viúva Fundamental incompleto Católica Pensionista Filho (idoso) Apartamento próprio R$ 4.654,20
Sônia F 74 Solteira Superior completo Católica Aposentada (invalidez + idade), artesã ativa Irmã (idosa) Casa própria R$ 4.654,20
Carmen F 90 Solteira Superior completo Católica Aposentada Sozinha Apartamento próprio Não informado
João M 81 Casado Superior completo Ateu Aposentado Esposa (idosa) Apartamento próprio R$ 2.400,00
Dirce F 82 Viúva Não alfabetizada Protestante Benefício de Prestação Continuada Irmão (idoso) Casa própria R$ 700,00
Ivete F 75 Divorciada Fundamental completo Católica Aposentada, costureira ativa Filhas (duas) Casa alugada R$ 2.499,00
Rute F 90 Viúva Superior completo Católica Aposentada Sozinha Casa própria R$ 3.500,00
Joaquim M 89 Divorciado Não alfabetizado Protestante Aposentado por invalidez Sozinho Moradia CDHU R$ 1.600,00
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F: Feminino, M: Masculino. CDHU: Companhia de Desenvolvimento Habitacional e Urbano.

Como correspondente, no plano da ação, deste modo integrador da apreensão das condições de saúde por meio da vulnerabilidade, o conceito de Cuidado em saúde aponta para a necessidade de articular a dimensão de êxito técnico (sentido instrumental das ações baseadas nas tecnociências da saúde) com a de sucesso prático (sentido das finalidades e meios das ações frente aos valores e interesses dos pacientes nos contextos concretos de seu cotidiano). Para a efetividade de tal articulação, aponta-se a necessidade de tomar como referência normativa das ações de saúde, para além da normalidade morfofuncional, o chamado “projeto de felicidade” das pessoas, aquilo que as move e dá sentido a suas existências17.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas, e os Certificados de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) na Plataforma Brasil são, respectivamente, 90497018.1.0000.0065 e 90497018.1.3001.5479.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A unidade de saúde estudada possuía 13.786 usuários adscritos, dos quais 9.708 estavam vinculados a três equipes de saúde da família. Aproximadamente 19,7% da população total atendida no serviço tinha mais de 60 anos.

Foram entrevistados 8 idosos (cujas principais características estão sintetizadas no Quadro) e 16 profissionais de saúde com idade entre 29 e 67 anos e tempo de atuação no serviço de 1 mês a 17 anos, três deles do sexo masculino e os demais do feminino. Uma entrevistada se declarou negra, quatro pardos e os demais brancos. Catorze dos profissionais entrevistados compunham as equipes de saúde da família: 7 agentes comunitários de saúde, 2 técnicos de enfermagem, 3 enfermeiros, 2 médicos de família e comunidade (MFC). Outros dois – uma geriatra e um assistente social – eram integrados à UBS conforme demanda da gestão.

De qual Autonomia se Fala?

Mesmo considerando que a autonomia é essencial para o cuidado – além de valor reforçado pela legislação, políticas nacionais e internacionais –, não há um consenso sobre sua definição, particularmente no campo da saúde5–8. Dentre os profissionais de saúde entrevistados, a autonomia ora era valorizada no campo da funcionalidade, como a independência para realização de atividades de vida diária, ora como capacidade de decisão.

Ir ao mercado, pagar as contas, tomar banho sozinho. Tem uns que não conseguem nem fazer isso, né? Infelizmente. Preparar comida sozinho, ir ao cinema. Fazer tudo o que quer, independente das pessoas. Sozinho ou acompanhado, mas sem depender de alguém. (Carolina, enfermeira)

Diferente de autonomia, que é uma questão muito mais de capacidade de decisão, mesmo que você dependa fisicamente de outro indivíduo, você tem sua autonomia, sua capacidade plena de decisão do que você quer que seja feito para sua vida ou não. (Daniela, geriatra)

O entendimento da autonomia como a capacidade de decisão (ou julgamento) é um dos principais critérios considerados pelos profissionais de saúde (e pelos juízes, nos casos judicializados) para a tomada de decisões no seguimento de saúde de pacientes idosos. Diversas situações envolvendo percepções diversas de autonomia geram angústia na equipe, como quando o idoso recusa alguma intervenção que os profissionais de saúde entendem ser a melhor (ao se considerar a independência ou capacidade funcional).

Esses casos, quando o idoso não quer absolutamente nada, são os casos que mais causam ansiedade e estresse na gente, na equipe. Porque a gente vira espectador de um espetáculo que não é muito legal. Quando a gente tenta discutir os casos com o Ministério Público, ele diz o seguinte: em que medida você considera ele incapaz? Nenhuma. Então tudo que ele decidir ele vai decidir. (Débora, assistente social)

A possibilidade de realizar tarefas de forma independente também é expressa por alguns idosos como autonomia e como um valor para a velhice. Precisar de ajuda para algumas atividades é uma das principais limitações enfrentadas no cotidiano.

Já tenho problema de sair, de andar sozinha, meu filho precisa largar de trabalhar para me levar. Eu fico sentida só, assim, de não poder fazer, de precisar pedir para uma pessoa que trabalha o dia inteiro e depois chega em casa e precisa fazer outras coisas que eu poderia fazer. (Iara, 84 anos)

Por outro lado, se a dependência física gera alguma possibilidade de troca, se o idoso entende que pode ajudar a outras pessoas, mesmo em razão da sua dependência, esta é aceita com maior facilidade.

Se eu vou pedir para um varredor de rua, a impressão que me dá é que eles estão agradecendo de eu pedir, de tão delicado. Eles largam tudo, largam a vassoura e me pegam pela mão, é fantástico isso, é uma delícia. (Sônia, 74 anos)

A Autonomia do Idoso no Cotidiano da Atenção Primária à Saúde

Quando analisada no contexto concreto das relações, a questão da autonomia mostra sua complexidade. Ela não admite ser delimitada apenas como funcionalidade ou capacidade de decisão, porque, na interface entre o poder e o decidir fazer, fatores inerentes à história pessoal, cultura, meio social, tecnologia e acesso a programas e políticas vão conferir sentidos diversos a estes termos, com diferentes implicações sobre os processos de saúde-doença-cuidado. Por sua relação com diversos horizontes da vida, em reuniões de equipe, atendimentos, grupos e acolhimento, as questões pertinentes à autonomia e sua preservação no idoso surgem em diversas “situações-problemas” que adquirem cores diferentes em cada contexto. Dentre as diversas dificuldades encontradas no cuidado do idoso na atenção primária, os dilemas relacionados à autonomia remetem a vulnerabilidades que extrapolam a problemática estritamente individual da capacidade funcional do idoso. A questão passa a ser: incapacidade ou limitação, de ação ou decisão, frente a que desafios?

A não adesão às prescrições é considerada um dos principais problemas no cuidado dos idosos nos relatos dos depoentes. Porém, fatores como analfabetismo, baixa condição socioeconômica, crenças, desconhecimento ou mesmo esquecimento são apresentados como envolvidos na dificuldade de adesão, ressaltando-se a percepção de que a não adesão se deve a diversos fatores, para além da própria vontade do idoso.

Muitos desses idosos não conseguem acompanhar o que a gente fala, não conseguem ver de fato o que é verdadeiro para eles ali. Tem uns que misturam religião “não, não vou tomar não porque Deus me cura”. (…) Muitos falam que recebem salário-mínimo, que às vezes têm que comprar remédio, muitas vezes o remédio não tem aqui. (Diego, técnico de enfermagem)

Tal percepção é compatível com a literatura corrente, que acrescenta, além desses fatores, que a quantidade de medicações, as debilidades na rede de fornecimento dos medicamentos, abuso de substâncias e presença ou não de apoio familiar também influenciam na adesão6,18,19.

No campo da morfofuncionalidade, as dificuldades mais encontradas foram as de marcha ou de locomoção, mas também foram citadas incontinência urinária, diminuição da acuidade visual e déficit cognitivo ou esquecimento. Porém, mais uma vez, junto à limitação física, aparecem nos relatos situações do contexto da cidade (como violência e pouca adaptação dos espaços urbanos) que qualificam essas queixas e configuram também limites para a realização do cuidado, interferindo, por exemplo, na prática de atividades físicas ou na procura pela UBS. Limitação do idoso ou do espaço público? Incapacidade do idoso ou dificuldades com um meio despreparado para a diversidade?

Locomoção ou até… Nem sempre é locomoção. Às vezes, a pessoa não tem segurança de sair de casa. A minha área é muito perto. Mas tenho paciente que não vem até aqui, porque tem medo de atravessar a avenida. Porque não se sente seguro. Porque não se sente protegido. Porque, pra atravessar a rua do farol que fica aberto 30 segundos, a pessoa tem medo de não dar tempo. Sim, são coisas tão simples, mas que limitam muito a pessoa idosa. (Andrea, MFC)

Segundo estudo derivado da base de dados do ELSI-Brasil20, 23,2% dos indivíduos com mais de 50 anos apresentam limitações para atividades básicas de vida diária, sobretudo em relação à mobilidade em casa e para se vestir. Os problemas de locomoção são frequentes em idosos e podem decorrer não só de alterações próprias dos membros inferiores, mas também de déficit cognitivo, alterações de sensopercepção e fatores ambientais21,22. Ferreira et al.23 também demonstram que a mobilidade urbana é essencial para facilitar ou prejudicar a participação social em especial dos mais velhos, que são particularmente sensíveis a estas características do seu entorno, e podem favorecer a exclusão social.

Dentre os desafios referidos pelas equipes, várias narrativas remetiam a casos em que havia isolamento social do idoso, tanto por desejo próprio (mesmo quando avaliado como necessário o cuidado por outras pessoas) quanto por incontinência ou insuficiência familiar.

Os amigos se afastam, isso é duro também. A gente fala “poxa, tinha tanta gente”, você muda de local parece que você foi embora para o exterior, não interior, exterior. Você não recebe um telefonema, você não recebe uma visita, uma carta, nada. (Iara, 84 anos)

Isso é próprio da idade, eu sei, o que faz falta pra mim é gente, gente dentro de casa. (Rute, 90 anos)

Assim como nas entrevistas, a literatura assinala que o isolamento social pode intervir de diversas maneiras no bem-estar. Laços sociais fornecem suporte essencial em momentos de doença, incentivam as pessoas a adotar melhores hábitos de saúde e impactam no funcionamento do sistema imunológico. Além disso, a ausência desses laços pode implicar comprometimento cognitivo e autopercepção ruim da saúde, aumento de mortalidade e redução da prática de atividades saudáveis ou capacidade de sobreviver a um desastre natural24,25. A disponibilidade da família também é considerada um fator de proteção para o envelhecimento, uma vez que solidão, depressão e condições ruins de saúde estão relacionadas à ausência de parentescos24.

A equipe e os idosos também apresentaram situações em que a condição financeira foi determinante para as relações de cuidado. Em alguns casos, o idoso era o principal provedor, de forma que as necessidades da família orientaram a destinação dos seus recursos. Em outros, a condição de baixa renda da família limitou o acesso do idoso ao serviço, por falta de recursos para transporte ou até por receio de caminhar em um entorno marcado por violência, seja para ir ao serviço, seja para se exercitar.

Eles até queriam sair, mas o medo de saírem… Alguns falam “ah, eu não consigo mais sair dois, três quarteirões, eu tenho medo porque tem tanto assalto aqui na rua” e sabe, todas essas coisas assim. E não tem um lugar de lazer para eles, é longe daqui. (Olívia, agente comunitária de saúde)

Barbosa, Oliveira e Fernandes26 expõem que, de fato, uma vizinhança pobre e com privações está associada a pior saúde cardiovascular, aumento da incidência de doenças infecciosas, da prevalência de depressão e de limitação funcional, pior autoavaliação de saúde e interferências no acesso a equipamentos e serviços de saúde.

Dificuldades no cuidado do idoso na atenção primária também remetem à dimensão programática de vulnerabilidade de idosos, relativas a acesso e acessibilidade (questões geográficas, excesso de demanda, tempo curto para atendimento, agendamentos distantes), excesso de burocracia, falta de informatização, desconhecimento de toda a rede de serviços públicos voltados aos idosos ou mesmo incompatibilidade entre oferta e demanda por esses serviços da rede (como centros-dia, unidade de referência à saúde do idoso, etc).

Não é possível em 2019 ainda não ter prontuário eletrônico. É chocante isso, você gasta maior tempo em papéis e papéis e a gente não tem dados fidedignos de incidência, de prevalência de doença, o que que a gente está melhorando na população, se a gente está realmente melhorando a saúde da nossa população, de assistência, de forma geral. É essencial informatizar, que a gente vai conseguir fazer uma conexão melhor da rede. Eu acho que os dispositivos todos estão aí, mas eles são mal conectados, de forma geral. E essa falta de comunicação dos serviços que dificulta. Por exemplo, chega o paciente lá no HC [Hospital de Clínicas], serviço terciário, eles não têm conexão nenhuma com a rede, você não consegue devolver o paciente do HC para a atenção primária, por exemplo, e aí o paciente está acompanhando sem indicação no serviço terciário. (Daniela, geriatra)

Esse tipo de limitação não é exclusivo desta UBS, e parte do que se atribui como baixa autonomia do idoso, ou um exercício da autonomia que limita a ação dos serviços, precisa ser reinterpretado à luz do que está sendo efetivamente oferecido ao idoso como possibilidade de cuidado. De fato, excesso de demanda, numerosa população vinculada às equipes, demora para agendamentos, burocracia, falta de informatização e poucos recursos são problemas apontados em geral por usuários e profissionais da saúde3,27,28,29.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A generalização de achados de uma pesquisa qualitativa deve ser examinada com bastante atenção, pois a singularização da situação examinada, necessária ao aprofundamento interpretativo, compete com a extensividade das categorias com que se constrói o estudo. O que se espera é que a fecundidade hermenêutica do quadro compreensivo produzido possa ser útil a outros contextos comparáveis.

Os resultados aqui apresentados serão mais facilmente transferíveis ao contexto de idosos vivendo em grandes centros urbanos, de sociedades ocidentais industrializadas, em segmentos sociais de renda média e média baixa, com acesso a serviços de atenção primária à saúde e algum grau de suporte social via políticas públicas. Isto não significa, porém, que o estudo não tenha relevância para outros contextos. O modo como foram configuradas aqui as relações entre autonomia e processos saúde-doença-cuidado de idosos pode ajudar a reconfigurar a compreensão dos desafios da atenção à saúde do idoso em contextos diversos. Pode ser particularmente útil, nesse sentido, a crítica a leituras individualizantes do valor da autonomia e, ao contrário, a ênfase no seu poder analisador sobre práticas sociais e programáticas relacionadas, e não apenas para idosos, mas também para outras situações em que a questão da autonomia seja relevante para o cuidado, como no caso de pessoas com deficiência ou transtornos mentais.

Conforme o exposto, no contexto da atenção primária, as dificuldades encontradas no cuidado do idoso perpassam a autonomia plasmada com as vulnerabilidades às quais cada idoso está exposto em determinado momento. Olhar para as necessidades de cuidado do idoso por uma ótica relacional e processual de seus limites é um caminho potencial para que se veja a autonomia não como uma finalidade em si mesma, muito menos como um obstáculo ou uma resistência que precise ser superada para proteger os idosos dos riscos trazidos pelo envelhecimento, mas sim como um marcador do quê e como precisa ser transformado (individual, social e programaticamente) para se cuidar efetivamente, isto é, para mobilizar recursos técnicos que potencializem sucessos práticos no que se refere à saúde.

A maior ou menor autonomia que reclama um ou outro indivíduo, neste ou naquele aspecto do seu cotidiano, sinaliza, na verdade, regiões de vulnerabilidade, áreas relacionais (interpessoais, sociais, programáticas) que requerem atenção especial para que êxito técnico e sucesso prático possam de fato interagir de forma construtiva e adequada aos projetos de felicidade dos idosos.

Ao ser construída e compreendida apenas nos contextos concretos de interação cotidiana dos idosos, a autonomia vai ganhando diferentes feições em decorrência das distintas situações da prática, o que impõe pensá-la não como um atributo individual (que o idoso ainda tem ou que já perdeu), mas como um marcador de características relacionais que reclamam estratégias técnicas e horizontes prático-morais plurais e flexíveis, sempre desde um horizonte ético de respeito ao outro e responsabilidade em relação a ele.

Footnotes

a

O uso do termo Cuidado com inicial maiúscula visa diferenciar um conceito, desenvolvido pelo segundo autor, em relação ao uso do termo na linguagem ordinária.

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