Télémédecine spécialisée hors parcours de soin

Cinq spécialités médicales sont en dehors du parcours de soinparcours de soin (PDS) coordonné par le médecin traitant : la gynécologie-obstétrique, l’ophtalmologie, la psychiatrie, la pédiatrie, l’odontologie-chirurgie orale et maxillo-faciale. Les spécialistes peuvent pratiquer la télémédecinetélémédecine directement avec leurs patients. Nous allons décrire quelques cas d’usage.

Télé-gynécologie-obstétrique

Télésurveillance obstétricale d’une grossesse

La télésurveillancetélésurveillance obstétricale des grossesses normales ou à risque de complications est une application ancienne de la télémédecinetélémédecine 1 . Elle permet aux femmes éloignées d’un centre d’obstétrique d’être surveillées à distance sans être obligées de se déplacer une ou deux fois par semaine en présentiel, par exemple en cas d’hypertension gravidique. Il peut s’agir de grossesses normales ou de grossesses à risque. L’épidémie de covid 19covid 19, avec la mise en place du confinementconfinement pendant plusieurs semaines, a relancé l’intérêt de l’usage de la téléconsultation dans la surveillance des grossessestéléconsultationtéléconsultation dans la surveillance des grossesses. Les sages-femmes ont été autorisées à la pratiquer chez des femmes enceintes et confinées à domicile2 . Le même cas d’usage peut être proposé en dehors d’une période épidémique, chez des parturientes qui ne peuvent se déplacer. Il s’agit du suivi de grossesses normales et la téléconsultation complète la télésurveillancetélésurveillance. Elle est remboursée par l’Assurance maladieAssurance maladie (AM) (tableau 22.1 ).

Tableau 22.1.

Télésurveillance au domicile d’une grossesse normale ou à risque

Nature de l’acte	Acte asynchrone de surveillance des paramètres de grossesse au domicile. La sage-femme a accès au dossier obstétrical et reçoit deux fois par semaine pour une grossesse à risque les indicateurs cliniques de surveillance de la mère et du fœtus.
Professionnels impliqués	La sage-femme du centre obstétrical qui suit habituellement cette parturiente en présentiel.
Étapes principales	1.Prescription par la sage-femme d’une télésurveillance de la tension artérielle et du rythme fœtal dans le cadre du suivi d’une grossesse à risque après information de la patiente et le recueil du consentement..
	2.Organisation technique de la télésurveillance par le prestataire de la solution numérique de suivi de la tension artérielle et du rythme fœtal choisi par le centre obstétrical.
	3.Réalisation de la télésurveillance par la sage-femme avec réception automatique par MSS deux fois par semaine des indicateurs de suivi. Retour à la parturiente des résultats analysés par la sage-femme.
	4.Si nécessaire transfert sécurisé d’une ordonnance par la sage-femme à la parturiente avec la fonctionnalité de la solution numérique « transfert sécurisé de données du médecin vers le patient » ou transfert de l’ordonnance par prescription électronique directement à la patiente ou au pharmacien (PEM) .
	5.Le compte-rendu de l’acte de télésurveillance est versé au dossier obstétrical de la sage-femme et dans le DMP de la parturiente.
	6.Si la télésurveillance des indicateurs révèle des anomalies, une téléconsultation peut être immédiatement mise en œuvre par la sage-femme.
Services d’e-santé requis	DPI, DMP, MSS, logiciel de vidéotransmission, logiciel avec fonctionnalités de transport sécurisé des données de santé vers le professionnel de santé médical (sage-femme) et vers parturiente, PEM, IoT à finalité médicale (TA, cardiotocographe).

La télé-obstétrique permet de suivre à domicile des grossesses à risque d’éclampsiegrossesses à risque d’éclampsie grâce à la télésurveillancetélésurveillance médicale de la tension artérielle et de la protéinurie (par bandelette urinaire). Cette surveillance est sous la responsabilité du médecin obstétricien, qui peut la confier à une sage-femmesage-femme 3 . L’organisation est la même que celle décrite dans le tableau 22.1.

Plusieurs études ont montré que la tension artérielle était difficile à mesurer chez une femme enceinte à cause de l’effet « blouse blanche » particulièrement marqué lors de la consultation en présentiel. Le télésuivi de l’automesure tensionnelle au domiciletélésuivi de l’automesure tensionnelle au domicile permet de mieux ajuster le traitement antihypertenseur dans l’hypertension gravidiquehypertension gravidique. Dans cette indication, les outils de la santé mobilesanté mobile peuvent être utilisés. Le cardiologue ou le néphrologue en charge de la surveillance de l’hypertension gravidique peut travailler en télé-expertisetélé-expertise avec le médecin obstétricien et/ou la sage-femmesage-femme (tableau 22.2 ). La grossesse peut aussi se compliquer d’un diabètediabète gestationnel, d’un trouble de l’hémostase ou d’une cardiopathie chronique. L’intervention d’un médecin spécialiste est nécessaire. Compte tenu des délais de rendez-vousdélais de rendez-vous dans certaines spécialités, le recours à des télé-expertises est utile. Elles sont demandées par la sage-femme en charge de la surveillance de la grossesse. L’organisation décrite dans le tableau 22.2 est valable pour toutes ces télé-expertises spécialisées au cours de la grossesse4 .

Tableau 22.2.

Télé-expertise néphrologique ou cardiologique à la demande de la sage-femme dans le suivi d’une patiente avec hypertension gravidique

Nature de l’acte	Acte asynchrone par écrit. Éléments du dossier médical et obstétrical de la parturiente (DPI) explicitant la demande et transmis avec la requête.
Professionnels impliqués	La sage-femme est le professionnel médical salarié ou libéral requérant, le médecin spécialiste est le médecin requis d’un secteur hospitalier public ou d’un secteur privé.
Étapes principales	1.Demande d’une TE par la sage-femme avec le consentement de la patiente.
	2.Envoi de la demande par l’espace MSS.
	3.Réalisation de la TE par le médecin spécialiste requis (selon un protocole préalablement défini avec le service obstétrical de l’établissement ou la sage-femme libérale).
	4.(Facultatif) Exécution d’examens ou d’informations complémentaires par la sage-femme à la demande du médecin spécialiste requis et envoi par MSS.
	5.Restitution du médecin spécialiste requis à la sage-femme requérant par l’envoi par MSS du compte-rendu de la TE qui sera versé dans le DPI obstétrical de la sage-femme et du médecin spécialiste requis hospitalier ou libéral et dans le DMP.
	6.Facturation à l’Assurance maladie (AM) avec la solution dédiée, de la TE, par le médecin spécialiste requis libéral ou par l’établissement si spécialiste salarié.
Services d’e-santé requis	DPI, DMP, MSS, solution numérique dédiée à la TE et à sa facturation à l’AM.

Téléconsultation gynécologique de suivi d’une contraception

Il ne peut y avoir de primo-téléconsultationtéléconsultation de contraception, à l’exception d’une contraception d’urgence après un rapport non protégé. Les méthodes contraceptives sont multiples (hormonales et non hormonales) et le choix de la méthode doit être personnalisé. La mise en place d’une contraception relève d’un bilan préalable des risques vasculaires et métaboliques. L’information préalable sur les bénéfices et les risques d’une méthode contraceptive ne peut se faire que lors d’une consultation présentielle. Le gynécologuegynécologue peut intégrer dans sa pratique professionnelle la téléconsultation programméetéléconsultation programmée. Il l’intègre alors dans son planning de travail, quotidien ou hebdomadaire, permettant à sa patientèle de prendre directement rendez-vous à partir de la solution web qu’il a choisie. On distingue deux cas d’usage.

Téléconsultation de tolérance clinique

Après la prescription d’une contraception hormonalecontraception hormonale, généralement une pilule combinée œstroprogestative avec un progestatif de 2^e génération, de type monophasique, il est de bonne clinique de vérifier sa tolérance au cours des six premiers mois. Avant la nouvelle consultation en présentiel au bout de six mois, le gynécologuegynécologue ou le médecin traitant peut proposer à la patiente une ou deux téléconsultations programméestéléconsultation programmée intermédiaires. La patiente doit donner son consentementconsentement à cette nouvelle pratique après avoir été informée des bénéfices et des risques par rapport à une consultation présentielle.

En cas d’intolérance avérée décrite lors d’une téléconsultation programméetéléconsultation programmée (nausées, céphalées, prise de poids, jambes lourdes, tensions mammaires, troubles de l’humeur, baisse de la libido, apparition d’acné, etc.), le gynécologuegynécologue ou le médecin traitant pourra précipiter la consultation en présentiel pour réaliser un examen clinique, vérifier la sévérité de ces effets indésirables et prendre éventuellement la décision de changer de pilule. L’organisation est semblable à celle des tableaux G.1 et 20.1.

Téléconsultation gynécologique non programmée en cas d’oubli ou décalage de la prise de pilule

L’oubli de prise de pilule est responsable d’environ 10 % des interruptions volontaires de grossesse (IVG)interruptions volontaires de grossesse (IVG). Une organisation professionnelleorganisation professionnelle qui intègre la possibilité de joindre un gynécologuegynécologue par téléconsultationtéléconsultation non programmée peut contribuer à réduire cette fréquence d’IVG. Le risque de grossesse à la suite de cet oubli dépend de la contraception utilisée. Il est donc préférable que le gynécologue connaisse cette patiente et puisse se référer à son dossier médical. Si c’est un autre gynécologue qui réalise la téléconsultation, l’accès au DMPDMP (dossier médical partagé) de la patiente facilitera grandement la conduite du gynécologue.

Le gynécologuegynécologue téléconsultant doit savoir, d’une part si la contraception est faite par une pilule microprogestative ou une pilule combinée, d’autre part, si la durée de l’oubli est supérieure ou inférieure à 3 heures pour une pilule microprogestative, si elle est supérieure ou inférieure 12 heures pour une pilule combinée. En fonction de ce délai, la conduite à suivre est décrite dans la littérature médicale que suivent la plupart des gynécologues5 .

Cette téléconsultationtéléconsultation non programmée ne peut exister que dans le cadre d’une organisation médicale de PDSPDS (permanence des soins) en gynécologieorganisation médicaleorganisation médicale de PDS gynécologique dont le projet est de répondre à toutes les demandes dans un délai compatible avec la conduite à suivre, afin de réduire les situations d’IVG. Ainsi, si l’oubli ou le décalage est inférieur à 3 heures pour une pilule microprogestative ou inférieur à 12 heures pour une pilule combinée, le gynécologuegynécologue demande à la patiente de prendre immédiatement le comprimé oublié et de poursuivre le traitement à l’heure habituelle, même si deux pilules doivent être prises le même jour. Si l’oubli ou le décalage est supérieur à 3 heures ou supérieur à 12 heures, la recommandation sera la même, assortie d’une autre recommandation : en cas de rapport sexuel dans les sept jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (par exemple les préservatifs). Cette téléconsultation gynécologique non programmée peut aussi être réalisée par une sage-femmesage-femme. On peut penser dans un futur proche la pratique d’un télésointélésoin par une infirmière formée. L’organisation de cette téléconsultation gynécologique non programméetéléconsultation gynécologique non programmée est semblable à celle décrite dans les tableaux G.1 et 20.2.

Téléconsultation gynécologique non programmée pour une contraception d’urgence

Il s’agit d’une contraception d’exception dont l’objectif est d’empêcher la survenue d’une grossesse après un rapport non ou mal protégé chez une femme qui ne prend pas de contraception. Elle peut être réalisée par un gynécologuegynécologue ou une sage-femmesage-femme.

Pour la « pilule du lendemain pilule du lendemain », il n’ y a pas besoin d’ordonnance médicale, donc de consultation avec un gynécologuegynécologue. Cette pilule est en vente libre en pharmacie et doit être prise le plus vite possible dans les 72 heures qui suivent le rapport sexuel potentiellement fécondant. L’efficacité est directement liée au délai entre le rapport et la prise de cette pilule.

Lorsque les 72 heures sont dépassées, il faut recourir à une pilule « du surlendemain » dont l’action s’étend jusqu’à 120 heures après le rapport fécondant. Une ordonnance médicale est nécessaire pour que cette pilule soit remboursée. Une consultation médicale est donc nécessaire pour bien poser l’indication. Elle peut se faire à distance. Certains gynécologues se sont organisés pour répondre à ces situations d’urgence par téléconsultationtéléconsultation dans la journée. La solution numérique choisie doit permettre de faire l’ordonnance en toute sécurité à la fin de la téléconsultation.

Cette téléconsultation gynécologique non programmée peut être également utile pour prendre un rendez-vous de pose d’un dispositif intra-utérin (DIU)dispositif intra-utérin (DIU) dont l’efficacité est totale lorsqu’il est posé dans les cinq jours qui suivent le rapport fécondant. De plus, la pose de ce DIU sera une solution contraceptive efficace pour les prochains rapports pendant cinq ans. L’organisation est comparable à celle décrite dans les tableaux G.1 et 20.2.

Téléconsultation programmée dans d’autres situations gynécologiques

Le principe est d’utiliser la téléconsultation programmée en alternance avec des consultations en présentiel dans le suivi de femmes en état de préménopausepréménopause ou de ménopauseménopause pour juger de la tolérance du traitement prescrit. De même, au décours d’un frottis cervico-vaginalfrottis cervico-vaginal, recommandé tous les trois ans entre 25 et 65 ans, la téléconsultation programmée permet d’expliquer le résultat et la conduite à suivre sans avoir besoin d’une consultation en présentiel si le résultat est normal. Enfin, certaines plateformes de télémédecinetélémédecine ont développé une offre de téléconsultation programmée de sexologietéléconsultation programmée de sexologie pour répondre aux demandes de femmes ou d’hommes qui souhaitent parler de leurs difficultés sexuelles. L’organisation est celle des tableaux G.1 et 20.1.

La télé-expertise gynécologique de recours à la demande du médecin traitant

De nombreux médecins généralistes, exerçant notamment en zone ruralezone rurale ou de basse densité médicale, assurent le suivi gynécologique de leurs patientes. La télé-expertisetélé-expertise de recours auprès d’un gynécologuegynécologue correspondant peut les aider à cette prise en charge dans la mesure où les délais de rendez-vousdélais de rendez-vous en gynécologie sont souvent de plusieurs mois.

Télé-expertise asynchrone ou synchrone en gynécologie-obstétrique dans le suivi des grossesses, une des premières applications de la télémédecine en France dans les années 1990

Dans le cadre du programme national Périn@t, le réseau Maternet, initié dès 1995 par le service de gynécologie du CHUCHU (centre hospitalier universitaire) de Nîmes, développait une télé-expertisetélé-expertise en gynécologie-obstétrique à la demande des médecins des maternités du Gard et de Lozère. Il s’agissait surtout d’expertises échographiques qui évitaient aux parturientes de se déplacer au CHUCHU (centre hospitalier universitaire), ces départements étant enclavés dans les monts des Cévennes avec un réseau routier rendant difficile l’accès au CHUCHU (centre hospitalier universitaire) de Nîmes où étaient réalisées les échographies6 .

Télé-expertise asynchrone de recours en gynécologie pour le suivi d’une contraception

Lorsque le médecin généraliste traitant assure le suivi de la contraception à partir de l’âge de 15 ans, il peut avoir besoin d’avis gynécologiques sur la tolérance ou l’indication de telle ou telle pilule. Il fournira lors de la demande de télé-expertisetélé-expertise par MSSMSS (espace des messageries sécurisées de santé) le résultat du bilan des facteurs de risque vasculaire et métabolique qu’il aura réalisé. Il sollicite une télé-expertise asynchronetélé-expertise asynchrone en fonction de la complexité du problème posé, télé-expertise qui peut déboucher sur une consultation en présentiel si le gynécologuegynécologue l’estime nécessaire.

Autres cas d’usage de la télé-expertise asynchrone de recours en gynécologie

Le médecin traitant peut assurer le rendez-vous annuel de suivi gynécologique à partir de l’âge de 15 ans, la réalisation du frottis cervico-vaginal tous les trois ans à partir de 25 ans, la mammographie de surveillance du sein tous les deux ans à partir de 40 ans jusqu’à 75 ans, la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) entre 11 et 19 ans, le suivi de la ménopauseménopause et de la puberté, le traitement des maladies sexuellement transmissiblesmaladies sexuellement transmissibles, les fuites urinairesfuites urinaires, la sexualitésexualité, l’infertilitéinfertilité, la pré-grossessepré-grossesse, les troubles du cycle menstrueltroubles du cycle menstruel.

L’organisation de ces télé-expertises asynchrones de recours en gynécologie est celle décrite dans les tableaux G.2 et 20.4.

Télé-odontologie, télé-stomatologie, télé-chirurgie orale ou maxillo-faciale

Téléconsultation programmée en odontologie

La télé-odontologie est une pratique médico-chirurgicale de la télémédecinetélémédecine par les professionnels médicaux que sont les chirurgiens-dentistes, stomatologistes ou chirurgiens maxillo-facial. Le domaine le plus développé de la chirurgie dentaire est le dépistage des pathologies dentaires en Ehpaddépistage des pathologies dentaires en Ehpad Ehpad 7 ,8 et dans les prisonsdépistage des pathologies dentaires en prison 9 . L’imagerie de la cavité buccale pour dépister des caries par la technique d’immunofluorescence est réalisée à l’aide d’une caméra pilotée par une infirmière d’Ehpad ou de prison qui assiste le patient au cours de la téléconsultationtéléconsultation 10 . Le diagnostic posé par le chirurgien-dentiste permet la mise en place d’un plan de soins des cariesplan de soins des caries 11 . Les soins en présentiel peuvent être alternés par des téléconsultationstéléconsultationstéléconsultations programmées de suivi programmées de suivi de ces soins. L’organisation d’une téléconsultation de suivi de soins dentaires en alternance avec la consultation et les soins en présentiel est semblable à celle décrite dans les tableaux G.1 et 20.1.

Télé-expertise asynchrone en odontologie

Le chirurgien-dentiste peut aussi réaliser une télé-expertise asynchrone de l’état bucco-dentairetélé-expertisetélé-expertise asynchrone de l’état bucco-dentaire à la demande du coordonnateur médical de l’EhpadEhpad ou du médecin traitant sur la base d’une imagerie qui lui a été transmise. L’infirmierinfirmier/infirmière ou l’infirmière de l’Ehpad ou de la prison a préalablement réalisé un film de la cavité buccalefilm de la cavité buccale, ce film étant ensuite adressé au spécialiste. Cette demande d’exploration bucco-dentaire, en particulier de l’hygiène bucco-dentaire, peut relever directement d’une demande du résident ou de sa famille si le patient ou la patiente a des troubles cognitifstroubles cognitifs ou de l’équipe soignante de l’Ehpad qui constate par exemple des difficultés d’alimentation. L’organisation de la télé-expertise asynchrone de recours en odontologietélé-expertise asynchronetélé-expertise asynchrone de recours en odontologie à la demande du médecin traitant ou du coordonnateur médical de l’Ehpad est également semblable à celle décrite dans les tableaux G.2 et 20.4.

Cette télé-expertisetélé-expertise asynchrone en odontologie après dépistage des caries dentaires par une imagerie préalable mérite d’être commentée. Grâce à une caméra fournie par l’odontologiste, l’infirmière d’EhpadEhpad ou de la prison réalise un film de la cavité bucco-dentaire dans des conditions précisées préalablement par l’odontologiste. Ce cas d’usage a été évalué en comparaison avec la consultation et les soins en présentiel12 ,13 . Les études ont montré que cette pratique à distancepratique à distance était aussi performante que l’examen habituel en présentiel. L’organisation de ce cas d’usage relève également des tableaux G.2 et 20.4.

Télé-ophtalmologie

L’OMS estime à 420 millions le nombre de personnes dans le monde qui sont atteints de pathologies de la rétine : rétinopathie diabétiquerétinopathie diabétique, dégénération maculaire liée à l’âge (DMLA), glaucome. Ces pathologies augmenteront de 25 % dans les dix prochaines années avec l’allongement de la durée de vie des populations. On estime à près de 600 millions de personnes, la population atteinte de diabètediabète. Pour faire face à toutes ces pathologies, le nombre d’ophtalmologistes est insuffisant et ce n’est pas l’augmentation attendue de 2 % du nombre de médecins ophtalmologistes dans les vingt-cinq prochaines années qui suffira à appréhender toute la demande en soins d’ophtalmologie. C’est la raison pour laquelle le dépistage de ces pathologies visuellespathologies visuellesdépistage des pathologies visuelles doit être confié aux algorithmesalgorithmes de l’intelligence artificielleintelligence artificielle (IA) (IAMIAMrésistance à l’IAM), afin que les médecins ophtalmologistes consacrent tout leur temps professionnel à prendre en charge les patients qui relèvent des soins spécialisés. Avec l’IAMIAMrésistance à l’IAM, la télémédecinetélémédecine et le télésointélésoin peuvent contribuer à des organisations professionnellesorganisations professionnelles plus performantes14 .

Télé-expertise asynchrone de recours en ophtalmologie

Télé-expertise d’une image de rétinographie

L’ophtalmologie s’ouvre de plus en plus à la télémédecinetélémédecine. Il y a plus de quinze ans, les ophtalmologistes de l’AP-HP ont mis en place une organisation de télé-expertisetélé-expertise pour le dépistage de la rétinopathie diabétiquerétinopathie diabétiquedépistage de la rétinopathie diabétique, appelée OPHDIAT15 . Au lieu d’examiner les patients en présentiel, l’orthoptisteorthoptiste réalise la photo de la rétine avec un rétinographe, photo qui est adressée à une plateforme de lecture gérée par des permanences d’ophtalmologistes. Dans un futur proche, cette lecture sera faite par un algorithmealgorithme de l’IAMIAMrésistance à l’IAM qui distinguera les rétines normales des rétines pathologiques (20 à 25 % des rétinographies chez les patients diabétiques). Redonnant un temps important aux professionnels de la vision, ce tri effectué par l’IAMIAMrésistance à l’IAM permettra aux ophtalmologistes de traiter et suivre seulement les patients diabétiques atteints d’une rétinopathie avérée. Le dépistage de la rétinopathie diabétique avec lecture différée de la rétinographie a été le premier acte de télémédecine remboursé par l’Assurance maladieAssurance maladie (AM) 16 ,17 . Après l’expérience de l’AP-HP, le dépistage de la rétinopathie diabétique s’est développé dans plusieurs régions françaises avec parfois des solutions mobiles18 . L’organisation de la télé-expertise asynchronetélé-expertise asynchrone de dépistage de la rétinopathie diabétique, reposant sur un transfert d’image au spécialiste, est semblable à celle décrite dans les tableaux G.2 et 20.4.

Télé-expertise synchrone de recours en ophtalmologie à la demande du médecin traitant dans une situation d’urgence ophtalmologique

Dans certaines situations cliniques (baisse brutale unilatérale de la vision, amputation du champ visuel, douleur oculaire violente, vision soudainement déformée, vision double), ces symptômessymptômes doivent amener à consulter un ophtalmologiste. Le patient peut se rendre aux urgences hospitalières et attendre que l’ophtalmologiste vienne le consulter. D’autres solutions sont possibles avec la télé-expertisetélé-expertise synchrone synchrone. Le patient peut consulter un médecin de soin primaire, le médecin traitant ou un autre si celui-ci ne peut le recevoir. La télé-expertise synchrone de recours en ophtalmologie consiste à obtenir un avis spécialisé immédiat à partir de la description des symptômes, grâce à une organisation professionnelleorganisation professionnelle qui assure une PDSPDS (permanence des soins) en ophtalmologie Des offres de solutions numériques qui intègrent l’accès immédiat à un spécialiste en ophtalmologie commencent à apparaître. L’organisation de cette télé-expertisetélé-expertisetélé-expertise synchrone de recours à l’ophtalmologie synchrone de recours à l’ophtalmologie est semblable à celle décrite dans les tableaux G.2 et 20.5.

Téléconsultation programmée d’ophtalmologie

Compte tenu des délais d’accès à une consultation d’ophtalmologie (plusieurs mois), le Conseil d’État, modifiant l’article 85 du Code de déontologiearticle 85 du Code de déontologie 19 , autorise désormais l’ouverture de cabinets médicaux secondaires. Appliquée à l’ophtalmologie, les médecins ophtalmologistes peuvent désormais avoir un cabinet secondairecabinet secondaire, en particulier dans les zones en sous-densité médicale. Poursuivant leur révolution organisationnelle, les ophtalmologistes développent aujourd’hui des pratiques de téléconsultationtéléconsultation programmée et de télé-expertise asynchrone avec l’aide des orthoptistesorthoptiste télé-expertisetélé-expertise asynchrone avec l’aide des orthoptistes, en particulier dans les EhpadEhpad 20 . Cette population âgéepopulation âgée, de plus en plus nombreuse, a diverses pathologies visuelles liées au vieillissement. Cette spécialité bénéficiera de plus en plus des apports de l’IAMIAMrésistance à l’IAM pour dépister les pathologies du vieillissement. Le dépistage de la cataracte par télémédecinetélémédecine avec l’aide de l’IAMIAMrésistance à l’IAM en est un exemple21 . L’organisation de la téléconsultation programmée d’ophtalmologie est semblable à celle décrite dans les tableaux G.1 et 21.2. À la place de l’infirmière, c’est l’orthoptiste qui assiste le patient.

Télépédiatrie

Il peut paraître surprenant de parler de télépédiatrie alors que les affections médicales de l’enfant, le plus souvent aiguës, nécessitent un examen clinique en présentiel. Des propositions de téléconsultationstéléconsultations programmées ou non programmées de pédiatrie en ligne sont apparues après la mise en place du remboursement des actes de télémédecinetélémédecine par l’Assurance maladieAssurance maladie (AM) le 15 septembre 2018. L’accès à un médecin pédiatre peut être direct, c’est-à-dire « hors parcours de soinparcours de soin (PDS) », sans passer par le médecin traitant. Le préalable est de trouver un médecin pédiatre qui accepte de faire des téléconsultations programmées ou non programméestéléconsultations programmées ou non programmées 22 . La télémédecine est de plus en plus utilisée chez l’enfant23 . Outre la téléconsultationtéléconsultation programmée ou non programmée pour des affections bénignes, la télé-expertise asynchrone de recours en pédiatrie à la demande du médecin traitanttélé-expertisetélé-expertise asynchrone de recours en pédiatrie à la demande du médecin traitant auprès d’un médecin surspécialisé dans les maladies rares ou orphelines de l’enfantmaladies rares ou orphelines de l’enfant, souvent congénitales ou génétiques, est pratiquée dans les hôpitaux depuis plusieurs années24 . La télésurveillancetélésurveillancetélésurveillance post-opératoire au domicile post-opératoire au domicile des enfants subissant des interventions bénignes (hernie, appendicite, etc.) est préférée au maintien en hospitalisation, le domicile étant un lieu plus propice à la convalescence qu’à hôpital25 .

Téléconsultation non programmée de pédiatrie

Il s’agit le plus souvent d’une téléconsultationtéléconsultation non programmée pour un enfant fébrile dont l’état inquiète les parents qui ne peuvent obtenir un rendez-vous auprès de leur médecin traitant avant quelques jours. L’alternative serait d’aller aux urgences pédiatriques de l’hôpitalurgences pédiatriques de l’hôpital de proximité. Comme pour les autres spécialités hors parcours, des pédiatres ou des médecins urgentistes acceptent de consacrer un peu de temps à des plateformes de téléconsultations non programméestéléconsultationsplateformes de téléconsultations non programmées réalisées dans la journée. Il s’agit davantage d’une téléconsultation d’orientation qu’une téléconsultation débouchant sur un diagnostic, car l’examen physique de l’enfant est souvent nécessaire en face d’une pathologie aiguë. Par exemple, un nourrissonnourrisson doit toujours être examiné et ne peut relever d’une téléconsultation. Le médecin fondera ses hypothèses diagnostiques sur les informations fournies par les parents ou par l’enfant lorsqu’il est en mesure de répondre à des questions posées à travers un écran. L’organisation d’une téléconsultation non programméetéléconsultationtéléconsultation non programmée de pédiatrie est semblable à celle décrite dans les tableaux G.1 et 20.3.

Télé-expertise asynchrone de recours en pédiatrie

Télé-expertise asynchrone de pédiatrie à la demande du médecin traitant

Certaines maladies rares ou orphelines nécessitent une prise en charge par des pédiatres surspécialiséspédiatres surspécialisés dans la maladie. L’enfant verra le pédiatre en présentiel une ou deux fois par an. Entre ces consultations présentielles, le médecin traitant peut avoir besoin d’avis qu’il sollicite par télé-expertisetélé-expertise asynchrone par MSSMSS (espace des messageries sécurisées de santé). L’organisation de cette télé-expertise asynchrone de recours avec un pédiatre surspécialisé en cardiologie ou en neurologie ou en néphrologie, etc., est décrite dans les tableaux G.2 et 20.4.

Télé-expertise synchrone de recours en RCP de pédiatrie à la demande du pédiatre libéral ou salarié d’un établissement

Un pédiatre « polyvalent » peut avoir besoin de présenter en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) de pédiatrie un dossier d’enfant chez qui il suspecte une maladie congénitale ou une maladie rare. Ces RCP sont régionales, voire nationales, et le pédiatre requérant peut y assister à distance par vidéotransmissionvidéotransmission. La présentation du dossier de l’enfant se fait avec l’accord de la famille qui sera informée du résultat et de la nécessité éventuelle de consulter en présentiel le pédiatre surspécialisé dans la maladie qui touche l’enfant. L’organisation de cette télé-expertise synchrone en RCP de pédiatrie est semblable à celle décrite dans les tableaux G.2 et 21.1.

Télépsychiatrie

Elle fait partie des premières applications de la télémédecinetélémédecine dans le monde (première téléconsultationtéléconsultation de psychiatrie aux États-Unis dans les années 70 dans les prisons du Texas). La télépsychiatrie en France n’a pas connu ce développement, l’école psychanalytique du professeur Lacan (1901-1981) portant une doctrine qui interdisait aux psychiatres de consulter un patient à distance26 . La nouvelle génération de médecins psychiatres commence à développer la téléconsultation programmée dans les Ehpadtéléconsultation programmée dans les Ehpad Ehpad et les prisonstéléconsultation programmée dans les prisons, ainsi que sur des plateformes webplateformes web à l’intention du publicétablissement de santé public pour accompagner l’anxiété, la dépression et le stress27 .

Aux États-Unis, la télé-expertise psychiatriquetélé-expertisetélé-expertise psychiatrique avec le médecin de soin primaire, appelée « télépsychiatrie asynchrone », est plus développée qu’en France. Elle fait l’objet d’une grande étude sur cinq ans en Californie28 . Elle part du principe que la santé comportementale doit être intégrée aux soins primaires dans une approche globale des soins rassemblant les équipes de professionnels de soins primaires et de professionnels de la santé comportementale. Ces équipes travaillent ensemble dans le cadre des soins primaires pour la prise en charge des patients et de leurs familles, et en utilisant une approche systémique et rentable pour fournir des soins dans une population prédéfinie.

Téléconsultation programmée de psychiatrie

Elle commence à se développer en France auprès des résidents des EhpadEhpad, à la demande des personnels soignants des établissements ou du médecin traitant du résident, et auprès des prisonniers à l’initiative des médecins en charge des établissements pénitentiairesétablissements pénitentiaires. Compte tenu de l’augmentation de la demande en soins psychiatriques et d’une démographie médicale en baisse dans cette spécialité, le télésoin en santé mentaletélésointélésoin en santé mentale réalisé par des IPAIPA (infirmiers/infirmières en pratique avancée) spécialisés va se développer dans les prochaines années29 . L’organisation d’une téléconsultationtéléconsultation programmée de psychiatrie en Ehpad ou en prison est semblable à celle décrite dans les tableaux G.1 et 20.1.

Télé-expertise asynchrone de recours en psychiatrie à la demande du médecin traitant

Cette pratique s’est développée aux États-Unis pour aider les médecins traitants exerçant en zone ruralezone rurale à traiter les pathologies de santé mentale de leurs patients. La psychiatrie américainepsychiatrie américaine couvre un champ beaucoup plus large de la santé mentale que la psychiatrie européenne et française30 . La cinquième version du manuel de l’American Psychiatric Association, publiée en France en février 2015, a fait l’objet de critiques de la part de la psychiatrie française sur le caractère peu scientifique et les intérêts pharmaceutiques liés aux nouvelles maladies de la santé mentale qui y sont décrites Des recherches avec l’IAMIAMrecherches avec l’IAM fondent cette nouvelle approche de la psychiatrie américaine31 .

En France, la télé-expertisetélé-expertise asynchrone de recours en psychiatrie à la demande du médecin traitant peut anticiper une consultation de psychiatrie en présentielconsultation de psychiatrie en présentiel. Elle peut être aussi utile pour aider le médecin traitant à ajuster les traitements de pathologies chroniques de santé mentale en alternance avec les consultations spécialisées en présentiel. Elle permet ainsi d’assurer la continuité de soins appropriéscontinuité de soins appropriés. L’organisation d’une télé-expertise asynchronetélé-expertise asynchrone de recours en psychiatrie relève de la même organisation que celle décrite dans les tableaux G.2 et 20.4.