"Ich spritze dieses Jahr nicht"

Was ist bei der Behandlung mit Hyaluronsäurefillern im Kontext von COVID-19 zu beachten? Und was bei ästhetischen Anwendungen, wenn ein Patient aufgrund von Akne unter Therapie mit Isotretinoin steht? Zwei Themen, mit denen sich die Arbeitsgemeinschaft Ästhetische Dermatologie und Kosmetologie (ADK) auf der 51. DDG-Tagung beschäftigte.

Ganz aktuell wies Christiane Bayerl, Wiesbaden, darauf hin, dass bestimmte Hilfsstoffe der COVID-19-Vakzine von AstraZeneca (Polysorbat 80), Pfizer/BioNTech und Moderna (jew. Polyethylenglykol [PEG]) auch als Additiva anderer Arzneimittel und Kosmetika bekannt sind, insbesondere ihr allergenes Potenzial [1, 2]. "Bei COVID-19-Impfungen sollte man daher nicht nur auf anaphylaktische Reaktionen gefasst sein", so Bayerl, "sondern auch mögliche Kreuzreaktionen im Blick haben." Der Emulgator und Lösungsvermittler Polysorbat 80 und der Konservierungsstoff PEG sind chemisch strukturhomolog und können beide mit PEG anderer Produkte kreuzreagieren.

Bayerl machte auch auf das Phänomen verzögerter Entzündungsreaktionen ("de- layed inflammatory reaction", DIR) nach Hyaluronsäure(HA)-Filler-Behandlung aufmerksam, neuerdings auch im Kontext einer vorausgegangenen COVID-19-Impfung. So berichten Munavalli GG et al. [3] etwa von einer 36-jährigen Patientin, die nach Verabreichung des Moderna-Impfstoffs im Januar 2021 ein zunehmendes bilaterales infraorbitales periorales Ödem entwickelte (Abb. 1). Ende 2019 hatte sie eine HA-Behandlung der bilateralen Tränentröge sowie der Ober- und Unterlippe erhalten, zuvor ähnliche HA-Anwendungen wie auch andere Impfungen (Influenza, Hepatitis B) aber ohne entsprechende Reaktionen überstanden.

"Heutzutage ist in Qualitätsfillern kein PEG mehr enthalten", betonte Bayerl. Als ein möglicher Mechanismus bei DIR nach HA-Fillern in COVID-19- bezogenen Fällen wird dagegen die Bindung und Blockade des ACE2(Angioten- sin-konvertierendes Enzym 2)-Rezeptors diskutiert, auf den das SARS-CoV-2- Virus-Spike-Protein abzielt, um in die Zelle einzutreten. Die Spike-Protein-Wechselwirkung mit dermalen ACE2-Rezeptoren begünstigt eine entzündungs- fördernde, lokoregionale TH1-Kaskade, die eine durch CD8-positive T-Zellen vermittelte Reaktion auf beginnende Granulome fördert, die sich zuvor um restliche HA-Partikel gebildet haben [3].

Modifikationen in der Vernetzungsmitteltechnologie haben moderne HA-Füllstoffprodukte widerstandsfähiger gegen dermale enzymatische Abbauprozesse gemacht. Ein erwünschter Effekt, um die Wirkdauer von HA-Behandlungen zu verlängern - zum Preis allerdings eines erhöhten Risikos für DIR in Form von Erythemen, schmerzhaften Knötchen, Verhärtungen und Ödemen, über die auch schon vor COVID-19 berichtet wurden [4].

Wie der geschilderte Fall zeigt, kann eine DIR auch noch nach Monaten eintreten. "Ich habe mich aus Sicherheitsgründen dazu entschlossen, dieses Jahr überhaupt keine Filler zu spritzen", zog Bayerl ihre Konsequenzen, zumal DIR zuletzt auch im Zusammenhang mit HA-Anwendung und nachfolgender SARS-CoV-2-Infektion beobachtet wurde [3].

Was geht bei Patienten unter Isotretinoin?

Isotretinoin kommt topisch und systemisch bei Acne vulgaris zum Einsatz. Die Halbwertszeit beträgt bei systemischer Aufnahme zehn bis 20 Stunden im Blutplasma, die vollständige Elimination inklusive aller aktiven Metaboliten ist nach etwa 30 Tagen erfolgt.

"Während früher etwa 0,5−1 mg Iso- tretinoin pro Kilogramm Körpergewicht täglich oder mehr verabreicht wurden, bevorzugt man heutzutage eher eine Low-Dose-Therapie mit 0,3−0,5 mg", berichtete Dr. Markus Feller-Heppt, Erlangen. Dadurch sollen mögliche Nebenwirkungen minimiert werden: Xerosis, erhöhte Leber- und Kreatinkinasewerte, Stoffwechselstörungen (Blutfett, -zucker), Rhabdomyolyse und Depressionen, außerdem eine ungünstige Wirkung auf Bindegewebe, Knochen und Knorpel sowie auf die Wundheilung.

"Die alte Lehrmeinung war, Isotre- tinoin mindestens sechs Monate vor einem Eingriff abzusetzen, um Keloide oder hypertrophe Narben zu vermeiden. Heute kann man dies aber differen- zierter handhaben", meinte Heppt und nannte dazu einige Beispiele.

Bei der mechanischen Dermabrasio kann es laut Heppt zu verzögerter Wundheilung und Keloiden kommen, wenn Isotretinoin zuvor nicht rechtzeitig abgesetzt wird. Anders bei Mikro- und manueller Dermabrasio (kleine Behandlungsfläche, max. 1 cm²), hier seien aus der Literatur keine negativen Auswirkungen bekannt.

Für oberflächliche Peelings mit 20%- iger Salizylsäure oder Jessner-Lösung "liegen gute Daten vor, die keine negativen Auswirkungen unter Low-Dose-Isotretinoin bescheinigen", so Heppt. Bei Peeling mit Glykolsäure hingegen wurde ein Fall mit Erythem, Erosionen und Hyperpigmentierung berichtet, in einer Studie mit 147 Glykolsäurepeelings von einem Keloid und sechs transienten Erythemen.

Heppt beschrieb aus der Praxis von Dr. Gabriele Feller-Heppt, Baden-Baden, den Fall eines Jungen, bei dem sich eine ausgeprägte Akne mit zystischen Arealen an den Wangen unter der Kombinationsbehandlung mit Isotretinoin 0,3 mg/ kg/d und Fruchtsäurepeeling alle zwei bis vier Wochen innerhalb von acht Monaten fast vollständig zurückbildete. Heppt führte hier einen additiven Effekt beider Verfahren an. "Vor allem bei Patienten dunkleren Hauttyps eignet sich die Kombination mit einem oberflächlichen Peeling sehr gut."

Bei mitteltiefen Peelings mit 30− 50%iger Trichloressigsäure (TCA) oder Jessner-Lösung plus 35%iger TCA sowie tiefen Peelings mit 50−90%igem Phenol oder Baker-Gordon-Lösung gebe es hingegen noch kaum Erfahrungswerte bezüglich einer begleitenden Isotretinoinbehandlung.

Für die Photo- beziehungsweise Laserepilation, zum Beispiel mit lang gepulstem Nd:YAG-Laser, Dioden- und Alexan- dritlaser sowie Blitzlampe (IPL), liegen eine Reihe von Fallberichten und kleineren Studien vor − "mit durchweg guten Erfahrungen und ohne gravierende Nebenwirkungen", sagte Heppt. Eine Unterbrechung oder Verschiebung der Isotretinointherapie sei hier nicht nötig.

Auch bei Behandlungen mit fraktionierten ablativen (z. B. Er:YAG, CO₂, Erbium 1.550 nm) sowie nicht ablativen Lasern (z. B. Nd:YAG, Diodenlaser, Er: Glass) spricht laut Heppt nach der aktuellen Evidenz nichts gegen eine Begleitbehandlung mit Isotretinoin. Im Gegenteil: Auch hier zeige die Kombination von Isotretinoin 0,3 mg/kg/d etwa mit einem fraktionierten Er:YAG-Laser sehr gute Ergebnisse bei der Aknetherapie. "Neben- wirkungen sind hier höchstens mal eine postinflammatorische Hyperpigmentierung oder ein prolongiertes Erythem", so Heppt. Im Gegensatz zu unfraktionierten ablativen Lasern (z. B. nicht fraktionierter CO₂), die bei Isotretinoinmedikation aufgrund des erhöhten Risikos für Narben und Keloide kontraindiziert seien.

Generell habe Isotretinoin keine Auswirkungen auf die OP-Fähigkeit eines Patienten, etwa hinsichtlich kleinerer Hauteingriffe. "Isotretinoin beeinflusst weder die Blutgerinnung noch das Risiko für postoperative Infektionen", bestätigte Heppt. Nebenwirkungen seien auch nicht bei Liposuktion, Facelift , auto- logem Fetttransfer oder Blepharoplastie zu erwarten.

Ein Cave setzte Heppt jedoch für größere Eingriffe mit Knochen-, Knorpel- oder Muskelbeteiligung und warnte vor möglichen Hyper- und Exostosen, Kalzifikationen, Muskelnekrosen und Rhabdomyolyse. "Präoperativ sollte in solchen Fällen die Kreatinkinase im Serum bestimmt und die OP ab einer zweifachen Erhöhung falls möglich verschoben sowie Isotretinoin auf jeden Fall abgesetzt werden", empfahl Heppt.

Arbeitsgemeinschaft Ästhetische Dermatologie und Kosmetologie (ADK): Potpourri aus der Ästhetischen Dermatologie. 51. DDG-Tagung, 14.4.2021