"Die Hautsache ist unsere Hauptsache"

BERLIN - Auch im rein virtuellen Format ist der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) ein erfolgreicher Kongress gelungen mit gut 2.800 Teilnehmern. Auf fachlich hohem Niveau bekamen sie ein Update zu allen relevanten Bereichen des Faches geboten. Auch wenn sich viele nach einem persönlichen Treffen sehnen - die Interaktivität der Online-Sessions ermöglichte einen überaus unkomplizierten Austausch mit den Referenten.

Hand aufs Herz: Es ist nicht jedermanns Sache, vor großem Auditorium Fragen zu stellen. Umso leichter geht das aber in einem Online-Chat, in dem die Fragen gesammelt werden. Wenn dann noch die Kongressorganisatoren wie bei der 51. DDG-Tagung genügend Zeit für den interaktiven Austausch einplanen, steht einer erfolgreichen virtuellen Fortbildung nichts mehr im Wege - außer natürlich die unausweichlichen technischen Stolpersteine, an die sich aber alle längst gewöhnt haben.

Das Konzept ist aufgegangen, wie die am Ende der Kongresswoche veröffentlichten Zahlen zeigen: Sie weisen allein für die fünf Plenarsitzungen insgesamt 5.136 Teilnehmer aus, die 45 Industriesymposium kommen auf 4.999 Besucher und die drei Keynote Lectures hatten 2.794 Hörer beziehungsweise Zuschauer.

Leitthemen des Kongresses wurden bereits während der Eröffnungspressekonferenz vorgestellt. Dabei führte an COVID-19 kein Weg vorbei. Während Prof. Alexander Enk vor den dramatischen Folgen einer coronabedingt verspäteten Hautkrebsdiagnose mit grö- ßeren Tumordicken warnte, erläuterte Prof. Peter Elsner die Vorteile der Händedesinfektion mit anschließender Pflege im Vergleich zum häufigen Hände- waschen mit Seifen und dem daraus folgenden erhöhten Risiko, ein Handekzem zu entwickeln.

Die in der Coronapandemie aufgestellte Maßgabe, auf elektive Eingriffe zu verzichten, verband Prof. Roland Kaufmann mit dem Prinzip des "choosing wisely", das in der Dermatologie - dem Fach mit den meisten Operationen - schon lange bekannt ist. "So sollte ein guter Dermatochirurg wissen, wie er operiert, ein besserer sollte aber begreifen, was er operiert, und der beste muss vor allem verstehen, wann er besser nicht operiert", betonte der Direktor der Universitätshautklinik Frankfurt.

Der Frage nach den Folgen einer Corona-Impfung bei chronisch-entzündlichen Hauterkrankungen ging Prof. Tilo Biedermann auf den Grund. Obwohl es keine Studien dazu gebe, könne man davon ausgehen, dass einige der Medikamente, die zur Behandlung chronisch-entzündlicher Hauterkrankungen eingesetzt werden, eine Immunantwort gegenüber den Impfstoffen einschränken. "Wichtig ist, dass eine Impfung unabhängig davon, ob sie mit einem mRNA- oder einem Vektor-Impfstoff durchgeführt wird, niemals aufgrund der genannten Therapien für die Betroffenen gefährlich werden kann", unterstrich der Past-President der DDG. Lediglich der Impfeffekt könne möglicherweise schwächer ausgebildet werden, was ein Aussetzen oder Verringern der Therapie während der Impfphase notwendig machen kann.

Darüber hinaus erinnerte der im Verlauf der Tagung neu gewählte DDG-Präsident Prof. Michael Hertl (s. Kasten) an die intensive Forschung zur Pathogenese der Psoriasis und der atopischen Dermatitis, die die Entwicklung moderner, systemischer Medikamente vorangetrieben hat. "Wir haben viele medizinische Möglichkeiten, Patienten mit entzündlichen Hauterkrankungen zu helfen", so Hertl. Dabei gehe es um eine ganzheitliche Sicht, die vor allem auch die Lebensqualität des Patienten mitberücksichtigt. "Die Hautsache ist unsere Hauptsache", fasste es der Direktor der Universitätshautklinik Marburg prägnant für die Pressevertreter zusammen.

Prof. Michael Hertl wird neuer DDG-Präsident .

Prof. Michael Hertl, Direktor der Klinik für Dermatologie und Allergologie am Universitätsklinikum Marburg/UKGM, ist neuer Präsident der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG). Die Zukunft des Faches Dermatologie, Digitalisierung und Nachwuchs- sowie Forschungsförderung sind die Themen, denen Hertl sich während seiner Präsidentschaft besonders widmen möchte. Hertl übernimmt das Amt von Prof. Tilo Biedermann, Direktor der Klinik und Poli- klinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, TU München.

Dem neuen Präsidium der DDG gehören neben Hertl an: Prof. Julia Welzel, Augsburg (Generalsekretärin und Schriftführerin), Prof. Matthias Goebeler, Würzburg (Schatzmeister), Prof. Peter Elsner, Jena (stellvertretender Schriftführer und Beauftragter für Öffentlichkeitsarbeit), Dr. Ralph von Kiedrowski, Selters (vom BVDD benanntes DDG-Präsidiumsmitglied) und Prof. Tilo Biedermann, München (Past-President). Prof. Martin Röcken von der Universitätshautklinik Tübingen verlässt nach vielen engagierten und erfolgreichen Jahren als Schatzmeister und Vorstandsmitglied die DDG-Gremien. Das neue Präsidium wird bis 2023 amtieren. red

Digitalisierung: Generationenübergreifender Austausch ist gefragt.

18 Monate hat man an allen Formalitäten gefeilt, um den Arbeitskreis derma.digital zu gründen. Passend zum Thema fand auf der virtuellen DDG-Tagung 2021 das erste offizielle Treffen des Arbeitskreises - natürlich in digitaler Form - statt.

Geboren wurde der Arbeitskreis, wie PD Dr. Alexander Zink, Dermatologe an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, TU München, erklärte, aus der Idee, digi- tale Kompetenzen für Patienten, Mediziner und in der Forschung zu bündeln. Dabei sollen Menschen, die an Digitalisierung interessiert sind, zusammen- gebracht und gleichzeitig der Umgang mit und der Einsatz von digitalen Technologien in der Medizin fest verankert werden. Ins Boot konnten nach Aussage des Dermatologen bereits 62 Hautkliniken und einige Hautarztpraxen geholt werden.

Die Ziele des Arbeitskreises sind zum einen die Vernetzung der digital Interessierten innerhalb der deutschsprachigen Dermatologie, um Synergieeffekte für digitale Tools in der medizinischen Versorgung und Forschung zu erzeugen, zum anderen die Steigerung der digi- talen Kompetenz, um im Idealfall die Dermatologie als Mitentscheider bei der Integration neuer Technologien zu verankern. Hierfür wird es auf allen Veranstaltungen der DDG Symposien, Workshops und Sitzungen des Arbeitskreises geben.

Zusätzlich wurde ein digitaler Journal Club ins Leben gerufen, der sich monatlich trifft und aufkommende Themen diskutiert. "Sobald es wieder möglich ist, möchten wir uns einmal im Jahr zu einem Hackathon mit Informatikern treffen, um konkrete Projekte auf den Weg zu bringen", sagte Zink.

Dabei sollte vor allem der generationenübergreifende Austausch eine Rolle spielen, wie Max Tischler, Dermatologe aus Dortmund, erläuterte. Während die junge Generation Wissen im Bereich Digitalisierung liefert, bringt die etablierte Ärztegeneration fundierte Kenntnisse des komplexen Gesundheitssystems mit. Schaue man auf die Entwicklungen der letzten Monate, zeige sich, warum ein Engagement im Bereich der Digitalisierung an Bedeutung gewinnt. "Im Herbst 2020 kamen die ersten digitalen Gesundheitsanwendungen auf den Markt. Auch wenn derzeit noch keine dermatologische DiGA vorhanden ist, so hört man über den Buschfunk, dass es kommen wird", sagte Tischler.

Weiterhin werden im Sommer 2021 die elektronische Patientenakte und das eRezept kommen und im Herbst die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung folgen. Für Tischler alles Themen, die ein starkes Einbringen der Ärzte bei diesem Wandel erfordern. Schließlich sei es der Arzt, der diese Dinge mit seinen Patienten anwenden muss.

Basallzellkarzinom-Fälle als "Wie-BK".

Das Basalzellkarzinom (BZK) der Haut ist der weltweit häufigste maligne Tumor. Der wichtigste Risikofaktor für seine Entstehung ist die solare UV-Exposition. Menschen sind sowohl im Berufs- als auch im Privatleben exponiert, daher ist es umso wichtiger im Berufskrankheitengeschehen den Einfluss der beruflichen UV-Exposition von der privaten zu trennen.

Den aktuellen Stand zur Berufskrankheit BZK durch natürliches UV-Licht zeichnete Prof. Andrea Bauer, Oberärztin an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie in Dresden. Wie die Dermatologin sagte, beschäftigt man sich an der Klinik bereits seit 2011 in verschiedenen Studien mit dem BZK-Risiko und beruflicher UV-Exposition. So erfolgte in einem Forschungsprojekt mit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) und acht weiteren Studienzentren in Deutschland bei 836 BZK-Patienten eine Abschätzung des Risikos von natürlicher beruflicher und außerberuflicher UV-Exposition auf die Entstehung spontaner BZK der Haut. Sowohl in der epidemiologischen als auch in der konfirmatorischen Analyse konnte eine Verdopplung des BZK-Risikos bei Außenbeschäftigten festgestellt werden. Ebenso haben weitere Analysen, zum Beispiel nach Hauttypen, diese Ergebnisse geliefert.

Aufgrund der Erkenntnisse geht Bauer davon aus, dass eine Relevanz für das BK-Recht entsteht. Dabei ist sie der Meinung, dass BZK-Fälle bei Außenarbeitern als "Wie-BK" gemeldet werden können. Die Meldung erfolgt auf dem üblichen Formular (F 6000) unter "10. Welche Berufskrankheit kommt in Betracht". Einge- tragen wird keine Listennummer, sondern händisch "Basalzellkarzinom durch natürliche UV-Strahlung; BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII".

Analog zur BK 5103 sollte der behandelnde Arzt eine dermatohistologische Sicherung des BZK fordern. Zudem müssen eine hochgradige, langjährige Exposition zur natürlichen UV-Strahlung im Beruf und Zeichen der chronischen UV-Schädigung vorliegen sowie die Einverständniserklärung des Versicherten. Bei "Wie-BKen" muss der Patient schriftlich dokumentieren, dass er mit der Meldung einverstanden ist.

Wie kommen Leitlinien in die Praxis?

Einen spannenden Einblick in die Leitlinienarbeit lieferte Prof. Alexander Nast, Leitender Oberarzt an der Hautklinik der Charité, Leiter Division of Evidence Based Medicine (dEBM) und Vorsitzender der Kommission für Qualitätssicherung der DDG. Zurzeit gibt es über 100 Leitlinien, bei denen die DDG - und auch der BVDD - involviert sind. Bei 41 davon ist die DDG federführend beteiligt, davon wiederum erreichen sechs S3-, 14 S2- und 21 S1-Niveau. "Diese müssen alle gelesen, korrigiert, aktualisiert und freigegeben werden", verdeutlichte Nast den enormen Arbeitsaufwand. Hinzu kommen 66 Leitlinien, an denen die DDG beteiligt ist, was bedeutet, dass mindestens ein DDG-Vertreter bei der Erarbeitung mit dabei ist.

Neu erschienen in 2021 unter DDG- Federführung sind die S3-Leitlinien "Prävention von Hautkrebs", "Psoriasis vulgaris" und "Umgang mit Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern bei Operationen an der Haut". Auf S2k-Niveau sticht die Leitlinie "Teledermatologie" heraus, aber auch die Leitlinien "Hypertrophe Narben und Keloide", "Kutaner Lupus erythematodes" sowie die Ergänzungen zur Systemtherapie bei der Neurodermitis-Leitlinie fallen in diese Kategorie. Als kleinere S1-Leitlinien nannte Nast "Analer Pruritus", "Livedovaskulopathie", "Pyoderma gangraenosum" und "Stationäre dermatologische Rehabilitation". Eine Herausforderung neben der Erarbeitung sei insbesondere aber die Implementierung der Leitlinien in den Versorgungsalltag. Hier hat Nasts Arbeitsgruppe Messkriterien definiert, die aber noch nicht als Grundlage einer Evaluation dienen. Demnach wäre wünschenswert, dass 90 % der deutschen Dermatologen wüssten, dass die Leitlinien bei der AWMF auffindbar sind. Zudem sollte die Neuerstellung beziehungsweise Aktualisierung einer Leitlinie von 65 % der Fachgruppe in Deutschland wahrgenommen werden. Und schließlich sollten 90 % der deutschen Dermatologen wissen, dass die DDG die dermatologischen Leitlinien erstellt und diese Arbeit finanziell sowie durch die Mitarbeit ihrer Mitglieder unterstützt.

Erste Schritte, um diese Ziele zu erreichen, wurden jüngst umgesetzt. Vor allem die Einrichtung einer DDG-eigenen Pressestelle und entsprechende Mitteilungen zu wichtigen Leitlinien haben die Wahrnehmung in der Öffentlichkeit verbessert. Außerdem erhalten die DDG- und BVDD-Mitglieder alle drei Monate eine Übersicht über die aktuellen Leitlinienprojekte mit dem Stand der Bearbeitung. Darüber hinaus können auf den Internetseiten der AWMF Präsentationen zu den verschiedenen Leitlinien als übersichtliche Implementierungshilfen abgerufen werden, um die Schwelle der Verwendung möglichst niedrig zu halten, wie Nast erläuterte.

UV-GOÄ: Höhere Vergütung für dermatologische Leistungen.

An die neu konzipierte UV-GOÄ erinnerte Prof. Wolfgang Wehrmann, Dermatologe aus Münster. Diese sei auf der Seite der KBV abrufbar und ist seit 1. Januar 2021 gültig. 2017 wurde in der Ständigen Gebührenkommission die Aufwertungen vieler Leistungen in der UV-GÖÄ beschlossen, die in mehreren Schritten erfolgten und zum 1. Oktober 2020 abgeschlossen wurden.

In konkreten Zahlen bedeutet dies für den Vordruck F 6050 Hautarzt- bericht eine Vergütung von 59,01 Euro und für den Vordruck F 6052 Verlaufsbericht eine Vergütung von 31,86 Euro. Der Vordruck Auskunft Behandlung wird mit 11,79 Euro vergütet und der ausführliche Befundbericht auf Anforderung des Unfallversicherungsträgers mit 32,62 Euro. Eine Erhöhung der Beträge sei laut Wehrmann für den Bericht Hautkrebs BK 5103 und für den Nachsorgebericht Hautkrebs BK 5103 anzustreben.

Ebenso wurden die Zuschläge zu ambulanten Operations- und Anästhesieleistungen erhöht. Demnach gibt es für die Gebühren bei den Nummern 442 und 443 - operativer Bereich der Dermatologen - 18 % mehr. Eine Problematik im Bereich der operativen Leistungen, die von Wehrmann angesprochen wurde, ist die Abgrenzung der Begriffe "klein" und "groß" in der UV-GOÄ. Werden alle Exzisionen im EBM und der GOÄ, welche sich im Bereich des Kop- fes oder der Hände befinden, als große Exzisionen gewertet, wurde dies bei der Nummer 2403 UV-GOÄ ausgeschlossen. Laut Wehrmann soll damit ver- hindert werden, dass aktinische Kerato- sen bei anerkannter BK 5301 als große Exzisionen abgerechnet werden. "Eine Lösung dieser Problematik wird angestrebt", versicherte der Dermatologe.

Praxis und Klinik: Off-Label-Use klar geregelt.

In einem kurzen Parforceritt zum Off-Label-Einsatz bei entzündlichen Dermatosen zeigte Dr. Ralph von Kiedrowski, BVDD-Vorstand und niedergelassener Dermatologe aus Selters, was Ärzte bei der Off-Label-Medikation beachten müssen. Demnach sei der Off-Label-Use "ziemlich einfach definiert". Es ist eine zulassungsüberschreitende Anwendung eines Fertigarzneimittels. Die Off-Label-Medikation ist genau geregelt. Der G-BA hält fest, dass "Ärztinnen und Ärzten grundsätzlich eine zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln erlaubt ist".

Zudem ist der Arzt nach dem Sozialgesetzbuch dazu verpflichtet, entsprechend der anerkannten Leitlinien zu behandeln. Hier ist die Arztentscheidung zu beachten. Verweigert der Arzt einen Off-Label-Einsatz, wird er dem Patienten gegenüber schadensersatz- und schmerzensgeldpflichtig, wenn in der Leitlinie der Off-Label-Use explizit empfohlen wurde.

Als weiterer Punkt ist die Arzneimittelhaftung zu berücksichtigen. Im Arzneimittelgesetz ist die Gefährdungshaftung seitens des Arzneimittelherstellers verankert. Diese gilt zunächst für den Label-Einsatz. Gibt es aber entsprechende Leitlinienempfehlungen, gegen die der Arzneimittelhersteller nicht widerspricht, dann ist auch im Off-Label-Einsatz eine entsprechende Haftung gegeben. Zudem sollte der Mediziner auch in seiner Arzthaftpflichtversicherung den Off-Label-Einsatz absichern.

Ein Problem in der Verordnungsfähigkeit stellt dagegen die Ausnahmeliste des G-BA dar, warnte von Kiedrowski. Hier gebe es für den Fachbereich nur drei Erkrankungen - systemische Mastozy- tose, Dermatomyositis, bullöses Pemphigoid -, bei denen ganz klar der Off-Label-Einsatz bestimmter Medikamente erlaubt ist. Mit dem Nikolausbeschluss von 2006 wurde für die Beantragung der Therapien Abhilfe geschaffen. Dieser besagt, dass es sich bei einer Off-Label-Bean- tragung grundsätzlich um eine sehr schwerwiegende und lebensbedrohliche Erkrankung handeln muss, keine zweckmäßigen Therapien verfügbar sein dürfen und aufgrund der Datenlage eine hinreichende, begründete Aussicht auf den Therapieerfolg bestehen muss.

Nicht zu vergessen sei ebenfalls die Patientenaufklärung. "Viele KVen ha- ben vorgefertigte Anträge, in denen das Patienteneinverständnis hinterlegt ist", so der Dermatologe. Der Arzt sei dazu verpflichtet, den Patienten über bekannte Risiken und Nebenwirkungen, über potenzielle unbekannte Nebenwirkungen und über die fehlende Zulassung des Medikaments aufzuklären, aber auch über die Vorteile der Off-Label-Therapie gegenüber zugelassenen Medikamenten oder einer Nichtbehandlung.

Demgegenüber verschaffte Prof. Ale- xander Nast, Leiter Division of Evidence Based Medicine an der Charité Berlin, einen Überblick der Off-Label-Verordnungen aus der Perspektive der Kliniker. Die Verordnungssituation gestalte sich sowohl in der Hochschulambulanz als auch im stationären Bereich nahezu identisch mit der Situation in den Praxen. Der Hauptunterschied sei, wie Nast erläuterte, die deutlich seltener angewandten Prüfinstrumente, sodass es seltener zu Regressfällen komme.

Ein wichtiger Aspekt im stationären Bereich, der zu beachten sei, ist, dass ein stationärer Aufenthalt bezüglich der Vergütung gestrichen werden kann, wenn dieser Aufenthalt ausschließlich für eine Off-Label-Therapie durchgeführt wird. Auch bei Patienten, die aufgrund einer entzündlichen Hauterkrankung aufgenommen werden und bei denen zusätzlich zu einer multimodalen Dermatotherapie eine Off-Label-Systemtherapie gegeben wird - zum Beispiel Infliximab bei Pityriasis rubra pilaris -, werden in der Regel die normalerweise möglichen Zusatzentgelte von den Krankenkassen nicht bezahlt, da es sich um einen Off-Label-Einsatz handelt, der nicht die notwendigen Kriterien erfüllt.

Dagegen sei eine Zahlung des Zusatz- entgeltes bei einer Off-Label-Medikation im stationären Bereich unproblematisch, wenn die nötigen Kriterien erfüllt sind. Zum Schutz vor möglichen Regressen kann ein Off-Label-Antrag gestellt werden.