Versorgungsqualität durch Netzwerke und Weiterbildungen sichern

Die Behandlungen in den Kliniken und den Praxen unterscheiden sich häufig. Mitglieder des BVDN Hessen vernetzen sich im Weiterbildungsverbund, um diese Lücke zu schließen. Auch bei der Nachsorge von Schlaganfallpatienten sollen die verschiedenen Teilsdisziplinen noch besser zusammengeführt werden.

Auch in Hessen hat die COVID-19-Pandemie seit dem ersten Quartal 2020 die Ressourcen nicht nur des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD), sondern auch das System der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) beansprucht, sodass wichtige Themen wie die Finanzierung der Bedarfsplanungssitze in den Hintergrund getreten sind.

Glücklicherweise konnte in der letzten nicht coronadominierten Vertreterversammlung der KV-Hessen Anfang März 2020 noch eine Änderung des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) ab dem zweiten Quartal 2020 beschlossen werden. Dadurch sind die für unsere Fächer positiven Änderungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) voll honorarwirksam geworden.

Nachdem die Zusammenlegung der zuvor vier Fachgruppentöpfe zu einem Topf für alle Nervenärzte, Neurologen und Psychiater zum vierten Quartal 2019 bei den Nervenärzten noch zu durchschnittlichen Honorareinbußen von 1,3 % zugunsten der Neurologen und der Psychiater geführt hatte, ergaben Prognosen der KV für das zweite Quartal durchaus positive Ergebnisse für alle (Tab. 1). Aus den eigenen Abrechnungen können wir die deutliche Verbesserung der ausgezahlten Fallwerte im zweiten Quartal bestätigen, offizielle Honoraranalysen der KV-Hessen liegen allerdings für 2020 wegen der komplexen Schutzschirmberechnungen noch nicht vor.

Fachgruppe	Prognosen
Nervenärzte	+ 4,32 %
Neurologen	+ 5,91 %
Psychiater < 30 %	+ 5,69 %
Psychiater > 30 %	+ 8,97 %

Schlaganfall: Zeit für ein neurologisches Nachsorgekonzept

"Trotz zunehmender Erfolge in der Akutbehandlung des Schlaganfalls zählt dieser nach wie vor zu den häufigsten Ursachen für erworbene Behinderung und Tod." Dieser Satz ist in fast allen Artikeln zum Thema Schlaganfall zu finden. Im Weiteren befassen sich diese Veröffentlichungen dann mit der Akutversorgung der Patienten, die heute äußerst differenziert durchgeführt wird. Dafür kann Deutschland wahrscheinlich das am besten vernetzte System in den Kliniken anbieten.

Die Versorgung von Schlaganfallpatienten findet primär in den neurologischen Kliniken auf spezialisierten und zertifizierten Stroke Units leitlinienorientiert und qualitätsgesichert statt. Mithilfe der modernen Schlaganfallmedizin konnte die Mortalität durch einen Schlaganfall seit 1980 halbiert werden.

Qualität der interdisziplinären Nachsorge sichern

Bereits im Rahmen der europäischen Helsingborg-Konferenz (1995) wurde die Kontinuität nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in der Rehabilitation und medizinischen Versorgung als essenziell herausgestellt. 2018 wurde dann als Ergänzung und Erweiterung der vorausgehenden Deklarationen der Stroke Action Plan for Europe (2018 - 2030) von der European Stroke Organisation (ESO) zusammen mit der Patientenorganisation Stroke Alliance for Europe (SAFE) entwickelt. Der Aktionsplan beschreibt unter anderem als Einzelziel einen nationalen Versorgungsplan, der die gesamte Versorgungskette von der Primärprävention bis zur Nachsorge umfasst.

Der Schlaganfall ist als eine langfristige Erkrankung mit einer Akutphase und einer nachfolgenden chronischen Phase, mit unterschiedlichen Behandlungsschwerpunkten, zu betrachten. Zum Konzept der interdisziplinären multiprofessionellen Versorgung des Erkrankungsspektrums Schlaganfall gehört neben der Akutversorgung, der Rehabilitation, der Erfassung und Behandlung der Risikofaktoren ebenso die kompetente interdisziplinäre und langfristige ambulante Versorgung der betroffenen Patienten, unter Einbezug der Angehörigen.

Derzeit ergibt sich meist noch eine Versorgungslücke nach Entlassung des Schlaganfallpatienten aus der neurologischen Akut- oder Rehabilitationsklinik. Die weitere Nachsorge wird vor allem von Hausärzten geleistet, in wenigen Fällen sind Neurologen in der Nachbetreuungskette integriert. Der fragmentierte ambulante Sektor erlaubt hierbei ein hohes Maß an Flexibilität. Dies führt aber oftmals zu einer unstrukturierten Versorgung mit einer variablen Qualität der Nachsorge.

Breites Versorgungsspektrum nach der Rehabilitation

Es gilt viele Aspekte der weiteren Versorgung zu berücksichtigen. 20 % der Stroke-Patienten sind beim Ereignis im erwerbsfähigen Alter. Die Optimierung der Funktionsrestitution beinhaltet unter anderem verschiedene Trainingsverfahren mit Therapeuten, unterstützende Behandlung mit Pharmaka sowie teilweise auch die Modulation der Erregbarkeit durch nicht invasive Hirnstimulation.

Wichtig für die Konsolidierung des Rehabilitationserfolges sind je nach Symptomen Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie, mit einer notwendigen Versorgungsdichte. Diese ist leider noch nicht genau definiert.

Weitere Aufgaben sind die Befundkontrolle, Überwachung des Gefäßstatus (Neurosonologie), Beurteilung der Fahreignung, Beratung der Patienten zur weiteren Lebensführung und damit positiven Beeinflussung der Risikofaktoren. Diskutiert und überwacht werden muss auch die Gerinnungstherapie bei Schlaganfallpatienten. Viele Patienten haben nach dem Ereignis eine Depression (Post-Stroke-Depression). Diese sollte unbedingt behandelt werden, da das den Erfolg der Rehabilitation fördert. Die Auswahl der Antidepressiva ist nicht so leicht, viele medikamentöse Interaktionen sind zu beachten.

Ebenso notwendig ist die Beratung bezüglich der weiteren Lebensführung der Patienten und seiner Angehörigen, zur Prophylaxe von weiteren Schlaganfällen und Reintegration in das Leben. Eine entsprechende Beratung ist auch bei den auflaufenden sozialen Problemen essenziell, meist reichen die Hinweise in der Akut- oder Rehabilitationsklinik nicht aus.

Fachkompetenz in Netzwerken zugänglich machen

Niedergelassene Neurologen und Nervenärzte müssen in die Versorgungskette aufgrund ihrer Fachkompetenz mit einbezogen werden. Sinnvoll ist der lokale Aufbau von Netzstrukturen zur Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit, mit dem Ziel der optimalen Versorgung der Patienten. Führend in der Nachsorge ist derzeit der Hausarzt, der aber oft nicht das Wissen zu viele Problemen von Schlaganfallfolgen hat. In der ICD 11 wird der Schlaganfall als eine neurologische Erkrankung (ICD 11: 8A80, 8A71) aufgeführt.

Zum Thema der Involvierung niedergelassener Neurologen und Nervenärzte erfolgt derzeit eine Umfrage in Hessen. Diese soll auch die Frage nach dem Interesse an der Stroke-Nachsorge und den Kenntnissen der niedergelassenen Kollegen klären. Wahrscheinlich werden regelmäßige Fortbildungen angeboten werden müssen, um alle beteiligten Praxen auf dem aktuellen Wissensstand zu haben.

Die wissenschaftlich führende Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) zur Schlaganfallproblematik hat bis jetzt die Nachsorge vernachlässigt. Um dieses Manko auszugleichen, und um die Schlaganfallnachsorge konzeptionell weiterzuentwickeln, hat die DSG 2020 eine Nachsorgekommission gegründet. Sie soll die derzeitige Versorgungssituation darstellen und Vorschläge erarbeiten, um die Patientenversorgung nach der Akuterkrankung zu verbessern. Die Kommission soll sukzessive Schwachstellen und Optimierungsansätze aufdecken, besser operationalisieren und in der Folge tragfähige, möglichst evidenzbasierte Konzepte zur Schlaganfallnachsorge entwickeln.

Um die konsequente Umsetzung der Schlaganfallnachsorge qualitätsbasiert zu ermöglichen, bedarf es eines aufwandgerechten Vergütungsmodells für die Leistungserbringer entlang der gesamten Versorgungskette. Hierfür sieht die Kommission die Notwendigkeit, einen ergänzenden Leistungskatalog für die Vergütung der umfassenden Versorgung zu definieren und einzuführen.

Weiterbildungsverbund Neurologie & Psychiatrie

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) wurde im Juli 2015 das Förderprogramm Weiterbildung in das Sozialgesetzbuch (SGB) V aufgenommen. Neben bundesweit 7.500 Stellen zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung werden inzwischen auch 1.000 Stellen im Bereich grundversorgender Fachärzte finanziell unterstützt. Die Förderbeträge von zurzeit 5.000 € je Vollzeitstelle werden dabei von den KVen und den Kostenträgern jeweils hälftig getragen.

Seit Januar 2017 werden von der KV Hessen auch regionale Weiterbildungsverbünde begünstigt, nach den Sicherstellungsrichtlinien der KV Hessen, finanziert über den Strukturfond (§ 105 SGB V). In diesem Rahmen wurden vom BVDN Hessen die Grundlagen für einen Weiterbildungsverbund Neurologie und Psychiatrie/Psychotherapie gelegt. Sinn und Zweck: Ein Großteil der Versorgung der neurologischen und psychiatrischen Patienten findet in Praxen statt.

Die Behandlungen in der Klinik und in den Praxen unterscheiden sich in vielen Punkten. Insofern erscheint es konsequent, einen Weiterbildungsverbund für die Facharztweiterbildung in Neurologie und Psychiatrie/Psychotherapie gemeinsam mit weiterbildungsberechtigten Kliniken und niedergelassenen Ärzten zu organisieren (Abb. 1). Teilnehmer in dem Verbund sind die Mitglieder des BVDN Hessen, zum anderen die Kliniken (bzw. die dortigen weiterbildungsberechtigten Ärzte), die sich dem Weiterbildungsverbund anschließen wollen. Der Verbund arbeitet zusammen mit der Landesärztekammer Hessen und der KV Hessen. Ziel ist eine umfassende Weiterbildung in Neurologie und Psychiatrie/Psychotherapie. Danach sollten die Kollegen sowohl in der Praxis als auch in der Klinik in verantwortlicher Position eingesetzt werden können.

Es sind regelmäßige Weiterbildungen und Falldiskussionen vorgesehen. Die Themen sind angegliedert an das Weiterbildungscurriculum der Landesärztekammer Hessen. Angedacht ist ein Weiterbildungsformat, das die Kollegen im Verbund auf die Facharztprüfung berufsbegleitend mit vorbereitet. Ein Großteil des stationär zu leistenden Weiterbildungsabschnitts sollte vor dem Abschnitt in der Praxis erfolgen. Die Dauer eines Weiterbildungsabschnitts muss zur Anerkennung als Weiterbildungszeit mindestens drei Monate betragen.

Unsere eigenen Erfahrungen mit Weiterbildungsassistenten sprechen dafür einen solchen Verbund zu gründen und zu fördern. Positiv für die Weiterbildungsassistenten ist die Eins-zu-eins-Ausbildung, die in den Kliniken nicht zu realisieren ist. In den Praxen erhalten die Weiterbildungsassistenten einen anderen Einblick in die neurologische und psychiatrische Versorgung der Patienten. Einerseits werden viele neurologische Erkrankungen inzwischen fast nur noch in unseren Praxen behandelt, andererseits lernen junge Kolleginnen und Kollegen in den Kliniken auch bei schweren chronischen Erkrankungen im Rahmen kurzer Klinikaufenthalte nur einige Aspekte kennen. Im ambulanten Bereich kommen völlig neue Gesichtspunkte der Versorgung dazu. Die Kenntnis dieser mehr ganzheitlichen Betrachtungsweisen ist aus unserer Erfahrung auch für spätere Klinikärzte wichtig.

Innerhalb des Weiterbildungsverbundes wird ein Curriculum vorgelegt, mit den verschiedenen Fortbildungsabschnitten sowohl für den stationären als auch für den ambulanten Bereich. Das Curriculum ist angepasst an die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Hessen (Stand: 1. Juli 2020). Derzeit sind der Vertragsentwurf und das geplante Curriculum der KV Hessen und der Landesärztekammer zur Stellungnahme vorgelegt. Die KV Hessen hat großes Interesse am Konzept bekundet. Einige Kliniken haben bereits ihre Bereitschaft signalisiert im Verbund mitzuarbeiten.

Dr. med. Stephen Kaendler.

Mitglied des BVDNH-Vorstands

Kaiserstraße 75

63065 Offenbach

E-Mail: kaendler@nervenheilkunde-of.de

Martin Finger.

Vorsitzender des BVDN-Hessen

Landgrafenstraße 28

60486 Frankfurt/Main

E-Mail: praxis-finger@gmx.de

Dr. med. Stefan Specht.

Vorsitzender des BVDN-Hessen

Wilhelm-Leuschner-Straße 6

64347 Griesheim

E-Mail: stefan.specht@web.de