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. 2021 Apr 8;116(4):695–703. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20190468
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Acesso à Terapia de Reperfusão e Mortalidade em Mulheres com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST: Registro VICTIM

Jussiely Cunha Oliveira 1,2,✉, Mayse Pereira Souza Barros 3, Ikaro Daniel de Carvalho Barreto 4, Rubens Cruz Silva Filho 3, Volfanio Araújo Andrade 3, André de Melo Oliveira 3, Ticiane Clair Remacre Munareto Lima 1, Jeferson Cunha Oliveira 1,5, Larissa Andreline Maia Arcelino 1,6, Laís Costa Souza Oliveira 1,5, Eduesley Santana-Santos 2, Marcos Antônio Almeida-Santos 7, Antônio Carlos Sousa 1,3,8,9, José Augusto Soares Barreto Filho 1,3,8
PMCID: PMC8121383  PMID: 33886713

Resumo

Fundamento:

A reperfusão miocárdica é parte fundamental do tratamento para infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) e é responsável por reduzir morbimortalidade no paciente acometido. No entanto, as taxas de reperfusão são geralmente mais baixas e as taxas de mortalidade mais altas em mulheres que em homens.

Objetivos:

Avaliar a prevalência do uso de terapias de reperfusão em mulheres e homens com IAMCSST nos hospitais com capacidade para realizar intervenção coronariana percutânea (ICP) no estado de Sergipe.

Métodos:

Trata-se de estudo transversal que utilizou dados do Registro VICTIM. Foram avaliados pacientes com diagnóstico de IAMCSST admitidos nos quatro hospitais com capacidade para realizar ICP no estado de Sergipe, sendo um público e três privados, no período de dezembro de 2014 a junho de 2018. Foi aplicada análise multivariada com modelo ajustado utilizando mortalidade como variável dependente. Em todas as análises, o nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).

Resultados:

Foram incluídos 878 voluntários com diagnóstico confirmado de IAMCSST, dos quais 33,4% eram mulheres. Apenas 53,3% dos pacientes foram submetidos à reperfusão miocárdica (134 mulheres versus 334 homens). A fibrinólise foi realizada somente em 2,3% de todos os pacientes (1,7% das mulheres versus 2,6% dos homens; p=0,422). Nas mulheres, a taxa de ICP primária foi menor (44% versus 54,5%; p=0,003) e a mortalidade hospitalar foi maior (16,1% versus 6,7%; p<0,001) que nos homens.

Conclusão:

As mulheres apresentam taxas significativamente menores de ICP primária e significativamente maiores de mortalidade hospitalar que os homens. A taxa de reperfusão em ambos os gêneros foi baixa e houve nítida subutilização de agentes trombolíticos.

Palavras-chave: Infarto do Miocárdio, Mulheres, Reperfusão Miocárdica, Intervenção Coronária Percutânea, Morbimortalidade, Gênero e Saúde, Disparidades em Assistência à Saúde

Introdução

A reperfusão miocárdica precoce constitui o pilar do tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) e seu uso está associado a melhores prognósticos.1 No entanto, em diversos locais do mundo, as mulheres têm apresentado taxas de reperfusão inferiores aos homens.2–6

A intervenção coronariana percutânea (ICP) atualmente é considerada o tratamento padrão ouro para o IAMCSST, por exibir melhores taxas de sucesso, maior frequência de reperfusão completa (TIMI classe 3) e menor incidência de isquemia recorrente, reinfarto e morte quando comparada com fibrinólise. O procedimento está indicado nos pacientes com IAMCSST que podem ter acesso à terapia dentro de 90 minutos do diagnóstico, além daqueles que apresentam contraindicações ao uso de fibrinolíticos ou em choque cardiogênico. Seu uso oferece benefício se realizado dentro de 12 horas do início da dor, ou até 24 horas após o diagnóstico, se houver persistência de isquemia. O uso de fibrinolíticos é de fundamental importância para os pacientes que não terão acesso em tempo hábil à ICP e no ambiente pré-hospitalar.1,7,8

Apesar da relevância comprovada acerca da realização de terapia de reperfusão coronariana precoce, diversos estudos têm demonstrado disparidades entre os sexos na abordagem do paciente com IAMCSST.2–6 As mulheres apresentam taxas de ICP e de fibrinólise inferiores aos homens,2–6 e mais complicações associadas à terapia de reperfusão.9–11 No sexo feminino, o prognóstico pós-isquemia é pior que no sexo masculino, refletindo, possivelmente, uma abordagem terapêutica menos agressiva.4,6,12,13

Este estudo teve por objetivo avaliar a prevalência do uso terapias de reperfusão entre mulheres e homens com IAMCSST nos hospitais com capacidade para realizar ICP no estado de Sergipe.

Materiais e métodos

Trata-se de estudo transversal que utilizou dados do Registro VICTIM14 - Via Crucis para o Tratamento do Infarto do Miocárdio, coletados no período de dezembro de 2014 a junho de 2018, nos quatro hospitais de Sergipe onde a ICP é disponível. Todas as instituições são localizadas na capital, apenas uma delas atende usuários do serviço público de saúde, e é considerada de referência para o tratamento do IAMCSST. As demais instituições são privadas e oferecem atendimento sob livre demanda.

A coleta foi realizada pelos pesquisadores que utilizaram questionário próprio de pesquisa, composto pelas seguintes variáveis: idade, etnia, classe social, escolaridade, cobertura de saúde, fatores de risco, sintomas de apresentação, classificação de Killip e Kimball, escore de risco GRACE; dados referentes ao tempo do início dos sintomas à decisão de chamar socorro, tempo entre a decisão de chamar socorro à chegada ao primeiro hospital sem angioplastia, tempo de trânsito do primeiro hospital ao hospital com serviço de angioplastia e tempo total do início dos sintomas até chegada ao hospital com angioplastia; uso de tratamentos com fibrinolítico, ICP ou revascularização cirúrgica do miocárdio, além da evolução clínica dos pacientes durante a internação hospitalar após o IAM quanto à mortalidade, insuficiência cardíaca crônica, reinfarto ou choque. As informações foram coletadas por meio de entrevista com o paciente ou acompanhante e dos prontuários médicos dos pacientes.

Foram incluídos no estudo todos os pacientes maiores de 18 anos admitidos nos referidos hospitais após confirmação do IAMCSST pelo eletrocardiograma e de acordo com os critérios da V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia,1 que sugere a presença de pelo menos um dos cinco critérios a seguir para que o diagnóstico de infarto seja confirmado: sintomas de isquemia miocárdica como dor no peito; alterações do segmento ST/onda T ou bloqueio completo de ramo esquerdo novos; desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG; perda de músculo miocárdico viável ou alteração de motilidade segmentar por exame de imagem; identificação de trombo intracoronário por angiografia ou autópsia. Além disso, os pacientes para inclusão tinham que aceitar assinar o TCLE (Termo de consentimento Livre e Esclarecido).

Foram excluídos os pacientes que evoluíram para óbito antes de realizar a entrevista; que não eram elegíveis para inclusão na Via Crucis, ou seja, aqueles que se encontraram internados por outras causas quando apresentaram quadro de IAMCSST e portanto não percorreram a linha do tempo do início dos sintomas extra-hospitalar até a chegada do hospital com ICP; pacientes que não assinaram o TCLE; pacientes que sofreram reinfarto em até 28 dias do infarto incidente; e pacientes que apresentaram mudança de diagnóstico, ou seja, deram entrada nos hospitais com diagnóstico inicial de IAMCSST, mas após a realização de exames ficou constatado se tratar de outro acometimento; e aqueles atendidos por plano de saúde em hospital filantrópico (Figura 1). A coleta de dados foi feita de forma consecutiva nas instituições selecionadas.

Figura 1. Fluxograma de pacientes excluídos; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST.

Figura 1

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Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Sergipe sob o parecer número 483749.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram descritas por frequência absoluta e relativa, e as variáveis contínuas foram descritas por média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil, conforme normalidade dos dados. Para avaliar diferenças de medidas de tendência central, primeiro aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a aderência das distribuições contínuas à distribuição normal e, quando a validade desse pressuposto foi confirmada, o teste t de Student foi usado para amostras independentes; quando não, foi o utilizado o teste de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram avaliadas utilizando o teste de χ2 de Pearson. Na análise multivariada, foi utilizada a regressão logística simples, usando mortalidade como desfecho e sexo como variável independente. O modelo foi ajustado quanto à cobertura de saúde, idade, reperfusão, e escore de eisco GRACE. A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS para Windows versão 17. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados se os valores de p foram inferiores a 5% (p<0,05) com intervalo de confiança de 95%.

Resultados

Foram estudados 878 pacientes com diagnóstico de IAMCSST, dos quais 33,4% eram mulheres. Comparativamente aos homens, as mulheres apresentaram-se mais idosas, a maioria faz parte da classe social E, não chegaram a concluir o nível superior, sendo que 30% delas nunca estudaram. A etnia predominante foi a não branca em ambos os grupos e o serviço mais utilizado foi o público, conforme pode ser apreciado na Tabela 1.

Tabela 1. Características demográficas e clínicas dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST).

Demografia Total
(N=878)		 Homens
(N=585)		 Mulheres (N=293) p valor** Público p valor** Privado p valor**
Homens
(N=474)		 Mulheres
(N=250)		 Homens
(N=111)		 Mulheres
(N=43)
Idade, anos (média ± DP) 61,8±12,2 61,0±11,9 63,4±12,8 0,004 61,1±12,0 62,5±12,7 0,115 60,5±11,5 68,8±12,2 <0,001
Etnia, n (%)
Branco 311 (36,2) 204 (35,7) 107 (37,4) 0,616 137 (29,5) 84 (34,6) 0,170 67 (62,0) 23 (53,5) 0,334
Não branco 547 (63,8) 368 (64,3) 179 (62,6) 327 (70,5) 159 (65,4) 41 (38,0) 20 (46,5)
Classe social*, n (%)
A+B 59 (7,2) 49 (8,9) 10 (3,7) <0,001 7 (1,6) 3 (1,3) 0,006 42 (39,3) 7 (17,9) 0,049
C+D 342 (41,6) 245 (44,5) 97 (35,7) 188 (42,4) 70 (30,0) 57 (53,3) 27 (69,2)
E 412 (51,2) 256 (46,5) 165 (60,7) 248 (56,0) 160 (68,7) 8 (7,5) 5 (12,8)
Escolaridade, n (%)
Nunca estudou 217 (24,7) 129 (22,1) 88 (30,0) 0,012 125 (26,4) 83 (33,2) 0,119 4 (3,6) 5 (11,6) 0,034
Nível fundamental ao médio 581 (66,2) 395 (67,5) 186 (63,5) 337 (71,1) 159 (63,6) 58 (52,3) 27 (62,8)
Nível superior 80 (9,1) 61 (10,4) 19 (6,5) 12 (2,5) 8 (3,2) 49 (44,1) 11 (25,6)
Cobertura de saúde, n (%)
Público 724 (82,5) 474 (81,0) 250 (85,3) 0,114
Privado 154 (17,5) 111 (19,0) 43 (14,7)
Fatores de risco, n (%)
Diabetes mellitus 2909 (33,0) 167 (28,5) 123 (42,0) <0,001 133 (28,1) 103 (41,2) <0,001 34 (30,6) 20 (46,5) 0,064
Hipertensão arterial sistêmica 565 (64,4) 345 (59,0) 220 (75,1) <0,001 271 (57,2) 183 (73,2) <0,001 74 (66,7) 37 (86,0) 0,016
Dislipidemia 342 (39,0) 195 (33,3) 147 (50,2) <0,001 139 (29,3) 120 (48,0) <0,001 56 (50,5) 27 (62,8) 0,168
Tabagismo 271 (30,9) 184 (31,5) 87 (29,7) 0,594 172 (36,3) 82 (32,8) 0,350 12 (10,8) 5 (11,6) 0,885
Número de fatores de risco, n(%)
0 105 (12,0) 86 (14,7) 19 (6,5) <0,001 70 (14,8) 17 (6,8) <0,001 16 (14,4) 2 (4,7) 0,018
1 277 (31,5) 208 (35,6) 69 (23,5) 173 (36,5) 63 (25,2) 35 (31,5) 6 (14,0)
2 320 (36,4) 202 (34,5) 118 (40,3) 162 (34,2) 96 (38,4) 40 (36,0) 22 (51,2)
3 ou mais 176 (20,0) 89 (15,2) 87 (29,7) 69 (14,6) 74 (29,6) 20 (18,0) 13 (30,2)
Sintomas de apresentação, n(%)
Dor típica 766 (87,2) 515 (88,0) 251 (85,7) 0,321 423 (89,2) 220 (88,0) 0,615 92 (82,9) 31 (72,1) 0,134
Dor atípica 81 (9,2) 52 (8,9) 29 (9,9) 0,626 38 (8,0) 23 (9,2) 0,586 14 (12,6) 6 (14,0) 0,824
Classificação de KILLIPeE KIMBALL, n(%)
I 735 (84,5) 505 (86,9) 230 (79,6) 0,018 407 (86,0) 198 (80,2) 0,129 98 (90,7) 32 (76,2) 0,066
II 102 (11,7) 57 (9,8) 45 (15,6) 52 (11,0) 38 (15,4) 5 (4,6) 7 (16,7)
III 19 (2,2) 9 (1,5) 10 (3,5) 7 (1,5) 8 (3,2) 2 (1,9) 2 (4,8)
IV 14 (1,6) 10 (1,7) 4 (1,4) 7 (1,5) 3 (1,2) 3 (2,8) 1 (2,4)
Escore de risco ESCORE dE risco GRACE, n(%)
≤140 (baixo risco) 400 (48,3) 269 (49,0) 131 (47,0) 0,578 223 (50,6) 155 (48,3) 0,576 46 (42,6) 16 (39,0) 0,693
>140 (alto risco) 428 (51,7) 280 (51,0) 148 (53,0) 218 (49,4) 123 (51,7) 62 (57,4) 25 (61,0)
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*

Classe social (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) – A: > 20 salários mínimos, B: 10-20 salários mínimos, C: 4-10 salários mínimos, D: 2-4 salários mínimos, E: ≤ 2 salários mínimos.

**

homens vs. mulheres

Acerca dos aspectos clínicos, observou-se que as mulheres, comparativamente aos homens, apresentaram maiores taxas de diabetes mellitus (42% vs 28,5%, p<0,001), hipertensão arterial sistêmica (75,1% vs 59%, p<0,001) e dislipidemia (50,2% vs 33,3%, p<0,001) do que os homens. Quanto ao número de fatores de risco, a maioria dos homens apresentam apenas um fator, porém para a associação de <3 e ≥3 fatores de risco as mulheres apresentaram maiores porcentagens. Tais taxas também se mantiveram com valores mais altos entre as mulheres quando avaliados os gêneros nos serviços públicos e privados (Tabela 1). No que tange à apresentação clínica, verifica-se que a maioria dos pacientes apresentou dor típica (88 % vs 85,7%, p=0,321), Classificação de Killip e Kimball I (86,9% VS 79,6%, p=0,018) e predominância alto risco segundo o Escore de Risco GRACE (51% vs 53%, p=0,578), em ambos os gêneros masculino e feminino respectivamente, conforme visto na Tabela 1.

Com relação ao tempo entre início de sintomas e chegada ao hospital com serviço de ICP, não houve diferença significativa entre os sexos no tempo gasto desde o início dos sintomas até a decisão de acionar ajuda médica, nem no tempo entre a decisão de chamar assistência médica e chegada ao primeiro hospital sem capacidade para realização de ICP. No entanto, o tempo gasto desde a chegada ao primeiro hospital até a chegada ao hospital com disponibilidade de ICP foi significativamente maior entre as mulheres que em homens, com mediana de 460h (IQ 233,75-1283,25) e 390h (IQ 215-775), respectivamente. O mesmo foi observado quando somente usuários do Sistema Único de Saúde foram analisados, com mediana de 535h (IQ330-1565) e 450h (IQ300-1035) entre mulheres e homens, respectivamente. Quando analisado o tempo total gasto entre o início dos sintomas até a chegada ao hospital com disponibilidade para ICP, observou-se um atraso expressivo para realização da ICP tanto em homens 545h [(IQ332-1122)] como em mulheres 705h [(IQ 71- 1612,5)]. Esse fato estava claramente associado ao tipo de sistema de saúde, uma vez que um tempo mais longo foi observado para usuários do sistema público em comparação aos de serviço privado [792,5h (456,75-1800) vs. 598h (390-1331,75)]. No serviço público, o número de mulheres que não realizaram reperfusão foi significativamente maior que no serviço privado. Não houve diferenças significativas entres os sexos quanto ao uso de fibrinolítico, sucesso da ICP e revascularização cirúrgica (Tabela 2).

Tabela 2. Acesso ao serviço de angioplastia, tratamento e desfechos hospitalar dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST).

Linha temporal Total
(N=878)		 Homens
(N=585)		 Mulheres
(N=293)		 p valor** Público p valor** Privado p valor**
Homens
(N=474)		 Mulheres
(N=250)		 Homens
(N=111)		 Mulheres
(N=43)
Tempo do início dos sintomas à decisão de chamar assistência médica, h (Mediana, IIQ) 30 (13,75-150) 30 (15-160) 30 (10-150) 0,747 30 (15-150) 30 (10-131,25) 0,705 60 (15-210) 50 (15-180) 0,846
Tempo da decisão de chamar assistência médica à chegada ao primeiro hospital sem angioplastia, h (mediana, IIQ) 30 (15-60) 30 (15-60) 30 (15-60) 0,535 30 (20-60) 30 (19-60) 0,611 10 (0-30) 0 (0-16,25) 0,075
Tempo da chegada ao primeiro hospital à chegada ao hospital com serviço de angioplastia, h (mediana, IIQ) 412 (225-940) 390 (215-775) 460 (233,75-1283,25) 0,024 450 (300-1035) 535 (330-1565) 0,024 60 (30-200) 60 (30-135) 0,524
Tempo do início dos sintomas à chegada ao hospital com angioplastia, h (mediana, IIQ) 574,5 (347,75-1292,5) 545 (332-1122) 705 (371-1612,5) 0,005 598 (390-1331,75) 792,5 (456,75-1800) 0,003 221 (60-550) 150 (80-414) 0,939
Tratamento
Fibrinolítico, n (%) 20 (2,3) 15 (2,6) 5 (1,7) 0,422 14 (3,0) 4 (1,6) 0,266 1 (0,9) 1 (2,3) 0,484
ICP* primária, n (%) 448 (51,0) 319 (54,5) 129 (44,0) 0,003 234 (49,4) 95 (38,0) 0,003 85 (76,6) 34 (79,1) 0,740
Sucesso 321 (92,8) 226 (92,6) 95 (93,1) 0,866 153 (91,1) 67 (91,8) 0,858 73 (96,1) 28 (96,6) 0,905
Revascularização cirúrgica, n (%) 29 (3,3) 20 (3,4) 9 (3,1) 0,786 14 (3,0) 7 (2,8) 0,907 6 (5,4) 2 (4,7) 0,850
Não reperfundidos, n (%)† 410 (46,7) 251 (42,9) 159 (54,3) 0,001 226 (47,7) 151 (60,4) 0,001 25 (22,5) 8 (18,6) 0,595
Desfecho hospitalar
Mortalidade, n (%) 86 (9,8) 39 (6,7) 47 (16,1) <0,001 37 (7,8) 42 (16,9) <0,001 2 (1,8) 5 (11,6) 0,009
ICC, n (%) 110 (12,5) 60 (10,3) 50 (17,1) 0,004 51 (10,8) 42 (16,9) 0,020 9 (8,1) 8 (18,6) 0,062
Reinfarto, n (%) 17 (1,9) 10 (1,7) 7 (2,4) 0,486 9 (1,9) 5 (2,0) 0,919 1 (0,9) 2 (4,7) 0,131
Choque, n (%) 46 (5,2) 27 (4,6) 19 (6,5) 0,236 19 (4,0) 16 (6,4) 0,150 8 (7,2) 3 (7,0) 0,960
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*

ICP: Intervenção Coronariana Percutânea.

†

Não reperfundidos - aqueles que não fizeram uso de fibrinolítico e ICP primária. IIQ – Intervalo Interquartil, ICC: insuficiência cardíaca crônica.

**

homens vs. mulheres

Quanto aos desfechos, as mulheres apresentaram maiores taxas de mortalidade hospitalar e de insuficiência cardíaca congestiva do que os homens tanto quanto avaliado a população geral, quanto somente os usuários do SUS. Não se observou diferenças apreciáveis entre os sexos quanto à incidência de re-infarto e de choque cardiogênico (Tabela 2).

Porém, a regressão logística entre mortalidade e sexo revelou maior probabilidade de óbito para o sexo feminino [RC=2,54 (IC95%: 1,58-4,06); p<0,001], bem como quando o modelo foi ajustado para cobertura de saúde [RC=2,47 (IC95%: 1,54-3,96); p<0,001], cobertura de saúde e idade [RC=2,27 (IC95%: 1,40-3,59); p=0,001], cobertura de saúde, idade e reperfusão [RC=2,20 (IC95%: 1,35-3,59); p=0,002] cobertura de saúde, idade, reperfusão e escore de risco GRACE [RC=2,36 (IC95%: 1,44-3,88); p=0,001].

Discussão

No presente estudo, foi observado que as mulheres apresentaram menor taxa de reperfusão e maior taxa de mortalidade que os homens. Adicionalmente, a taxa de uso de terapia de reperfusão foi baixa em ambos os sexos, e significativamente menor entre as mulheres. Diversos estudos nacionais e internacionais chamam atenção para as baixas taxas de reperfusão como um problema crescente, que necessita de estratégias urgentes mais eficazes para a implementação dos protocolos assistenciais para tratamento do IAMCSST.15,16

Nossos resultados são semelhantes aos já encontrados em estudos anteriores realizados nas regiões norte e nordeste do Brasil que relataram uma taxa de reperfusão em pacientes com IAMCSST de 52,5%.16 Isso reafirma que estamos longe de alcançar os níveis preconizados de reperfusão, tal como ocorre em países desenvolvidos, a exemplo do estudo STRategical Reperfusion Early After Myocardial infarction (STREAM) que observou taxas de 98,2% dos pacientes foram tratados e receberam alguma estratégia de reperfusão (trombólise com ou sem resgate, ou ICP primária).17

Além disso, o presente estudo revelou que existe uma desigualdade entre os sexos, com menores taxas de reperfusão em mulheres quando comparadas aos homens, fato que se intensifica quando a análise é feita somente com os usuários do SUS. Essa desigualdade tem sido verificada também em diversos estudos nacionais e internacionais,2,3,4,6,18 a exemplo do estudo desenvolvido na China, Insights From the China Patient-Centered Evalueted Assessment os Cardiac Events (PEACE), em que as chinesas apresentaram menor taxa de reperfusão mesmo quando se apresentam prontamente para o tratamento.6 Já o estudo intitulado Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients (VIRGO), por sua vez, constatou que, nos Estados Unidos, as mulheres tiveram 2,31 vezes mais chances de não receber reperfusão do que os homens.18

Alguns estudos têm apontado que o maior número de comorbidades e o fato de apresentarem-se com quadro mais grave no momento do diagnóstico de IAMCSST poderiam expôr as mulheres ao paradoxo risco-tratamento, no qual observa-se que pacientes com maior gravidade recebem menos intervenção terapêutica.19,20 Nesses casos, o médico pode não oferecer tratamento adequado por julgar que a intervenção seria inútil diante da gravidade do paciente, ou por temer que os efeitos adversos superassem os benefícios gerados pela intervenção no paciente com múltiplas comorbidades.19 No estudo PEACE, as mulheres apresentaram mais fatores de risco que os homens, incluindo os avaliados no presente estudo, exceto tabagismo, que foi mais prevalente nos homens.6 A partir dessa perspectiva, o estudo Global Registry of Acute Coronary Events relatou que as mulheres eram mais velhas e apresentavam mais comorbidades quanto tratadas com ICP.20 No presente estudo, as mulheres eram mais velhas e também apresentaram um maior número de fatores de risco associados e classificação de Classificação de Killip e Kimball mais grave em comparação aos homens.

Quanto ao tempo médio gasto entre a chegada ao primeiro hospital e o acesso ao hospital com serviço de ICP, observou-se no presente estudo um tempo muito superior ao sugerido pela diretriz brasileira1 quando analisada a população total. Ao avaliar o tempo médio total gasto do início sintomas até a chegada ao hospital com hemodinâmica estratificando a amostra por sexo, o atraso é ainda maior entre as mulheres, fato que se permanece quando analisado somente os usuários do SUS. Assim, o atraso na chegada ao hospital com angioplastia refletiu em baixas taxas de uso de ICP primária na população geral, com taxas mais baixas nas mulheres quando comparadas aos homens na população em geral (Figura 2) e entre os usuários do SUS. Já na avaliação dos usuários do sistema de saúde privado, observaram-se valores mais expressivos para realização de ICP primária no sexo feminino. No Brasil, fatores associados ao serviço de saúde, como acesso difícil e pouca estrutura, além de escolha inadequada do transporte feita pelo paciente, podem contribuir para o acesso inadequado à terapêutica, o que provoca grandes atrasos.15,21 Ao contrário de outros estudos,12,22,23 no presente estudo. As mulheres não apresentaram atrasos significativos, em comparação aos homens, na tomada de decisão de chamar por assistência médica.

Figura 2. Linha temporal para o acesso de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST.

Figura 2

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Os valores encontrados para o uso do fibrinolítico foram inferiores ao observado no estudo PEACE, que constatou que em 2011, 26,8% das mulheres e 33,5% dos homens com IAMCSST foram submetidos à fibrinólise.6 Ademais, o estudo intitulado Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO I) relatou uma maior taxa de mortalidade e de complicações entre mulheres após fibrinólise, quando comparadas com as voluntárias submetidas à ICP,11,24 visto que o uso precoce de trombolítico, quando bem indicado, reduz a mortalidade em ambos os sexos.7 No entanto, existem diversas barreiras ao uso desta terapia, uma vez que as mulheres apresentam mais contra indicações ao método e maiores riscos de complicações com sua utilização.11

Em um estudo americano realizado em 2018, a mortalidade dentro de 30 dias pós-IAMCSST no sexo feminino foi de 10,7% e de 4,6% no sexo masculino (p = 0,002).25 No presente estudo, as mulheres apresentaram taxas de mortalidade hospitalar e de insuficiência cardíaca pós-isquemia significativamente maiores que os homens. Os registros GUSTO I24 e ACC-NCDR9 (National Cardiovascular Data Registry- American College of Cardiology) corroboram a informação e mostram que as mulheres estão mais propensas a evoluírem com insuficiência cardíaca secundária a IAM. Contudo, a associação dos fatores de risco, maior demora para apresentar-se ao hospital com serviço de ICP, e idade de manifestação da doença também pode ter impactado na maior taxa de mortalidade,11,13 além do maior tempo de tratamento9,14,15,26 e menor acesso ao tratamento adequado.4,6,12,13,15

O presente estudo trouxe a avaliação entre os serviços públicos e privados, que revelou piores resultados para os usuários do serviço público, principalmente entre as mulheres. Ainda, nossos achados apontam para o fato de que não há políticas públicas sobre o acesso de pacientes com IAMCSST a um tratamento adequado.

Limitações

O presente estudo apresenta algumas limitações que incluem o baixo nível social e educacional dos participantes, especialmente entre os usuários do SUS, que podem ter comprometido o autorrelato do histórico médico. A coleta do tempo porta-balão foi comprometida pela falta de registro dos tempos nos prontuários, especialmente no serviço público. Além disso, foram estudados somente mortalidade e desfechos hospitalares, e não houve acompanhamento após a alta para avaliar se houve disparidades entre os gêneros no tocante ao prognóstico após a internação hospitalar.

Conclusão

Observou-se no presente estudo disparidades entre os gêneros, com menor taxa de ICP primária e maior mortalidade hospitalar entre as mulheres. A baixa utilização da ICP primária foi provavelmente uma das variáveis responsável pela maior mortalidade nas mulheres. As baixas taxas de reperfusão nas mulheres, tanto na população em geral como somente nos usuários do SUS, foram diretamente associadas a um atraso na chegada ao hospital com serviço de hemodinâmica, visto que a reperfusão precoce é o ponto chave do tratamento. Tais achados apontam a necessidade de estratégias de melhorias no acesso das mulheres portadoras de IAMCSST a estratégias eficazes de tratamento.

Funding Statement

O presente estudo foi financiado pelo CNPq, número 14/2013.

Footnotes

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo CNPq, número 14/2013.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Jussiely Cunha Oliveira pela Universidade Federal de Sergipe.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe sob o número de protocolo 483.749. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

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Access to Reperfusion Therapy and Mortality in Women with ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction: VICTIM Register

Jussiely Cunha Oliveira 1,2,✉, Mayse Pereira Souza Barros 3, Ikaro Daniel de Carvalho Barreto 4, Rubens Cruz Silva Filho 3, Volfanio Araújo Andrade 3, André de Melo Oliveira 3, Ticiane Clair Remacre Munareto Lima 1, Jeferson Cunha Oliveira 1,5, Larissa Andreline Maia Arcelino 1,6, Laís Costa Souza Oliveira 1,5, Eduesley Santana-Santos 2, Marcos Antônio Almeida-Santos 7, Antônio Carlos Sousa 1,3,8,9, José Augusto Soares Barreto Filho 1,3,8

Abstract

Background:

Myocardial reperfusion is a fundamental part of the treatment for ST elevation myocardial infarction (STEMI) and is responsible for reducing morbidity and mortality in affected patients. However, reperfusion rates are usually lower and mortality rates higher in women compared to men.

Objectives:

To evaluate the prevalence of the use of reperfusion therapies among women and men with STEMI in hospitals where percutaneous coronary intervention (PCI) is available in the state of Sergipe.

Methods:

This is a cross-sectional study that used data from the VICTIM Register. Patients diagnosed with STEMI admitted to the four hospitals (one public and three private) where PCI is available in the state of Sergipe were evaluated, from December 2014 to June 2018. A multivariate analysis with adjusted model using mortality as a dependent variable was made. In all analyses, the level of significance adopted was 5% (p < 0.05).

Results:

A total of 878 volunteers with a confirmed diagnosis of STEMI, of which 33.4% were women, were included in the study. Only 53.3% of the patients underwent myocardial reperfusion (134 women versus 334 men). Fibrinolysis was performed only in 2.3% of all patients (1.7% of women versus 2.6% of men; p = 0.422). The rate of primary PCI was lower (44% versus 54.5%; p = 0.003) and hospital mortality was higher (16.1% versus 6.7%; p < 0.001) in women than in men.

Conclusion:

Women have significantly lower rates of primary PCI and higher hospital mortality. Reperfusion rates were low in both sexes and there was a clear underutilization of thrombolytic agents.

Keywords: Myocardial Infarction, Women, Myocardial Reperfusion, Percutaneous Coronary Intervention, Morbimortality, Gender and Health, Healthcare Disparities

Introduction

Early myocardial reperfusion is the mainstay of the treatment of acute myocardial infarction with ST elevation (STEMI) and its use is associated with better prognosis.1 However, in different parts of the world, women have presented lower reperfusion rates than men.2–6

Percutaneous coronary intervention (PCI) is currently considered the gold standard treatment for STEMI because it has better success rates, a higher frequency of complete reperfusion (TIMI grade 3) and a lower incidence of recurrent ischemia, reinfarction and death when compared to fibrinolysis. The procedure is indicated for patients with STEMI who may have access to therapy within 90 minutes of diagnosis, in addition to those who have contraindications to the use of fibrinolytic drugs or in cardiogenic shock. Its use is beneficial if performed within 12 hours of the onset of pain, or up to 24 hours after diagnosis, if ischemia persists. The use of fibrinolytic drugs is of fundamental importance for patients who will not have timely access to PCI and patients in the prehospital environment.1,7,8

Despite the proven relevance of early coronary reperfusion therapy, several studies have shown disparities between sexes when it comes to the approach for patients with STEMI.2–6 Women have lower rates of PCI and fibrinolysis than men2–6 as well as more complications associated with reperfusion therapy.9–11 In women, the prognosis after ischemia is worse than in men, possibly reflecting a less aggressive therapeutic approach.4,6,12,13

This study aimed to assess the prevalence of the use of reperfusion therapies among women and men with STEMI in hospitals where PCI is available in the state of Sergipe.

Materials and methods

This is a cross-sectional study that used data from the VICTIM Register14 - Via Crucis for Treatment of Myocardial Infarction, collected from December 2014 to June 2018, in the four hospitals in Sergipe where PCI is available. All institutions are located in the capital; only one of them serves public service users and is renowned for its performance in the treatment of STEMI. The other institutions are private and offer assistance on demand.

The collection was carried out by the researchers using their own research questionnaire which was composed of the following variables: age, ethnicity, social class, education, health coverage, risk factors, symptoms at presentation, Killip and Kimball classification, GRACE risk score; data regarding the time elapsed between the onset of symptoms and the decision to call for help, the decision to call for help to arrival at the first hospital without angioplasty, time from the first hospital to the hospital with angioplasty, and the total time elapsed since the onset of symptoms until arrival at the hospital with angioplasty; use of fibrinolytic treatments, PCI or coronary artery bypass grafting, in addition to clinical course of patients during hospitalization after AMI regarding mortality, chronic heart failure, re-infarction, or shock. The information was collected through interviews with the patient or caregiver and from patients’ medical records.

The study included all patients over 18 years of age admitted to the above-mentioned hospitals after confirmation of STEMI by an electrocardiogram, and according to the V Brazilian Society of Cardiology guidelines,1 which suggests the presence of at least one of the following five criteria for confirmation of the diagnosis of infarction: symptoms of myocardial ischemia such as chest pain; changes in the ST segment/T wave or complete left bundle branch block; development of pathological Q waves on the ECG; imaging evidence of loss of viable myocardium or wall motion abnormalities; or the identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy. In addition, patients signed an informed consent form before inclusion in the study.

Patients who died before the interview, patients who were not eligible for inclusion in the Via Crucis, that is, who were hospitalized for other causes when STEMI was detected and hence did not go through the timeline from the onset of out-of-hospital symptoms until arrival at the hospital with PCI; patients who did not sign the informed consent form; who suffered reinfarction within 28 days after the incident myocardial infarction; patients who had a change in diagnosis, that is, those who were admitted for STEMI, but were identified with another problem after the exams; and patients assisted by a health plan seen in a philanthropic hospital (Figure 1) were excluded from the study. Data collection was carried out consecutively in the selected institutions.

Figure 1. Flowchart of excluded patients; STEMI: ST elevation myocardial infarction.

Figure 1

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This research was approved by research ethics committee of the Federal University of Sergipe (UFS) (approval number 483,749).

Statistical analysis

Categorical variables were described using absolute and relative frequency, and continuous variables were described using mean and standard deviation or median and interquartile range, according to the normality of the data. To assess differences in measures of central tendency, the Shapiro-Wilk test was first applied to assess the adherence of continuous variables to the normal distribution, and when the validity of this assumption was confirmed, the Student’s t test was used for independent samples; otherwise, the Mann-Whitney test was used. Categorical variables were assessed using Pearson’s X2 test. In the multivariate analysis, a simple logistic regression was used; mortality was the outcome and sex was the independent variable. The model was adjusted for health coverage, age, reperfusion and GRACE Risk Score. The statistical analysis was performed using the SPSS software for Windows version 17; results were considered statistically significant if p-values were less than 0.05, with 95% confidence interval.

Results

A total of 878 patients (33.4% women) diagnosed with STEMI were studied. Compared to men, women were older, most belonged to lower social class, did not finish college, and 30% never went to school. The predominant ethnic group was non-white in both groups and the most used service was the public service, as can be seen in Table 1.

Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI).

Demography Total
(N = 878)		 Men
(N = 585)		 Women
(N = 293)		 p value** Public p value** Private p value**
Men
(N = 474)		 Women
(N = 250)		 Men
(N = 111)		 Women
(N = 43)
Age, years (mean ± SD) 61.8±12.2 61.0±11.9 63.4±12.8 0.004 61.1±12.0 62.5±12.7 0.115 60.5±11.5 68.8±12.2 <0.001
Ethnicity, n (%)
White 311 (36.2) 204 (35.7) 107 (37.4) 0.616 137 (29.5) 84 (34.6) 0.170 67 (62.0) 23 (53.5) 0.334
Non-white 547 (63.8) 368 (64.3) 179 (62.6) 327 (70.5) 159 (65.4) 41 (38.0) 20 (46.5)
Social class*, n (%)
A + B 59 (7.2) 49 (8.9) 10 (3.7) <0.001 7 (1.6) 3 (1.3) 0.006 42 (39.3) 7 (17.9) 0.049
C + D 342 (41.6) 245 (44.5) 97 (35.7) 188 (42.4) 70 (30.0) 57 (53.3) 27 (69.2)
E 412 (51.2) 256 (46.5) 165 (60.7) 248 (56.0) 160 (68.7) 8 (7.5) 5 (12.8)
Schooling, n (%)
Never went to school 217 (24.7) 129 (22.1) 88 (30.0) 0.012 125 (26.4) 83 (33.2) 0.119 4 (3.6) 5 (11.6) 0.034
Primary to secondary school 581 (66.2) 395 (67.5) 186 (63.5) 337 (71.1) 159 (63.6) 58 (52.3) 27 (62.8)
Higher education 80 (9.1) 61 (10.4) 19 (6.5) 12 (2.5) 8 (3.2) 49 (44.1) 11 (25.6)
Health coverage, n (%)
Public 724 (82.5) 474 (81.0) 250 (85.3) 0.114
Private 154 (17.5) 111 (19.0) 43 (14.7)
Risk factors, n (%)
Diabetes mellitus 2909 (33.0) 167 (28.5) 123 (42.0) <0.001 133 (28.1) 103 (41.2) <0.001 34 (30.6) 20 (46.5) 0.064
Systemic arterial hypertension 565 (64.4) 345 (59.0) 220 (75.1) <0.001 271 (57.2) 183 (73.2) <0.001 74 (66.7) 37 (86.0) 0.016
Dyslipidemia 342 (39.0) 195 (33.3) 147 (50.2) <0.001 139 (29.3) 120 (48.0) <0.001 56 (50.5) 27 (62.8) 0.168
Smoking 271 (30.9) 184 (31.5) 87 (29.7) 0.594 172 (36.3) 82 (32.8) 0.350 12 (10.8) 5 (11.6) 0.885
Number of risk factors, n (%)
0 105 (12.0) 86 (14.7) 19 (6.5) <0.001 70 (14.8) 17 (6.8) <0.001 16 (14.4) 2 (4.7) 0.018
1 277 (31.5) 208 (35.6) 69 (23.5) 173 (36.5) 63 (25.2) 35 (31.5) 6 (14.0)
2 320 (36.4) 202 (34.5) 118 (40.3) 162 (34.2) 96 (38.4) 40 (36.0) 22 (51.2)
3 or more 176 (20.0) 89 (15.2) 87 (29.7) 69 (14.6) 74 (29.6) 20 (18.0) 13 (30.2)
Presentation symptoms, n (%)
Typical pain 766 (87.2) 515 (88.0) 251 (85.7) 0.321 423 (89.2) 220 (88.0) 0.615 92 (82.9) 31 (72.1) 0.134
Atypical pain 81 (9.2) 52 (8.9) 29 (9.9) 0.626 38 (8.0) 23 (9.2) 0.586 14 (12.6) 6 (14.0) 0.824
KILLIP AND KIMBALL CLASSIFICATION, n (%)
I 735 (84.5) 505 (86.9) 230 (79.6) 0.018 407 (86.0) 198 (80.2) 0.129 98 (90.7) 32 (76.2) 0.066
II 102 (11.7) 57 (9.8) 45 (15.6) 52 (11.0) 38 (15.4) 5 (4.6) 7 (16.7)
III 19 (2.2) 9 (1.5) 10 (3.5) 7 (1.5) 8 (3.2) 2 (1.9) 2 (4.8)
IV 14 (1.6) 10 (1.7) 4 (1.4) 7 (1.5) 3 (1.2) 3 (2.8) 1 (2.4)
GRACE RISK SCORE, n (%)
≤ 140 (low risk) 400 (48.3) 269 (49.0) 131 (47.0) 0.578 223 (50.6) 155 (48.3) 0.576 46 (42.6) 16 (39.0) 0.693
> 140 (high risk 428 (51.7) 280 (51.0) 148 (53.0) 218 (49.4) 123 (51.7) 62 (57.4) 25 (61.0)
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*

Social class (IBGE) - A: > 20 minimum wages, B: 10-20 minimum wages, C: 4-10 minimum wages, D: 2-4 minimum wages, E: ≤ 2 minimum wages.

**

men vs. women.

Regarding the time from symptom onset to arrival at the hospital where PCI was available, no significant difference between sexes was observed in the time spent from the onset of symptoms to the decision to call for medical help, or in the time between the decision to call medical help and arrival at the first hospital without capacity to perform PCI. However, the time spent from presentation at the first hospital to arrival at the hospital where PCI was available was significantly longer for women than men, with a median of 460 h (IQ 233.75-1283.25) and 390 h (IQ 215- 775), respectively. The same was observed when only users of the Unified Health System (SUS) were analyzed, with a median of 535h (IQ 330-1565) and 450h (IQ 300-1035) for women and men, respectively. As for the total time spent between the onset of symptoms and arrival at the hospital where PCI was available, there was a significant delay to treatment in both men [545h (IQ332-1122)] and women 705h [(IQ 71-1612.5)]. This was clearly associated with the type of health system, as the time was longer for users of the public system compared with users of the private one [792.5h (456.75-1800) and 598h (390-1331.75), respectively]. In addition, in the public service, the number of women who were not reperfused was significantly greater than in the private service. No differences were found in the use of fibrinolytic agents, success of PCI, and coronary artery bypass grafting between men and women (Table 2).

Table 2. Access to the angioplasty service, treatment and hospital outcomes of patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI).

Timeline Total
(N = 878)		 Men
(N = 585)		 Women
(N = 293)		 p value** Public p value** Private p value**
Men
(N = 474)		 Women
(N = 250)		 Men
(N = 111)		 Women
(N = 43)
Time from symptom onset to decision to call for help, h (median, IIQ) 30 (13.75-150) 30 (15-160) 30 (10-150) 0.747 30 (15-150) 30 (10-131.25) 0.705 60 (15-210) 50 (15-180) 0.846
Time from decision to call for help to arrival at the first hospital, h (median, IIQ) 30 (15-60) 30 (15-60) 30 (15-60) 0.535 30 (20-60) 30 (19-60) 0.611 10 (0-30) 0 (0-16.25) 0.075
Time from arrival at the first hospital to arrival at the hospital with angioplasty service, h (median, IIQ) 412 (225-940) 390 (215-775) 460 (233.75-1283.25) 0.024 450 (300-1035) 535 (330-1565) 0.024 60 (30-200) 60 (30-135) 0.524
Time from symptom onset to arrival at the hospital with angioplasty, h (median, IIQ) 574.5 (347.75-1292.5) 545 (332-1122) 705 (371-1612.5) 0.005 598 (390-1331.75) 792.5 (456.75-1800) 0.003 221 (60-550) 150 (80-414) 0.939
Treatment
Fibrinolytic agent, n (%) 20 (2.3) 15 (2.6) 5 (1.7) 0.422 14 (3.0) 4 (1.6) 0.266 1 (0.9) 1 (2.3) 0.484
Primary PCI*, n (%) 448 (51.0) 319 (54.5) 129 (44.0) 0.003 234 (49.4) 95 (38.0) 0.003 85 (76.6) 34 (79.1) 0.740
Success 321 (92.8) 226 (92.6) 95 (93.1) 0.866 153 (91.1) 67 (91.8) 0.858 73 (96.1) 28 (96.6) 0.905
Coronary artery bypass grafting, n (%) 29 (3.3) 20 (3.4) 9 (3.1) 0.786 14 (3.0) 7 (2.8) 0.907 6 (5.4) 2 (4.7) 0.850
Not reperfused, n (%) † 410 (46.7) 251 (42.9) 159 (54.3) 0.001 226 (47.7) 151 (60.4) 0.001 25 (22.5) 8 (18.6) 0.595
Hospital outcome
Mortality, n (%) 86 (9.8) 39 (6.7) 47 (16.1) <0.001 37 (7.8) 42 (16.9) <0.001 2 (1.8) 5 (11.6) 0.009
CHF, n (%) 110 (12.5) 60 (10.3) 50 (17.1) 0.004 51 (10.8) 42 (16.9) 0.020 9 (8.1) 8 (18.6) 0.062
Reinfarction, n (%) 17 (1.9) 10 (1.7) 7 (2.4) 0.486 9 (1.9) 5 (2.0) 0.919 1 (0.9) 2 (4.7) 0.131
Shock, n (%) 46 (5.2) 27 (4.6) 19 (6.5) 0.236 19 (4.0) 16 (6.4) 0.150 8 (7.2) 3 (7.0) 0.960
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*

PCI: Percutaneous Coronary Intervention.

†

Not reperfused - those who did not use fibrinolytic agent and primary PCI. IIQ - Interquartile Interval; CHF: chronic heart failure;

**

men vs. women

However, the logistic regression between mortality and sex revealed a higher likelihood of death in the female sex [CR = 2.54 (95% CI: 1.58-4.06); p < 0.001], as well as when adjusted for health coverage [CR = 2.47 (95% CI: 1.54-3.96); p < 0.001], health coverage and age [CR = 2.27 (95% CI: 1.40-3.59); p = 0.001], health coverage, age and reperfusion [CR = 2.20 (95% CI: 1.35-3.59); p = 0.002], health coverage, age, reperfusion and GRACE risk score [CR = 2.36 (95% CI: 1.44-3.88); p = 0.001].

Discussion

In the present study, lower reperfusion rates and higher mortality rates were observed in women than in men. Moreover, the rate of use of reperfusion therapy was low in both sexes, and significantly lower in women. Several national and international studies have called attention to the low rates of reperfusion as a growing problem, and thus more effective strategies for the implementation of care protocols for the treatment of STEMI are urgently required.15,16

The present findings are similar to those of previous studies carried out in the north and northeast of Brazil reporting a reperfusion rate in patients with STEMI of 52.5%.16 This confirms that we are far from meeting the recommendations on reperfusion rates, such as observed in developed countries. For example, the STRategical Reperfusion Early After Myocardial infarction (STREAM) study observed rates as high as 98.2% of patients treated and receiving some reperfusion strategy (thrombolysis with or without rescue or primary PCI) in a developed country.17

The present study also revealed an inequality between sexes, with lower rates of reperfusion in women when compared to men, especially when analyzing data from SUS users. Such inequality was also verified in several national and international studies,2,3,4,6,18 such as the study conducted in China – Insights From the China Patient-Centered Evaluated Assessment the Cardiac Events (PEACE) – in which Chinese women had lower reperfusion rates even when they were promptly referred for treatment.6 The study entitled Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients (VIRGO) found that, in the United States, women were 2.31 times more likely to not receive reperfusion than men.18

Some studies have pointed out that the greater number of comorbidities and the fact of having a more severe condition at the time of the diagnosis of STEMI could expose women to the risk-treatment paradox, in which it is observed that patients with a more severe condition receive less therapeutic interventions.19,20 In these cases, the physician may not offer adequate treatment because he believes that the intervention will be useless in view of the patient’s severe state, or because he fears that the adverse effects will outweigh the benefits generated by the intervention in the patient with multiple comorbidities.19 In the PEACE study, women had a higher frequency of risk factors than men, including those assessed in the present study, except smoking, which was more prevalent among men.6 From this perspective, the Global Registry of Acute Coronary Events study found that women were older and had more comorbidities when treated with PCI.20 Accordingly, in the present study, women were older, and had a higher number of associated risk factors and a more severe Killip and Kimball classification than men.

As for the average time spent between arrival at the first hospital and access to the hospital with PCI service, a much longer time than that suggested by the Brazilian guideline1 was observed when analyzing the total population. Analysis of the average time from symptom onset to arrival at the hospital with hemodynamics, stratified by sex, treatment delay was even greater among women, which was maintained in the analysis of SUS users only. Thus, the delay to arrive at the hospital with angioplasty reflected in low rates of use of primary PCI in the general population, with lower rates in women when compared with men in the general population (Figure 2) and among SUS users. In the evaluation of users of private health services, more expressive values were observed for the performance of primary PCI in females. In Brazil, factors associated with health service, such as difficult access and little structure, besides the inadequate choice of transportation made by patients, can contribute to inadequate access to therapy, leading to long delays.15,21 Contrary to other reports,12,22,23 in the present study, women did not experience significant delays, compared to men, when making a decision to call for help.

Figure 2. Timeline of access to treatment of patients with ST elevation myocardial infarction.

Figure 2

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Values found for the use of fibrinolytic agents were lower than those observed in the PEACE study, which found that in 2011, 26.8% of women and 33.5% of men with STEMI were submitted to fibrinolysis.6 Furthermore, the study entitled Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO I) reported a higher rate of mortality and complications among women after fibrinolysis when compared with the volunteers submitted to PCI,11,24 since the early thrombolytic therapy, with due indication, reduces mortality in both sexes.7 However, there are several barriers to the use of this therapy, since women have more contraindications to this method and greater risks of complications.11

In an American study conducted in 2018, mortality within 30 days after STEMI was 10.7% in women and 4.6% in men (p = 0.002).25 In the present study, women had significantly higher rates of hospital mortality and post-ischemic heart failure than men. The GUSTO I24 and ACC-NCDR9(National Cardiovascular Data Registry- American College of Cardiology) records corroborate the information and show that women are more likely to develop heart failure following AMI. However, the association of risk factors, greater delay in reach the hospital with PCI service, and age of appearance of the condition may also have impacted the higher mortality rate,11,13 in addition to the longer time spent receiving treatment9,14,15,26 and less access to adequate treatment.4,6,12,13,15

The present study brought an assessment between public and private services, which revealed worse results for users of the public service, especially among women. In addition, our findings point to an absence of public policies regarding adequate access of patients with STEMI to adequate treatment.

Limitations

The present study has some limitations that include the low social and educational level of participants, especially among SUS users, which may have compromised the self-reporting of their medical history. The collection of data on door-to-balloon time was compromised by the lack of information of times in the medical records, especially in the public service. In addition, only mortality and hospital outcomes were studied and there was no follow-up after discharge to assess whether there were disparities between sexes regarding prognosis after hospitalization.

Conclusion

Disparities between sexes were observed in the present study with lower rates of primary PCI and higher rates of hospital mortality among women. The low use of primary PCI was probably one of the variables responsible for the higher mortality in women. The low rates of reperfusion in women, both considering the general population and in SUS users only, were directly associated with delayed arrival at the hospital with hemodynamic service, since early reperfusion is the key point of treatment. Such findings point to the need for strategies to improve access of women with STEMI to effective therapeutic strategies.

Funding Statement

This study was funded by CNPq, number 14/2013.

Footnotes

Sources of Funding

This study was funded by CNPq, number 14/2013.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Jussiely Cunha Oliveira, from Universidade Federal de Sergipe.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sergipe under the protocol number 483.749. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

Articles from Arquivos Brasileiros de Cardiologia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Cardiologia

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