Teletherapie — eine innovative Therapiemöglichkeit (auch) für ältere Menschen

Abstract

Teletherapie ermöglicht das Erbringen von Therapieleistungen aus der Ferne, unterstützt durch die Anwendung von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT), z.B. mittels Videokonferenz. Teletherapie ist ein Anwendungsbereich der Telemedizin. Durch Telemedizin gelingt es, auf globale Herausforderungen und sich ändernde Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung zu reagieren und sich diesen anzupassen. Die Albert Schweitzer Klinik der Geriatrischen Gesundheitszentren setzt seit Ausbruch der COVID-19-Pandemie auf teletherapeutische Nachsorge. Ziel ist es, Patienten (Ø 80 Jahre) nach ihrem Aufenthalt in einer geriatrischen Tagesklinik durch den Einsatz von digitalen Medien und mobilen Endgeräten in der Durchführung ihres Therapieplans zu Hause zu unterstützen. Ein Experte erklärt den aktuellen Stand des Einsatzes von Teletherapie in Österreich.

Telemedizin bezeichnet „die Bereitstellung oder Unterstützung von Leistungen des Gesundheitswesens mit Hilfe von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT)“, wobei Patient und Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) (z. B. Ärzte, Apotheken, Krankenhäuser, Pflegepersonal) oder zwei GDA nicht am selben Ort anwesend sind [1]. Der Begriff „Telemedizin“ wurde erstmals 1970 geprägt [2], das Konzept der Fernbehandlung (z. B. per Telefon oder Brief) kennt man allerdings schon seit ca. 150 Jahren [3.]Durch die technologischen Fortschritte, welche die Telemedizin mit sich bringt, gelingt es, auf globale Herausforderungen (z. B. die COVID-19-Pandemie) und sich ändernde Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung zu reagieren und sich diesen anzupassen [4].

Teletherapie* ist ein Anwendungsbereich der Telemedizin, „bei der ein GDA aktiv aus der Entfernung in die Behandlung von Patienten eingreift“ [1]. Beispiele für teletherapeutische Anwendungsbereiche sind Therapie nach orthopädischen Operationen oder bei chronischen Schmerzen, Rehabilitation von kardiologischen oder neurologischen Erkrankungen, die Förderung der Selbstständigkeit im Alltag sowie die Analyse der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens [5].

Teletherapie muss jedenfalls, Kohnen & Schellenberg [7] zufolge, folgende Voraussetzungen erfüllen:

• _Teletherapie darf keine reine Softwarelösung sein.

• _Nur zugelassene Therapeuten dürfen teletherapeutische Leistungen erbringen.

• _Der Therapeut muss zu jeder Zeit die Kontrolle über die Therapie behalten.

• _Teletherapie muss individuelle Therapie zulassen.

• _Ortsunabhängige Übungsausführung durch den Patienten muss möglich sein.

• _Die Übungsdurchführung muss für den Patienten leicht und verständlich sein.

• _Die verwendeten Medien sollten keine besonderen Kenntnisse des Nutzers erfordern.

Die Zufriedenheit der Patienten mit Teletherapie ist bisherigen Studien zufolge hoch. Die Übereinstimmung von Teletherapie und Face-to-Face-Therapie bzgl. des Therapieplans liegt bei 83,3 Prozent. Die diagnostische Übereinstimmung liegt zwischen 59,7 und 93,3 Prozent [8, 9].

In der deutschen Regelversorgung wurde die mehrfach evaluierte EvoCare-Teletherapie [z.B. 10] 2013 als erstes Versorgungsverfahren unter Nutzung neuer Medien zugelassen. Als erste Teletherapie weltweit wurde die EvoCare-Teletherapie 2002 von Achim Hein zum Patent angemeldet. Heins Forschungstätigkeiten umfassen zwei Jahrzehnte Erfahrung in der Implementierung von Digitalisierung in Sozialsystemen mit stationären und ambulanten Strukturen. Hein wirkte in der Entwicklung der Leitlinien für Teletherapie und Telerehabilitation in Deutschland maßgeblich mit und begleitete die Implementierung ins Sozialsystem.

ALTER:N NEU DENKEN

Unter dem Titel Alter:n neu denken beschäftigt sich das Albert Schweitzer Institut für Geriatrie und Gerontologie. Geriatrische Gesundheitszentren der Stadt Graz mit innovativen Lösungsansätzen, um Menschen im Alter die bestmögliche Betreuung anzubieten. In Kooperation mit PROCARE erscheinen zu unterschiedlichen Themen Artikel, die den Stand der Forschung und Erfahrungsberichte für praxisrelevante Impulse anbieten.

Teletherapeutische Nachsorge in der geriatrischen Tagesklinik

Im März 2020 startete an der Albert Schweitzer Klinik ein Projekt mit dem Ziel, geriatrische Patienten (Ø 80 Jahre) nach ihrem tagesklinischen Aufenthalt in der Durchführung ihres Therapieplans zu Hause durch den Einsatz von digitalen Medien und mobilen Endgeräten zu unterstützen. Die teletherapeutische Nachsorge soll den während der Vorort-Behandlung erzielten Therapieerfolg nachhaltiger machen und erneute Krankenhauseinweisung und/oder steigende Pflegebedürftigkeit vermeiden.

Nach eingehender Einschulung bekommen die Patienten im Anschluss an ihren Behandlungsturnus in der geriatrischen Tagesklinik Tablets mit nach Hause, auf denen gemäß individueller Trainingsempfehlungen verschiedene Übungsvideos installiert sind. Diese Videos sollen die Patienten bei der Durchführung ihrer Übungen und damit beim Erreichen ihres Therapieziels unterstützen.

Qualitätskriterium der teletherapeutischen Nachsorge ist das durchgängige Kontakthalten des Betreuungsteams der geriatrischen Tagesklinik mit den Patienten während der gesamten Betreuungsphase. Hierfür werden die Patienten regelmäßig telephonisch kontaktiert und beraten. Die Patienten zeigen großes Interesse an den digitalen Angeboten. Der überwiegende Teil der Patienten nimmt das Angebot gut an und kann auf diese Weise sein individuelles Therapieprogramm unter telephonischer Begleitung zu Hause erfolgreich fortsetzen. Das Projekt läuft seitdem erfolgreich und soll weiter ausgebaut werden.

Behandeln bedeutet auch, sich zu kümmern

Interview mit Achim Hein

Abseits von COVID-19: Welche Chancen sehen Sie in der Teletherapie für die Gesundheitssysteme in Europa?

HEIN: Ich sehe exorbitante Chancen und auch enorme Risiken. Die Chancen sind definitiv die Verbesserung und Intensivierung der Behandlung, die Erweiterung des Spektrums der Therapeuten und auch die Versorgung von strukturschwachen Gebieten.

Als Risiko sehe ich die potenzielle Ersetzung von Therapeuten durch Apps. (Anm.: Im Kontext der neuen Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGa)-Verordnung in Deutschland, „Apps auf Krankenschein“.) Aktuell überwiegen daher für mich die Risiken deutlich. Ursache ist das fehlende Verständnis von Teletherapie als Behandlungsmethodik. Teletherapie ist digitale Behandlung, digitale Behandlung ist Behandlung und nicht Anwendung von Technik.

Aufgrund der Technikgläubigkeit diskutieren die Akteure überwiegend über telemedizinische Anwendungen. Resultat sind Apps, die anstelle von Therapeutenleistung vergütet werden (DiGa-Verordnung).

Teletherapie muss als Behandlungsmethodik verstanden, in Weiterbildungen gelehrt und immer persönlich durch Therapeuten erbracht und kurativ supervidiert werden. Die Methode der EvoCare-Behandlung hat diese Grundpfeiler definiert und vollumfänglich erfüllt — daher die bundesweite Zulassung in Deutschland für 54 Millionen Menschen aus 1.000 Einrichtungen.

Sie arbeiten schon seit vielen Jahren daran, telemedizinische Anwendungen im deutschen Gesundheitssystem zu forcieren. Was sind bzw. waren für Sie die größten Herausforderungen und Hürden auf dem Weg?

HEIN: Ich arbeite nicht an Anwendungen, sondern an digitaler Behandlungsmethodik für Therapeuten, Ärzte und Kliniken. Herausforderung war für mich selbst zunächst, den Unterschied zwischen digitaler Behandlungsmethodik und digitalen Anwendungen zu verstehen. Der Begriff Teletherapie sagt per se nichts darüber aus, wie Therapie vermittelt wird, in welcher Qualität und wie Technologie hier eingesetzt wird. Im Zuge der Corona-Krise hat sich im allgemeinen Sprachgebrauch leider der Begriff „Teletherapie“ als Synonym für „Physiotherapie via Skype“ durchgesetzt, was definitiv zu kurz gegriffen ist. Auch werden teletherapeutische Behandlungsmethoden mit digitalen Gesundheitsanwendungen (rein digitale Lösungen ohne behandelnden Therapeuten) oft in denselben Topf geworfen.

Die nächste Herausforderung ist, diese qualitativen und konzeptuellen Unterschiede auch in der Fachwelt begreiflich zu machen.

Die größten Hürden waren, die Anerkennungs- und Zulassungsprozesse zu durchlaufen, Wirksamkeitsnachweise zu führen, Unmittelbarkeit zu gewährleisten und alle Anforderungen zu erfüllen.

Trotz aktuell stark gestiegenem Interesse und inzwischen bestehenden finanziellen und technischen Rahmenbedingungen setzt bisher nur ein vergleichsweise kleiner Teil der Ärzte und Therapeuten systematisch auf Telemedizin bzw. Teletherapie in Deutschland. Woran liegt das?

HEIN: Würden Sie als Therapeut Ihrem Patienten eine App anbieten, die Ihren Job erledigt? Nein. Es wäre ein berufspolitischer Suizid im Anlauf. Die Akteure sind verunsichert von den ganzen Technik-Verkäufern, die letztlich keine digitale Behandlungsmethodik ermöglichen und nur Software verkaufen wollen.

Ich erlebe das mit der zugelassenen digitalen EvoCare-Behandlungsmethode völlig anders. Es liegen Freigaben in Deutschland für etwa 1.000 Einrichtungen vor und wir kommen mit Terminen nicht hinterher. EvoCare ist ja keine Software. Es ermöglicht den Leistungserbringern ihre eigenen Leistungen digital zu erbringen und abzurechnen. Das findet enormen Anklang. Möglicherweise ist das auch den Verboten von Apps ohne persönliche Therapieführung geschuldet und dem damit einhergehenden Verständnis für die Sache.

Die Akzeptanz der Nutzer (Patienten wie GDA) ist ein kritischer Faktor für die breite Anwendung telemedizinischer Anwendungen. Wie lässt sich die Akzeptanz der Nutzer verbessern?

HEIN: Das stimmt nur bedingt und hängt stark vom jeweiligen Anwendungsfall ab. Im Fall der EvoCare- Behandlung hat die Deutsche Rentenversicherung evaluiert, dass die Patienten-Akzeptanz unabhängig von Alter, Geschlecht und Bildung sehr hoch ist und Compliance-Werte von mehr als 80 Prozent über Zeiträume von mehr als zehn Jahren bestätigt.

Im Fall von digitalen Anwendungen gebe ich Ihnen Recht — da sehen wir Abbruchquoten von mehr als 80 Prozent, teils völlige Verweigerung der Patienten. Gründe dafür? Jeder, der Patienten behandelt, weiß doch genau, was der Patient erwartet: Behandeln bedeutet auch, sich zu kümmern. Patienten wollen nicht an eine App abgeschoben werden.

Die Coronakrise hat der Telemedizin in ganz Europa einen großen Aufwind beschert. Was waren für Sie die größten Learnings aus dieser Krise bisher?

HEIN: Für uns war die größte Überraschung, wie groß die Offenheit der Kliniken, Ärzte und Therapeuten ist. Insbesondere dann, wenn man die regelhafte Vergütung „mitbringt“. Für viele ist COVID-19 der Katalysator dafür, sich „richtig“ mit digitaler Behandlung als Regelversorgung auseinanderzusetzen. Ein völlig anderes Vorgehen als bei Modell- oder Pilot-Projekten.

Das österreichische Gesundheitssystem wird innerhalb weniger Jahre durch kontinuierlich steigenden Kostendruck und den demographischen Wandel massiv gefordert. Welche Ratschläge haben Sie für Entscheidungsträger, Telemedizin in den nächsten Jahren in die Regelversorgung zu bringen?

HEIN: Telemedizin wie die EvoCare-Methode ist bereits Regelversorgung — auch in Österreich. Ich habe den Akteuren geraten, grundsätzlich die Anforderungen an die Leistungserbringung für GDA, Kliniken, Praxen zu definieren und den Ablauf der Zulassungsverfahren zu regeln. Klare Regeln helfen bei der Umsetzung. Dies fehlt in Österreich, wo Teletherapie zwar rechtlich verankert ist, aber gesetzliche Vorgaben für Nachsorge-Vergütungssätze fehlen.

ESTHER* ERZÄHLT ...

Eindrücke von Senioren zum Einsatz digitaler Medien in der Therapie

Frau R. (69) und Herr B. (91) lernten das Therapieprogramm fitdaheim.at in der geriatrischen Tagesklinik der Albert Schweitzer Klinik kennen. Ergänzend zum Therapieangebot vor Ort, arbeitet man dort seit einiger Zeit mit angeleiteten Therapieübungen in einem Online-Programm, das sowohl über den Computer als auch über Tablet und Smartphone zugänglich ist. Verknüpft mit der persönlichen Betreuung durch Therapeuten vor Ort, soll den Patienten das Üben während und nach Ihrem Aufenthalt in der Tagesklinik erleichtert werden.

Erste Berührungspunkte mit digitalen Medien in der Therapie

Frau R.: Das Tablet hab’ ich nach Hause gebracht bekommen. Die Tagesklinik war gerade wegen Corona zu, und so konnte ich schon was machen daheim. Die [Mitarbeiter der Tagesklinik] haben mir erklärt, wie man das Tablet bedient. Da hab’ ich mich schon ausgekannt, wie das funktioniert. Man hat die Übungen gleich mitmachen können. Und jede Woche bin ich dann angerufen worden, zwei Mal, von der Tagesklinik.

Herr B.: Mein Aufenthalt in der Tagesklinik wurde durch den Lockdown unterbrochen. Da ist dann jemand zu mir gekommen mit dem Tablet, damit ich in der Zwischenzeit üben kann. Das Tablet war von der Tagesklinik und dann später habe ich mein eigenes Tablet genutzt. [...] Ich hab’ mir dann einen Handlauf zuhause installiert zum Üben und darüber eine Tablet-Halterung, zum Einhängen vom Gerät. Die Übungen waren selbsterklärend. [...] Übungen im Sitzen und im Stehen, mit Anhalten...usw.

Unterschied zwischen Therapie mit digitalen Medien und persönlich angeleiteter Therapie

Frau R.: Der Unterschied war dann gar nicht so groß bei den Übungen. Die Ergotherapie zum Beispiel. Das war völlig ident. Aber ich möchte den persönlichen Kontakt nicht missen. Die Technik war eine tolle Ergänzung, aber der Kontakt mit den Menschen, das gehört auch dazu.

Herr B.: Wenn jemand dabei ist vor Ort, das ist schon viel besser. Das ist intensiver.

Herausforderungen in der Anwendung

Herr B.: Die Internetverbindung war zu langsam, bis es wieder geladen hat.

Frau R.: Das Umschalten, da bin ich nicht so ganz mitgekommen [...]. Aber wenn man mal drin ist, dann ist es ganz leicht.

Der persönliche Mehrwert

Frau R. und Herr B.: Die Übungsvideos [...] sind für jeden alten Menschen traumhaft. Die anderen Übungen mit den Menschen sind sicher besser, aber wenn man keine andere Möglichkeit hat, dann ist das ideal.

* Esther: Eine historische und zugleich symbolische Person, die als Repräsentantin für ältere Personen bzw. Personen mit komplexen Bedürfnissen steht, erfunden von den Gründern des südschwedischen Esther Netzwerks.

BUCHEMPFEHLUNG

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Altenpflege ist Beziehungs- und Gefühlsarbeit. Sie erfordert Mut und Kompetenz, mit der Vergangenheit alter Menschen umzugehen, mit erlebtem Lebensglück ebenso wie mit Trauer und Verzweiflung. Bei vielen Pflegenden gibt es eine Sehnsucht nach Begegnungen mit alten Menschen. Trotzdem bleiben viele Kontakte, aus Unsicherheit oder Angst, an der Oberfläche. Eine wesentliche empathische Erfahrung geht damit verloren. Denn es können besondere Begegnungen entstehen, wenn Pflegepersonen es wagen, sich wirklich auf alte Menschen einzulassen.

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Sonja Schiff:

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