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. 2021 Apr 2;20:e20200094. doi: 10.1590/1677-5449.200094
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Compartment syndrome in the first dorsal interosseous compartment: case report

Clara Wilma Fernandes Rosendo 1,✉, José Rodolfo Lopes de Paiva Cavalcanti 2, Raimundo Rosendo de Oliveira 3
PMCID: PMC8147704  PMID: 34093676

Abstract

In areas that are not commonly affected by compartment syndrome because they have a good content/container ratio, diagnosis of the condition can be a challenge, since surgeons will find it difficult to make a diagnosis on the basis of an isolated sign or symptom. As a result, the correct treatment can very often be delayed, causing harm to the patient. In this case, the patient was a 29-year-old woman who was seen for a painful left hand secondary to a large burn injury to the area anterior of the anatomical snuffbox. She had already undergone surgery in her home town 30 days previously, with debridement of skin and subcutaneous tissue, but the pain had not improved. She was on antibiotic therapy (ceftriaxone, 1g every 12 hours) and analgesia, with therapeutic morphine doses every 8 hours.

Keywords: compartment syndromes, fasciotomy, burns

INTRODUCTION

References on compartment syndrome cover involvement of muscle and nerve structures that are weakened by motor and sensory dysfunction. This pathological condition is caused by an imbalance between content and container, causing injury to these structures and, if not properly and promptly treated, it results in irreversible sequelae that depend on the degree of compromise.

Vascular surgeons are primarily used to encountering this pathology in the upper and lower limbs. However, it is possible for this syndrome to involve any part of the body. Diagnosis is based on a careful clinical assessment and does not normally require specialized diagnostic methods. The primary objective is to avoid serious complications, such as motor dysfunction.

CASE DESCRIPTION

This study complies with the recommendations set out in CNE resolution 466/2012. It was duly approved by the Research Ethics Committee (CAAE 31017920.7.0000.5294 and protocol 4.050.507).

The patient was a 29-year-old female who presented at the emergency room complaining of intense pain in the left hand caused by a hot coffee scald. At the time of presentation, she was already taking morphine for symptom relief. On physical examination, she had a large injury at the level anterior of the anatomic snuffbox, with a rough crust covering the entire wound, signs of edema of the hand, and functional weakness of the fingers, in addition to intense pain in response to manipulation.

Four weeks previously, the patient had undergone surgical debridement of the wound in her home town, but the pain had not abated and she was on continuous morphine, without satisfactory results. There were no signs of local infection.

At our service, we performed debridement of the wound, which bled and showed initial signs of granulation. There was relief from pain and the patient was discharged from hospital (Figure 1).

Figure 1. Postoperative image, showing the bleeding wound with signs of granulation.

Figure 1

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Three days later, she returned complaining that the pain had worsened once more and necrotic crust covering the wound was observed again. She was admitted for immediate surgical intervention under brachial plexus anesthesia. Deep exploration of the wound, with dissection of the dorsal fascia to expose the dorsal interosseous muscles revealed that they were pale with points of necrosis that herniated as dissection of the fascia progressed, making it necessary to resect the necrotic musculature. The wound was extended in all directions to explore other muscles, seeking signs of damage (Figure 2).

Figure 2. Exposure of the dorsal interosseous muscles, with points of necrosis.

Figure 2

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The patient’s postoperative course was pain free and she did not need analgesic medications. There were signs of granulation of the wound. She was discharged from hospital after 48 hours. One week later she returned to the service and was referred for motor physiotherapy and for a plastic surgery procedure to perform a split-thickness skin graft (Figure 3). Figure 4 shows the healed wound after the surgical procedures.

Figure 3. Patient reported improvement of pain and analgesic medication was withdrawn.

Figure 3

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Figure 4. Healed wound in the region anterior of the anatomical snuffbox, with fine scar tissue and wrinkling at the edges, but the wound is fully healed over.

Figure 4

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DISCUSSION

The pathophysiological mechanism underlying compartment syndrome in second-degree deep burns of third degree burns involving extremities such as hands and feet is revealed by increased tissue pressure in muscle compartments in conjunction with the classic signs of inflammation, redness and swelling.1 The resulting pressure increase compresses vascular and nerve structures, provoking signs (restricted movement, cyanosis, and hypoperfusion) and symptoms (intense pain and paresthesia) compatible with the condition of reduced blood supply to the body part and immobilization. Disproportional pain that is resistant to conventional analgesic treatment in conjunction with pronounced edema are the foundation of establishing a clinical diagnosis of compartment syndrome, despite being generic symptoms that are present in countless trauma contexts.2

One study showed that achieving 90% release of the fascia can trigger the desired effect of sufficiently relieving intracompartmental pressure to reduce it to a level close to baseline.3 Thus, the vascular surgeon’s objective should be to decompress the muscle compartment involved using fasciotomy, thereby reestablishing functional circulation, since after a certain period this procedure will often be ineffective for achieving significant clinical improvement, with functional or anatomic loss of the limb affected by the syndrome.4 Therefore, early diagnosis of compartment syndrome or other potentially aggravating situations in patients who have been the victims of burns is clearly extremely important, as is implementation of measures to alleviate the patient’s condition, such as debridement of necrotic tissues, drainage of abscesses, and fasciotomy.

This syndrome has an incidence of 3.1 in every 100,000 inhabitants. It can be caused by increased volume inside a compartment (due to fractures, vascular injury, or damage to soft tissues), or by reduction in the volume of the compartment (burns and hernia repair at points of fragility).5 In the case described here, the burn victim had a reduced compartment volume and is therefore included in the annual incidence of acute compartment syndrome in traumatized extremities (7.3 per 100,000 men and 7.0 per 100,000 women).6 In terms of the number of complications such as compartment syndrome, amputations, rhabdomyolysis, and acute renal failure, these are common among electrical trauma victims, with rates of 72.3% for use of debridement, and 58.2% for skin grafts. The mean age of the victims, at 30.4 years, is similar to that of the patient in the case described (29 years), while the mortality rate is 8.2%.7

Consequently, when faced with a patient with a similar array of symptoms to those described here, the first step is to recognize the syndrome, make an early diagnosis and manage the disease in a practical and effective manner. In this context, in terms of the most appropriate treatment, decompressive fasciotomy offers good results, since it acts on the syndrome’s principal trigger factor, i.e., the increased intracompartmental pressure.2 It is also essential to take all precautionary measures, such as implementation of appropriate antibiotic therapy and exploration of the entire compartmental region to check for presence of the syndrome in the entire injured segment.7 The measures needed should be understood by the entire multi-professional healthcare team, since pathological progression of this clinical presentation can lead to more serious outcomes, up to and including death.

This article should serve as a warning to all physicians, and especially to surgeons, since they deal with this pathology constantly, highlighting the importance of recognition of the presence of the syndrome in areas that are not normally involved. Medical professionals should therefore be alert to the signs presented by the patient and aware of the correct and effective approach to management of the syndrome, targeting resolution of the pathological condition.

CONCLUSIONS

This article illustrates management of a 29-year-old female patient who was initially admitted with high intensity pain in the left hand after suffering a hot coffee scald. Physical examination revealed a large injury with a rough crust at the level of the area anterior of the anatomical snuffbox and functional weakness of the fingers of the hand involved. Since this was a severe case of compartment syndrome, the wound was debrided, but the patient returned after her pain worsened. Deep wound exploration was initiated immediately and the dorsal fascia of the hand was opened. The results confirm the efficacy of surgical repair.

Footnotes

How to cite: Rosendo CWF, Cavalcanti JRLP, Oliveira RR. Compartment syndrome in the first dorsal interosseous compartment: case report. J Vasc Bras. 2021;20:e20200094. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200094

Financial support: None.

The study was carried out at Hospital Regional Tarcísio Maia (HRTM), Mossoró, RN, Brazil.

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J Vasc Bras. 2021 Apr 2;20:e20200094. [Article in Portuguese]

Síndrome compartimental no primeiro interósseo dorsal: relato de caso

Clara Wilma Fernandes Rosendo 1,✉, José Rodolfo Lopes de Paiva Cavalcanti 2, Raimundo Rosendo de Oliveira 3

Resumo

O diagnóstico da síndrome compartimental em regiões que não são frequentemente afetadas, por possuírem uma boa relação continente-conteúdo, pode se tornar difícil, uma vez que o cirurgião terá dificuldades em alcançar um diagnóstico apenas por um sinal ou sintoma isolado. Assim, muitas vezes, pode-se protelar a conduta adequada, desencadeando danos ao paciente. A paciente era uma mulher, de 29 anos, que foi atendida com dor em mão esquerda por queimadura, com lesão em região anterior à tabaqueira anatômica de tamanho significativo. A paciente já havia sido submetida a cirurgia na sua cidade de origem com desbridamento de pele e tecido subcutâneo há 30 dias, com evolução sem melhora do quadro doloroso. Estava em uso de antibioticoterapia (ceftriaxona 1 g de 12 em 12 horas) e analgesia com dose terapêutica de morfina de 8 em 8 horas.

Palavras-chave: síndromes de compartimento, fasciotomia, queimaduras

INTRODUÇÃO

As referências acerca da síndrome do compartimento tratam do envolvimento de estruturas musculares e nervosas fragilizadas por disfunções motoras e sensoriais. Esse quadro patológico refere-se a uma desproporção entre continente e conteúdo, devido à qual essas estruturas sofrem injúria, levando a sequelas irreversíveis de acordo com o grau de comprometimento caso não sejam tratadas adequadamente e em tempo hábil.

Os cirurgiões vasculares estão acostumados a vivenciar essa patologia principalmente em membros superiores e inferiores. Porém, qualquer região do corpo é passível de ser acometida por essa síndrome. O diagnóstico resulta de uma avaliação clínica cuidadosa e normalmente dispensa métodos diagnósticos especializados, com o intuito predominante de evitar graves complicações, a exemplo da inviabilidade motora.

DESCRIÇÃO DO CASO

Esse estudo atendeu a todas as recomendações preconizadas pela resolução 466/2012 - CNE. Foi devidamente avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 31017920.7.0000.5294 e protocolo 4.050.507).

Uma paciente do sexo feminino, de 29 anos, deu entrada em um pronto-socorro queixando-se de dor intensa na mão esquerda por queimadura com café quente. No momento em uso de morfina para alívio do sintoma, apresentou ao exame físico lesão ao nível da região anterior à tabaqueira anatômica de tamanho significativo com crosta áspera cobrindo toda a lesão, associada a sinais de edema na mão e impotência funcional dos quirodáctilos, além de reação de dor de forte intensidade à manipulação.

Há quatro semanas, a paciente já havia sido submetida à desbridamento cirúrgico na sua cidade de origem, porém não apresentou melhora do quadro doloroso e estava em uso contínuo de morfina, sem resultados satisfatórios. Não havia sinais de infecção local.

Em nosso serviço, realizamos novo desbridamento da lesão, a qual apresentou-se sangrante, com sinais iniciais de granulação e alívio das dores, recebendo alta hospitalar em seguida (Figura 1).

Figura 1. Imagem pós-operatória mostrando lesão sangrante e com sinais de granulação.

Figura 1

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Após três dias, houve retorno ao consultório por agravamento da dor e foi observada nova crosta necrótica cobrindo a ferida. Procedeu-se com internamento da paciente, para imediata conduta cirúrgica sob anestesia de plexo braquial, exploração profunda da ferida e abertura da fáscia dorsal da mão para exposição dos músculos interósseos dorsais, nos quais foi observado aspecto pálido e pontos de necrose que herniavam ao progredir com a abertura da fáscia, havendo necessidade de ressecção da musculatura necrótica. A lesão foi ampliada em todos os sentidos para exploração de outros músculos em busca de algum comprometimento (Figura 2).

Figura 2. Exposição dos músculos interósseos dorsais, com pontos de necrose.

Figura 2

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No pós-operatório da paciente, houve evolução sem dores, sem uso de medicamentos analgésicos e com apresentação de sinais de granulação na ferida. Ela recebeu alta hospitalar depois de 48 horas. Após uma semana, a paciente retornou para o consultório, sendo encaminhada para fisioterapia motora e para procedimento de cirurgia plástica para preenchimento de enxerto dermoepidérmico (Figura 3). A Figura 4 mostra a lesão cicatrizada após os procedimentos cirúrgicos.

Figura 3. Paciente relatou melhora dos sintomas álgicos, e a medicação analgésica foi suspensa.

Figura 3

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Figura 4. Ferida cicatrizada na região anterior à tabaqueira anatômica com tecido cicatricial fino mostrando enrugamento dos bordos, porém totalmente cicatrizada.

Figura 4

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DISCUSSÃO

O mecanismo fisiopatológico da síndrome do compartimento em queimaduras de segundo grau profundas ou de terceiro grau envolvendo extremidades, como mãos e pés, pontua um aumento da pressão tissular nos compartimentos musculares associado aos sinais clássicos de inflamação de rubor e edema1. Como resultado, a elevação pressórica observada comprime estruturas vasculares e nervosas, gerando sinais – restrição ao movimento, cianose e hipoperfusão – e sintomas – dor intensa e parestesia – condizentes com o quadro resultante de redução da irrigação sanguínea do membro e imobilidade. Um quadro álgico desproporcional e resistente ao tratamento analgésico convencional associado ao edema pronunciado constitui a base para o estabelecimento do diagnóstico clínico da síndrome compartimental, apesar de serem sintomas genéricos presentes em inúmeros contextos de trauma2.

Um estudo apontou que a obtenção de 90% de liberação fascial pode acarretar um efeito desejado na diminuição da pressão intracompartimental a ponto de atingir um valor próximo ao basal3. Assim, mediante a descompressão do compartimento muscular comprometido via fasciotomia, o propósito do cirurgião vascular deve ser restabelecer a circulação funcional, visto que, depois de determinado período, a realização desse procedimento frequentemente torna-se ineficaz para a obtenção de uma melhora clínica considerável, podendo surgir como sequela a perda funcional ou anatômica do membro afetado pela síndrome4. Logo, pontua-se de extrema importância o diagnóstico precoce da síndrome compartimental em um paciente vítima de queimadura e outras situações possivelmente agravantes, além da implementação de medidas para o alívio da situação do paciente, como o desbridamento de tecidos necrosados, a drenagem de abscessos e a fasciotomia.

Essa síndrome apresenta uma incidência de 3,1 a cada 100.000 habitantes. Entre as suas causas, caracteriza-se o aumento do volume dentro de um compartimento (causado por fraturas, lesão vascular e de tecidos moles), bem como a redução desse volume (queimaduras e reparação de hérnias em pontos frágeis)5. No caso relatado, a paciente vítima de queimadura apresentava redução do volume compartimental, estando incluída na incidência anual dessa síndrome aguda em extremidade traumatizada (7,3 por 100.000 homens e de 7,0 por 100.000 mulheres)6. Relativamente ao número de complicações como síndrome compartimental, amputações, rabdomiólise e insuficiência renal aguda, a existência dessas foi frequente entre as vítimas de trauma elétrico, com uma taxa de 72,3% de técnicas de desbridamento e 58,2% de enxertos de pele realizados. Acrescenta-se que, semelhante à paciente do caso relatado (29 anos), a idade média das vítimas foi de 30,4 anos, e a taxa de mortalidade foi de 8,2%7.

Por conseguinte, diante de um paciente com contexto sintomatológico semelhante ao estudado, o primeiro passo consiste em reconhecer a síndrome, realizar o diagnóstico precocemente e manejar a doença de forma prática e resolutiva. A partir disso, como tratamento mais apropriado, a fasciotomia descompressiva apresenta bons resultados, pois atua contra o principal fator desencadeante da síndrome, ou seja, o aumento da pressão compartimental2. Também é essencial aplicar todas as condutas de precaução, a exemplo da implementação de antibioticoterapia adequada e exploração de toda a região compartimental para verificação da presença da síndrome em todo o segmento lesionado7. As medidas a serem tomadas devem ser compreendidas por toda a equipe multiprofissional de saúde, visto que a evolução patológica desse quadro clínico pode levar a desfechos mais graves e até à morte.

O presente trabalho serve de alerta a todos os médicos – especialmente cirurgiões, por lidarem constantemente com essa patologia – para a importância de reconhecer a presença da síndrome em regiões não comumente acometidas. Desse modo, o profissional médico deve estar atento aos sinais apresentados pelo paciente, bem como ao manejo correto e eficaz dessa doença, visando à resolução desse quadro patológico.

CONCLUSÃO

O presente trabalho ilustra a conduta referente a uma paciente feminina, de 29 anos, inicialmente admitida com quadro álgico de forte intensidade em mão esquerda após queimadura com café quente. O exame físico demonstrou lesão ao nível da região anterior à tabaqueira anatômica de tamanho significativo com crosta áspera e fragilidade funcional dos dedos da mão acometida. Por se tratar de um quadro grave de síndrome compartimental, foi realizado o desbridamento da região, porém houve retorno da paciente com piora da dor, sendo realizada imediata exploração profunda da ferida e abertura da fáscia dorsal da mão, corroborando a eficiência do reparo operatório.

Footnotes

Como citar: Rosendo CWF, Cavalcanti JRLP, Oliveira RR. Síndrome compartimental no primeiro interósseo dorsal: relato de caso. J Vasc Bras. 2021;20:e20200094. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200094

Fonte de financiamento: Nenhuma.

O estudo foi realizado no Hospital Regional Tarcísio Maia (HRTM), Mossoró, RN, Brasil.

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